El aneurisma del Septum lnterauricular (ASIA) consiste en la deformación sacular del tejido delgado del septum interatrial situado en la zona del foramen oval, cuya deformación puede ocurrir hacia la aurícula derecha, izquierda o hacia ambas(1 ), siendo generalmente aceptado que su vértice debe protruir hacia alguno de los atrios en al menos lo mm, o de 15 mm de excursión máxima en casos de movimiento bilateral durante el ciclo cardiorrespiratorio ( 2 , 3 ). Su prevalencia ha variado según el grupo clínico estudiado y más recientemente, debido a los avances de las técnicas diagnosticas en cardiología, en particular de la ecocardiografía.
 
Los primeros casos publicados se reportaron en 1912 (Mall) y 1934 (Lang y Posselt), y su prevalencia en estudios necrópsicos se fijó en un 1%(2 ). Hasta 1985 se habían publicado menos de 100 casos en la literatura, pero posteriormente se han publicado series con gran número de casos, paralelamente al desarrollo diagnóstico de la ecocardiografía bidimensional. Con el uso de la Ecocardiografía transtorácica (ETT), la prevalencia se estimó entre un 0,08% y un 1.2%, recientemente con la Ecocardiografía Transesofágica (ETT), la prevalencia se ha estimado entre el 2-10% en adultos, de un 0,9% y 1,7% en niños y de un 4,9% en lactantes (1 ).
 
]]> La importancia del diagnóstico de esta entidad reside en su potencialidad como fuente de cardioembolismo, asociación a arritmias supraventriculares y a defectos como la comunicación interatrial (CIA), también llamado ASIA "roto" y menos frecuente comunicación interventricular (CIV). La prevalencia de ASIA con CIA o CIV se estima en el 0.22%, de acuerdo a la serie mayor publicada de 12 casos entre 5.221 estudios de ecocardiografía bidimensional-doppler color (4 ).

 
En el Hospital Regional Dr. Tony Facio de Limón, en los primeros 217 estudios de Ecocardiografía Bidimensional a Color realizados con un equipo digital de ecocardiografía adquirido recientemente, se observó este primer caso de ASIA asociado a CIV, ara una incidencia de 0.46%.

Paciente femenina de 42 años, referida urgente a la consulta del Servicio de Cardiología, a valorar por Soplo. La paciente no tenía antecedentes de fiebre reumática, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia o tabaquismo. Ha tenido 7 partos vaginales con buena tolerancia a los embarazos y labores de parto. Desde el punto de vista cardiovascular se encontró asintomática.

A la exploración física destacó una TA 120/70, campos pulmonares limpios, Ruidos cardíacos rítmicos, con soplo holosistólico III/VI paraesternal izquierdo bajo.

]]> ECG: Ritmo sinusal, FC 51 x', PR 0.16 seg., QT 0.42, Eje AQRS + 22º y datos sugerentes de crecimiento de aurícula izquierda.

El ecocardiograma transtorácico bidimensional con Doppler a color (Ecocardiógrafo GE Vingmed Vivid 3) mostró una comunicación interventricular perimembranosa pequeña de tipo restrictivo con gradiente de 85 mmHg entre ventrículos izquierdo y derecho (Figuras 1 y 2 ), y aneurisma del septum interauricular (ASIA) con protrusión hacia la aurícula derecha de lo mm respecto a línea central interatrial (Figura 3 ). La dimensión de la aurícula izquierda fue de 40.4 mm (límite superior normal), sin otros hallazgos patológicos de interés. La paciente fue referida a Odontología por caries dentales bajo profilaxis antibiótico para endocarditis bacteriana y se pautó seguimiento clínico periódico sin tratamiento cardiológico específico.

El aneurisma del septum interauricular (ASIA) es una anomalía poco descrita hasta 1985 cuando la mayoría de los casos se diagnosticaban por necropsia (3 ). Su patogenia se ha relacionado a una alteración del tejido conectivo que forma el SIA y que predispone a la protrusión (4 ). Ha sido asociado a otras malformaciones congénitas, como foramen oval permeable, defectos del tabique auricular y ventricular, prolapsos valvulares, ductus arterioso, anormalidad de Ebstein y atresia de la válvula tricúspide y pulmonar (1 ). También se ha asociado etiológicamente con varias enfermedades cardíacas adquiridas entre la que destaca la hipertensión arterial sistémica y correlaciona como causa predisponente a arritmias y formación de trombos. Se ha observado una relación entre mujeres/hombres de 2:1 y un promedio de edad al diagnóstico de 63 años ( 1 ). En el adulto reviste mayor importancia porque es el grupo etario en que se ha relacionado más frecuentemente con accidente cerebrovascular de tipo embólico, así como accidentes isquémicos transitorios (6 ). Dada su relación con patología trombótica y su creciente importancia como factor de riesgo tromboembólico (7 ), se ha propuesto, de acuerdo a los últimos estudios, el tratamiento profiláctico antitrombótico en estos pacientes, sobretodo en mayores de 60 años, sin existir, sin embargo un consenso claro y definido al respecto.

]]> Su diagnóstico se ha incrementado con la generalización y mejoría tecnológica que ha sufrido la ecocardiografía como método diagnóstico no invasivo, con la que podemos diagnosticar el ASIA así como su asociación con otras cardiopatías, como en el presente caso en que encontramos una comunicación interventricular perimembranosa pequeña. Es de gran interés el estudiar a estos pacientes incluyendo ecocardiografía transesofágica doppler color con contraste para detectar aquellos casos de ASIA que presentan un foramen oval permeable(FOP), cuya asociación ocurre entre el 54 y el 90% de pacientes con ASIA (7 ,8 ). Esta combinación patológica se asocia a una alta incidencia y probabilidad de recurrencia de embolismo cerebral(1 , 9 ). Se ha demostrado en grandes series de pacientes que la aspirina no previene apropiadamente la recurrencia en este grupo de alto riesgo, con combinación de ASIA con FOP (9 ) y en cuyo caso se prevee la necesidad de una profilaxis de eventos tromboembólicos agresiva. Entre este grupo de pacientes la existencia de factores anatómicos que condicionen un aumento relativo de la presión atrial izquierda, podrían ejercer un efecto protector para la tromboembolia cerebral, de acuerdo a un trabajo reciente de Natanzon y colaboradores ( 10 ).

Desde el punto de vista morfológico se han clasificado en dos grandes grupos: los ASIA que comprometen unicamente la fosa oval y los que comprometen todo el septum interatrial. Se han a establecido 4 criterios ecocardiográficos para su diagnóstico: 1) protrusión en cavidad auricular de la porción central del septum auricular, 2) base del aneurisma de 15 mm, 3) excursión o distancia mínima desde la base hasta la cúpula de la protrusión de 10 mm, y 4) observación consistente del aneurisma a través de múltiples proyecciones: apical de 4 cámaras, paraesternal eje corto o subcostal de 4 cámaras. Es obligatoria la existencia de 3 criterios para afirmar que existe un aneurisma (3-5 ).

Desde 1985 se han realizado 3 clasificaciones morfológicas de los ASIA, siendo la más completa la de Olivares-Reyes et al, que han propuesto una clasificación de los aneurismas de acuerdo a su movilidad y protrusión sobre aurícula derecha, izquierda o ambas (Tabla 1 ), la cual actualmente tiene únicamente un interés descriptivo al no haber sido establecido aún su valor pronóstico. Sin embargo basándonos en la evidencia pronóstico presentada previamente, tendría un riesgo tromboembólico mayor los tipos 2L y 4LR de dicha clasificación. El presente caso correspondería al tipo 1 R (11 ).

En conclusión, el aneurisma del septum interauricular es una entidad que se puede presentar sola o la mayoría de las veces asociada a otra patología cardíaca. El diagnóstico se ha incrementado con el advenimiento de la ecocardiografía bidimensional a color, la que puede darnos el diagnóstico completo y además nos permite determinar la presencia de foramen oval asociado, que si es permeable o con comunicación ínterauricular, clasificará al paciente de riesgo incrementado para ictus cerebral recurrente. Es una patología que en el adulto hay que tenerla presente como causa de embolismo sistémico. Lo anterior hace de éste método diagnóstico no invasivo en Cardiología, de imprescindible valor en todos los Hospitales Regionales del país.

Referencias

1. Sancho Pellicer A., Labrador Fuster J. Aneurismas del tabique interauricular. Presentación de tres casos. Rev. Esp Cardiol 2000; 56:1129-1131.         [ Links ]

2. Silver MD, Dorsey JD. Aneurysms of the septum primum in adults. Arch Pathol Lab Med 1978; 102:62-65.         [ Links ]

3. Hanley PC, Tajik AJ, Hynes JK, Edwards WD, Reeder GS, Hagler DJ, et al. Diagnosis and clasification of atrial septal aneurysm by two dimensional echocardiography: report of 80 consecutive cases. J Am Coll Cardiol 1985; 6:1370-82.         [ Links ]

4. Ruiz de Larrea, Lasarte J.R, Cuadrado A et al. Aneurisma del Septo auricular asociado a comunicación interauricular: Estudio de 12 casos con ecocardiografía bidimensional-color. Rev. Esp Cardiol 1993; 46: 340-343.         [ Links ]

5. Mas JL, Zuber M. Recurrent cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both and cryptogenic stroke or transient ischemic attack. French a study group on patent foramen ovale and atrial septal aneurysm. Am Heart J 1995; 130: 1083-1088.         [ Links ]