Dr. Edgar A. Méndez J. Msc *, Dr. José Zamora L. **, Dr. Fernando Zeledón S. ***, Dr. Fernando Zamora R. ****
Introducción
Desde tiempos ancestrales hasta el siglo IX, las heridas cardíacas penetrantes eran consideradas invariablemente letales e intratables. No fue sino hasta 1896 en que el cirujano alemán Ludwig Rhen, reportó la primera reparación exitosa de una puñalada al ventrículo derecho en su segundo día de evolución 1. En los siguientes 10 años, Rhen recopiló una serie de 124 pacientes víctimas de heridas cardíacas penetrantes, reduciendo la mortalidad a un 40 %, dejándo atrás el paradigma que estas lesiones suponían 1. Aunque la mortalidad ha 1 venido disminuyendo, una herida penetrante al corazón sigue teniendo un grave pronóstico y es causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes de trauma. A pesar de logros importantes en disminuir la duración del traslado de éstos pacientes, 60 a 80 % mueren en la escena o antes de llegar al hospital 4, 5. Sin embargo, estudios recientes reportan de un 33 hasta un 73 % de sobrevida en pacientes que entran con signos vitales a centros de trauma avanzados 6, 7, 8, 9. Por esto, hemos realizado ésta revisión bibliográfica, con el fin de determinar cuáles medidas han demostrado incrementar la supervivencia de estos pacientes.
Etiología e Incidencia
La causa más común de traumatismo cardíaco abierto es la herida por arma blanca o de fuego 10, 11.
También se han reportado lesiones originadas en el corazón por la cateterización de sus cavidades 12, implantación de marcapasos 13, colocación de sondas torácicas 14, instauración de cardioplejia retrógrada a través del seno coronario 15 y otras formas iatrogénicas, aunque éstas últimas son la minoría. La mayoría de los afectados son personas jóvenes y previamente sanas, por lo que tienen mayores posibilidades de vivir si llegan vivos al hospital 16. En nuestro país, el Seguro Social atendió a 73 pacientes en los últimos cuatro años, con el diagnóstico de trauma cardíaco en general. De estos se reportó una mortalidad del 24, 6% 17.
]]> Ya que la mortalidad prehospitalaria es altísima, es imperioso hacer estuerzos para disminuir el tiempo de traslado al centro de atención especializado 18, 19, 20.Fisiopatología
La presentación clínica de un paciente que llega a un servicio de emergencias víctima de una herida penetrante al corazón depende del mecanismo de la lesión (o sea, bala, cuchillo, picahielo, etc.), tamaño de la herida y estructura anatómica afectada 21. En las heridas punzocortantes, se produce un taponamiento cardíaco en el 80 a 90% de los casos. Esto debido a que cuando la herida es pequeña, se produce una laceración pericárdica que puede sellar rápidamente 22. Por el contrario, las heridas de arma de fuego, con frecuencia son grandes y la hemorragia intensa, la cual en presencia de un saco pericárdico abierto, casi nunca conlleva inicialmente a un taponamiento cardíaco 8.
El taponamiento cardíaco se da cuando hay líquido en el espacio virtual del saco pericárdico, que en este caso es sangre. Dada la naturaleza fibrosa e inelástica del pericardio, aún unos 60 a 100 ml introducidos de forma aguda llevan a significativa compresión principalmente del atrio y ventrículo derecho 23. El aumento súbito de la presión de llenado ventricular asociado a la pérdida aguda de volumen intra cardíaco y la taquicardia disminuyen la precarga 24. A esta altura, el hallazgo clínico es hipotensión arterial sistémica, ingurgitación venosa (visible a nivel yugular) y el pulso paradójico (descenso exagerado de la presión arterial durante inspiración profunda). En esta etapa del taponamiento, la infusión rápida de volumen endovenoso puede superar el taponamiento restaurando temporalmente el gasto cardíaco y la presión arterial. Sin embargo, una acumulación adicional en el pericardio, aún pequeña, produce empeoramiento de la precarga y desplazamiento del tabique, afectando el llenado ventricular izquierdo y provocando reducción del volumen sistólico y el gasto cardíaco 25. Esto lleva a una hipotensión sistémica súbita y profunda (Esquema 1). El aumento en el trabajo cardíaco, incrementa su demanda de energía y oxígeno, la cual no puede ser abastecida por la hipotensión y la reducción en el gasto cardíaco, deteriorando significativamente la contractilidad del corazón. Subsiguiente a este estado de hipoperfusión tisular con producción de ácido láctico, se da acidosis metabólica la cual lleva a un shock potencialmente irreversible (Esquema 1) 26.
En el trauma cardíaco penetrante el taponamiento cardíaco resultante tiene un efecto tanto protector como deletéreo, al evitar una hemorragia exanguinante, pero al borde de un arresto circulatorio inminente. Algunos estudios han demostrado que hay un período de tiempo en el que el taponamiento es un importante factor de supervivencia, aunque no deja claro a partir de cuando el efecto protector se pierde 27, 28.
Por otro lado, cuando el pericardio permanece abierto, la sangre extravasada fluye libremente a las cavidades pleurales y el mediastino, dominando la clínica de shock hipovolémico (Tabla 1) 29. ]]>
El sitio de la lesión también puede modificar la presentación clínica. La incidencia en cada cámara cardíaca se muestra en la figura 1 30. Las heridas que más sangrado presentan son las de aorta, seguidas por lesiones del ventrículo izquierdo, ventrículo derecho, atrio izquierdo y atrio derecho. El pronóstico se incrementa en ese mismo orden.
En los ventrículos, principalmente el izquierdo y por la naturaleza de su pared muscular, se puede sellar una perforación pequeña. Las heridas atriales, con menos sustancia muscular raramente harán esto 31.
La lesión de una arteria coronaria puede producir un taponamiento rápido o bien presentarse como una oclusión coronaria con insuficiencia cardíaca secundaria a isquemia 31. Raramente, se dan además defectos intra cardíacos del tabique o de válvulas que cuando son muy importantes, son letales tempranamente 30.
]]> Presentación ClínicaToda lesión torácica penetrante en un área comprendi da entre una línea sobre las clavículas, dos líneas paralelas entre los pezones y una línea entre los rebordes costales, debe ser valorada como una posible herida cardíaca hasta no demostrarse lo contrario (figura 2) 32. Se debe tener presente que las lesiones por arma de fuego pueden afectar el corazón con heridas tanto precordi al es como extra precordiales.
La tríada de Beck, el pulso paradójico así como el signo de Kussmaul, clásicamente descritos durante el taponamiento cardíaco, raramente se hacen evidentes cuando hay una herida cardíaca penetrante. Por lo general, se presentan pocos signos clínicos que indiquen una lesión cardíaca 33.
Clínicamente el paciente con sospecha de lesión cardíaca, puede presentarse hemodinámicamente estable o al borde del colapso circulatorio agudo y arresto cardiopulmonar. Esto depende, además del tipo de lesión, de la duración y el manejo durante transporte al centro de emergencias.
Las víctimas de armas de fuego o aquellas que llegan tarde al servicio de emergencias, presentando paro cardiorrespiratorio prolongado y o pérdidas masivas de volumen sanguíneo (40 a 50%) tienen muy poca probabilidad de sobrevida 7, 34, 35.
Heridas cardíacas más pequeñas pueden ser compensadas temporalmente, lo que permite al paciente llegar al hospital y hasta ocasionalmente mantenerse hemodinámicamente estable. En estos pacientes es un dilema determinar si existe o no una lesión cardíaca, por lo que deben mantenerse en una estricta vigilancia.
Abordaje inicial
]]> Todo paciente víctima de un trauma torácico penetrante, debe ser abordado de una forma ordenada, para no dejar pasar situaciones que rápidamente comprometan su vida o sean capaces de producirle secuelas importantes. Así, la resucitación debe orientarse al mantenimiento de una vía aérea permeable con respiración y circulación adecuada desde el primer momento 36, 37.
Además, deben asegurarse dos vías venosas periféricas de calibre adecuado para iniciar la infusión de volumen dependiendo de la condición hemodinámica 38. Se ha reportado el uso de soluciones hipertónicas para la reanimación de estos pacientes, aunque su uso es controversial 39. Es necesario solicitar inicialmente pruebas cruzadas sanguíneas y gasometría arterial, mientras se monitoriza continuamente la presión sanguínea arterial del paciente.
El método diagnóstico de elección para comprobar si la herida compromete el corazón depende mucho de la condición hemodinámica en que se encuentra el paciente (Esquema 2) 38.
Algunos de estos pacientes se presentan normotensos, sin datos de taponamiento y están despiertos y alerta. Así, en caso de permanecer estable, se inician procedimientos diagnósticos para descartar una lesión cardíaca oculta y potencialmente desastrosa.
Luego de un examen físico secundario, se solicitan radiografías de tórax, un estudio ecocardiográfico temprano 40, 41, 42 y si es necesario, una ventana pericárdica subxifoidea, en caso de duda de una posible herida cardíaca oculta 42, 43, 44 (Esquema 2). Este último procedimiento ha demostrado ser más sensible y específico que el ecocardiograma transtorácico 2D, en pacientes estables con hemotórax agregado 40, 45.
]]> Recientemente, se ha estado estudiando el uso del ultrasonido por parte del cirujano, con un entrenamiento adecuado, demostrando ser útil y certero para detectar inicialmente un derrame pericárdico. Por esto se ha propuesto como posible método diagnóstico 46, 47, 48 (Figura 3). También se ha comprobado la precisión y seguridad de la ventana pericárdica por vía toracoscópica en el paciente estable sin clínica clara de lesión cardíaca 49- 50 (Figura 4).
En el otro extremo, un paciente con una lesión amplia y en estado de shock hemodinámico, precisa una actitud terapéutica inmediata, con toracotomía de urgencia 51. Dado que algunos de estos pacientes necesitan pronto control de la hemorragia exanguinante, ocasionalmente se realizan toracotomías en la sala de emergencias, y hay reportes exitosos de este procedimiento aún a nivel prehospitalario 52. Existen protocolos que lo recomiendan sólo si el paciente presenta signos vitales tanto en la escena como al llegar al hospital 10, 53-56.
]]> Ocasionalmente, durante la ventana pericárdica o toracotomía, se pueden clampear vasos sangrantes o hasta porciones del corazón para contener la hemorragia y en algunos casos, mejorar el flujo sanguíneo cerebral 33, 57. Desafortunadamente, aún en manos expertas, estos clampeos realizados por más de 1 a 3 minutos, conllevan a una acidosis e isquemia miocárdica que no es bien tolerada, resultando en fibrilación o paro cardíaco de peor pronóstico 33, 58. También se ha reportado, con muy buenos resultados, la oclusión digital temporal, colocación de grapas temporales 59 o de sonda foley cuando se logra ubicar la herida cardíaca (Figura 5) 30, 33.
Es importante no dejarse influenciar por lo aparatoso de la lesión cardíaca y no olvidar la valoración de otras visceras intratorácicas que pueden estar afectadas, principalmente bronquios y esófago 9, 60.
Tratamiento definitivo
Al demostrarse una herida cardíaca, siempre debe realizarse la reparación quirúrgica, aún en heridas aparentemente inofensivas. De lo contrario pueden surgir complicaciones tardías y potencialmente fatales 31, 61.
El abordaje cardíaco más apropiado y recomendado es la esternotomía media (Figura 6), dado la excelente exposición de todas las estructuras y la continuidad que le da a la ventana subxifoidea. Lamentablemente, no siempre es posible este abordaje, tanto por cuestiones logísticas (no estar familiarizado con la técnica), como por falta de una sierra en la sala de emergencias; o por la demora que supone la realización de dicho procedimiento en una situación crítica.
También puede emplearse la toracotomía anterolateral izquierda, que además de permitir un acceso rápido y directo al corazón a través de una incisión intercostal, requiere menos instrumental (Figura 7). Ésta es la incisión de preferencia en pacientes en condiciones extremas, o en aquellos que durante una laparotomía se deterioran por una posible o inesperada lesión cardíaca 62. Además tiene la posibilidad de convertirla en una toracotomía bilateral con sección transversa del esternón, a expensas de ligadura de las arterias mamarias internas. En última instancia, se considera la toracotomía posterolateral izquierda, poco útil a menos que se requiera abordaje de la aorta torácica descendente o del esófago.
Una vez que se logra una buena exposición, se valora el pericardio, que si estar distendido, decolorado o tenso confirma una herida cardíaca. El pericardio se abre por la parte anterior del nervio frénico y se alivia el taponamiento, accediendo a la lesión cardíaca.
Las heridas atriales pueden ser controladas mediante clampeo parcial y reparadas usando sutura continua o interrumpida de monofilamento 2-0 (Figura 8). Ya que este tejido es muy friable, se deben poner los puntos con seguridad para no extender más la lesión.
Las heridas ventriculares se reparan colocando suturas interrumpidas "de colchonero" con monofilamento 2-0 ó 3-0, a la vez que se coloca un dedo para contener la hemorragia. En la mayoría de los casos éstos puntos requieren apoyo de bandas de material protésico tipo teflón (figura 8). Si no hay disponibilidad de este material, es válido utilizar parches de pericardio 33. Hay un reporte en el que se indujo el corazón a una asistolia temporal con adenosina intravenosa para realizar la cardiorrafia, encontrándose la técnica segura y efectiva 63.
La reparación de heridas por arma de fuego es más complicada que las causadas por arma blanca. Generalmente éstas lesiones dañan tanto al miocardio que lo tornan bastante friable, agregando dificultad a su reparación. Ocasionalmente, se ha usado mallas protésicas para cerrar defectos grandes causados por un proyectil 33, 64.
El problema se vuelve más complejo cuando se asocian lesiones intra cardíacas o de arterias coronarias. Un estudio retrospectivo evaluó 711 casos de trauma cardíaco penetrante en un período de 20 años30 (Tabla 2). Estos investigadores detallaron la evaluación transoperatoria para detectar dichas lesiones. Las técnicas útiles que incluyeron son la palpación cuidadosa de las cámaras y la raíz de la aorta para detectar frémitos, el uso de estetoscopios estériles sobre la superficie del corazón para detectar soplos y la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria 30, 65, 66.
]]> Una vez detectadas estas lesiones, se define clínicamente si pueden ser atendidas con más detalle en el postoperatorio o requieren de tratamiento en agudo, por ser hemodinámicamente.
Históricamente la mayoría de las reparaciones intra cardíacas se realizan posteriormente como un procedimiento electivo. Estas lesiones usualmente son asintomáticas y su presentación ocurre de forma tardía. El problema se da cuando surge insuficiencia cardíaca luego de la cardiorrafia, debido a lesiones aparatosas (de válvulas o septos) que exceden los límites fisiológicos. Estas son de pobre pronóstico aún realizando Se ha discutido mucho el papel de la derivación cardiopulmonar en el trauma cardíaco penetrante. En general las reparaciones que requieren de éste procedimiento pueden postergarse 67.
Se ha demostrado que los pacientes que más se benefician son los que presentan lesiones cardíacas complejas y requieren reparación urgente para sobrevivir (p.ej. heridas intra cardíacas muy grandes, lesión de arterias coronarias mayores a nivel proximal o insuficiencia aórtica significativa con shock no cardiogénico) 30, 68, 69 (Figura 9).
Durante la cirugía es fácil valorar la integridad de las coronarias. Dado su ubicación, la descendente anterior es la coronaria más afectada. La lesión de una coronaria en porciones distales o en arterias secundarias como la diagonal, marginal obtusa o marginales agudas, han sido tratadas inicialmente con ligadura. A menos que estos vasos sean muy grandes o dominantes abasteciendo grandes porciones de miocardio, su ligadura resulta en infartos pequeños que no causan insuficiencia cardíaca. En estos casos siempre se recomienda el uso del balón de contrapulsación intraaórtico para mejorar la perfusión coronaria 70, 71.
Muchos pacientes con lesiones coronarias a nivel proximal se presentan sin signos vitales, dado que la isquemia los hace fibrilar rápidamente. Si estos pacientes se presentan con signos vitales, se aprueba el uso de circulación extracorpórea convencional, para realizar un by pass coronario de urgencia 72. Las nuevas técnicas de reperfusión coronaria sin circulación extracorpórea no están indicadas dado que estos pacientes presentan una insuficiencia cardíaca que no genera un buen gasto cardíaco.
]]> La mayoría de lesiones valvulares son identificadas en el postoperatorio, como un soplo cardíaco de reciente aparición. La lesión de la válvula aórtica lleva a diferentes grados de insuficiencia. Si esta valvulopatía lleva inicialmente al paciente a insuficiencia cardíaca intratable, se recomienda su reemplazo durante la intervención de emergencia. Las lesiones de la tricúspide y la pulmonar son muy raras y relativamente bien toleradas 36, 42. Afortunadamente la incidencia de hipertensión pulmonar en estos pacientes es baja.Según el reporte de Wall y col 30, el aparato valvular mitral (valvas o músculos papilares) es el que más se lesiona. En general estas lesiones no son muy comprometedoras y son bien toleradas, lográndose posponer su manejo en el postoperatorio. Un estudio ecocardiográfico provee los datos necesarios para decidir si requiere reintervención. Estas lesiones pueden ser manejadas médicamente dependiendo del grado de insuficiencia valvular. Aunque algunos cirujanos realizan una valvuloplastía, se ha demostrado que frecuentemente existe una lesión anular que imposibilita la reparación adecuada, prefiriéndose el reemplazo de la válvula 30.
En general, la mayoría de las heridas cardíacas penetrantes no conllevan a defectos de tabique que requieran de reparación durante la intervención de urgencia. La mayoría se detectan luego de la cardiorrafia y rara vez van a requerir de reoperación 30, 65. Mediante determinaciones de la saturación de oxígeno en las diferentes cámaras cardíacas se puede localizar el corto circuito 30. A diferencia de las cardiopatías congénitas, aquellos pacientes con defectos pequeños (corto circuitos con una relación de flujo pulmonar/sistémico menor de 1,5 a 1 y resistencia vascular pulmonar normal) sin signos de insuficiencia cardíaca no requieren usualmente de reparación 30. Algunos recomiendan su reparación si no se reducen luego de 6 meses 74. No debe olvidarse indicar profilaxis antibiótica si estos pacientes se someten a procedimientos urológicos o dentales.
Complicaciones postoperatorias
La valoración postopetatoria debe ser cuidadosa con el fin de detectar complicaciones no sospechadas. Varios reportes indican secuelas retrasadas que se presentan en forma asintomática o con compromiso funcional importante 46, 47, 48, 67.
Entre otros, los defectos intracardíacos, lesiones valvulares, aneurismas ventriculares y retención de cuerpos extraños figuran como las secuelas más importantes. No obstante, la necesidad de reoperación por estos defectos es sumamente rara 9, 50.
Aunque la literatura no deja clara la frecuencia ni la duración del seguimiento a estos pacientes, sí enfatiza en la importancia de éste. Se recomienda el examen físico adecuado, además de electrocardiograma y radiografías de tórax en los pacientes asintomáticos 23. En pacientes que presentan alguna clínica de insuficiencia cardíaca, además se solicita ecocardiograma y eventualmente cateterización cardíaca, pensando en posibles cortos circuitos, fístulas o valvulopatías.
La pericarditis traumática, detallada en la primera parte de esta revisión, también se ha reportado como secuela del trauma cardíaco penetrante.
Conclusión
]]> La mayoría de los traumas cardíacos penetrantes se deben a lesiones por arma blanca o de fuego. La clínica de un paciente víctima de una lesión penetrante en el área de riesgo cardíaco, va a depender mucho del mecanismo de lesión. Una herida cardíaca pequeña va a presentarse usualmente como un taponamiento cardíaco, mientras que una herida grande lleva a hemorragia exanguinante de forma súbita.El manejo inicial de todo paciente que se presenta con una herida penetrante en el tórax es esquematizado, como el ABC de la reanimación. Si el paciente se mantiene estable, debemos descartar una herida cardíaca oculta. Las herramientas diagnósticas de más valor han demostrado ser el Ecocardiograma 2D y la ventana pericárdica (en caso de duda). El ultrasonido realizado en sala de urgencias por el cirujano últimamente esta cobrando valor como un método diagnóstico certero para detectar posibles lesiones cardíacas. También se describe la toracoscopía diagnóstica en pacientes estables, con buenos resultados. En caso de pacientes inestables hemodinámicamente se recomienda la toracotomía de urgencia para control inicial del daño.
El tratamiento definitivo en sala de operaciones es inicialmente la cardiorrafia, mientras se define clínicamente si el paciente no tiene una lesión agregada que comprometa la vida de forma súbita. La mayoría de pacientes que sobreviven a la cardiorrafia inicial, no requieren reoperación, aunque debe darse un seguimiento muy estricto para detectar lesiones inesperadas en el postoperatorio. El uso de la circulación extracorpórea inicialmente no esta indicada, por el riesgo que por si conlleva, pero es aprobada en caso de lesiones cardíacas complejas que no toleren un manejo inicial conservador.
Los factores que reducen mucho la supervivencia a una herida cardíaca, son principalmente las causadas por armas de fuego, la pérdida de signos vitales durante transporte o a la llegada al hospital y las lesiones cardíacas complejas que alteran mucho la anatomía cardíaca sobrepasando los límites fisiológicos.
Los factores como el esfuerzo en un transporte rápido, junto a un abordaje agresivo y oportuno del paciente inestable han recompensado a la comunidad médica mundial, elevando el numero de sobrevivientes a esta desafiante lesión.
En centros de trauma avanzados, un manejo adecuado y ordenado ha logrado mejorar la sobrevida.
Agradecimientos
Los autores de este artículo queremos hacer un reconocimiento a Yolanda Soto Álvarez, Francisca Vargas Azofeifa, Lilliam Azofeifa Villalobos y sus colaboradoras de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social, no solo por su especial colaboración en facilitar datos bibliográficos que sustentaron estos artículos, sino por cooperar de forma importante en la educación de la comunidad médica nacional.
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Correo Electrónico drzamora@racsa.co.cr
* Especialista Cirugía Tórax y Cardiovascular Hospital México, C.C.S.S, San José, Costa Rica.
** Residente 1o en Cirugía General. ]]>
*** Unidad Soporte Circulatorio. Hospital México, C.C.S.S, San José, Costa Rica.
**** Jefe Servicio Cirugía Tórax y Cardiovascular. Hospital México. C.C.S.S, San José, Costa Rica.
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