]]>
Introducción: Se trata de un procedimiento diferente al tradicional, el cirujano no usa la máquina Corazón-Pulmón o de circulación extracorpórea durante el mismo, en su lugar se usan instrumentos para estabilizar el área destinada para colocar el injerto coronario. Esto permite continuar con el flujo de sangre coronario natural, sin interrupción.
]]> Material y Métodos: En la Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala "UNICAR" de Agosto de 1999 a Septiembre 2002, 71 pacientes fueron operados de revascularización coronaria con éste método con edades comprendidas entre 35 y 80 años, siendo más frecuente el grupo de 51 a 55 años.Resultados: El porcentaje de Hemoductos realizados por paciente fue de 1.7%, utilizándose en todos Arteria Mamaria Interna para revascularizar la arteria descendente anterior. Se utilizó Arteria Radial en 4 casos. El promedio de estancia en cuidado intensivo fue de 24 horas en el 72%. En el 82% no hubo ninguna complicación, 2 pacientes presentaron derrame pleural (2.81%). Siete pacientes (9.85%) presentaron fallo cardiaco que resolvió en las primeras 48 horas. Un paciente desarrolló Infarto del Miocardio trans-operatorio sin ninguna repercusión hemodinámica (1.4%). La mortalidad fue del 2.85% (2 pacientes) que desarrollaron uno neumonía postoperatoria y el segundo hizo fallo multisistémico por sepsis de causas no cardíacas.
Conclusiones: La Revascularización Coronaria sin Circulación Extracorpórea reduce el trauma del músculo cardíaco y órganos blandos. La recuperación es rápida y disminuye la estadía hospitalaria. Reduce el riesgo de sangrado, accidente cerebrovascular y fallo renal. Reduce los problemas psicomotores y cognositivos que se presentan en el método tradicional, la morbi-mortalidad es baja.
Palabras Claves
Injerto Coronario, Cirugía sin Circulación Extracorpórea.
Summary
lntroduction: Beating heart Bypass is different from tradicional bypass surgery because is performed while the heart continues with his beating. The surgeons do not use the heart-fung machine, or cardiopulmonary bypass.
Methods: In the Department of Cardiovascular Surgery in Guatemala, during the period from August 1999 to September 2002, seventy one patients underwent to coronary bypass grafting, beating heart. The median age was 57 years (range from 35 to 80). The range mostly affected was from 51 to 55 years.
Results: A mean of 1.70% grafts per patients was performed. The left internar Mammary Artery graft used for left anterior descending artery in 100%. The Radial Artery was used in 4 cases. The length of Intensive care staying was 24 hours (72%). Mortality is 2.85% (2 patients). 1 patient died due pneumonia in 72 hours after surgery. 1 patient died due septicemia in 2 weeks after coronary bypass surgery.
]]> Conclusion: Reduce trauma. Quickly recovery and decreased of hospital staying. Reduce risk of bleeding, stroke and renal failure. Reduce psychomotor cognitive problems.Key words
Coronary Artery Bypass, Surgery without the Use of Extracorporeal Circulation.
Introducción
El argumento básico de este tipo de Revascularización es evitar las complicaciones de la Circulación Extracorpórea, principalmente el Síndrome de Respuesta inflamatoria Sistémica y la Anemia Post-operatoria. Además disminuye el riesgo de Accidente Cerebro-vascular y evita la dificultad con la memoria y el entendimiento. Permite además conservar el flujo pulsátil del corazón disminuyendo las alteraciones neuropsiquiátricas tan frecuentes en el post-operatorio.
Es un procedimiento diferente al tradicional porque es realizado mientras el corazón sigue latiendo. El cirujano no usa la máquina Corazón-Pulmón para parar el corazón en su lugar se usan instrumentos para estabilizar el área localizada donde se realizará el bypass. Esto permite continuar con el flujo de la sangre coronaria natural. La primera cirugía de éste tipo fue realizada en Guatemala por el Dr. Rafael Espada y Dr. Rodolfo Bonilla y posteriormente el grupo de cirujanos de UNICAR.
Material y Métodos
En la unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala "UNICAR" de Agosto de 1999 a Septiembre del 2002 se han operado 71 pacientes de Revascularización Coronaria con éste método con edades comprendidas entre 35 y 80 años, siendo más frecuente el grupo de 51 a 55 años con antecedentes importantes de:
]]> Diabetes Mellitus 15%El promedio de Hemoductos realizados fue de 1.7% utilizándose en la mayoría de los casos arteria mamaria interna para revascularizar la arteria descendente anterior, a excepción de 1 caso donde se utilizó arteria radial (Cuadro I y II).
Se utilizó arteria radial en 4 casos. El promedio de estancia en cuidado intensivo fue de 24 horas en el 72.5%.
Morbilidad:
En el 82% no hubo ninguna complicación, 2 pacientes presentaron derrame pleural (2.81%), 7 pacientes (9.85%) tuvieron fallo cardíaco que se resolvió en las primeras 48 horas, 1 paciente desarrolló infarto del miocardio transoperatoriamente sin repercusión hemodinámica (1.4%).
Mortalidad:
Los trabajos iniciales en cirugía coronaria se hicieron antes de la introducción de la circulación extracorpórea. En 1946, Vineberg (1) implantó una arteria mamaria interna en el espesor del miocardio, en 1962 Sabinston (2) realizó el primer injerto de vena safena a una arteria coronaria derecha, y en 1967, Kolessov (3) realizó un injerto de arteria mamaria interna a la descendente anterior a través de minitoracotomía anterior izquierda. Varias publicaciones en los años siguientes demostraron la utilidad de esta técnica (4,5), que fue retirada por el uso preferente de la circulación extracorpórea. Benetti y Buffolo (6,7) la popularización de nuevo entre 1978 y 1988 con el objetivo de reducir costos. La experiencia de Buffolo (8) sobre 1.274 enfermos desde 1981 a 1994 demostró unos resultados aceptables con una mortalidad del 2.5%, un porcentaje de complicaciones importantes del 32.1% y una permeabilidad inmediata del injerto de arteria mamaria interna (controlada en 30 pacientes) del 93.4%. El abordaje al corazón y a la disección de la arteria mamaria interna se realizaba a través de esternotomía media. Los vasos con un mejor acceso eran la arteria descendente anterior y sus ramas y la arteria coronaria derecha.
El fundamento de este tipo de revascularización es evitar las complicaciones de la circulación extracorpórea, sobre todo el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la anemia postoperatoria. Desde el principio se manejó como argumento en contra la disminución de la tasa de permeabilidad de los injertos debido a una mayor dificultad técnica en las anastomosis. Para paliar esta problemática se han realizado esfuerzos en los siguientes ámbitos:
1. Anestesia:
a. mayor vigilancia de la aparición de problemas isquémicos (derivaciones II y V5 del ECG, medición continua del gasto cardíaco, presión venosa central y presión arterial)
b. profilaxis y tratamiento precoz de los problemas isquémicos, como por ejemplo la disminución en la demanda del consumo de oxígeno miocárdico durante la isquemia con los nuevos betabloqueadores de acción corta (Esmolol).
c. técnicas anestésicas que permitan una extubación precoz.
2. La técnica quirúrgica.
]]> En muy poco tiempo, la industria puso en manos de los cirujanos, inmovilizadores capaces de estabilizar el área sobre la que se realiza la anastomosis coronaria de tal manera que es factible, una anastomosis técnicamente correcta sobre el corazón latiendo, sin un grado de disturbio en la hemodinámíca del paciente. Los dispositivos de última generación (Octopus: inmovilización por fijación; CTS y similares) permiten realizar anastomosis a vasos de la cara posterior y lateral que hasta hace tres años parecían inaccesibles.3. Las vías de acceso.
MINITORACOTOMÍA ANTERIOR. No ha tenido en el ámbito mundial la aceptación que sus diseñadores esperaban.
ESTERNOTOMÍA MEDIA: Cada vez con mayor auge, se superponen las indicaciones a las de la cirugía convencional, pues permite la revascularización completa de todos los vasos coronarios afectados, en manos expertas. En esta serie se utilizó el fijador CTS y todos los pacientes fueron intervenidos por esternotomía medía.
Aunque los cirujanos más entrenados en ésta técnica defienden su indicación para cualquier tipo de revascularizacioón quirúrgica coronaría (así, hay Servicios que realizan con esta técnica entre un 50 y 75% del total de la cirugía coronaria), las indicaciones están pendientes de sentarse definitivamente sobre la base del análisis de los resultados conocidos y el desarrollo de estudios que comparten con la cirugía convencional. En Guatemala se realizan, con esta técnica, el 55% del total de las cirugías coronarias.
Conclusiones
La Revascularización Coronaría sin Circulación Extracorpórea es una técnica nueva que:
1. Reduce el Trauma del músculo cardíaco y órganos blandos.
]]> 2. La recuperación es rápida y disminuye la estadía hospitalaria.3. Reduce el riesgo de sangrado, accidente cerebro-vascular y fallo renal.
4. Reduce los problemas Psicomotores y Cognoscitivos del método tradicional.
5. Presenta poca Morbi-mortalidad.
Bibliografía
1- Vineberg AM. Development of an anastomosis between the coronary vessel and a transplated internal mammary artery. Can Med Assoc J. 1946; 1955: 117-119. [ Links ]
2- Sabinston DC. The coronary circulation. Johns Hopkins Med J. 1974; 134: 314-329. [ Links ]
3- Koiessov VI. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J. Thorac Cardiovasc Surg. 1967;54: 535-544. [ Links ]
4- Anjeny JL. To use or not to use the pump oxygenator in coronary bypass operations. Ann Thorac Surg. 1975; 19: 108-109. [ Links ]
5- Trapp WG, Bisarya R. Replacement of coronary artery bypass graft without pump oxygenator. Ann Thorac Surg 1975:19: 1-9. [ Links ]
6- Bennetti FJ, Naselli G, Wood M, Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients. Chest. 1991; 100: 312. [ Links ]
7- Buffolo E, Succi AJ, Leao LEV, Galluci C. Direct myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985; 33: 26-29. [ Links ]
8- Buffolo E. Mini-invasive coronary bypass grafting: The Fearing method. Ann Thorac Surg. 1966; 62: 1245. [ Links ]
* Unidad de Cirugía Cardiovascular "UNICAR" Guatemala.
Correspondencia:
6 av 3-22 zona 10, Edificio Centro Médico lI, Oficina 903
Fax:(502)34-0244 Teléfono:332-7710 y 332-7998