Resumen
Objetivo: Evaluar la eficacia del diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas en la Clínica de Cardiología Fetal del Hospital Nacional de Niños, así como establecer principales centros de referencia, motivos de referencia, factores de riesgo asociados a cardiopatía congénita y cardiopatías más frecuentemente diagnosticadas y no diagnosticadas.
Métodos: Se les realizó ecocardiogarfía prenatal y postnatal a todos los fetos y posteriormente neonatos de mujeres embarazadas que fueron referidas al Centro de Cardiología Fetal en un plazo de un año. Se compararon los resultados de los diagnósticos pre y postnatal para establecer sensibilidad y especificidad de dicha técnica diagnóstica y se realizaron estudios estadísticos para determinar asociación con algunos factores de riesgo y porcentajes descriptivos de la muestra. ]]>
Palabras Clave: Cardiopatías congénitas, período prenatal.
Summary
Objective: Evaluate the efficiency of prenatal diagnosis of congenital cardiopathy at the Fetal Cardiology Clinic of The Children’s National Hospital as well as to establish the main reference centers, motives for the reference, risk factors associated to the congenital cardiopathy and the most frequently diagnosed and not diagnosed cardiopathies.
Methods: Prenatal and postnatal echocardiography was done to all fetus and later newborns of pregnant women that were referred to the Center of Fetal Cardiology within a one year period. The results of the pre and postnatal diagnosis were compared so as to establish the sensibility and specificity of this diagnostic technique and statistical studies were carried out to determine the association with some of the risk factors and descriptive percentages of the sample.
Results: Of the 208 pregnant women included in the study, 20(9.6%) of the fetus presented a structural anomaly and 19 (9.13%) presented some kind of rhythm disorder. The main reference centers were The San Juan Hospital (57.3%), and the Calderon Guardia Hospital (23.8%). The main motive of reference was to have a risk factor for congenital cardiopathy (75.7%) of which the most frequent were: late pregnancy (25.5%), maternal diabetes mellitus (18.8%) and prehistory of abortions or obitus (17.8%). Only 12.3% were referred by abnormal obstetric ultrasound and of these, 52% presented structural anomaly.
The sensibility of the fetal echocardiography in the Center of Fetal Cardiology of the Children’s National Hospital was estimated in 94.11% (IC 95% 82.93-100) and the specificity in 99.36% (IC 98.16-100).
Introducción ]]>
Desde hace más de 20 años se introdujo la ecocardiografía transabdominal (1, 2, 3) en el período fetal y con ello ha mejorado el diagnóstico temprano y manejo adecuado de niños con cardiopatías congénitas.En Costa Rica, en la década de los noventas se iniciaron los estudios de corazones fetales por ultrasonido y en el año 2.000 comenzó formalmente la Clínica de Cardiología Fetal, abriendo así las puertas para mejorar el manejo perinatal y disminuir la morbi-mortalidad de los niños con cardiopatías congénitas, especialmente las complejas.
Se ha demostrado en estudios recientes (4, 5, 16, 17) que el diagnóstico prenatal evita las complicaciones postnatales de las cardiopatías cuya circulación pulmonar o sistémica sean dependientes del conducto arterioso, como acidosis metabólica y falla multisistémica, así como la disminución en la mortalidad pre y post-operatoria, así como el pronóstico a largo plazo y prevención del daño cerebral entre el grupo más frágil de pacientes (6, 16); y por otra parte permite preparar a los padres desde punto de vista emocional y a los médicos a cargo para optimizar el manejo obstétrico y perinatal del niño. Adicionalmente en otros países existe la posibilidad de interrumpir el embarazo, aunque en Costa Rica la legislación vigente no lo permite.
En la actualidad no existe ningún estudio que evalúe la certeza del diagnóstico de cardiopatía congénita en la Clínica de Cardiología Fetal del Hospital Nacional de Niños, y dada las repercusiones que tiene el poder establecer un diagnóstico certero para tranquilidad de los padres y médicos tratantes, está más que justificado someter dicho procedimiento a un análisis crítico (7, 8, 9). Además, el estudio permitirá conocer información importante que determine las necesidades de la propia clínica, como los principales lugares y motivos de referencia, decisivos factores de riesgo para cardiopatía congénita en nuestra población, las cardiopatías congénitas diagnosticadas con mayor frecuencia, e incluso evaluar aquellas no detectadas en el período prenatal.
Las malformaciones cardíacas son comunes (8/1.000 embarazadas), y por lo tanto la evaluación del corazón fetal debe ser incorporado al ultrasonido obstétrico de rutina de toda mujer embarazada (1, 10). Se ha demostrado que con un análisis adecuado de las cuatro cámaras cardíacas se detectan 60% de las malformaciones serias, y si se incluye además la visualización de ambos tractos de salida el porcentaje de detección aumenta hasta un 90% (1, 2).
Sabemos que hay madres con mayor riesgo de tener hijos con malformaciones cardíacas: historia familiar de cardiopatía congénita, diabetes materna, exposición a teratógenos cardíacos, anormalidades extracardíacas, arritmias cardíacas, feto hidrópico y otras condiciones que sin duda ameritan ser evaluadas durante la gestación por un cardiólogo pediatra, radiólogo u obstetra entrenado en ecocardiografía fetal (1, 7). Sin embargo, de todos los niños que nacen con cardiopatía congénita, sólo 10 % tiene algún factor de riesgo, por lo que el concepto de "screening" en todas las mujeres embarazadas adquiere especial relevancia (1, 10)
Las indicaciones actuales de referencia para ecocardiografía fetal se muestran en la Tabla 1.
1) Lado del corazón.
2) Vista de 4 cámaras normal.
3) Vista de los 3 vasos (arteria pulmonar, aorta, vena cava superior).
4) Vista de los tractos de salida.
5) Vista del arco aórtico.
6) Vista del arco ductal.
Entre las principales limitantes del estudio descritas hasta hoy encontramos: (2, 13)
- Obesidad materna
- Edad gestacional: técnicamente mayor dificultad en < 15 semanas. ]]>
En cuanto a riesgo para el feto, no se ha logrado demostrar que la ecocardiografía fetal tenga repercusiones de alguna índole sobre el feto, considerándose absolutamente segura. Existen diferentes modalidades tecnológicas para realizar ecocardiografía fetal: Ultrasonido Transvaginal, Ultrasonido Doppler, Sonografía Intrauterina, Ultrasonido Tridimensional (11,12). En la Clínica de Cardiología Fetal del Hospital de Niños se utiliza únicamente Ultrasonido Doppler, pues ha demostrado, según se ha comprobado en estudios recientes, que obtiene buenas imágenes, alta sensibilidad y además logra detectar cardiopatías incluso desde las 12 semanas de edad gestacional, muy similar al US Transvaginal.
Metodología
Este es un estudio retrospectivo realizado entre junio 2001 y mayo del 2002 en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", donde se incluyeron las 213 mujeres embarazadas referidas de diferentes partes del país para ecocardiografía fetal durante este período de tiempo. Se excluyeron del estudio 5 pacientes por tener hojas de referencia con información insuficiente.
Como parte del protocolo que se sigue en dicha clínica, a todas las mujeres referidas se les realiza Ecocardiografía Fetal completo por cardiólogo entrenado utilizando Ultrasonido Toshiba Power Vision 6000 y se les deja cita para control postnatal. La información de cada paciente, así como de los resultados de ambos ecocardiogramas se almacenan en una base de datos en dicho Servicio.
Posteriormente, la información fue digitada por medio del software EPI INFO 2002 en su última versión de enero del 2003. Se realizó la depuración de la información en el mismo software y se exportó la información al software estadístico Statistical Package for the Social Sciences versión 10.0 (SPSS, v 10.0), donde se realizó la estadística descriptiva de la muestra y el cálculo de los medidas de asociación sin ajustar para cada uno de los factores de riesgo estudiados, realizando posteriormente un ajuste de las medidas de asociación por los confusores identificados por medio de un análisis binomial de regresión logística no condicional. Se establece como un punto crítico para las pruebas estadísticas de 0.05. ]]>
Por medio del software Win Episcope 2.0 se realizó el cálculo de la sensibilidad, especificad y valores predictivos negativos y positivos, de la ecocardiografía prenatal para la detección de las anomalías cardíacas estructurales y congénitas, tomando como "gold standard" la ecocardiografía postnatal.En referencia a la validez epidemiológica de la muestra conviene anotar que el Hospital de Niños es el único centro del país que cuenta con cardiólogos pediatras y cirugía pediátrica de tórax por lo que prácticamente todos los niños con alguna cardiopatía de presentación neonatal y todas las mujeres a las que se les solicita ecocardiografía fetal por algún factor de riesgo para cardiopatía fetal son referidos a este centro.
Resultados
Entre el 1 de junio del 2001 y el 31 de mayo del 2002 se recibieron en la Clínica de Cardiología Fetal del Hospital Nacional de Niños un total de 213 mujeres embarazadas, referidas para ecocardiografía fetal. Esto representa un promedio de 17.75 pacientes por mes. De las anteriores se eliminaron 5 por traer referencias incompletas para dejar una muestra final de 208 pacientes.
La edad materna tuvo una media en 29.8 años (DE = 7.65) con un rango de 15 a 46 años. La procedencia, nacionalidad y estado civil no fue posible ser registrado debido a información incompleta proveniente de los centros que refieren.
La media de edad gestacional (EG) a la cual se refirieron a este centro fue de 29.8 semanas (DE =6.14) registrándose una EG de referencia mínima y máxima de 12 y 40 semanas respectivamente.
De las 208 pacientes examinadas, se encontraron 23 (11.0%) con alguna anomalía estructural en la ecocardiografía prenatal (Tabla 2) y 19 (9.13%) con anomalías del ritmo, de las cuales todas fueron extrasístoles supraventriculares (ESSV) benignas excepto dos, un feto con un bloqueo completo atrioventricular y otro con un flutter auricular.
De las 53 pacientes que fueron referidas por ser gestantes tardías (mayores de 35 años) sólo se encontró un feto con el ductus contraído asociado a ingesta materna de anti-inflamatorios no esteroideos y otra con una leve hipertrofia del septum interventricular que en el estudio postnatal fue reportado como resuelta.
Se encontró que de los 5 fetos referidos por retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), uno tenía la anomalía de Ebstein, otro un doble tracto de salida del ventrículo derecho (DTSVD) y otro un corazón izquierdo hipoplásico; además, de los 7 fetos hidrópicos, 2 presentaron un corazón izquierdo hipoplásico.
Los factores de riesgo que estuvieron clínicamente más relacionados con alguna cardiopatía congénita fueron RCIU (60%), feto hidrópico (28.5%) y antecedente de abortos u óbitos (5.4%). Sin embargo, al aplicar una prueba exacta de Fisher, no se logró establecer una relación estadísticamente significativa entre los factores de riesgo y la presencia de cardiopatía congénita; esto probablemente por el tamaño de la muestra. Al realizar un análisis de regresión logística se determina que existe una asociación entre algunos de los factores de riesgo evaluados con la presencia de alteraciones ecocardiográficas fetales en el periodo prenatal, principalmente hijo previo con cardiopatía congénita, gestante tardía y antecedente de abortos u óbitos, todos ellos con p < 0.05.
Por otro lado, el hecho de tener un US obstétrico anormal fue el motivo de referencia de 25 pacientes, de los cuales el 52% contaban con una cardiopatía congénita estructural. (tabla 6) Se determina que ante la presencia de un US obstétrico anormal se asocia con un riesgo elevado de que el producto posea una malformación cardíaca (OR =6.818 , IC 95% 2.809-16.550, p <0.001)
En cuanto a arritmias fetales, de las 39 pacientes referidas por esta razón, se corroboró la presencia de ESSV en 16 de ellas (41%) y de éstas, después del nacimiento sólo se mantuvo presente en 6. Las únicas arritmias diferentes de ESSV fueron un bloqueo AV completo en un hijo de madre lúpica, quien murió en el período neonatal y un flutter auricular fetal para lo cual madre recibió tratamiento oral con digoxina por una semana con lo que resolvió.
Sobre la acuciosidad diagnóstica en ecocardiografía prenatal, cabe decir que de los 23 fetos con alguna anomalía estructural, se pudo realizar la ecocardiografía post-natal en todos ellos, menos uno que se obitó a los 5 meses de edad gestacional, encontrándose una similitud en los diagnósticos en todos los casos excepto 2. Uno fue una vena cava inferior interrupta que no se encontró en el Eco postnatal y un niño con atresia tricuspidea y pulmonar en quien prenatalmente se pensó tenía dextrocardia y se catalogó como Síndrome heterotaxia. Luego del nacimiento se corroboraron las atresias, no así el lado del corazón.
Del resto que tuvo ecocardiograma prenatal normal, sólo el 11.4% no se presentó y no se pudo localizar telefónicamente para realizarles el control postnatal. Dentro de este grupo se encontraron: 3 niños con foramen oval permeable, 3 con CIA pequeña, 1 con estenosis relativa de ramas pulmonares y uno con vena cava superior drenando a seno coronario. ]]>
De acuerdo a los resultados obtenidos con el ecocardiograma prenatal se determina que cuenta con una sensibilidad de 94.11% (IC 95% 82.93-100), con una especificidad de 99.36% (IC 98.16-100), contando con un valor predictivo positivo de 95.83% (IC 87.84- 100) y un valor predictivo negativo de 95.10 (IC 91.78-98.41).Discusión
En la última década, la ecocardiografía fetal ha tomado gran relevancia y muchos autores se han cuestionado la utilidad de tener el diagnóstico de una cardiopatía congénita en el período prenatal. Sin duda el diagnóstico fetal trae beneficios en tres áreas importantes: médica, psicológica- familiar y económica.
En el estudio de Mahle et al (16) se compararon 79 pacientes con Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico (SCIH) diagnosticado prenatalmente con 137 SCIH diagnosticados luego del nacimiento y se encontró diferencia significativa (OR 0.46, p= 0.06) de menos eventos neurológicos perioperatorios en los primeros.
Asimismo, Tworetzky et al (17) encontraron que los pacientes con diagnóstico prenatal de SCIH tuvieron: menor mortalidad (p=0.009), menos acidosis perioperatoria (p=0.02), menos disfunción ventricular (p=0.004) y menos drogas necesitadas (p=0.005).
En 1999, Bonnet et al (4) publicaron un estudio en que se compararon 68 niños con diagnóstico prenatal de transposición de grandes arterias (TGA) con 250 con el mismo diagnóstico pero postnatal. Se demostró que el diagnóstico prenatal de TGA tiene menor mortalidad preoperatoria y postoperatoria, menor acidosis metabólica y falla multiorgánica preoperatoria.
Por otra parte, el diagnóstico prenatal permite la preparación psicológica de los familiares lo cual hace que haya más tiempo para mejorar tomas de decisión, disminuye estrés y ansiedad de los padres y mejora el planeamiento del lugar del parto y transporte de niños con cardiopatías congénitas. (8, 15)
En este estudio no se compara la evolución de los niños con cardiopatías congénitas complejas con y sin diagnóstico prenatal pero va a servir como base para futuras investigaciones en este respecto. Es un primer paso para continuar la optimización del manejo de estos niños, especialmente por la alta incidencia de cardiopatía en nuestro país.
La edad gestacional promedio de referencia fue de 29.78 semanas, lo cual está por encima del momento óptimo descrito en la literatura, la cual es entre 18- 22 sem. (3, 7, 10) Después de la semana 32-34, disminuye la razón entre líquido amniótico y tamaño fetal lo cual podría dificultar la acústica de la ventana. En este estudio todos los casos, excepto 2: uno por obesidad y otro por posición fetal, se logró evaluar desde la primera cita el corazón fetal. Esto demuestra que el ultrasonido transabdominal es un buen método para visualizar corazón fetal tan temprano como 12 semanas y más cómodo para la paciente que el transvaginal.
El Hospital San Juan de Dios fue el principal centro de referencia y por lo tanto probablemente también tiene la mayor sensibilidad de detección de cardiopatías dentro de su población, sin embargo esto no fue objetivo inicial de nuestro estudio. Los demás centros de referencia, incluyendo otros hospitales centrales, tienen muy bajo porcentaje de pacientes referidas. Esto podría explicarse por no existir un protocolo de indicaciones establecidas a nivel nacional o porque se estén realizando ultrasonidos obstétricos que incluyen corazón fetal a muchas pacientes con factores de riesgo y sólo refieran aquellas con algún hallazgo patológico. ]]>
Es importante que ya se ha descrito la necesidad de hacer tamizaje ecocardiográfico a todas las mujeres embarazadas y en caso de hallar alguna anomalía referir a centro especializado. Esto debido a que la mayoría de los niños con cardiopatía congénita no tienen factores de riesgo maternos o fetales asociados. (1, 10) En este estudio, el principal motivo de referencia fue el tener algún factor de riesgo (75.7%), lo cual contrasta con lo descrito en otros países en que el principal motivo de referencia es la presencia de un ultrasonido prenatal anormal. Esto posiblemente por la falta de entrenamiento en todos los ultrasonografistas fetales del país.Ya están establecidos algunos de los factores que definitivamente aumentan las posibilidades de una cardiopatía congénita (tabla 1) y por ende son, per se, motivo de referencia. En nuestro estudio, se corroboró una asociación estadísticamente significativa con algunos de ellos, como el antecedente de hijo previo con cardiopatía congénita, gestante tardía y antecedente de abortos u óbitos. En los otros factores de riesgo, posiblemente por motivo de tamaño de la muestra no se pudo corroborar su relación con significancia estadística. También hubo otros motivos de referencia no descritos en la hoja de recolección de datos. Algunos de ellos sí se pueden considerar como factores de riesgo para cardiopatía congénita como son otras colagenopatías en la madre, otros familiares con cardiopatías congénitas, rubéola durante el embarazo. Otros, definitivamente no son factores de riesgo y por lo tanto no deberían haber sido referidos: hijo anterior con hidrocefalia, bigeminismo materno, gestosis, Síndrome de Hellp, oligoamnios, trillizos en embarazo previo, polihidramnios sin hydrops.
A pesar del tamaño de la muestra, el hecho de ser referido por algún hallazgo anormal en el ultrasonido obstétrico demostró tener una relación estadísticamente significativa (OR=6.8, p < 0.001) con la presencia de cardiopatía congénita. Excepto en los casos referidos por tumores cardíacos, todos los demás casos fueron referidos sin un diagnóstico específico, sino por algún hallazgo en alguna de las vistas que no correspondía con lo normal.
Por medio de equipo ultrasonográfico transabdominal se logró realizar diagnósticos precisos tales como doble tracto de salida de ventrículo derecho, corazón izquierdo hipoplásico, atresia pulmonar, enfermedad de Ebstein, displasia de válvula tricuspídea, coartación de aorta.
Los únicos errores diagnósticos fueron la no presencia de vena cava inferior interrupta y el lado de un corazón, ambos sin repercusiones en el manejo de los pacientes. Esto muestra una especificidad de la ecocardiografía prenatal como método diagnóstico de anomalía estructural tan alta como 99.36% (IC95% 98.16- 100) y que cuenta con un valor predictivo positivo de 94.11% (IC 95% 82.93-100).
Ahora, de los estudios prenatales normales, se encontraron en el estudio postnatal diversas patologías no diagnosticables en el período prenatal, tales como foramen oval permeable, comunicación interauricular, estenosis relativa de ramas pulmonares, las cuales fueron excluidas del análisis. El único caso no diagnosticado en el eco prenatal fue un paciente con el drenaje de una vena cava superior al seno coronario. Por lo tanto, la sensibilidad diagnóstica en la Clínica de Cardiología Fetal de Hospital Nacional de Niños es del 94.11% (IC 95% 82.93-100)
Sin embargo, es necesario recordar que hubo un 11.4% de niños que no se logró realizar el ecocardiograma postnatal. Por ser el Hospital Nacional de Niños centro único de referencia de todo el país, se considera que lo más probable es que esos corazones estén sanos o al menos no tengan alguna cardiopatía distinta de CIA o PCA, no obstante se excluyeron del análisis para el cálculo de sensibilidad y especificidad.
También se excluyeron los pacientes con hipertrofia septal en el eco prenatal, ya que se sabe que dependiendo de la edad gestacional a la cual se realizaron el estudio puede ser un hallazgo esperable que revierte sin consecuencias.
Dentro de las limitaciones del estudio está el tamaño de la muestra y el hecho de haber tenido a un único ecocardiografista para hacer tanto los ultrasonidos prenatales como los postnatales.
Conclusiones y Recomendaciones ]]>
• Es fundamental capacitar a todos los médicos gineco-obstetras y radiólogos en la ecocardiografía prenatal básica.• Todas las mujeres embarazadas deben tener un ultrasonido obstétrico completo incluyendo corazón fetal en el segundo trimestre de embarazo, principalmente todas aquellas que tengan factores de riesgo.
• Sólo 10% de los niños o niñas con cardiopatía congénita tienen algún factor de riesgo.
• La vista de cuatro cámaras sólo detecta el 60% de las cardiopatías, por lo que es necesario incluir también la vista de 3 vasos, arco aórtico y ductus.
• La edad gestacional promedio a la que se están refiriendo a las pacientes es 29 semanas lo cual es considerado como tardío.
• El principal motivo de referencia fue el hecho de tener algún factor de riesgo para cardiopatía congénita (75%) y de éstos los más frecuentes fueron: gestante tardía, diabetes materna y antecedente de abortos u óbitos, que sumaron 62.1% de todos los factores de riesgo.
• El hecho de ser referido por un ultrasonido obstétrico cardíaco anormal está altamente asociado con la condición de tener una cardiopatía congénita.
• La Clínica de Cardiología Fetal de Hospital Nacional de Niños cuenta con el equipo técnico y humano necesario para realizar estudios ecocardiográficos fetales con muy alta sensibilidad y especificidad
Referencias
1. Allan LD: A practical approach to fetal heart scanning. Semin Perinatol 24(5):324-30, 2000 [ Links ]
2. Comstock CH: What to expect from routine midtrimester screening for congenital heart disease. Semin Perinatol 24(5): 331- 42, 2000 [ Links ]
3. Hoffman JI, Firpo C, Silverman NH: Evaluation of fetal heart dimensions from 12 weeks to term. Am J Cardiol 87(5):594-600, 2001 [ Links ]
4. Bonnet D, et al: Detection of transposition of the great arteries in fetuses reduces neonatal morbidity and mortality. Circulation 99:916-8, 1999 [ Links ]
5. Allan LD: The outcome of fetal congenital heart disease. Semin Perinatol 24(5): 380-84, 2000 [ Links ]
6. Verheijen PM, Lisowski LA, Stoutenbeek P, et al. Prenatal diagnosis of congenital heart disease affects preoperative acidosis in the newborn patient. J Thorac Cardiovasc Surg 121(4): 798-803, 2001 [ Links ]
7. Simpsom JM, Jones A et al: Accuracy and limitations of transabdominal fetal echocardiography at 12-15 weeks of gestation in a population at high risk for congenital heart disease. BJOG 107(12):1492-7, 2000 [ Links ]
8. Rona RJ, Smeeton NC, Beech R, et al: Anxiety and depression in mothers related to severe malformation of the heart of the child and foetus. Acta Paediatrica 87: 201-205, 1998 [ Links ]
9. Welch KK, Brown SA: The role of genetic counseling in the management of prenatally detected congenital heart defects. Semin Perinatol 24(5): 373-79, 2000 [ Links ]
10. Devine PC, Simpson LL: Nuchal translucency and its relationship to congenital heart disease. Semin Perinatol 24 (5): 343-51, 2000 [ Links ]
11. Budorick NE, Millman SL: New modalities for imaging the fetal heart. Semin Perinatol 24(5): 352-59, 2000 [ Links ]
12. Tripodi E et al: Fetal echocardiography: a comparison of different techniques. Clin Exp Obstet Gynecol 27( 3-4): 2000 [ Links ]
13. Levine D, Mehta TS et al: Technical factors influencing sonographic visualization of fetal echogenic intracardiac foci. J Clin Ultrasoud 28(9): 479-84, 2000 [ Links ]
14. Oberhansli et al: Fetal echocardiography in pregnancies of women with congenital Heart disease- clinical utility and limitations. J Thorac Cardiovasc Surg 48(6): 323-7, Dec 2000 [ Links ]
15. Srinivasan S: Fetal echocardiography. Indian J Pediatr Mar 2000, 67 (3 Suppl):S20-5 [ Links ]
16. Mahle WT et al: Impact of prenatal diagnosis on survival and early neurologic morbidity in neonates with the hypoplasic left heart syndrome. Pediatrics 107(6): 1277-82, Jun 2001 [ Links ]
17. Tworetzky W et al: Improved outcome after fetal diagnosis of hypoplastic left heart syndrome. Circulation 103(9):1269-73, Mar 2001. [ Links ]
* Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica,
** Cardiólogo Pediatra ]]>
Servicio de Cardiología, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica