Los procedimientos hemodinámicas en nuestro medio han experimentado un crecimiento exponencial producto de su valor creciente en la terapéutica, principalmente coronaria, pasando ]]>
nuestro país en un corto período de tiempo de dos a seis laboratorios de hemodinamia. Además, el uso de catéteres e introductores de gran calibre en algunos procedimientos, y la utilización de protocolos agresivos de antiagregación plaquetaria y anticoagulación, han conllevado a un riesgo aumentado de complicaciones en el sitio de acceso arterial. En nuestro medio de forma tradicional los seudoaneurismas femorales han sido tratados de forma quirúrgica. Se presenta el caso de una paciente con un seudoaneurisma femoral tratado con compresión en el cuello del seudoaneurisma mediante ecocardiografía.Caso clínico
Paciente femenina de 68 años de edad, hipertensa y dislipidémica como factores de riesgo coronarios, quien fue ingresada por cuadro de 15 días de evolución de angina progresiva, realizándosele una coronariografía que mostró lesión del 95% de arteria descendente anterior proximal, interviniéndose de forma inmediata con el implante de stent coronario de 3.5 mm sin lesión residual significativa, recibiendo tirofiban IV concomitantemente. El introductor fue retirado a las 12 horas por el residente del salón presentando un moderado sangrado y requiriendo compresión prolongada. La paciente continuó posteriormente con antiagregación plaquetaria estándar a base de aspirina y clopidogrel. A los dos días se nota masa pulsátil dolorosa en sitio de punción, con soplo a la auscultación. Se realizó US doppler de arteria femoral que confirma las sospecha clínica del seudoaneurisma y es referida a nuestro centro. Se realiza eco doppler color de arteria femoral derecha mediante ecocardiógrafo GE Vingmed modelo Vivid 5 y adquisición de imágenes mediante transductor lineal de 8 mHz y sectorial de 2.5 mHz que demuestra hematoma superficial de 6 cm de diámetro e inmediatamente al mismo se observa seudoaneurisma de 45 mm de diámetro mayor con flujo color de vaivén en su interior, dependiente de arteria femoral común (figura 1). La imagen espectral de flujo en el cuello del seudoaneurisma mostró un flujo sistólico entrante de alta velocidad (2.6 m/seg) y un flujo diastólico decreciente de salida con velocidad máxima de 1.1 m/seg (figura 2). Previa analgesia IM de la paciente se procedió a realizar compresión del cuello del seudoaneurisma por medio del transductor de ultrasonidos que permitía graduar la compresión a una presión que permitiera el paso a través de la arteria femoral profunda y que impidiera el flujo dentro del saco del seudoaneurisma (figura 3 ). Dicha compresión se mantuvo durante 25 minutos la cual fue retirada de forma progresiva mostrando mínimo flujo en sitio de entrada del seudoaneurisma, sin observarse flujo mediante el doppler color en el 95% del mismo. Se realizó control ecocardiográfico al quinto día que confirmó la trombosis completa del seudoaneurisma y flujo color normal en arteria femoral común (figura 4). Control clínico a los dos meses del procedimiento mostró ausencia del soplo femoral, endurecimiento anterior a la arteria femoral común como remanente del sitio del seudoaneurisma previo y movilidad normal de la pierna sin dolor.
Discusión
En las primeras series de cateterismos reportadas, la tasa de complicaciones vasculares periféricas era de hasta el 29% (2). La probabilidad de complicaciones periféricas del cateterismo cardíaco se incrementa con la complejidad del procedimiento realizado, siendo entre el 0.5% al 1% en procedimientos diagnósticos, del 0.9 al 9% con la angioplastía con balón, entre el 5.7 y 17% con el implante de stent, del 5.2 al 10% en la valvuloplastia mitral con balón y del 10 al 37% en procedimientos complejos que connotan habitualmente la colocación de contrapulsación aórtica. Las complicaciones femorales del cateterismo cardíaco se pueden definir de la siguiente forma (3):
Hematoma: Tumoración evidente a la palpación en sitio de punción y habitualmente visible, que de acuerdo a su tamaño se clasifican como ligeros a moderados aquellos de menos de 5 cms de diámetro y severos aquellos mayores de 5 cms de diámetro.
Ocurren entre el 2.8% y el 22% de los procedimientos.
Seudoaneurisma: Tumoración pulsátil y dolorosa en sitio de punción, habitualmente con soplo a la auscultación y que por eco doppler color se observa una cavidad extravascular ecolúcida con flujo en su interior, en comunicación con el lúmen arterial vecino y que presenta un flujo típico (Figura 2). Su incidencia es del 0.3 al 6% de procedimientos, 3% en angioplastías con balón y 6% en implante de stents coronarios.
Fístula arteriovenosa: Presencia a la auscultación de un soplo continuo en sitio de punción y detección por doppler de un jet de flujo continuo de alta velocidad entre arteria y vena femoral. Ocurre en el 0.1 al 2.1% de los pacientes. Habitualmente esta relacionado a una punción muy baja o muy medial, o una variante anatómica en que la vena se encuentre anterior a la arteria y durante la punción es atravesada. Generalmente es de resolución quirúrgica.
Hematoma retroperitoneal: Colección liquida retroperitoneal en pacientes sometidos recientemente a punción arterial femoral que presentan distensión abdominal, dolor lumbar y disminución de hematocrito, diagnosticado mediante ultrasonido o tomografia axial computarizada. Se incidencia es del 0.1 al 3.5% de los procedimientos, siendo mayor en los implantes de stent. Se relaciona predominantemente a una anticoagulación excesiva y/o punciones excesivamente altas.
Isquemia periférica distal a sitio de punción: Ausencia de perfusión distal a zona de punción femoral con pérdida de pulso distal, palidez o dolor, clasificándose como agudo (menor a 24 hs) o subagudo (entre las 24 hs posteriores al procedimiento y antes del alta hospitalaria) (2). Su incidencia oscila entre el 0.1 y el 0.3% de procedimentos, con una relación directa al diámetro de introductor utilizado.
Estas complicaciones vasculares se traducen de forma final en una mortalidad del 6.2% (2). ]]>
Se han definido una serie de factores clínicos relacionados al riesgo de complicaciones vasculares como son la hipertensión arterial, obesidad, sujetos de baja talla y tratamiento anticoagulante al procedimiento (4).Entre los factores relacionados al procedimiento destaca: número de introductor utilizado, tiempo de duración del procedimiento (47% de complicaciones en procedimientos de más de 2 horas), tiempo de permanencia del introductor (14% de pacientes con complicaciones, si el introductor de dejaba más de 24 horas), experiencia del personal que realiza la compresión, punción por debajo de la bifurcación de la arteria femoral común, intensidad de tratamiento anticoagulante o antiagregante plaquetario.
La evolución natural del seudoaneurisma consiste en una tasa muy baja de cierre espontáneo, dolor inguinal progresivo y neuropatía por compresión, así como dilatación progresiva y rotura posterior (5). El tratamiento de los pseudoaneurismas tradicionalmente ha consistido en cirugía correctiva del mismo, la cual debe realizarse de forma urgente en seudoaneurismas de más de 4 cms de diámetro y con crecimiento progresivo. Sin embargo en la última década han surgido reportes de numerosos grupos a nivel mundial que indican una tasa elevada de éxito y bajo porcentaje de complicaciones mediante el tratamiento no quirúrgico de esta complicación mediante la compresión del cuello del seudoaneurisma guiado por ecocardiografía (5, 6, 7). Sin embargo en algunos centros que han realizado intentos terapéuticos con la compresión guiada por ecocardiografía, han tenido resultados desalentadores (3), demostrando una vez más la necesidad de una curva de aprendizaje en ciertos procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizando a la ecocardiografía. Recientemente se ha descrito con gran éxito la inyección de colágeno bovino guiado por ecocardiografía (98% de cierre) en pacientes en que la compresión del cuello guiada por eco ha sido fallida (8). Este colágeno bovino biodegradable induce la activación y agregación plaquetaria, libera factores de coagulación y resulta en la formación de fibrina y la subsecuente formación de un trombo (9). Se prevé que esta nueva herramienta terapéutica hará menos probable la necesidad de cirugía en estos pacientes.
El caso descrito en este reporte demuestra la viabilidad de este tipo de tratamiento en nuestro medio y la necesidad de una mejor coordinación entre las diferentes secciones de cardiología de nuestros hospitales respecto al soporte que otras secciones del mismo servicio podrían brindar en el diagnóstico y la implementación de nuevos procedimientos terapéuticos en las complicaciones vasculares del cateterismo cardíaco.
Referencias
1- Winthrop PD, Malenka DJ, Ryan TJ, Shubrooks SJ, Oconnor JT, Robb JF, Farell KL, et al. Predicting vascular complications in percutaneus coronary interventions. Am Heart J 2003; 145: 1022-1029 [ Links ]
2- Rimbau EM, Lozano P, Gómez A, Bethencourt A, Gómez F. Lesiones vasculares yatrogénicas tras cateterismo cardíaco. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 750-755 [ Links ]
3- Navarro F, Iñiguez A, Córdoba M, Garcia S, Gómez A, Serrano C, De la Paz J, Serrano JM, Almeida P. Factores relacionados con la aparición de complicaciones vasculares periféricas tras procedimientos percutáneos. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 480-490 [ Links ]
4- Alfonso F, Macaya C, Goicolea J, Iñiguez A, Hernandez R, Bañuelos C, Alvarez R, Moreno R, Aroca M, Zarco P. Doppler codificado en color en el diagnóstico de las complicaciones vasculares tras el cateterismo cardíaco. Rev Esp Cardiol 1992; 45:374-380 [ Links ]
5- Vilacosta I, Villanueva MA, Castillo JA, Rollán MJ, San Román JA, Zamorano J, Domínguez L, Goicolea J, Alfonso F, Bañuelos C, Conde A, Sanchez-Harguindey L. Utilidad del eco-doppler color en el tratamiento de los seudoaneurismas femorales. Rev Esp Cardiol 1993; 46:319-321 [ Links ]
6- Agarwal R, Agarwal SK, Roubi GS, Berland L, Cox DA, Lyer SS et al. Clinically guided closure of femoral arterial pseudoaneurisms complicating cardiac catheterization and coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1993; 30:96-100 [ Links ]
7- Hajarizadeh H, LaRosa CR, Cardullo P, Rohrer MJ, Cutler BS. Ultrasound-guided compression of iatrogenic femoral pseudoaneurisms: failure, recurrence and long term results. J Vasc Surg 1995; 22:425-433 [ Links ]
8- Hamraoui K, Ernst S, van Dessel P, Kelder JC, ten Berg JM, Suttorp MJ, Jaarsma W, Plokker TH. Efficacy and safety of percutaneous treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm by biodegradable collagen injection. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1297-1304 [ Links ]
9- Silber S. Hemostasis success rates and local complications with collagen after femoral access for cardiac catheterization. Analysis of 6007 published patients. Am Heart J 1998; 135:152-156 [ Links ]
* Centro Cardiológico Integral.San José,Costa Rica
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