Resumen
Introducción: Habitualmente el gradiente intraventricular en pacientes con miocardiopatía hipertrófica se estima en condiciones de reposo. En este estudio se evaluó el comportamiento de este gradiente durante ejercicio físico. Secundariamente se observó la respuesta de la presión arterial y la tolerancia al ejercicio.
Material y Métodos: Se eligieron pacientes con diagnóstico ecocardiográfico de miocardiopatía hipertrófica en quienes no se encontró gradiente intraventricular significativo (>25 mmHg) en reposo. A todos se les practicó una prueba máxima de esfuerzo programado (protocolo de Bruce). En el post-esfuerzo inmediato se volvió a estimar el gradiente intraventricular por ultrasonido doppler.
Resultados: Se reclutaron 12 pacientes (6 hombres) con edad promedio de 45.4 años (31-60) todos sin gradiente intraventricular significativo en reposo (promedio 7 mmHg) y presión arterial basal promedio 117.91/72.5 mmHg. El tiempo promedio de ejercicio en el grupo fue 8.3 minutos, el gradiente intraventricular promedio al máximo esfuerzo fue 14.41 mmHg y la presión arterial promedio al esfuerzo máximo fue 140.91/76.66 mmHg. Tres pacientes presentaron falta de incremento normal de la presión arterial con ejercicio.
Conclusión: En los pacientes con miocardiopatía hipertrófica sin gradiente intraventricular significativo estimado en reposo, no se observó mayor incremento de éste con ejercicio, sin embargo, algunos de ellos presentaron falta de incremento sistólico normal de la presión arterial lo que los incluyó en el grupo de alto riesgo. En general, la tolerancia al ejercicio fué baja.
Palabras Claves: Gradiente intraventricular, ejercicio, miocardiopatía hipertrófica.
Abstract ]]>
Introduction: The intraventricular gradient in patients with hypertrophic cardiomyopathy, is usually assessed under resting conditions. In the present study we evaluated it during exercise, blood pressure response and functional capacity in this population.Materials and methods: Patients were eligible if they had an echocardiographic diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy and no significant intraventricular gradient (>25 mmHg). Every patient underwent a maximal physical stress test (Bruce protocol). The intraventricular gradient was again measured in the immediate post-exercise period using Doppler ultrasound.
Results: We studied 12 patients (6 male and 6 females) with a mean age of 45.4 (31-60) all of them with no significant intraventricular gradient (mean 7 mmHg) and mean rest blood pressure 117 .91/72.5 mmHg. Their mean time of exercise was 8.3 minutes, their mean intraventricular gradient at maximal exercise was 14.41 mmHg and their mean maximal exercise blood pressure was 140.91/76.66 mmHg. Three patients had not a normal rise in blood pressure with exercise.
Conclusion: Patients with hypertrophic cardiomyopathy and a non significant intraventricular gradient under resting conditions, did not show a significant increase of this, with exercise. However, some patients did not show an elevation of their normal systolic blood pressure which makes them part of a high risk population. In general, their functional capacity was low.
Key words: Intraventricular gradient, exercise, hypertrophic cardiomyopathy
Introducción
La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad primaria del miocardio, producida por mutaciones genéticas que codifican las proteínas del sarcómero y se caracteriza por desorganización de miocitos, fibrosis y enfermedad de los pequeños vasos, que produce anomalías funcionales incluyendo isquemia, disfunción diastólica, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte (1-4). La prevalencia de la enfermedad es de 1:5000 adultos jóvenes (5) siendo la principal causa de muerte súbita en individuos menores de 35 años, principalmente deportistas y se estima que el 40% de las muertes súbitas en estos se relacionan con ejercicio de intensidad moderada-alta (6). Tradicionalmente se han considerado marcadores pronósticos adversos: la historia familiar de muerte súbita prematura, presencia de síncope o muerte súbita recuperada y la presencia de taquicardia ventricular no sostenida en el registro Holter de 48 horas (7). También se ha propuesto que una respuesta anormal de la presión arterial con el ejercicio es indicador de riesgo (8). La presencia de gradiente intraventricular no es marcador pronóstico pero sí es predictivo de empeoramiento de la clase funcional y hospitalizaciones (8). Hay pocos estudios que hayan evaluado el comportamiento hemodinámico de estos pacientes en los que no se haya demostrado gradiente intraventricular significativo en reposo.
El objetivo primario de este estudio fue la determinación del gradiente intraventricular inducido por ejercicio en pacientes portadores de miocardiopatía hipertrófica sin gradiente significativo en reposo. Los objetivos secundarios fueron determinar la respuesta hemodinámica (cambios tensionales y frecuencia cardíaca) y tolerabilidad al ejercicio en estos pacientes y establecer las características electrocardiográficas y ecocardiográficas de la población estudiada. ]]>
Materiales y MétodosPacientes: Estudio prospectivo en el que fueron elegibles consecutivamente pacientes con diagnóstico ecocardiográfico de miocardiopatía hipertrófica (tabique interventricular > 15 mmHg de grosor diastólico y/o relación tabique/pared posterior > 1.5) en quienes no se encontró gradiente intraventricular significativo (< 25 mmHg) estimado por ultrasonido doppler transtorácico en forma reproducible. Se excluyeron a los pacientes en quienes hubieron otras causas que pudiesen explicar la hipertrofia ventricular izquierda (como hipertensión arterial o valvulopatía aórtica) y aquellos en los que su condición clínica impidiera realizar esfuerzo físico como insuficiencia cardíaca, arritmias u otras. En todos los casos se mantuvo el tratamiento farmacológico con el que estaban siendo tratados.
Mediciones: A todos los pacientes se les realizó un ecocardiograma de reposo y medición del gradiente intraventricular en condiciones de reposo mediante ultrasonido doppler pulsado y contínuo. Para esta medición se utilizó un equipo ATL HDI 5000. Posteriormente fueron sometidos a una prueba de esfuerzo máxima (limitada por síntomas o agotamiento) bajo protocolo de Bruce en banda sin fin (Hillmed 700®) y registro electrocardiográfico constante. Inmediatamente después de detenida la prueba se volvió a estimar el gradiente (post-esfuerzo inmediato) con la misma técnica.
Diseño del estudio: Se registraron los hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos y se compararon los valores de gradiente intraventricular y presión arterial antes del ejercicio y en el post-esfuerzo inmediato. Se registró el tiempo máximo de ejercicio y el motivo de detención de la prueba.
Resultados
Se reclutaron 12 pacientes de los cuales 6 fueron hombres y 6 mujeres, con edades comprendidas entre los 31-60 años (promedio 45.4 años). Todos tuvieron electrocardiogramas anormales por la presencia de una onda S profunda en V1-3 e inversión de la onda T en esas derivaciones (figura 1) . El grosor promedio del septum interventricular fue de 17.45 mm (mujeres 17.16, hombres 17.73, figura 2) todos sin gradiente intraventricular significativo en reposo (promedio 7 mmHg) y todos asintomáticos. En la tabla 1 se resumen las principales características clínicas del grupo. La presión arterial arterial basal promedio en el fue 117.91/72.5 mmHg.
El gradiente intraventricular promedio al máximo esfuerzo fue 14.41 mmHg y la presión arterial promedio al máximo esfuerzo de 140.91/76.66 mmHg. Sólo un paciente presentó elevación del gradiente mayor de 25 mmHg alcanzando 31 mmHg sin síntomas.
Cuatro pacientes (33%) presentaron falta de incremento normal de la presión arterial con el ejercicio (respuesta plana) sin embargo en tres de ellos tampoco se demostró elevación del gradiente en el tracto de salida del ventrículo izquierdo con el ejercicio con respecto al valor basal. En el cuarto paciente el gradiente se elevó de 11 a 31 mmHg. En este subgrupo de respuesta presora plana el grosor promedio del tabique interventricular fue 18 mm (contra 17.75 mm de los ocho restantes) el gradiente con ejercicio fue 16.5 mmHg (contra 19.62 de los ocho restantes) y el tiempo promedio de ejercicio fue 6.25 minutos (contra 9.32 minutos de los ocho restantes).
El hallazgo más importante de este estudio es que los pacientes con miocardiopatía hipertrófica considerada como no obstructiva, no alcanzan gradientes intraventriculares significativos con el ejercicio físico, pese a que en la mayoría de ellos se duplican sus valores basales (7 mmHg gradiente de reposo promedio, versus 14.11 mmHg de gradiente promedio con esfuerzo). Usualmente estos pacientes son considerados de bajo riesgo, a menos que se logre demostrar obstrucción intraventricular con maniobras como ejercicio o Valsalva, hecho que se observa en esta serie. Los criterios de riesgo de muerte cardiovascular son historia familiar de muerte súbita, síncope, grosor diastólico ventricular (principalmente septal) mayor o igual a 30 mm (9) y gradiente intraventricular en reposo o con el ejercicio mayor de 100 mmHg (8).
A pesar de no cumplir ninguno de estos criterios y no haber sido posible inducir obstrucción intraventricular con ejercicio, un 33% de nuestros pacientes presentó falta de incremento normal de la presión arterial, hallazgo que otros autores han sugerido que tiene importancia pronóstica (8,10,11). Este subgrupo no mostró diferencias en el grosor del tabique interventricular con respecto a los ocho pacientes que tuvieron respuesta presora normal, tuvieron gradientes con ejercicio incluso algo menores que el resto del grupo, pero sí tuvieron menor capacidad funcional (6.25 minutos contra 9.325), hecho que se refleja en la falta de incremento de la presión arterial con esfuerzo.
Esta respuesta anormal en este subgrupo no se explica entonces por la generación de gradiente obstructivo sino que este hallazgo se atribuye a la falta de incremento inotrópico secundario a la alteración anatómica de la propia miocardiopatía y a isquemia subendocárdica (12). La mayoría de los pacientes portadores de miocardiopatía hipertrófica, aunque se encuentren asintomáticos en reposo y presenten bajo riesgo de morbimortalidad con una alta expectativa de vida, presentan un consumo máximo de oxígeno inferior al 70% del previsto en la prueba de esfuerzo metabólica (13). Entre un 10 y 15% de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica presentan disfunción sistólica importante e incluso dilatación miocárdica (14) lo que también explica en esos casos la respuesta hemodinámica anormal al esfuerzo. Es importante destacar que todos los pacientes de nuestra serie se encontraban asintomáticos durante el estudio.
Otros estudios han establecido la relación entre la respuesta inadecuada de la presión arterial al ejercicio en estos pacientes y el pronóstico. Esta puede ser plana (variación menor de 20 mmHg con respecto al valor basal), hipotensiva (incremento inicial seguido por una caída mayor de 20 mmHg con respecto al valor máximo alcanzado previamente) o con un descenso continuado y mayor de 20 mmHg con respecto al valor basal). Ocurre en el 24% de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica y se asocia con un aumento de la mortalidad en individuos sobretodo menores de los 40 años (10,11,12). ]]>
Al igual que en esta serie, la mayoría de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica tiene electrocardiograma anormal, relación que se ha establecido con estudios genéticos (15). No se ha reportado muerte súbita en pacientes con electrocardiograma normal, siendo por tanto este método diagnóstico útil en la estratificación de los pacientes considerados de bajo riesgo (15).Conclusión
Los pacientes con miocardiopatia hipertrófica en quienes no se demuestra gradiente intraventricular significativo en reposo, tampoco lo presentan durante ejercicio físico. Sin embargo, hay un subgrupo dentro de los individuos asintomáticos que presentan respuesta presora plana ante este estímulo.
Limitación: La mayor limitación de este estudio es el pequeño tamaño de la muestra, pues se trata de un trastorno genético relativamente infrecuente y que no siempre es reconocido clinicamente.
Referencias
1. Spirito P, Seidman CE, McKenna WJ, Maron BJ. The management of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1997; 336: 775-785. [ Links ]
2. Marian AJ, Roberts R. Recent advances in the molecular genetics of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1995; 92: 1.336- 1.347. [ Links ]
3. Kimura A, Harada H, Park JE, Nishi H, Satoh M, Takahashi M et al. Mutations in the cardiac troponin I gene associated with hypertrophic cardiomyopathy. Nat Genet 1997; 16: 379-382. [ Links ]
4. Maron BJ, Bonow RO, Cannon RO III, Leon MB, Epstein SE. Hypertrophic cardiomyopathy: interrelations of clinical manifestations, patophysiology, and therapy. N Engl J Med 1987; 316: 780-789 y 844-852.
5. Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, Gidding SS, Kurosaki TT, Bild DE. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA Study. Coronary Artery Disease Development in (Young) Adults. Circulation 1995; 92: 785-789. ]]>
6. Maron BJ, Roberts WC, Epstein SE. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: a profile of 78 patients. Circulation 1982; 65: 1.388-1.394. [ Links ]
7. Monserrat L, Elliott P, Penas-Lado M, Castro-Beiras A, McKenna WJ. Prognostic value of non-sustained ventricular tachycardia in adult patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 1999; 20 (Suppl 1): 17.
8. Maron, Martin et al. Effect of Left Ventricular Outflow Tract Obstruction on Clinical Outcome in Hypertrophic Cardiomyopathy. N Engl J Med 2003;348:295-303 [ Links ]
9. Navarro F.-López. Miocardiopatía hipertrófica. Medicine 2001; 8(47):2487-2497. [ Links ]
10. Frenneaux MP, Counihan PJ, Caforio A, Chikamori T, McKenna WJ. Abnormal blood pressure response during exercise in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1990; 82: 1.995-2.002. [ Links ]
11. Sadoul N, Prasad K, Elliott PM, Bannerjee S, Frenneaux MP, McKenna WJ. Prospective prognostic assessment of blood pressure response during exercise in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1997; 96: 2987-2991.
12. Yoshida N, Ikeda H, Wada T. Exercise-induced abnormal blood pressure response are related to subendocardial ischemia in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1938-1942.
13. Pellicia A, Maron BJ, Spataro A, et al. The upper limit of physiologic cardiac hypertrophy in highly trained athletes. N Engl J Med 1991; 324:295-307.
14. Spirito P, Maron BJ, Bonow RO, Epstein SE. Ocurrence and significance of progressive left ventricular wall thinning and relative cavity dilation in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1987; 59: 123-129.
15. Charron P, Dubourg O, Desnos M, Isnard R, Hagege A, Millaire A, et al. Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiomyopathy in a genotyped adult population. Circulation 1997; 96: 214-219. ]]>
]]>