Trabajo Original

Introducción. El tratamiento de elección en la enfermedad arterioesclerótica del tronco coronario izquierdo (TCI) es la cirugía de revascularización miocárdica. La intervención percutánea de este tipo de lesión es una alternativa terapéutica efectiva en centros con experiencia.

Objetivo. Evaluar los resultados de la angioplastia del TCI no protegido en pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo o asociado a choque cardiogénico.

Material y métodos. Se realizaron 12 intervenciones percutáneas sobre TCI no protegido; 6 pacientes cursaban un infarto agudo de miocardio, 4 angina inestable de alto riesgo y 2 fueron intervenidos por disección del TCI durante intervención percutánea de otros vasos. En 4 pacientes, la intervención se realizó durante choque cardiogénico. Se comparó la mortalidad hospitalaria observada con la esperada según el índice EUROSCORE logístico y con la de otras series reportadas en la literatura.

Resultados. La mediana de la edad fue 75 años, el 25% eran mujeres, el 83% hipertensos, el 33% tabaquistas activos, el 50% con antecedente de cirugía de revascularización previa, el 41% con infarto reciente y todos los procedimientos fueron de emergencia.. El éxito angiográfico fue del 100%, pero uno de los pacientes, a pesar del éxito angiográfico, evolucionó desfavorablemente y falleció. Todos fueron tratados con implante de stent y en aproximadamente 90% de los pacientes, también se trataron percutáneamente otras lesiones coronarias. El tiempo de seguimiento promedio fue 8,4 meses: se registró una muerte intrahospitalaria, una al mes de evolución y 2 después de un año del procedimiento; no se registró ningún infarto no fatal en el grupo de angina inestable asociado a la intervención percutánea. La mediana de EUROSCORE fue 11 puntos, la esperada para esta población.

Palabras clave: Intervención coronaria Percutánea – Revascularización quirúrgica - Tronco Común de la Arteria Coronaria Izquierda – Síndrome coronario agudo.

Emergency Stenting of "unprotected" left main coronary artery stenoses. Primary results and follow-up.

Introduction. Coronary-artery bypass grafting (CABG) has been the treatment of choice to treat complex coronary artery disease or left main coronary artery stenoses, although percutaneous coronary intervention involving stents is increasingly used to treat these forms of coronary disease in experienced centers.

Objective. To evaluate results of emergency angioplasty with stenting of unprotected left main coronary artery stenoses in acute coronary syndromes associated with high risk or cardiogenic shock.

Material and methods. Twelve percutaneous coronary interventions were performed on left main coronary artery obstructions; 6 patients were enrolled during acute myocardial infarction, 4 with high risk unstable angina and 2 because of left main coronary artery dissection during percutaneous interventions on other coronary arteries. In 4 patients, the intervention was performed during cardiogenic shock. Hospital mortality was recorded and compared with the expected rate, according to the EUROSCORE index.

Results. The median age was 75 years and all procedures were performed as emergencies.  Of the patients, 25% were women, 83% had hypertension, 33% were active smokers, 50% were patients with a history of prior CABG, and 41% had had a recent myocardial infarction.  Angiographic success was 100%, but one patient died despite a successful coronary artery dilatation. All were treated with deployment of a stent. The average follow-up period was 8.4 months.  There was 1 in-hospital death, 1 death occurred at the end of the first month of follow-up and 2 deaths occurred after a year from the initial procedure. There was no occurrence of a non-fatal myocardial infarction in the unstable angina group treated with percutaneous coronary intervention. The median EUROSCORE index was 11 points, as expected for this population.

Conclusion. Rescue left main coronary artery angioplasty with stenting in the context of an acute coronary syndrome, is effective and carries a low mortality. Nevertheless, further investigation is necessary to evaluate the role of this approach as compared to CABG.

Key words. Percutaneous coronary intervention – Surgical revascularization – Left main corornary artery – acute coronary syndrome.

La lesión arterioesclerótica del tronco coronario izquierdo (TCI) se encuentra en el 3- 5% de los pacientes a quienes se les realiza angiografía coronaria y con frecuencia se acompaña de compromiso de los otros vasos epicárdicos; aproximadamente 80% de los casos según algunas series^1,2. La obstrucción del TCI es más frecuente en su porción media-distal e involucra con frecuencia la bifurcación de la arteria descendente anterior y de la arteria circunfleja, convirtiendose así en una lesión aun más compleja. La enfermedad TCI aislada es una entidad rara y cuando se encuentra, afecta el ostium de la arteria².

El tratamiento de elección en la enfermedad del TCI es la cirugía de revascularización miocárdica^3,4,5,6,7. Debido al creciente número de pacientes con enfermedad arterial coronaria severa que presentan comorbilidades o inestabilidad clínica, este procedimiento conlleva un alto riesgo quirúrgico; por esta razón, la angioplastia transluminal percutánea de esta lesión debe ser una opción terapéutica factible de realizar en los centros de hemodinamia. Las Guías de Práctica Clínica sobre la intervención coronaria percutánea establecidas por la Sociedad Americana de Cardiología asigna una indicación de clase IIa con nivel de evidencia B a la revascularización de obstrucciones significativas del TCI en pacientes que no son candidatos a cirugía de revascularización miocárdica (CRM)³.

El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad y la seguridad de la angioplastia transluminal percutánea del TCI no protegido en pacientes que se presentan con infarto agudo de miocardio o angina inestable de alto riesgo e inestabilidad hemodinámica.

Diseño del estudio. Estudio descriptivo y retrospectivo de un grupo de pacientes consecutivos tratados en situación de emergencia en el servicio de hemodinamia en el Hospital México (San José, Costa Rica) con enfermedad del TCI, entre abril del 2007 y junio del 2009. La información se recolectó mediante la revisión de los expedientes clínicos, los vídeos de las coronariografías y la base de datos de los procedimientos realizados entre las fechas antes descritas. La información concerniente a la evolución de los pacientes fue obtenida a través de la valoración ambulatoria en la consulta externa ("clínica de angioplastía") del servicio o mediante entrevistas telefónicas. Durante el seguimiento se registraron los siguientes eventos: muerte cardiovascular o por cualquier causa y nueva revascularización del TCI, ya sea por intervención percutánea o cirugía. Se comparó la mortalidad hospitalaria observada con la esperada según el índice EUROSCORE logístico y con la de otras series reportadas en la literatura.

Definiciones. Se utilizaron los siguientes términos:

Obstrucción Significativa del TCI: estenosis >50% respecto al diámetro del segmento de referencia².

TCI protegido: Se refiere al paciente que ha sido sometido previamente a una CRM con un puente no ocluido a la arteria descendente anterior o la circunfleja².

Obstrucción del TCI no protegido: ausencia de injertos permeables previamente anastomosados a la arteria descendente anterior o circunfleja.

Éxito Clínico: angioplastía percutánea angiograficamente exitosa, sin empeoramiento de la situación hemodinámica del paciente ni complicaciones mayores: muerte, accidente cerebrovascular o infarto del miocardio o necesidad de nueva intervención percutánea o de CRM ocurridos durante el periodo intrahospitalario.

Procedimiento. Todos los pacientes cumplían con indicación de revascularización de emergencia, sin posibilidad de intervención quirúrgica en ese momento. El acceso arterial fue femoral. Antes de la intervención, todos los pacientes recibieron una dosis de carga de aspirina (300 mg por vía oral) y anticoagulación con heparina sódica (100U/kg por vía intravenosa). En todos los casos se implantó al menos un stent liberador de droga. En todos los pacientes se utilizó un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa (tirofiban, dosis de carga de 0,4 ug/kg/min durante 30 minutos y mantenimiento 0,1 ug/kg/min durante 24 horas luego del procedimiento). En los casos en que estuvo disponible, se utilizó balón de contrapulsación intraórtica. Todos los pacientes recibieron dosis de clopidogrel de carga de 300 mg por vía oral y 75 mg por día por al menos un año.

Limitaciones. El carácter retrospectivo de este informe es una limitación importante ya que no permite establecer criterios de selección y/o exclusión tanto clínicos como anatómicos para la indicación de la intervención coronaria. Además, el tamaño de la muestra es pequeño, lo que limita la interprestación y aplicación de los hallazgos.

Resultados

Se realizaron 12 intervenciones percutáneas sobre TCI no protegido, 3 de los cuales (25%) eran mujeres; la edad media fue 75 años. El 83% eran hipertensos, el 33% tabaquistas activos, el 50% con antecedente de CRM previa, el 41% con infarto reciente (definido como con menos de 7 días de evolución), un paciente con angioplastia previa (de una lesión distinta del TCI) y un paciente con estenosis aórtica severa concomitante; todos los procedimientos fueron realizados de emergencia. Seis pacientes cursaban un infarto agudo de miocardio, 4 angina inestable de alto riesgo y 2 fueron intervenidos debido a disección del TCI durante intervención percutánea de otros vasos: uno durante angioplastia percutánea de la arteria descendente anterior (Fig. 1) y el otro, durante cateterismo diagnóstico de la arteria coronaria derecha. En 4 pacientes, la intervención se realizó durante choque cardiogénico. La mediana de EUROSCORE fue 11 puntos (cuadros 1 y 2).

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Anatómicamente, 2 pacientes resultaron con una lesión única del TCI y los 10 restantes, con múltiples lesiones coronarias (Fig. 2). Los 6 pacientes con CRM previa del grupo tenían el puente de arteria toráccica interna a la arteria descendente anterior ocluido; por lo tanto, fueron pacientes cuyo TCI era "no protegido". Todos fueron tratados con implante de endoprótesis coronaria o stent; diámetro de referencia medio=3,0 mm (2,5-3,5) y longitud media del stent=18 mm (18-24); se alcanzó éxito angiográfico en el 100% de los pacientes. Los 10 pacientes (90%) con enfermedad arterioesclerótica del TCI que tenían también lesiones adicionales, fueron exitosamente tratados con angioplastia en el mismo procedimiento; la arteria con mayor frecuencia comprometida, fue la descendente anterior en su porción proximal (10 pacientes), lo que se sabe, es un factor pronóstico de la enfermedad coronaria que involucra al TCI (cuadro 3). En los pacientes con choque cardiogénico, se decidió también intervenir en forma percutánea las demás lesiones encontradas que fueran usceptibles de ello. Uno de ellos murió durante el procedimiento por persistencia del choque cardiogénico, a pesar de la revascularización; un paciente se llevó a sala de operaciones por complicaciones relacionadas con el sitio de la punción arterial femoral y 11 pacientes se egresaron con vida y en buena condición general. No se registró ningún infarto no fatal en el grupo de angina inestable asociado a la intervención percutánea.

Durante el seguimiento, (tiempo de seguimiento promedio=8,4 meses, rango 3-24) 1 paciente murió a los 28 días por muerte súbita cardiaca y otro paciente falleció al año y 3 meses por muerte súbita, probablemente de origen cardiovascular. El paciente con estenosis aórtica severa mas enfermedad del TCI falleció al año y 5 meses probablemente por insuficiencia cardiaca, secundaria a su valvulopatía severa. Otro de los pacientes desarrolló angina en CF II de la NYHA por lo cual se realizó un nuevo cateterismo en el que no se demostró reestenosis de las endoprotesis coronarias. Los restantes 8 pacientes se encontraban libres de síntomas al momento del seguimiento (cuadro 4). ]]>

La angioplastia percutánea del TCI en el contexto de un síndrome coronario agudo es efectiva como procedimiento de rescate; sin embargo, la evidencia clínica actual establece que CRM en este tipo de pacientes, prolonga la sobrevida a largo plazo. La mortalidad observada en nuestro grupo, en relación con el procedimiento es cercana al 8% y la mortalidad a un año, 16,7%. En comparación a las mortalidad quirúrgica esperada según el sistema de estratifiación EUROSCORE, la media de los pacientes tenía un puntaje logístico mayor al 20% antes al procedimiento y en algunos casos, alrededor del 40% (media 28,75; cuadros 1 y 2)^8,9. O’keefe et al.¹⁰ reportaron una supervivencia cercana al 50%, en un grupo de pacientes sometidos a angioplastia percutánea del TCI durante un infarto de miocardio, mucho mayor a la reportada en nuestra serie. Es importante tener en cuenta que en la mayoría de nuestros pacientes, la enfermedad del TCI se acompañó de enfermedad difusa del árbol coronario, situación congruente con lo reportado en la literatura ^2,14.

La revascularización percutánea de emergencia de este tipo de lesiones, en pacientes con condiciones inestables agudas como choque cardiogenico, puede ser salvar la vida o funcionar como puente a un procedimiento de revascularización quirúrgica si es posible o necesario^13,14. Nuestros resultados corroboran esta hipótesis, pero se requieren series mayores para establecer su rol definitivo, ya que esta y otras series han incluido un número pequeño de casos, son retrospectivas y no son aleatorizadas. La intervención parece ser mas segura con las endoprotesis coronarias liberadoras de drogas, en vista de la reducción que han demostrado de los eventos adversos cardiacos mayores comparados con los stents metálicos, a pesar del alto riesgo clínico que presentan estos pacientes^13,14. En contraste con las guías de manejo actuales, algunos autores consideran este procedimiento de revascularización como alternativa a la cirugía de revascularización miocárdica en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, dejando claro que el pronóstico a largo plazo con respecto a la tasa de nueva reintervención o eventos adversos cardiacas dependerá del puntaje de riesgo preoperatorio¹⁴. Con los resultados a un año de seguimiento del estudio SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery trial)⁶ se puede establecer con mayor objetividad qué paciente se beneficiará mas de la terapia percutánea con respecto a la cirugía de revascularización; sin embargo, esta información deberá ser analizada posteriormente con los resultados que arroje a largo plazo este estudio clínico.

También está demostrado que, a pesar del uso de las nuevas generaciones de stents que ha logrado reducir drásticamente la tasa de reintervenciones, la terapia medica agresiva es necesaria para mejorar la mortalidad a largo plazo en este grupo de pacientes^16,17. En el estudio COURAGE (Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease) se encontró que, con exepción del sindrome coronario agudo, la intervención coronaria percutánea en pacientes con enfermedad coronaria estable, no disminuye el riesgo de muerte, infarto de miocardio u otros eventos cardiovasculares mayores cuando se agrega a la terapéutica médica óptima¹⁷. En el caso de la disección del TCI después de la angioplastia de la arteria descendente anterior, el mecanismo probable es disección retrograda², mientras que en el caso de la disección espontánea durante la angiografía diagnóstica de la arteria coronaria derecha existen varios mecanismos posibles: una reacción vasovagal intensa que indujo hipotensión y bradicardia severas, espasmo coronario con oclusión completa y ausencia de flujo o una reacción alérgica inmediata al medio de contraste^11,12.

Recibido 24-03-10. Aceptado 26-06-10

1. García Robles JA, García E, Rico M, Esteban E, et al. Emergency coronary stenting for acute occlusive dissection of the left main coronary artery. Cathet Cardiovasc Diagn 1993; 30: 227-229.        [ Links ]

2. Ayman A. El-Menyar, Jassim Al Suwaidi, David R. Holmes. Left Main Coronary Artery Stenosis: State-of-the-Art. Curr Probl Cardiol 2007; 32:103193.         [ Links ]

3. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Kern MJ, King SB 3rd, et al.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention) Circulation 2005; 113:156-175.        [ Links ]

4. Chairperson SS, Colombo A, Hamm C, Stone GW, Wijns W, Urban P, et al. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology Task Force Members. ESC Committee for Practice Guidelines. European Heart Journal 2005; 26: 804–847.        [ Links ]

5. Smith SC, Antman EM, Alpert JS, et al. ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery) Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2004; 110: e340-e437.        [ Links ]

6. Serruys PW, et al. for the SYNTAX Investigators. PCI versus Coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360: 961-972.        [ Links ]

7. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease: longterm CASS experience. Circulation. 1995; 91:2325-2334.        [ Links ]

8. Nashef SA, Roques F, Michel P, et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur Heart J 2003 May; 24 (9): 882-3.        [ Links ]

9. Kim YH, Ahn JM, Park DW, Lee BK, Lee CW, Hong MK, et al. EuroSCORE as a predictor of death and myocardial infarction after unprotected left main coronary stenting. Am J Cardiol 2006; 98:1567-70.         [ Links ]

10. O’Keefe JH, Hartzler GO, Rutherford BD, et al. Left main coronary angioplasty: early and late results of 127 acute and elective procedures. Am J Cardiol 1989; 64:144-7.        [ Links ]

11. Laruelle, CJ; Brueren, GB; Plokker, TH; et al. Stenting of "unprotected" left main coronary artery stenoses: early and late results. Heart 1998; 79:148–152.        [ Links ]

12. Ten Morro F, Rincón de Arellano y Castellví A, Cebolla Rosell R. Implantación emergente de stent intracoronario tras oclusión aguda del tronco común de la coronaria izquierda. Rev Esp Cardiol 1998; 51:75-77.        [ Links ]

13. Chieffo A, Stankovic G, Colombo A. Early and Mid-Term Results of DrugEluting Stent Implantation in Unprotected Left Main Circulation 2005; 111;791-795.        [ Links ]

14. Leguizamón J, Azzari F, Schipani G. Angioplastia del tronco de la arteria coronaria izquierda no protegido en pacientes con alto riesgo quirúrgico. Revista Argentina de Cardiología 2008; 76 (2) 94-99.        [ Links ]

15. Serruys P, Morice M-C, Kappetein P, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009 Mar 5; 360 (10): 961-72.        [ Links ]

16. Taggart DP, Kaul S, Boden WE, Ferguson TB Jr, Guyton RA, Mack MJ, et al. Revascularization for unprotected left main stem coronary artery stenosis stenting or surgery. J Am Coll Cardiol 2008; 51:885-92.         [ Links ]

17. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al.; COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356:1503-16.        [ Links ] ]]> 1 1993 30 227-229 2 2007 32 103-193 3 2005 113 156-175 4 2005 26 804-847 5 2004 110 e340-e437 6 2009 360 961-972 7 1995 91 2325-2334 8 2003 M ay 24 9 9 882-3 9 2006 98 1567-70 10 1989 64 144-7 11 1998 79 148-152 12 1998 51 75-77 13 2005 111 791-795 14 2008 76 2 2 94-99 15 2009 M ar 360 10 10 961-72 16 2008 51 885-92 17 2007 356 1503-16