Resumen

Introducción: Las lesiones obstructivas por arterioesclerosis coronaria genera diversos síndromes coronarios. Sin embargo, un subgrupo de pacientes con angina de pecho y alteraciones electrocardiográficas no presenta dichas lesiones, en el que se incluyen el vasoespasmo coronario, la angina microvascular, los puentes musculares y otras condiciones. En este estudio se evaluaron las principales características clínicas y electrocardiográficas de este grupo de pacientes.

Resultados: Se reclutaron 26 casos, 13 hombres y 13 mujeres con edad promedio de 56.6 años (rango 16 - 78). Se presentó angina microvascular en 16 casos, vasoespasmo coronario en 8, uno con un puente coronario y uno con flujo lento. Como síntomas se observó disnea en 18 pacientes, angor típico en 19 y angor atípico en 7. El electrocardiograma de reposo fue anormal en 18 pacientes, y el de esfuerzo en 13 casos. De 19 ecocardiogramas, 9 fueron anormales. Los fármacos más utilizados fueron los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales del calcio y los nitratos.

Conclusiones: Los pacientes con síndromes coronarios y angiografía coronaria sin lesiones obstructivas presentan frecuentemente factores de riesgo coronario, no hay diferencia de género y los exámenes auxiliares son anormales lo que motiva la realización de la angiografía.

Palabras Claves

Angina de pecho, Coronarias angiográficamente normales.
 

Abstract

lntroduction: Coronary arteriosclerosis lesions induce several coronary syndromes. Some patients suffer angina pectoris with abnormal electrocardiograms with no obstructive plaques in the angiogram. This group includes coronary vasospasm, micro vascular angina, muscle bridges and others. This study evaluates the most important clinical and electrocardiograghic findings among this group of patients.

Material and Methods: Patients with coronary syndromes and normal coronary angiogram were included. Cardiovascular risk factors were assessed also clinical presentation, electrocardiographic and echocardiographic findings and most frequently used drugs in the hospital.

Results: 26 patients were included, 13 male and 13 female with a mean age of 56.6 years (range 16-78). Micro vascular angina was present in 16 cases, coronary spasm in 8, one patient with Muscle Bridge and one with coronary slow flow.

Conclusions: Patients with angina and normal coronary angiogram frequently have cardiovascular risk factors, there was no difference regarding gender and ancillary studies were abnormal indicating the coronary angiographic procedure.
 

Introducción

La arterioesclerosis es una enfermedad endotelial que tiene como estadio final la presencia de lesiones obstructivas en los lechos vasculares, dando como consecuencia diversos síndromes isquémicos. Epidemiológicamente está asociada a los tradicionales factores de riesgo coronario, en especial la diabetes melitus, la hipertensión arterial, hipercolesterolemia y el hábito de fumar cigarrillos.

En la circulación coronaria, la limitación del flujo sanguíneo puede producirse súbitamente, lo que clínicamente se manifiesta como síndromes coronarios agudos, es decir infarto agudo de miocardio, angina inestable y muerte súbita cardíaca. Crónicamente, la manifestación clínica típica es la angina de pecho con esfuerzo. En ambos casos la presencia de lesiones obstructivas agudas (trombosis aguda, placas ulceradas u otros hallazgos angiográficos) o crónicas ("ateromas") puede inferirse mediante la arteriografía coronaria, en la que del lumen disminuido de los vasos sugiere su presencia. Aunque este método diagnóstico es el estándar de oro, existen métodos más sensibles y específicos para la visualización de estas lesiones, tales como el ultrasonido intravascular (1) o la resonancia magnética nuclear, en especial si sólo comprometen levemente el lumen vascular.

En un 5 a 10% de las arteriografías coronarias que se realizan a pacientes con diversos síndromes coronarios, no se demuestran lesiones obstructivas que los justifiquen (2). Este hallazgo tiene varias explicaciones. Como se ha mencionado, la sensibilidad de la angiografía coronaria es baja si se trata de lesiones menores del 20% del diámetro del vaso, y como se sabe que este tipo de lesiones complicadas son las causantes de los síndromes coronarios agudos (3) (los "accidentes de placa"), ante un cuadro clínico, electrocardiográfico y enzimático compatible, se asume que la lesión trombótica ha sufrido fibrinolisis espontánea o terapéutica.

En otros pacientes con coronariografía normal, la explicación de los síntomas y signos es el vasoespasmo coronario, llamado también angina variante o angina de Prinzmetal, en donde el diagnóstico se basa en la aparición de vasoespasmo reversible en la coronariografía, espontáneo o inducido (4). La diferencia clínica más notable es que la angina de pecho no necesariamente es de esfuerzo y más bien puede ser nocturna. Puesto que el espasmo afecta los vasos epicárdicos, la isquemia míocárdica es transmural y el electrocardiograma muestra supradesnivel reversible del segmento ST, a diferencia del infradesnivel del ST característico de la isquemia subendocárdica que producen las placas arterioescleróticas obstructivas. Se sabe que el pronóstico de estos enfermos es mejor que el de aquellos en los que el cuadro se debe a lesiones obstructivas, pero ambas situaciones suelen coexistir, por lo que es de esperar que esta población tenga similares características epidemiológicas y clínicas.

Existe otro subgrupo de pacientes con angina de pecho y angiograma coronario, sin lesiones obstructivas. Es el llamado síndrome X o angina microvascular, en los que se ha demostrado isquemia miocárdica pero que no está mediada por lesiones obstructivas en las arterias coronarias epicárdicas ni por vasoespasmo. Clásicamente la isquemia se ha evidenciado mediante dosaje de ácido láctico (un producto del metabolismo miocárdico en condiciones anaeróbicas) en sangre del seno coronario durante ejercicio o con estimulación atrial rápida con marcapasos. Se ha propuesto que la isquemia surge por anomalías en el flujo capilar dependiente de endotelio (5,6) o bien a nivel tisular por anomalías en el metabolismo de la fíbra muscular miocárdica. Usualmente se trata de individuos más jóvenes que los portadores de arterioesclerosis coronaria y pueden coexistir otros trastornos como alteraciones psiquiátricas, fibromialgia, anomalías de la motilidad esofágica y enfermedades del tejido conectivo (7). El pronóstico es notablemente mejor que el de los pacientes con angina y lesiones obstructivas en el angiograma coronario.

También pueden presentar estos hallazgos los pacientes portadores de los llamados puentes musculares, grupos de fibras musculares que se disponen anatómicamente alrededor de un vaso epicárdico, lo que genera que durante la sístole se interrumpa el flujo sanguíneo. Sin embargo la mayor parte de la perfusión miocárdica ocurre durante la diástole por lo que infrecuentemente estas variantes anatómicas producen síntomas y requieren medidas terapéuticas. Ocasionalmente se presentan pacientes con ectasia de las arterias coronarias sin lesiones obstructivas concomitantes.

El objetivo de este estudio es conocer las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con diagnóstico de angina de pecho y arteriografía coronaria sin lesiones obstructivas diagnosticados en el Hospital México, CCSS, San José, Costa Rica, en los últimos tres años.
 

Material y métodos

Estudio retrospectivo y transversal, en el que fueron revisados los expedientes clínicos de los pacientes que cumplían el criterio de inclusión atendidos desde el año 1999 hasta la fecha.

Pacientes: Se incluyeron todos aquellos pacientes que presentaran como diagnóstico de ingreso cualquier síndrome coronario que hubiera motivado la realización de una coronariografía y cuyo resultado no haya mostrado lesiones angiográficamente significativas ni sugestivas de accidente de placa resuelto.

Se excluyeron del análisis todos aquellos pacientes en los que los hallazgos se asumieron como resultado de una trombosis coronaria resuelta farmacológicamente o espontáneamente aquellos que tuvieron una causa atribuible (hipertensión pulmonar, hipertensión arterial no controlada) o una causa no vascular (valvulopatías, miocardiopatía hipertrófica o casos de angina secundaria).

Diseño del estudio: Se recolectaron los factores de riesgo hipertensión arterial, colesterol LDL, tabaquismo en los últimos 5 años, diabetes mellitus del adulto, edad, sexo, obesidad sedentarismo, estrés y menopausia. Todos se consignaron según si a juicio del médico que confeccionó la historia clínica existió tal factor.

Como síntomas se consignaron disnea, angor típico, angor atípico, dolor torácico inespecífico. Se definió angor típico como aquel dolor precordial de tipo opresivo, retroesternal irradiado a miembro superior izquierdo y/o cuello, que aparece con esfuerzo y que cede con reposo o nitroglicerina sublingual. Se consideró angor atípico cuando no cumplió con todas las características del angor típico y dolor torácico inespecífico cuando no cumplió con ninguna característica del angor típico. Las alteraciones anotadas en el electrocardiograma de reposo de esfuerzo y de 24 horas fueron onda T anormal, infra o supradesnivel del segmento ST, trastornos de conducción u otras.

Se consideró ecocardiograma anormal el que presentó alteraciones de la motilidad parietal y/o disminución en la fracción de eyección.

Se adquirieron los datos de cada paciente y se compararon las características epidemiológicas y clínicas según el padecimiento de fondo.
 

Resultados

Se reclutaron 26 casos, 13 hombres y 13 mujeres con edad promedio de 56.6 años (rango 16 - 78), 15 de ellos mayores de 50 años. Se presentó angina microvascular en 16 casos (9 hombres, 7 mujeres), vasoespasmo coronario en 8 casos (5 mujeres y 3 hombres), un caso de una mujer con puente coronario y un hombre con flujo lento en la arteria descendente anterior (figura 1).
 

Factores de riesgo coronario

Se constató la presencia de hipertensión arterial en 15 pacientes (8 hombres y 7 mujeres) de los cuales 12 tenían angina microvascular. Dislipidemia, determinada por concentración de colesterol LDL elevada, se observó en 11 pacientes (6 hombres y en 5 mujeres). El paciente más joven (16 años) tenía como factores de riesgo coronario dislipidemia y obesidad.

La diabetes mellitus del adulto se presentó en 9 casos, todos con angina microvascular (de 16 casos). Diez pacientes eran fumadores o tenían historia de tabaquismo en los últimos 5 años. Todos los pacientes masculinos con angina microvascular, tenían historia de tabaquismo. Obesidad se consignó en lo pacientes (8 mujeres y 2 hombres). La menopausia se presentó en 12 de las 13 mujeres objeto de estudio.

En todo el grupo se observó un perfil de los factores de riesgo coronario como sigue (en ambos sexos): menopausia (92%), hipertensión (57.7%), sedentarismo (50%), dislipidemia (42.3%), obesidad (38.5%), tabaquismo (38.4%) y diabetes (34.6%).
 
 
 

Disnea se presentó en 18 pacientes (7 hombres y 11 mujeres), angor típico se manifestó en 19 (7 hombres y 12 mujeres), angor atípico en 7 (6 hombres y 1 mujer), no hubo ningún caso de dolor torácico incaracterístico.

El angor típico se presentó en casi la totalidad de las mujeres y en la mitad de los hombres, mientras que los casos de angor atípico fueron casi de exclusividad masculina. La combinación entre angor típico y disnea estuvo presente en 12 de las 13 mujeres objeto de estudio (figura 2).

El electrocardiograma de reposo fue anormal en 18 pacientes (6 hombres y 12 mujeres - es decir, casi la totalidad de las mujeres y la mitad de los hombres). Las anormalidades reportadas en el electrocardiograma en reposo fueron:

alteraciones en la onda T (17 casos, 6 en hombres y 11 mujeres), alteraciones en el segmento ST en 7 casos (2 hombres, 5 mujeres), bloqueo de rama izquierda del haz de His en 3 casos (2 mujeres y 1 hombre), bloqueo de rama derecha en 1 paciente masculino y otras alteraciones en 5 casos: 4 con desviación de eje del QRS y uno con QRS ancho no caracterizado.

El electrocardiograma de esfuerzo fue anormal en la mayoría de los pacientes: 13 casos (7 mujeres y 6 hombres) y fue normal en 5 pacientes (4 mujeres y 1 hombre). A seis pacientes se les realizó electrocardiograma de 24 horas (Holter) de los cuales 5 fueron anormales (4 mujeres y 1 hombre) por alteraciones en la onda T.

Resultados ecocardiográficos

El estudio fue realizado a 19 pacientes de los cuales nueve fueron anormales (4 mujeres y 5 hombres) y lo normales (5 mujeres)
 
Manejo farmacológico

Quince pacientes (8 mujeres y 7 hombres) estaban tratados con, Beta-bloqueadores, 8 con calcio antagonistas (4 mujeres y 4 hombres) y 11 con nitratos en diversas formas farmacológíias (5 hombres y 6 mujeres). Ningún paciente recibía inhibidores de la enzima conversara de angiotensina.

Discusión

El hallazgo más notable de esta revisión es la presencia de al menos dos factores de riesgo coronario en la mayoría de los pacientes, hecho que más bien el médico asocia con los pacientes que tienen lesiones arterioescleróticas obstructivas en la angiografía coronaria.

La angina microvascular explica la mayoría de los casos con angor y angiograma coronario normal y se da predominantemente en mujeres (8), aunque en esta revisión hubo más hombres que mujeres. De hecho, la deficiencia de estrógenos en mujeres menopáusicas ha sido propuesto como un factor patogénico en la angina microvascular (9). Menos frecuente es el vasoespasmo coronario aunque se lo relaciona más a población masculina (10).

Una observación interesante es la presencia de diabetes en dos tercios de los pacientes con angina microvascular, en su mayoría hombres. Se podría especular que la disfunción endotelial producida por la hiperglucemia podría ser la explicación de esta asociación. La hipertensión arterial se presentó en tres cuartas partes de los pacientes y consistió en el factor de riesgo cardiovascular más frecuente obtenido en esta serie. Otros autores han señalado también su asociación a factores de riesgo coronario (9,11).

Otro hallazgo destacaba es que la mayoría presentó angor típico y exámenes auxiliares anormales, en especial la prueba de esfuerzo. En la mayor parte de los reportes se refieren que el dolor torácico no es típico en estos casos. Esta diferencia podría ser consecuencia de la selección de los pacientes en los que se decide hacer la coronariografía, pues en caso contrario se suele estratificar al paciente en forma no invasiva. Puesto que con el electrocardiograma de esfuerzo se reproducen los signos y síntomas atribuibles a lesiones arterioescleróticas obstructivas, se podría especular que los factores desencadenantes de la isquemia miocárdica en ambos grupos son similares, aunque con mecanismos diferentes. Sin embargo, algunos investigadores han cuestionado que isquemia sea la causa del dolor torácico (12). Generalmente definición de angina microvascular incluye electrocardiograma de esfuerzo anormal, hallazgo coinciden en este grupo, y de hecho esa es la razón por la que a estos pacientes se les realizó coronariografía.

Aunque en esta serie sólo hubo 4 casos, el subgrupo de pacientes con angina y bloqueo de rama del haz de His, en ausencia de otras causas que justifiquen su presencia, es de pronóstico desconocido. Son necesarios estudios de seguimiento para valorarlo.

En la mayoría de los casos estudiados el ecocardíograma es anormal, pero como también prevalece hipertensión arterial por lo que no se puede concluir que este examen de información específica.

Los pacientes con síndromes coronarios y angiografía coronaria sin lesiones obstructivas presentan frecuentemente factores de riesgo coronario, no hay diferencia de género y los exámenes auxiliares son anormales lo que motiva la realización de la angiografía.
 
Referencias

1. Takano M; Mizuno K; Okamatsu K; Yokoyama S; Ohba T; Sakai S Mechanical and structural characteristics of vulnerable plaques: analysis by coronary angioscopy and intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 2001; 38(1): 99-104         [ Links ]

2. Tun A, Khan IA. Myocardial infarction with normal coronary arteries: the pathologic and clinical perspectivas. Angiology - 2001; 52(5): 299-304

3. Shah PK. Pathophysiology of coronary thrombosis: role of plaque rupture and plaque erosion. Prog Cardiovasc Dis 2002 44(5): 357-68         [ Links ]

4. Braunwald E. Tratado de cardiología.Vol. 2. 5aed. México: McGraw Hill Interamericano; 1999         [ Links ]

5. Kaski JC. Chest pain and normal coronary arteriograms: role of "microvascular spasm". Lancet 1998; 351(9110): 1144-5         [ Links ]

6. Reis SE, Holubkov R, Conrad Smith AJ, Keisey SF, Sharaf BL, Reichek N, Rogers WJ, Merz CN, Sopko G, Pepine CJ. The WISE lnvestigators Coronary microvascular dysfunction is highly prevalent in women with chest pain in the absence of coronary artery disease: results from the NHLBI WISE study. Am Heart J 2001; 141(5): 735-41

7. Chauhan A. Syndrom X, angina and normal coronary angiography. Postgrad Med J 1995; 71(836): 341-5         [ Links ]

8. Kaski JC. Overview of gender aspects of cardiac syndrome X. Cardiovasc Res 2002; 53(3): 620-         [ Links ]

9. Kaski JC, Russo G. Microvascular angina in patients with syndrome X. Electrocardiol 1998; 31(3):203-8.         [ Links ]

10. Sueda S; Suzuki J; Watanabe K; Mineoi K; Kondou T; Yano K; Ochi T; Ochi N; Hayashi Y; Kukita H; Matsuda S; Kawada H; Tsuruoka T; Uraoka T. Clinical characteristics of female patients with coronary spastic angina: comparison with male patients, Jpn Circ J 2000; 64(6): 416-20         [ Links ]

11. Upasani PT, Wasir HS. Perfil de los factores de riesgo coronario en pacientes con manifestaciones de isquemia y arterias coronarias normales. Indian Heart J 1994;46 (6):315-81         [ Links ] 1:

12. Panza J. Angina in cardiac syndrome X linked to myocardial ischemia. N Engl J Med 2002;346:1934-1935,1948-1953.         [ Links ]

13. Lanza GA, Colonna G, Pasceri V, Maseri A. Atenolol versus amiodipine versus isosorbide-5-mononitrate on anginal symptoms in syndrome X. Am J Cardiol 1999; 84(7): 854-6, A8         [ Links ]

14. Eriksson BE, Tyni-Lenné R, Svedenhag J, Hallin R, Jensen-Urstad K, Jensen-Urstad M, Bergman K, Selvén. Physical training in Syndrome X: physical training counteracts deconditioning and pain in Syndrome X. J Am Coll Cardiol 2000; 36(5): 161925         [ Links ]

15. Adamson DL, Webb CM, Collins P. Esterified estrogens combined with methyitestosterone improve emotional weilbeing in postmenopausal women with chest pain and normal coronary angiograms. Menopause 2001; 8(4): 233-8         [ Links ]

16. Sitges M; Heras M; Roig E; Durán M; Masotti M; Zurbano MJ; Roqué M; Sanz G.Acute and mid-term combined hormona replacement therapy improves endothelial function in postmenopausal women with angina and angiographically normal coronary arteries. Eur Heart J 2001; 22(22): 2116-24         [ Links ]
 

* Servicio de Cardiología del Hospital México, CCSS, San José,
Costa Rica.
Dirección para correspondencia:
Ap. Postal 471-1300 San José, Costa Rica
Telefax (506) 255-0505 e-mail: oswcr@hotmail.com