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Palabras clave
 
ruptura, trombolisis, infarto del miocardio.
 
Introducción   
 
La ruptura del septum interventricular es un evento poco común. De acuerdo al estudio GUSTO I tiene una incidencia de 0.2% de todos los infartos agudos del miocardio en la era trombolítica, sin embargo tiene un índice de mortalidad muy alto aún con las mejoras en el manejo médico y quirúrgico de esta complicación. El cuadro clínico consiste en un principio de datos que sugieren el infarto, seguido días después de síntomas y signos relacionados con la comunicación interventricular. La ecocardiografía es el pilar del diagnóstico de la CIV y otros estudios como la coronariografía proporcionan información útil para sugerir el tipo de cirugía que se realizará, sin embargo, aún no está claro cuándo ni cuál es la mejor técnica para la reparación de la comunicación. 
 
Caso Clínico   ]]>  
Paciente femenina de 78 años de edad, conocida epiléptica en tratamiento, e hipertensa desde hace 12 años, por lo que toma Enalapril 5mg/día y Atenolol 100 mg/día, consulta el Servicio de Emergencias del Hospital San Juan de Dios el día 22 de febrero del 2003 por un cuadro de siete días de evolución de hiporexia y náuseas posterior al inicio de tratamiento con Trimetoprima-Sulfametoxazol por una infección del tracto urinario. El día de ingreso inicia con cuadro de dolor dorsal bilateral, irradiado a ambos brazos, asociando criodiaforesis y vómitos #3. Negaba síntomas urinarios.
   
Al examen físico la paciente presentó una presión arterias en 160/90, con una frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto. Se realizó un electrocardiograma ( Figura No. 1 ) que mostró infarto agudo de cara anterior extenso, por lo cual se realizó trombolisis con Estreptokinasa, 24 hrs posteriores a ésta, se ausculta soplo sistólico en mesocardio y en foco mitral, con datos de congestión pulmonar y se plantea el diagnóstico de CIV postinfarto. Posteriormente se realiza ecocardiograma (Figuras No. 2 , 3 y 4 ) que confirma ruptura a nivel septoapical con flujo de izquierda a derecha y la arteriografía coronaria (Figura No. 5 ) mostró oclusión en el tercio medio de la arteria descendente anterior, sin lesiones significativas en las otras arterias. Se planteó realizar la corrección quirúrgica del defecto, sin embargo, la paciente la rechazó.

Dentro de las complicaciones de un infarto agudo del miocardio, se encuentran las llamadas no mecánicas como la disfunción ventricular isquémica, el choque cardiogénico por falla de bomba, infarto ventricular derecho y arritmias. También pueden presentarse complicaciones mecánicas como la ruptura de pared libre, regurgitación mitral isquémica y la ruptura del septum ventricular. Esta última es un evento poco común, con una incidencia en la era pre-trombolítica de alrededor de 1 a 2 % de todos los infartos agudos del miocardio (IAM), ( 1 ,2 ,3 ) y tasas de mortalidad intra-hospitalaria que variaban entre un 45% en pacientes sometidos a correción quirúrgica y 90% en pacientes con manejo médico exclusivo. (4 ) ]]>

A partir del estudio GUSTO-I Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries), al cual ingresaron un total de 41.021 pacientes, se logró demostrar la importancia de la terapia de reperfusión al disminuir con ésta el porcentaje de ruptura del septum post infarto a 0.2% (84 casos). ( 4 ) Sin embargo, aunque la terapia trombolítica puede prevenir la necrosis trasnmural (requisito para ruptura), también puede producir una disección hemorrágica del miocardio en su etapa lítica, por lo que la CIV tiende a presentarse más prematuramente (1 día post infarto vs 3-5 días en la era pre-trombolítica) (4 ). Aún con el uso de trombolíticos, los índices de mortalidad por esta complicación persisten extremadamente altos a pesar de las mejoras en el manejo médico y quirúrgico. Sin embargo, actualmente, la tasa de mortalidad en pacientes con esta complicación a los 30 días es muy similar a su equivalente al año de ocurrido el evento (74% vs 78%), lo cual hace suponer que si el paciente sobrevive el primer mes, su pronóstico a un año es aceptable. ( 4 ) En la era pre-trombolítica, se consideraba que la edad avanzada, (2 ) el sexo femenino, (2 ) la hipertensión arterial y la ausencia de historia de angina o de infarto del miocardio (2 ) eran factores de riesgo para desarrollar la ruptura. Esto se ha modificado, siendo la edad avanzada, el infarto de cara anterior, el sexo femenino y la ausencia de tabaquismo los factores predictivos más importantes para ruptura en la era trombolítica. (4 ) Con respecto a la presión arterial, se ha observado que existe una relación bidireccional, ya que la incidencia de CIV postinfarto tiende a aumentar tanto con cifras tensionales altas (sistólica > 135 y diastólica > 75 mm Hg) como con la hipotensión marcada. (4 )
 
El mecanismo fisiopatológico por el que ocurre la ruptura del septum ventricular se basa en que la isquemia produce necrosis del miocardio por coagulación, lo cual tiende a ocurrir entre tres y cinco días posteriores al infarto. Histopatológicamente, se encuentra gran cantidad de neutrófilos en la zona necrótica, los cuales, al sufrir apoptosis liberan gran cantidad de enzimas líticas que aumentan la destrucción del miocardio necrótico. El resultado será un septum adelgazado y necrotico, que al romperse, permite un flujo de izquierda a derecha, el cual produce una sobrecarga de volumen al ventrículo derecho, aumento del flujo sanguíneo pulmonar y sobrecarga secundaria al ventrículo izquierdo.
 
Ocurre entonces una vasocontricción periférica compensatorio, que a su vez, empeora el flujo a través de la comunicación interventricular y deprime el gasto cardíaco.
 
Con respecto al número de arterias involucradas en la CIV postinfarto, algunos estudios angiográficos han documentado la relación directa de ruptura con la obstrucción de varios vasos, (6 ) otros han encontrado alta prevalencia de oclusión total de una sola arteria coronaria (57%), siendo en su mayoría la descendente anterior (4 ,5 ) lo que sugiere que en efecto la ruptura es debida a un evento súnito de isquemia, que produce necrosis de septum, por lo que los pacientes en los que no hay reperfusión, sea mecánica o trombolítica, tienen un riesgo mayor de sufrir esta complicación. ( 4 ) Prêtre et al. En su estudio sobre el papel de la revascularización miocárdica en pacientes con ruptura de septum post infarto, encontró que un número significativo de sus casos (26 de 54 pacientes) no preentaba estenosis significativa de las arterias coronarias más que de la relacionada con el infarto. El sostiene la importancia de hacerle coronariografía a todos los pacientes hemodinámicamente estables y realizar revascularización quirúrgica total, así como reparación del defecto. Concluye que con este procedimiento, disminuyen subsecuentes eventos isquémicos tanto en el período postoperatorio como a mediano plazo. ( 7 ) Se han descrito tres tipos de ruptura de pared libre, que se extrapolan a la ruptura del septum: en el tipo I hay una destrucción abrupta de la pared del septum sin un adelgazamiento previo, en el tipo II hay una erosión del miocardio infartado antes de que ocurra la ruptura, y es cubierto por un trombo, y en el tipo III hay un adelgazamiento importante del miocardio, con formación  secundaria de un aneurisma y perforación en la parte central de éste. (8 ,9 )
  ]]> A su vez, la ruptura también pueden ser simple o compleja. La simple es la que presenta una comunicación discreta a través de ambos ventrículos y a un mismo nivel anatómico a ambos lados del septum. ( 1 ,10 ) Este tipo se presenta con más frecuencia en infartos de miocardio anteriores. En la ruptura compleja, que se ve más frecuentemente en infartos inferiores, hay gran hemorragia y tractos irregulares dentro del tejido necrótico y puede haber desgarros de los músculos papilares. (10 )

Las manifestaciones clínicas aparecen 3 a 5 días posteriores al infarto, ( 1 ,4 ,5 ) e incluyen dolor torácico, disnea y síntomas relacionados con insuficiencia cardíaca. Además, los pacientes presentan un soplo holosistólico a lo largo del borde paraesternal izquierdo y frémito palpable en 51% de los casos. (11 ) Es frecuente auscultar un tercer ruido y el componente pulmonar del 2º ruido acentuado debido a hipertensión pulmonar. También puede haber regurgitación tanto tricuspídea como mitral hasta en un 20% de pacientes. (9 ,12 ) Por lo general, el diagnóstico definitivo se hace por medio de ecocardiografía, (5 ) que además de estimar el tamaño del defecto en el septum, también define la función y las presiones de ambos ventrículos y el shunt izquierda-derecha. (13 )
 
De acuerdo a las guías del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) para el manejo de pacientes con infarto agudo del miocardio, la reparación quirúrgica de emergencia (que anteriormente se reservaba solo para pacientes con edema pulmonar o choque cariogénico) actualmente se considera de igual importancia para pacientes hemodinámicamente estables y con función normal del ventrículo izquierdo. (14 ) Esto debido principalmente a que el orificio en el septum ventricular está expuesto a los procesos de remoción de tejido necrótico por parte de los macrófagos, los cuales pueden expanderlo aun más y producir un colapso hemodinámico. El manejo del paciente debe iniciar con terapia médica. En ella debe contemplarse el uso del balón de contrapulsación intra aértico, la reducción de la poscarga, diuréticos, uso de agentes inotrópicos, oxigenación adecuada, sedación, intubación y ventilación mecánica en los pacientes que sea necesario. Lo anterior con el fin de estabilizar al enfermo y poder realizar la corrección quirúrgica tan pronto sea posible, ya que se ha visto que con manejo médico exclusivo, la tasa de mortalidad de los pacientes es cercana a 24% en las primeras veinticuatro horas, 46% en una semana y entre 67-82% en dos meses. (9 ,15 ,16 ) Aún no está claro cuál es el momento más adecuado para realizar la intervención quirúrgica. (17 ) Durante mucho tiempo se creyó que después del infarto, el estado del miocardio era muy frágil para ser sometido a una operación. El tiempo de espera promedio era de tres a seis semanas para permitir la cicatrización de los bordes del tejido necrótico y facilitar así el procedimiento quirúrgico. (18 )
   
Es difícil estimar el momento óptimo para intervenir quirúrgicamente, debido a las demás variables que influyen en el pronóstico de los pacientes. Se han realizado varios estudios para determinar esos factores predictivos para la sobrevida perioperatoria de una ruptura del septum ventricular post infarto. Lemery et al. ( 11 ) en 1992 publicó un trabajo en el que dividió un total de 77 pacientes en 4 grupos de acuerdo al tiempo que transcurrió entre el momento de la ruptura y la cirugía (entre < 48 hrs hasta 14 días). Concluyó que la intervención tardía aumentaba la mortalidad postoperatoria a corto plazo (30 días). En otro estudio semejante, David et al. (19 ) en 1995 estudió a 44 pacientes con CIV postinfarto operados entre 1 y 21 días posteriores a la ruptura, encontrando una mortalidad menor en aquellos pacientes intervenidos en forma temprana. Defiende que de esta forma, se reduce el riesgo del paciente de desarrollar complicaciones como insuficiencia renal, cardíaca, o choque cardiogénico (factor predictivo más importante de mortalidad operatoria). ( 19 ) A pesar de lo anterior, Killen et al. (17 ) reporta 76 casos de pacientes con ruptura septal, en los cuales documentó una disminución progresiva de la mortalidad operatoria con el retraso de la cirugía (51.4% en pacientes operados en las primeras 24 hrs vs 28.6% en cirugías realizadas entre 6 y 20 días posteriores a la ruptura). Sugiere que factores que inciden en una mayor tasa de mortalidad quirúrgica son una pobre reserva miocárdica y la hipoperfusión sistémica inicial. (17 )
 
Aunque se han realizado varios estudios, tampoco está definida la mejor técnica quirúrgica para la reparación de la ruptura. (17 ) Se han descrito correcciones vía atrio derecho (20 ), también mediante parches endocárdicos con exclusión del tejido infartado, (19 ) y cierre percutáneo con Amplatzer, (21 ) entre otras. ]]>  
Agradecimiento
 
Al Doctor Jaime E. Tortós Guzmán (Asistente del Servicio de Cardiología del Hospital San Juan de Dios) por facilitar las imágenes de ecocardiografía.