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Vivien Araya Gómez,
Muhammad Abed,
Heberth Quesada Alvarado
Ablación del flúter típico con cartografía electromagnética
Oswaldo Gutiérrez Sotelo,
Vivien Araya Gómez,
Muhammad Abed,
Heberth Quesada Alvarado
Servicio de cardiología, Hospital Clínica Bíblica, San José Costa Rica. Av 14, Of. 5, 5to piso. San José, Costa Rica.Tel +506-2522-1000, Fax +506 2231-3856, PO box 471-1300. oswcr@hotmail.com
Recibido el 12-02-08. Aceptado el 08-03-09.
Resumen
Se presenta el caso de un paciente masculino de 33 años, portador de distrofia miotónica sin compromiso estructural miocárdico, pero con flúter atrial paroxístico refractario a fármacos antiarrítmicos. Se utilizó un sistema cartográfico electromagnético para la ablación por catéter del flúter, la cual fue exitosa.
]]> AbstractClinical case: Typical Flutter ablation with electromagnetic cartography
We herein present the case of a 33 years old male patient with myotonic distrophy without structural cardiac involvement but with recurrent episodes of paroxysmal atrial flutter, refractory to antiarrhtythmic drugs. We used an electromagnetic mapping system and the flutter was successfully ablated.
Introducción
El flúter atrial en ocasiones no responde a tratamiento farmacológico. Se presenta el caso de un paciente a quien se le realizó una ablación por catéter, utilizando un sistema de navegación electromagnético.
Caso clínico
Se trata de un paciente masculino de 33 años, portador de distrofia miotónica (enfermedad de Steinert) quien desde hace aproximadamente un año aqueja palpitaciones rápidas, paroxísticas, de varias horas de duración, en ocasiones relacionadas a ejercicio físico. Se ha documentado en forma reproducible, que se trata de un flúter atrial con patrón típico en derivaciones inferiores y frecuencia ventricular alrededor de 120 latidos por minuto (Fig. 1). El ecocardiograma no mostró alteraciones estructurales y la prueba de esfuerzo no evidenció isquemia miocárdica, lo que hizo suponer que se trata de un trastorno eléctrico primario, probablemente asociado a su enfermedad muscular esquelética. Ha recibido bisoprolol y propafenona sin alivio de sus síntomas, por lo cual, se programó un procedimiento de ablación por catéter.
El estudio se realizó bajo sedación con propofol y se utilizaron catéteres multielectrodo para el registro y estimulación del seno coronario y las cavidades derechas (Fig. 1). Además se utilizó un sistema de cartografía (CARTO, Biosense Webster, MN, EEUU) para la confección de un mapa de activación eléctrica del atrio derecho (Fig. 2) durante el flúter.
Desde el inicio del procedimiento, el paciente se encontraba en flúter atrial; luego de establecerse que se trataba de un flúter típico antihorario, se procedió a la aplicación de radiofrecuencia a lo largo del itsmo cavo-tricuspídeo, con una energía programada en 40 W, temperatura alcanzada promedio 60º y durante un tiempo total de 7 minutos. Después de los primeros 3 minutos de aplicación durante la taquiarritmia, se evidenció interrupción súbita del flúter, el cual posteriormente, fue imposible de inducir (Fig. 3). Además, mediante maniobras de estimulación cardiaca, se estableció que la conducción había sido eliminada a ese nivel, lo cual es un indicador de baja probabilidad de recurrencia de su arritmia. El paciente toleró bien el procedimiento y se encuentra asintomático, 5 meses después del procedimiento.
Discusión
]]> Después de la fibrilación atrial, el flúter atrial es la taquiarritmia atrial más frecuente y por lo general, está asociado a la presencia de valvulopatías, cardiopatía hipertensiva e isquémica. También se asocia a otras condiciones menos frecuentes como miocarditis, hipertensión pulmonar, cardiopatías congénitas, enfermedades musculares –como el presente caso–, canalopatías y en algunos pacientes, no se logra evidenciar cardiopatía estructural, lo que lo califica como una "enfermedad eléctrica primaria"1. En general, el flúter atrial es difícil de erradicar con tratamiento farmacológico, siendo los antiarrítmicos del grupo 1 C y los de clase III de Vaugham Williams los más efectivos. Es más factible y práctico reducir su frecuencia ventricular con fármacos que acentúan la refractariead del nodo atrioventricular, como los betabloqueadores, los calcioantagonistas y los digitálicos2. Sin embargo, algunos pacientes son refractarios a estas medidas farmacológicas y persisten con síntomas que afectan su calidad de vida, a pesar de no tener por sí mismo implicancias pronósticas. Entonces se recurre a tratamientos no farmacológicos como la cardioversión eléctrica y la sobrestimulación con catéter, que lo revierten, pero no previenen su reaparición; por tanto, actualmente el tratamiento definitivo de elección para estos casos es la ablación mediante catéter, la cual ha ganado popularidad dados sus excelentes resultados a largo plazo y su seguridad.El aspecto de "dientes de sierra" en el electrocardiograma de superficie, un ciclo regular entre 250 y 350 contracciones atriales por minuto y la demostración que el istmo cavo- tricuspídeo es un lugar crítico e imprescindible para el mantenimiento de este ritmo (por ejemplo, con maniobras de estimulación cardiaca durante el flúter), establecen el diagnóstico del flúter "típico"3. Este lugar es la zona de conducción anisotrópica que permite un movimiento de macroreentrada en el atrio derecho3; por tanto, la eliminación de la conducción eléctrica en esta zona hará imposible que se presente esta taquiarritmia.
El uso de sistemas de cartografía ha permitido en muchas taquiarritmias corroborar estos postulados y asegurar que las lesiones aplicadas con radiofrecuencia eliminan de manera efectiva y objetiva, la conducción eléctrica a este nivel. Este sistema es especialmente útil en las taquiarritmias que requieren líneas de ablación a través de estructuras anatómicas como por ejemplo, el istmo cavotricuspídeo o las venas pulmonares4,5, a diferencia de las ablaciones de las vías accesorias en el síndrome de Wolf-Parkinson-White, en las cuales la ablación por lo general requiere de aplicaciones puntuales y no lineales.
Básicamente consiste en la construcción de un mapa de activación eléctrica durante un ritmo dado, mediante las variaciones que producen los potenciales miocárdicos sobre un campo magnético colocado por debajo de la camilla del paciente. El mapa se construye en forma tridimensional, mediante el posicionamiento de un catéter especialmente diseñado para tal fin, en diferentes puntos de la cámara cardiaca de interés y proporciona los sitios del miocardio que se activan eléctricamente en forma secuencial a través del tiempo, lo que mostrado en un código de colores, permite la ubicación visual del origen del impuso en cada caso y sus rutas de propagación a través del tejido. Permite también la localización puntual de los sitios en los que se aplica radiofrecuencia, lo que permite establecer líneas continuas de ablación, que aseguran el éxito del procedimiento3,5.
Referencias
1. Olgin JE, Zipes DP: Macroreentrant Atrial Tachycardias. En: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007 Saunders, EUU [ Links ]
2. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliota EM et al. ACC/AHA/ ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias–Executive Summary. J Am Coll Cardiol 2003;42:1493–531 [ Links ]
3. Gutiérrez O. Aplicaciones de la esimulación cardiaca. 50 años de aprendizaje. Comentario editorial. Rev Costarr Cardiol 2008; 1: 3-7 [ Links ]
4. Jackman WM, Wang XZ, Friday KJ et al. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff-Parkinson-White syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med 1991; 324: 1605-1611 [ Links ]
5. González Torrecilla E. Los sistemas navegadores en la electrofisiología actual. Rev Esp Cardiol 2004;57:722-4 [ Links ] ]]>
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