Tumor atrial izquierdo, fístula coronaria y arritmias
Eric Bogantes Pereira, Jorge Chavarría Víquez
Servicio de cardiología, Hospital México, La Uruca, San José, Costa Rica.
Teléfono (506) 2232-6646. Ap. Postal 1929-2050 San Pedro de Montes de Oca, San José, Costa Rica
eribogant@yahoo.com
Recibido: 14-III-2008. Aceptado: 2-V-2008.
Resumen
]]>Se presenta el caso de un paciente de 66 años con varios hallazgos patológicos cardiacos muy peculiares: tumor atrial, fibrilación atrial, bloqueo atrioventricular de alto grado intermitente y la presencia de una fístula coronaria que emerge de la arteria coronaria derecha.
Palabras clave: Mixoma - fístula coronaria - bloqueo atrioventricular.
Abstract
Atrial tumor, coronary fistula and arrhythmias
The case of a 66 years old male with several peculiar cardiac pathological findings is presented: atrial mass, atrial fibrillation, high degree intermittent atrioventricular block and the presence of a coronary fistula emerging from the right coronary artery.
Key words: Cardiac myxomas, Coronary artery fistula, AV block.
Caso clínico
]]> Paciente masculino de 66 años, hipertenso de 1 año de evolución sin medicación actual. Consultó por un episodio de dolor torácico opresivo que alivió con nitroglicerina sublingual, sin síntomas neurovegetativos ni disnea asociada. No tiene historia de síncope ni antecedentes personales de tabaquismo o alcoholismo. Tampoco tiene antecedentes quirúrgicos o antecedentes heredofamiliares relevantes.A su ingreso al hospital, fue manejado como síndrome coronario agudo. Se reportó un nivel elevado de troponina I: 0,105 ug/L (normal menor de 0,01 ug/l) 6 días después del inicio del evento, sin elevación de otras enzimas cardiacas, motivo por el cual fue referido a nuestro centro. Al examen físico se encontró la presión arterial en 120/60 mmHg, frecuencia cardiaca en 82 latidos por minuto, ruidos cardiacos irregulares, pulsos periféricos normales, sin datos de insuficiencia cardiaca ni otros hallazgos patológicos en la semiología cardiovascular.
El electrocardiograma fue reportado inicialmente como ritmo sinusal e "isquemia en cara inferolateral" pero a su ingreso a nuestro centro, presentaba fibrilación atrial con períodos de complejos anchos, sugestivo de ritmo idioventricular y por tanto de bloqueo atrioventricular de alto grado o completo (Fig. 1). El ecocardiograma mostró hipoquinesia moderada del tabique interventricular anterior y posterior, segmentos basales y medios, con el resto de segmentos con acortamiento sistólico normal. Dilatación moderada del atrio izquierdo (46 mm) y de cámaras derechas. Masa lobulada unida a la superficie endocárdica del atrio izquierdo adherida al septum interatrial y posterior a la valva anterior de la válvula mitral, de 3,18 x 3,23 cm con base amplia y heterogénea, sugestiva de mixoma atrial izquierdo (Fig. 2).
Se decidió realizar angiografía coronaria que mostró arterias coronarias angiográficamente normales, con presencia de una fístula de moderado tamaño que nace de la arteria descendente posterior que nace a su vez de la arteria coronaria derecha, desembocando en el atrio derecho, el cual estaba levemente dilatado. La ventriculografía mostró hipoquinesia inferior (media y basal) y del ápex, FE 0,5 (Fig. 3).
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El registro electrocardiográfico de 24 horas mostró fibrilación atrial permanente con frecuencia cardiaca promedio disminuida y probable ritmo idioventricular, sugestivos de bloqueo atrioventricular de alto grado sin síntomas.
El paciente evolucionó asintomático y estable, se negó a la realización del procedimiento quirúrgico por lo cual fue egresado y citado para seguir control ambulatorio.
Discusión
Los tumores primarios cardiacos son poco frecuentes, aproximadamente un 75% de ellos son benignos y cerca de la mitad son mixomas1,2,3,4,5, los cuales se presentan en adultos entre la tercera y sexta década de la vida, predominan en mujeres (nuestro caso es varón); usualmente se presentan en los atrios (75% en el izquierdo)1 y se manifiestan con tres grupos de síntomas: embolismo, obstrucción intracardiaca y síntomas constitucionales1,3,5. Nuestro paciente consultó por dolor torácico que en su momento se abordó como un síndrome coronario agudo con elevación enzimática. Cuando se le realizó el ecocardiograma en el que se documentó el hallazgo, aunado a trastorno de la motilidad parietal, se decidió realizar la angiografía coronaria. Sorpresivamente, las arterias coronarias fueron angiográficamente normales, con la presencia de una fístula coronaria hacia el atrio derecho que posiblemente esté relacionada con la vascularización del tumor. Las anomalías de las arterias coronarias ocurren de un 0,2-1% de la población general, la mayoría como hallazgo incidental durante la evaluación angiográfica de otras cardiopatías6,7. Es posible también que este caso de síndrome coronario se explique a causa de una embolia coronaria desde el mixoma (hasta en 30-40% de los casos1,2,3), lo cual ocurre cuando el tumor mixomatoso se encuentra en el lado izquierdo.
El hecho de estar adherido al septum interatrial y sus características ecocardiográficas (masa pedunculada, lobulada, móvil, de densidad heterogénea) indican que la estirpe histológica más probable del tumor sea mixoma atrial3,4,5,6,9,12. En el cuadro 1 se resumen las características diferenciales con otros tumores cardiacos, que en general, no coinciden con las de este caso. La mayoría de las fístulas coronarias congénitas involucran a la arteria coronaria derecha (55% de los casos) y alguna de las cámaras derechas del corazón1, como la aquí presentada; el mecanismo por el cual se producen las fístulas es desconocido. Las fístulas adquiridas en cambio, son poco comunes pero en este paciente podría especularse que la neovascularización asociada al mixoma podría haber originado la fístula que parte de arteria descendente posterior al atrio derecho, y ser su vaso nutricio.
También especulativamente, la bradiarritmia que se presenta en este caso podría relacionarse al tumor si éste infiltrara la región inferior del tabique interatrial, en el que se localiza la porción más rostral del nodo AV. La fibrilación atrial podría relacionarse a su cardiopatía hipertensiva o menos probablemente a efectos directos del tumor, aunque las formas paroxísticas se han relacionado a actividad automática que nace en venas pulmonares. Al parecer, el paciente ha presentado ritmo sinusal previamente por lo que podría especularse que se trata de una fibrilación atrial persistente.
Los mixomas pueden complicarse con fenómenos embólicos y estos deben ser considerados en el diagnóstico diferencial de enfermedad valvular cardiaca, cardiopatía isquémica, o alteraciones del ritmo. Por lo tanto, es recomendable resecarlos lo más pronto posible, con lo cual el pronóstico a largo plazo es excelente y las recurrencias son raras, a excepción de los casos familiares3,5, de ahí que el seguimiento ecocardiográfico a largo plazo es esencial1.
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