Resumen
Introducción: Los cardiodesfibriladores implantables están indicados en los pacientes que han tenido paro cardiorrespiratorio y/o taquicardia ventricular/fibrilación ventricular. Las terapias que administran son estimulación antitaquicardia, cardioversión y desfibrilación y existen diversos métodos matemáticos mediante los cuales estos dispositivos pueden discriminar si una taquiarritmia es ventricular o supraventricular. Cuando hay errores en la discriminación, administran terapias en forma inadecuada con consecuencias negativas en la calidad de vida y la vida útil de la batería.
Metodología: El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia de terapias inadecuadas en los pacientes portadores de cardiodesfibriladores implantables que se han controlado en la clínica de arritmias de nuestro centro en el período junio-2002 a julio-2004. Se interrogó por telemetría a todos los pacientes y se estableció si la terapia administrada por el dispositivo era adecuada en base a los electrogramas almacenados.
Resultados: Se registraron 99 eventos almacenados en 16 pacientes. El número total de visitas a la clínica de marcapasos fue 33 (2.05 visitas/paciente). De los 99 eventos registrados, se consideró 22 como inadecuados (22.22%); si se excluye del análisis a un paciente con displasia arritmogénica del ventrículo derecho que tuvo 64 eventos adecuados el mismo día y otro con 17 cardioversiones el mismo día debidas a fibrilación atrial aguda, se obtiene una prevalencia de terapias inadecuadas del 45.45%.
]]> Conclusión: La prevalencia de terapias inadecuadas es relativamente frecuente y la más común en esta serie fue la fibrilación atrial interpretada como fibrilación ventricular debidas a errores en la discriminación.Palabras Clave: Cardiodesfibriladores. Terapias Inadecuadas.
Abstract
Introduction: Implantable cardiodesfibrillators are indicated in patients with history of cardiorespiratory arrest and/or ventricular tachycardia/ventricular fibrillation. Therapies delivered by these devices includes antitachycardia pacing, cardioversion and defibrillation and there are mathematical algorithms to discriminate if an arrhythmia diagnosed is of ventricular or supraventricular origin. Because of mistakes during interpretation these devices can deliver inadequate therapies with negative consequences in quality of life and battery’s lifespan.
Methods: The main objective of this study is to evaluate prevalence of inadequate therapies in patients with implanted defibrillators who were follow-up in the arrhythmia department of our hospital since june-2002 to july-2004. All devices were interrogated by telemetry and arrhythmic events were evaluated by mean of stored electrograms, assessing if delivered therapy was adequate or not.
Results: There were 99 arrhythmic events stored in 16 patients. The total number of visits to the arrhythmia department were 33 (2.05 visits/patient). From 99 stored events, 22 were considered as inadequate (22.22%); excluding one patient with arrhythmogenic right ventricular dysplasia who had 64 adequately treated episodes on the same day and another one with 17 cardioversions the same day due to acute atrial fibrillation, prevalence of inadequate therapies was 45.45%.
Conclusion: Prevalence of inadequate therapies is relatively frequent and the most common in this serie is atrial fibrillation interpreted as ventricular fibrillation due to misdiagnosis.
Keywords: Cardiodesfibrillators. Inadecuate Therapies.
]]> Introducción
En la última década se ha acumulado abundante evidencia científica que demuestra el beneficio de la terapia con cardiodesfibriladores implantables. Hay consenso 1 en cuanto a su indicación en pacientes que han presentado taquicardia ventricular con compromiso hemodinámico y/o fibrilación ventricular (prevención secundaria) 2,3 grupo con alto riesgo de recurrencia y en quienes esta terapia ha demostrado disminución significativa de la mortalidad. En prevención primaria, es decir en pacientes que no han tenido muerte súbita o taquiarritmias ventriculares pero que se consideran de alto riesgo, también hay evidencia clara de su beneficio 4,5,6. Este grupo sin embargo, es heterogéneo y no todos aquellos pacientes a quienes se implanta el desfibrilador presentan eventos durante el seguimiento. Considerando los costos y las potenciales complicaciones relacionadas al implante, en este momento se están valorando diferentes marcadores de predicción (variabilidad de la frecuencia cardíaca, turbulencia de la frecuencia cardíaca o alternancia de la onda t) que permitan seleccionar con mayor predicción a los pacientes 7.
El avance tecnológico ha permitido que estos dispositivos se implanten en la región pectoral (figura 1)sin necesidad de anestesia general y que tengan otras funciones además de las terapias antitaquicardia como son terapia antibradicardia bicameral y sincronización biventricular 8 . El funcionamiento básico de estos dispositivos incluye un sistema de detección, basado en diversas instrucciones que a modo de algoritmo, determina si las señales intracardíacas detectadas corresponden o no a una taquiarritmia ventricular y un sistema de estimulación que mediante diversos parámetros programados, aplica una terapia antitaquicardia si corresponde. Las terapias antitaquicardia son estimulación antitaquicardia, cardioversión y desfibrilación 9 (figura 2).
Figura 2. A. Estimulación antitaquicardia. Se muestran tres derivaciones electrocardiográficas I, II y III. Una vez diagnosticado el ritmo como taquicardia ventricular (la mitad izquierda del trazado), el dispositivo estimula a modo de marcapasos pero a una frecuencia superior a la de la taquicardia (se ven las espigas seguidas de complejos QRS al centro), lo que permite su interrupción y restablecimiento del ritmo sinusal normal (últimos 4 latidos del trazado). B. Las derivaciones superior e inferior son trazados endocavitarios en ambos ventrículos, entre ambos el canal de marcas e interpretación de las señales por el dispositivo. Detección de una fibrilación ventricular y la consiguiente administración de 30 Joules (flecha)retornándose a ritmo sinusal normal (el siguiente latido)y luego ritmo de marcapasos.
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Si bien estos ingeniosos algoritmos han demostrado utilidad, no están exentos de errores en la discriminación del ritmo subyacente , de manera que pueden diagnosticar erróneamente TV o FV, caso en el cual, el dispositivo aplica terapias en forma inadecuada o injustificada. Así, puede confundirse una taquicardia sinusal o una taquicardia supraventricular, en especial, fibrilación atrial y diagnosticarse una taquiarritmia ventricular, usualmente cuando varían las condiciones basales del paciente, tales como cambios en el patrón de actividad, uso de antiarrítmicos o progresión de la cardiopatía de fondo. También puede ocurrir por sobredetección de la onda t contabilizándose dos veces un mismo latido, con lo que se alcanza entonces el criterio de frecuencia para TV/FV o por sobredetección de señales eléctricas externas como miopotenciales de músculos abdominales por defectos en el aislamiento de los electrodos o señales eléctricas externas de artefactos eléctricos sin conexión a tierra (interferencia electromagnética)u otros fallos debidos a raros errores de fabricación (ver discusión).
Estas terapias inadecuadas pueden incluso inducir TV o FV produciéndose múltiples choques, reducir la vida útil de la batería y afectar la calidad de vida del paciente. El objetivo del presente estudio es conocer la prevalencia de terapias inadecuadas en los pacientes portadores de cardiodesfibriladores implantables que se han controlado en la clínica de arritmias de nuestro centro en el período junio-2002 a julio-2004.
Materiales y métodos.
Pacientes: Se incluyeron todos los pacientes portadores de cardiodesfibrilador que acudieron a la clínica de arritmias de nuestro centro, independientemente del lugar y fecha del implante. Los pacientes acudieron con motivo de sus controles regulares ambulatorios o bien en forma extemporánea por haber recibido terapias (choques).
Registro: A todos los pacientes se les realizó sistemáticamente interrogación por telemetría contabilizándose todos los eventos registrados. Se estableció mediante los electrogramas almacenados si la terapia enviada por el dispositivo era adecuada o no, según la taquiarritmia diagnosticada, según el criterio del médico a cargo de la interrogación.
Resultados
De los 99 eventos registrados, se consideró 22 como inadecuados (22.22%); el paciente (#3)portador de una displasia arritmogénica del ventrículo derecho tuvo 64 cardioversiones adecuadas el mismo día, debidas a un cuadro febril y repetidos episodios de taquicardia ventricular. El paciente #15 tuvo 17 cardioversiones el mismo día debidas a fibrilación atrial aguda mal diagnosticada como TV. Excluyendo estos dos casos de múltiples choques debidos prácticamente a un solo episodio arrítmico, la prevalencia de terapias inadecuadas es del 45.45% (5 terapias inadecuadas de 11 terapias en total)
Las terapias inadecuadas fueron: taquicardia sinusal interpretada como ventricular (2 pacientes, #1 y 2, figura 3), fibrilación atrial aguda interpretada como fibrilación ventricular (19 eventos en 2 pacientes, #6 y 15, figura 4) y sobresensado de onda T (1 paciente #4, figura 5).
Figura 3. Episodio de taquicardia sinusal que es interpretado como fibrilación ventricular. En A se muestran dos canales endocavitarios, la actividad atrial y la ventricular, demostrándose que se conserva la secuencia atrioventricular normal (ritmo sinusal). El canal inferior muestra la interpretación de los eventos por el dispositivo y la duración de los intervalos en milisegundos. En B , alcanzada una frecuencia cardíaca por encima de la cual se programó que se diagnostique fibrilación ventricular (FS, señalado con flechas), se aplica desfibrilación con 23.5 J (flecha en C ), sin variación en el ritmo subyacente. ]]>
Figura 4. A: Episodio de fibrilación atrial interpretado como fibrilación ventricular. Los canales mostrados son los mismos que en la figura 3 . La ampliación en B muestra la presencia de un ritmo rápido e irregular a nivel atrial (ondas f)con una frecuencia ventricular elevada e irregular. Erróneamente es interpretado como taquicardia ventricular, por lo que el dispositivo administra una descarga de 30. 2 joules (flecha en C )sin variación en el ritmo subyacente.
Figura 5. Episodio de taquicardia sinusal que es interpretado como fibrilación ventricular debido a doble conteo originado en la onda T. En A se muestran dos canales endocavitarios, en el superior la actividad atrial y en el inferior la ventricular, mostrándose la secuencia atrioventricular sinusal normal a una frecuencia de alrededor de 100 lpm. El canal inferior muestra la interpretación de los eventos por el dispositivo y la duración de los intervalos en milisegundos. En B se demuestra que la onda t de cada complejo qrs es detectada como si fuera una contracción ventricular. Al hacer un doble conteo, la frecuencia cardiaca así calculada cae en el rango programado para diagnosticar de fibrilación ventricular (FS, señalado con flechas), por lo que el dispositivo administra la terapia con 21 joules (flecha en C )sin variación en el ritmo subyacente.
Un paciente con el electrodo atrial mal posicionado detectaba actividad ventricular como si fuera atrial (#14). Por este motivo, cuando tuvo taquicardia ventricular el dispositivo estableció una pseudorelación AV 1 a 1 llevando al diagnóstico erróneo de taquicardia supraventricular recibiendo entonces terapias en forma intermitente. Este paciente no fue incluido en el análisis ya que es un caso de subsensado o subdetección y no de terapia inadecuada, sin embargo las terapias que recibió se consideraron adecuadas y se incluyó en el análisis de todo el grupo.
No hubo ningún caso ocasionado por inter ferencia electromagnética o alteración en el funcionamiento de los electrodos.
]]>En el presente estudio, la prevalencia de errores diagnósticos en desfibriladores es relativamente alta. La prevalencia reportada inicialmente en la literatura fue alrededor del 22%de los pacientes, predominando las taquicardias supraventriculares como el evento desencadenante mas frecuente 11 . En publicaciones más recientes, con uso de dispositivos con mayor avance tecnológico, fluctúa entre un 15 y 40% 12, 13, 14, 15 , cifras comparables a las de nuestro centro.
Se han descrito múltiples causas de terapia inapropiada. Ellas incluyen el sobresensado de miopotenciales mal interpretados como fibrilación ventricular 16 , taquicardias supraventriculares 11, 12 , taquicardia ventricular no sostenida pero que no evita la administración de la terapia, sobredetección de la onda t considerada como una contracción ventricular 17, defectos en el aislamiento o dislocación de los electrodos 18 , fallos en el circuito electrónico 19 , extrasístoles ventriculares que aparecen a un intervalo crítico durante el período de reconfirmación o de "segunda revisión" 12, 20, 21 o hélice incompletamente desenrrollado 22 . En desfibriladores implantables con estimulación biventricular se ha descrito doble sensado (o doble conteo) cuando este es realizado por ambos electrodos 23, 24 .
También se consideran disfunción los casos de inducción de TV/FV por un shock inadecuado originado en una taquicardia supraventricular con incapacidad del dispositivo para terminar la arritmia inducida 25 , inactivación inadvertida del circuito de como si fuera atrial (#14). Por este motivo, cuando tuvo taquicardia ventricular el dispositivo estableció una pseudorelación AV 1 a 1 llevando al diagnóstico erróneo de inhibición de terapias con magneto 26 , defectos que provocan tiempo excesivo de carga de los capacitores 27 , errores en los algoritmos y programas de computación ("software ") 28 y sobresensado por hiperpolarización del electrodo 29 . El fenómeno de hiperpolarización ocurre cuando por efecto de la administración de corriente a través del electrodo, iones positivos del tejido circundante se acumulan alrededor de él, interfiriendo con la adecuada detección de señales intracardíacas.
Dado que los defectos de fabricación son resueltos rápidamente por las compañías manufactureras, se investigan mejorías en los algoritmos que diferencien taquicardias supraventriculares de las ventriculares 30, 31, 32 ya que estos errores diagnósticos son la causa más frecuente 33 de terapias inadecuadas que además de afectar la vida útil de la batería, afectan la calidad de vida de los pacientes.
La limitación más importante de este estudio es el reducido número de pacientes y el reducido número de terapias, debido probablemente a que en su mayoría son pacientes jóvenes con cardiopatías que presentan eventos arrítmicos menos frecuentemente que en aquellos con enfermedad arterial coronaria.
En conclusión , la prevalencia de terapias inadecuadas es relativamente frecuente y la más común en esta serie fue la fibrilación atrial interpretada como fibrilación ventricular debidas a errores en la discriminación. Este hallazgo sugiere que deben utilizarse todos los recursos de programación combinados con otras terapias para evitar estos errores diagnósticos.
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Cardiólogo-electrofisiólogo. Servicio de Cardiología, sección 4-B, Hospital México, C.C.S.S., San José, Costa Rica. Apartado Postal 471-1300, San José, Costa Rica. Teléfono: (506)368-2049 e-mail: oswcr@hotmail.com ]]>
