1409-4142

S1409-41422003000100003

Costa Rica

00 04 2003

5 1 9 18

Trabajo Original

Autotransfusión y terapia de componentes sanguíneos autológos en cirugía cardíaca.

Consideraciones generales y experiencia en el Hospital México.

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Dr. Eduardo Induni López, Dr. Manuel Alvarado, Dr. Edgar Méndez, Dr. Juan Pucci *

Resumen

Introducción: La autotransfusión sanguínea y terapia de componentes autólogos ha sido una modalidad que se ha utilizado desde hace más de 2 siglos experimentando gracias a los avances técnicos recientes, su implementación en maniobras que redundan en ahorro y eliminación de pérdidas sanguíneas en procedimientos quirúrgicos extensos, así como los riesgos inherentes a la transfusión homóloga.

Objetivos: Disminuír el número de días de estancia hospitalaria en pacientes preparándose para cirugía extracorpórea, y emplear plaquetoferésis preoperatoria y gomas biológicas plaquetarias para disminuir el sangrado y los requerimientos transfusionales en cirugía cardíaca.

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Material y métodos: De los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea en el Hospital México en un período comprendido entre Febrero de 1997 y Febrero del 2003, fue utilizada la autotransfusión de glóbulos rojos por recuperación intraoperatoria en un total de 150 pacientes. A todos se les realizó autotransfusión de globulos rojos lavados para lo cual se utilizó la máquina tipo Cell Saver, Secuestra 1000, (Medtronic, Minneapolis, Mn.). Se incluyeron pacientes con reoperaciones cardíacas, cirugía coronaria múltiple o complicada, cirugías intracardíacas complejas, pacientes anémicos o de grupos sanguíneos raros sin posibilidad de obtener sangre y pacientes Testigos de Jehová como parte del protocolo de cirugía. A pacientes con cirugías complejas y sin previa heparinizacion, se les realizó secuesto plaquetario preoperatorio ademas de confeccionar gel sellante con concentrados plaquetarios. La circulación extracorpórea fué realizada con hipotermia moderada en todos los pacientes excepto en uno con una cirugía compleja en que se requirió arresto circulatorio con hipotermia profunda. Los datos referentes al hematocrito pre, trans y postoperatorios fueron recopilados, así como el número de unidades de componentes obtenidas, analizando otras variables relacionadas.

Resultados: Se realizaron un total de 225 cirugías en 150 pacientes para un promedio de 1.5 procedimientos por paciente.

De los 150 pacientes operados, 100 correspondieron a hombres (66%) y 50 a mujeres (33%). El promedio de edad fue de 47.8 (+ 22.8 -34.8).

Veintiseis pacientes correspondieron a Testigos de Jehová por lo que su utilización fue indicada ante la condición de no ser transfundidos. Se procesaron un total de 317.76 litros de aspirado del campo operatorio.

Un total de 156.45 litros de glóbulos rojos fueron recuperados del aspirado, correspondiendo a un promedio de 1.043 cc por paciente. A 26 pacientes se les realizó plaquetoféresis y plasmaféresis preoperatoria, obteniéndose 11.000 cc de plasma fresco, siendo un promedio de 423.07 cc, así como 5.600 cc de plaquetas (215.38 cc por paciente). Se confeccionó gel plaquetario en veinte pacientes, utilizado para sellar sitios sangrantes en reoperaciones, aneurismas de aorta y en suturas de cardiotomías, obteniéndose un promedio de 64.28 cc de gel plaquetario claro por paciente.

La hemostasia fue exitosa en todos los pacientes después de realizada su aplicación. Un total de 30 unidades de banco fueron procesadas para separar los glóbulos rojos. Ningún paciente a los cuales se realizó plaquetoféresis requirió que fuese transfundido con plaquetas adicionales o plasma fresco. Las cuentas plaquetarias preoperatorias fueron en promedio 207.000 pks / mm3 y las postoperatorias de control fueron 203.000 / mm3. Se observó una disminución en el sangrado promedio post cirugía de 740 cc, a 230 cc en los que se realizó plaquetoféresis obteniéndose casi un 70 % menos de sangrado en los sellos de tórax.

]]> A los pacientes Testigos de Jehová, se les procesó un promedio de 650 cc, en relación al promedio general de 1.043 cc.

El requerimiento transfusional homólogo en el postoperatorio inmediato por paciente, fue de 0.9 unidades, comparado con 4.1 unidades utilizadas por paciente normalmente existiendo una reducción de más del 70%. El hematocrito preoperatorio fue de 38.3%; al encontrarse en hemodilución transoperatoria por circulación extracorpórea se obtuvo un promedio de 20.5%, y en el postoperatorio inmediato del 31%. La estancia preoperatoria fue de 2 días en pacientes con autotransfusión comparado a 6.2 promedio cuando fue necesario conseguir donantes de sangre, y la estancia postoperatoria fue de 7 y 7.2 días respectivamente.

Conclusiones: El presente trabajo nos muestra un método novedoso para el ahorro sanguíneo, siendo de gran importancia no solo en el ámbito económico al reducir los días de estancia pre y postoperatoria, sino que además se eliminan los riesgos de transfusión homóloga ampliamente conocidos. Se disminuyeron los requerimientos transfusionales de GRE en un 70% y se eliminaron los de plaquetas en su totalidad. Así mismo se redujo el sangrado postoperatorio en forma significativa del 68% en pacientes con plaquetoféresis, sumándose a ésto la efectividad del gel plaquetario que fue del 100%. Sin duda alguna la experiencia mostrada nos revela un procedimiento con un amplio horizonte de usos terapéuticos y resultados alentadores visto desde la perspectiva de las técnicas de ahorro sanguíneo.

Palabras clave

Cirugía Cardíaca, Autotransfusión, Técnicas de ahorro sanguíneo, Transfusión autóloga.


Summary

Introduction: Blood auto transfusion and autologeous blood component therapy has been a modality that has been used for more than 2 centuries, and experiences, thanks to recent technical advances, its implementation in maneuvers which lead to saving and eliminating blood loss in extensive surgical procedures, as well as the inherent risks to the transfusion homologate.

Objectives: To reduce the number of days of hospital stay in patients getting ready for extracorporeal surgery, and to use preoperatory plateletpheresis and biological platelet glues to reduce bleeding and transfusion requirements in heart surgery.

Material and methods: Of the patients submitted to heart surgery with extracorporeal circulation in the México Hospital during the period of February 1997 to February 2003, the autotransfusion of red cells was used by recovery in a total of 150 patients. To each of them was performed an autotransfusion of washed red cells for which was used a Cell Saver type machine, Secuestra1000, (Medtronic, Minneapolis, Mn.). Included were patient with heart re-do, multiple or complicated coronary surgery, anemic patients or of strange sanguine groups without possibility of obtaining blood, and Jehova's Witness patients as part of the surgery protocol. Patients with complex surgeries and without previous heparinization underwent preoperative platelet sequestration besides the confection of sealing gel rich in platelet concentrate. Extracorporeal circulation was carried out with moderate hypothermia in all patients except for one with a complex surgery where circulatory arrest was required with profound hypothermia. Relating data to the pre, trans and post surgery hematocrit were gathered, as well as the number of component units obtained, analyzing other related variables.

Results: A total of 225 surgeries in 150 patients were carried out for an average of 1.5 procedures per patient.

]]> Of the 150 operated patients, 100 were men (66%) and 50 were women (33%). The average age was 47.8 + 22.8 -34.8.

Twenty six patients were Jehovah’s Witness and their participation was indicated under the condition that they were not to be transfused. A total of 317.76 liters of aspired sample was processed from the operation field.

A total of 156.45 liters of red globules were recovered from the aspired sample, corresponding to an average of 1043 cc per patient. To 26 patients was carried out a pre surgery plateletpheresis and plasmapheresis, obtaining a total of 11,000 cc of fresh plasma, for an average of 423.07 cc, and 5,600 cc of platelets (215.38 cc per patient). Platelet rich gel was made in twenty patients, and used to seal bleeding sites in resurgeries, aortic aneurism and in cardiotomy sutures, obtaining an average of 64.28 cc of clear platelet gel per patient.

The hemostasis was successful in all the patients after the application. A total of 30 bank units were processed to separate the red cells. None of the patients submitted to pre surgery plateletpheresis required transfusion of additional platelets or fresh plasma. The pre surgery platelet counts were an average of 207,000pks/mm3 and the post surgery control count was 203,000pks / mm3. One observes a decrease in the average post surgery bleeding from 740 cc, to 230 cc in those submitted to plateletpheresis obtaining almost 70% less bleeding in the thoracic drains.

To the Jehova's Witness patients, an average of 650 cc was processed in relation to the general average of 1043 cc.

The required homologous transfusion in the post surgery patient was of 0.9 units compared to 4.1 units used normally by a patient representing a reduction of more than 70%. The pre surgery hematocrit was of 38.3% and during hemodilution by extracorporeal circulation an average of 20.5% was obtained, and in the immediate post surgery a 31% was obtained. The pre surgery stay was of 2 days in auto transfusion patients compared to a 6.2 average when blood donors were required, and the postoperative stay was 7 and 7.2 days respectively.

Conclusions: The present study shows a novel method for sanguine saving, which holds not only great importance in the economical environment due to the reduction in hospital days before and after surgery, but also for eliminating the broadly and well-known risks of homologous transfusion. The transfusion requirements of RBC were reduced up to 70% and those for platelets were eliminated entirety. Also post surgery bleeding decreased significantly in 68% in patients with plateletpheresys, adding to that the 100% effectiveness of the platelet gel.

Without a doubt this experience reveals a procedure with a wide horizon of therapeutic uses and encouraging results seen from the perspective of the blood saving technicians.

Key word

Heard Surery, Auto –transfussion, Blood Save Technical , Autologous transfussion.


Consideraciones históricas

Desde hace más de dos siglos, la posibilidad de que un paciente sangrante fuese su mismo donante para transfusión, ha cautivado a la profesión médica (1 ). Fue a principios de 1.800, cuando un joven médico Inglés, James Blundell inició sus experimentos de autotransfusión en perros (2 ) tiempo después de haber atendido a una paciente exanguinada con una hemorragia uterina. Esto revivió el viejo concepto de transfusión sanguínea abandonado hacia 150 años después de los experimentos de Lower en Inglaterra y de Denis en Francia ( 3 ). Aunque la transfusión de sangre autológa en humanos fue sugerida por William Highmore (4 ), el primero en realizarla fué Duncan en 1886, publicando la resucitación de un moribundo con una amputación traumática de su pierna, inyectando sangre recolectada con una jeringa directamente en una vena del muñón (5 ). En 1936 Watson y Watson (6 ), recopilaron un total de 279 casos de autotransfusión esporádicamente reportados en la literatura médica americana hasta esa fecha.

La historia moderna de la autotransfusión comienza a mediados de 1960 después de dos décadas de olvido asociado al surgimiento y desarrollo de bancos de sangre, con la consecuente disponibilidad de sangre almacenada en forma expedita. Fue Richard Dyer en 1966 quien reportó experimentos de autotransfusión mientras realizaba su residencia de cirugía en Rochester N.Y. ( 7 ). La sangre era aspirada hacia una cámara de vidrio y luego filtrada al pasar hacia el fondo de la misma.


A finales de 1960 un cirujano de Vietnam, Gerald Klebanoff, desarrolló un dispositivo que constaba de un reservorio de cardiotomía y una bomba de rodillo que impelía la sangre a presión para luego ser transfundida (8 ). El paciente y la solución de llenado a menudo se heparinizaban ( 9 ,10 ). Klebanoff publicó en 1970 los primeros diez pacientes manejados con este aparato (9). El alto índice de complicaciones derivados de la transfusión a presión, llevó a descontinuar su uso por embolismo aéreo (10 ) y coagulopatías por detritos, grasa y factores de coagulación y del complemento activados (11 ,12 ). El nombre comercial de este aparato fue el Bentley AT 100.

En 1968, en la Clínica Mayo, Willson y Tasswell reportaron el uso de un aparato de flujo semicontinuo, basado en la, centrifugación y lavado de los glóbulos rojos, proveyendo glóbulos suspendidos en solución salina para la transfusión (13 ); reportando los primeros once pacientes exitosamente tratados con su aparato post resección transuretral de próstata en 1969 ( 14 ).

El primer instrumento comercialmente disponible desde 1974 fue el Cell Saver (Haemonetics, Braintree, Ma). Está provisto de una centrífuga plástica descartable como modificación del sistema de centrifugación de Allen Latham fabricado en acero inoxidable, que fué utilizado en la experiencia de Willson y Tasswell.

Múltiples modificaciones han sido añadidas a varios equipos desde entonces obteniéndose actualmente aparatos con posibilidad de centrifugación diferencial para la obtención de hemoderivados en terapia de componentes autólogos.
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En nuestro Servicio se dispone desde Febrero de 1997 de un sistema de autotransfusión Secuestra 1000 (Medtronic., Minneapolis, Mn.), que es capaz de realizar aspiración y lavado de glóbulos rojos, procesar sangre de Banco para extracción de componentes, y realizar plasmaféresis y plaquetoféresis para la obtención de concentrados plaquetarios y gel de plaquetas en el período perioperatorio.


Salvado y Autotransfusión de glóbulos rojos

]]> Se han desarrollado al menos cuatro técnicas perioperatorias de ahorro sanguíneo: El salvado intraoperatorio, la predonación autóloga, la hemodilución normovolémica y el salvado postoperatorio o de drenajes ( 15 ,16 ).

]]> El “Salvado de sangre intraoperatorio”, es un término que describe el proceso de reponer al paciente la sangre perdida, usualmente en la sala de operaciones, la cual se aspira, colecta y procesa con centrifugación y lavado; para transfundirse posteriormente al paciente. Este proceso es conocido también como transfusión autóloga intraoperatoria, salvado intraoperatorio y autotransfusión intraoperatoria. Se prefiere este método, ya que ningún otro puede provee grandes cantidades de sangre en períodos cortos de tiempo. Entre las otras modalidades, se encuentra la hemodilución isovolémica, donde se extrae una cantidad de sangre durante el transoperatorio la cual ]]> 122 ), pero que tienen limitaciones relacionadas a la estabilidad hemodinámica del paciente, así como al volumen circulante y, finalmente al riesgo de contaminación bacteriana (17 ,18 ).
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Al realizar salvado intraoperatorio con transfusión autóloga, se eliminan los conocidos riesgos asociados a la transfusión homóloga, como son la transmisión de enfermedades virales (Hepatitis A, B, no A no B, HIV, CMV), parasitarias y bacterianas (19 ). Otra consideración estriba en el riesgo de inmunosupresión con aumento en la incidencia de sepsis y haloinmunización ( 20 ]]> 21 ) así como una sobrevida menor en enfermos con cáncer ( 121 ). Finalmente se realiza autotransfusión en pacientes que no aceptan la transfusión por motivos religiosos (19 ).



La mayor experiencia se encuentra relacionada con cirugía cardiovascular, vascular y ortopédica. En cirugía cardíaca se utiliza extensamente al requerirse de grandes cantidades de sangre y productos por las pérdidas usuales, pudiendo decirse que en centros importantes donde utilizan autotransfusión ]]> 22 ). En la Clínica Mayo obtuvieron un descenso en la utilización de GRE con el inicio del programa de un 67% (23 ), y finalmente Keeling (24 ) encontró una disminución del 50%. En nuestro medio, la estancia preoperatoria se alarga debido a que el paciente tarda en conseguir los donadores necesarios, por lo que puede ser un detalle que abarate los costos por cirugía como factor mindependiente.
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En cirugía vascular suele haber pérdidas sanguíneas súbitas, por lo que un instrumento que reponga rápidamente este volúmen suele ser fundamental (25 ). En cirugía ortopédica es importante el procesamiento de la sangre con lavado en una relación de 12 a 1 dada la gran cantidad de detritos como hueso, grasa, metal y cementos (26 ,27 ]]> 28 ). Rutinariamente su empleo en transplantes de hígado han reducido la utilización de componentes del banco de sangre hasta en un 45% ( 18 ,29 ). Se utiliza también en el ámbito de trauma, así como en neurocirugía reportándose la transfusión de hasta 8 unidades autólogas por procedimiento (38 ,30 ]]>


Contraindicaciones

]]> Fundamentalmente se circunscribe a pacientes con sepsis localizadas donde el procedimiento pueda generalizar ésta. Aunque el lavado de la sangre puede disminuir el número de bacterias no las elimina completamente (31 ). En contaminación extensa por traumas severos toracoabdominales, se ha sugerido su utilización con centrifugación y lavado, como una medida salvadora para el paciente crítico ( 32 ).
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Otra contraindicación recae en el riesgo de diseminar procesos malignos, ya que se han encontrado células tumorales viables en aspirados utilizando el aparato de Bentley (33 ,34 ), aunque no se ha encontrado correlación entre la presencia de células malignas circulantes y la subsecuente enfermedad metastásica ( 35 ]]>

Otra contraindicación a tener en cuenta es el uso de colágeno microfibrilar, desde que los estudios de Robisceck (36 ), demostraron que aspirado con glóbulos rojos y procesado, una vez que se transfundía este, ocasionaba infartos cerebrales en animales ]]>

Finalmente la positividad de marcadores virales como HIV deberá considerar la no utilización del procedimiento por la posibilidad de contaminación extensa del personal (37 ).
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Técnica

El salvado de sangre transoperatorio se realiza aspirando sangre del campo operatorio, con una línea de ]]> (Figura 1 ).

Las plaquetas y los glóbulos blancos quedarán entre la masa de glóbulos y el suero, los cuales serán arrastrados por el líquido de lavado de suero fisiológico, el cual no debe ser inferior en volumen a una proporción de cuatro a uno. Una vez terminado el lavado de los GRE, se devolverán los globulos a la bolsa de transfusión, mientras que el plasma y suero de lavado han sido enviados a una bolsa de desperdicios. El producto final nos proveerá de un hematocrito de 45% con una cuenta plaquetaria y leucocitaria baja, así como una concentración de 2,3 DPG cercana a lo normal.

Se vuelve a llenar el reservorio con 100 ml de anticoagulante y el aparato de encuentra listo para iniciar un nuevo ciclo.

Figura 1: Campana de ultracentrifugación para separación de glóbulos rojos
y componentes hemáticos, observándose en la periferia la masa globular y
al centro el plasma menos denso.

Secuestro plaquetario perioperatorio

]]> Consiste en la extracción pre y transoperatoria mediante féresis, de concentrados plaquetarios por medio de centrifugación diferencial (39 ,40 ) pudiéndose obtener otros componentes sanguíneos ademas de glóbulos rojos, directamente del paciente o de sangre empacada fresca (41 ,42 ,43 ).
A principios de 1992 aparecen en la literatura los resultados preliminares de Davies (44 ) demostrando los efectos beneficiosos del secuestro pre by pass de una proporción de las plaquetas circulantes con transfusión posterior ( 45 ,46 ,47 ]]> 48 ) y sobre todo en reoperaciones de By pass (49 ). Una observación importante realizada por Davies fue una mejoría en la función pulmonar del paciente, así como una disminución en los días de estancia hospitalaria, asociado esto a la remoción de glóbulos blancos con la consecuente protección al endotelio pulmonar post activación de estos y producción de distress respiratorio (50 ,51 ]]>

Otra modalidad terapéutica que depende de los sistemas de centrifugación es el secuestro de plaquetas autólogas para la producción de gomas, a modo de gel, utilizados como selladores tisulares para la hemostasia microvascular y de suturas además de facilitar el proceso de cicatrización en el período post quirúrgico (52 ]]> 53 ).


Plaquetoféresis


Los resultados con dosis terapéuticas de concentrados plaquetarios (66-67 ]]> 56 ,57 ). Se ha recomendado su uso rutinario para reoperaciones en cirugía coronaria y en reemplazos valvulares conmbinados con puentes coronarios ( 58 ).

Técnica

El objetivo del procedimiento es la extracción y reinfusión de al menos el 20% del volumen plaquetario corporal, para lo cual se realiza plaquetoféresis a individuos ]]> 59 ,39 ).

Durante la inducción anestésica, se canula una vía del cuello con un catéter ]]>

En la realización del procedimiento hemos utilizado nuestra máquina Secuestra 1000, con un set BT27, que consta de una bureta para el anticoagulante y una vía de doble lumen que lleva éste hasta el catéter del cuello y ]]>

Como anticoagulante, utilizamos CPD-A obtenido de las bolsas de recolección del banco de sangre, administrado a un goteo de dos gotas por segundo lo cual nos da una relación de 5:1 recomendado por la AABB (60 ,61 ). Se utiliza CPD-A dado que la heparina inactiva la función plaquetaria ]]> 62 ,63 ), por lo que ademas la reinfusión al paciente de los concentrados plaquetarios debe hacerse una vez revertido el efecto de ésta con Protamina al final de la circulación extracorpórea. Esta situación pone de manifiesto que la plaquetoféresis se iniciará desde la obtención del acceso venoso y se prolongará hasta la heparinización del paciente para la canulación.


La dosis de plaquetas extraídas no debera ser menor al 20% del volumen plaquetario total y el volumen sanguíneo secuestrado no deberá exceder al 15%.
En pacientes pequeños se debe utilizar una campana de 225ml para disminuir el volumen de secuestro sanguíneo. Se puede estimar el volumen plaquetario total como sigue :

]]> VPT= cuenta plaquetaria X volumen sanguíneo estimado X 1000
(peso Kg X (55-75) ml/Kg)

Una dosis efectiva de plaquetas para disminuir el sangrado es mayor a 2.5 X (10 ]]> 66 ,60 ,67 ).

En resumen el propósito del secuestro plaquetario preoperatorioces doble: