de Angina de Pecho Refractaria: un posible tratamiento coadyuvante
Dr. Isaías Salas Herrera MD. PhD*Luis Carlos Huertas Gabert.**
Resumen
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El presente trabajo corresponde una revisión bibliográfica de los estudios clínicos realizados en síndromes anginosos refractarios al tratamiento convencional, utilizando como tratamiento el bloqueo de ganglio estrellado.
Se realizó una búsqueda de literatura publicada entre los años 1.900 al 2.000 en las bases de datos MDConsult, Medline y ProQuest. A su vez se revisaron las publicaciones en la Biblioteca del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia y en la Biblioteca del BINASSS (Biblioteca Nacional de Salud del Seguro Social).
De acuerdo a los estudios analizados el bloqueo de ganglio estrellado se describe como posibilidad terapéutica para el control de dolor de la angina de pecho refractaria .
La descripción clásica de la inervación cardíaca consiste en tres nervios simpáticos mayores originados de los ganglios cervicales superior, medio e inferior (6). Esta inervación simpática en conjunto con diversos nervios parasimpáticos, se describen como el plexo cardíaco (7). En contraste Jane et. al. (1986) en un estudio anatómico de 23 cadáveres describe que la inervación cardiopulmonar en el hombre se origina en el ganglio estrellado y las mitades caudales de las cadenas simpáticas cervicales junto con nervios que se originan del nervio recurrente laríngeo o del vago. De estas estructuras derivan los dos plexos cardiopulmonares. De estos plexos derivan tres nervios cardíacos mayores que se proyectan hacia el corazón (8) (Fig. 2). Se estima que determinado porcentaje de los pacientes diagnosticados con angina inestable progresará a desarrollar una angina refractaria al tratamiento. El bloqueo de ganglio estrellado podría ser un nuevo método terapéutico para controlar el dolor de dicha condición. Sin embargo se necesitan estudios clínicos randomizados a doble ciego para obtener resultados concluyentes.
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Figura 2 Distribución anatómica de los plexos cardíacos
Introducción
El bloqueo de ganglio estrellado se ha utilizado como diagnóstico y tratamiento de distintas condiciones dolorosas asociadas a los nervios simpáticos, tal como el síndrome complejo regional de los miembros superiores (1). También anecdóticamente se ha reportado éxito terapéutico (2) en las siguientes patologías: cefaleas, afecciones circulatorias, síndrome de dolor pos-traumático, síndrome de Menière, neuralgias pos-herpéticas, síndrome del miembro fantasma y esclerodermia.
En los últimos años un interés creciente se ha visto en su posible utilización en el tratamiento del dolor torácico causado por la angina refractaria, una condición creciente a nivel mundial. En Estados Unidos aproximadamente 1.3 millones de pacientes son admitidos anualmente por angina de pecho inestable (3) de estos se estima que un 8.8% progresará a angina refractaria (4).
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Anatomía
Los nervios de la cabeza y cuello se originan del primer y segundo segmento de la médula espinal torácica y los del miembro superior se originan del segundo, octavo y noveno segmento torácico. Estos nervios hacen sinapsis en los ganglios inferiores (Estrellado), medio y superior cervicales (Fig. 1).Las fibras pre-ganglionares hacen sinapsis en el ganglio estrellado, ventaja anatómica que favorece el bloqueo de estímulos de cabeza, cuello y miembro superior en dicha región e incluso en dolores de dermatomas torácicos superiores (5).
Figura 1 Diagrama del ganglio estrellado y sus relaciones anatómicas
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Hay evidencia de que la vía aferente responsable de la angina se relaciona con los plexos simpáticos cardíacos (9) y como se describió anteriormente, gran cantidad de ellos tienen convergencia en los ganglios estrellados torácicos.
Procedimiento
El paciente debe ser colocado en posición supina, con el cuello ligeramente extendido, el médico debe colocarse a lo largo del cuello del paciente e identificará por medio de la palpación el tubérculo de la sexta vértebra cervical (C6) o tubérculo de Chassignac (10). Esto se facilita localizando el cartílago cricoides, moviendo los dedos lateralmente hasta tocar con el tubérculo vertebral (5).
Una vez identificado el tubérculo vertebral se debe colocar el dedo índice y el tercer dedo entre la carótida lateralmente y la traquea medialmente, esto a nivel de C6 (Fig. 3). Una aguja corta de N0 22 o 25 es introducida hasta tocar con el proceso transverso de C6. La aguja será retraída entre 1 o 2 mm y se aplicará de 5 a 10 ml del anestésico local (bupivacaína 0.25 %) sin preservantes(10).
La efectividad del bloqueo se comprueba con la presencia del síndrome de Horner (10). ]]>
Figura 3: Técnica de inyección
Evidencias clínicas sobre el bloqueo de ganglio estrellado.
Existen varios antecedentes de su eficacia terapéutica por reportes anecdóticos de Mandl (1925), Gask (1933) y Moore (1954) donde utilizaron simpatectomías para aliviar el dolor en distintos estados patológicos (11,12, 13). Sin embargo el único estudio controlado randomizado sobre tratamiento invasivo de angina es realizado por Wiener y Cox (1966) los cuales reportaron que 9 de 10 pacientes que se sometieron a un bloqueo bilateral del ganglio estrellado (BGE) con lidocaína mejoraron sus síntomas de angina comparados a 3 de 9 controles, con solución salina (14).
El estudio más grande en bloqueo de ganglio estrellado en angina de pecho refractaria específicamente lo realizó Hammod et.al (1999), con 54 pacientes, sin grupo control. Realizaron bloqueos del ganglio estrellado izquierdo con bupivacaína al 0.5%. Los autores concluyen que el bloqueo de ganglio estrellado alivió el dolor anginoso de manera eficaz. No observaron ninguna complicación seria, con la única excepción de un paciente que experimentó nausea e insomnio posterior al procedimiento (9).
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Chester et. al (15) describen un caso de un hombre de 55 años con enfermedad cardíaca terminal y angina de pecho refractaria sometido a múltiples by-pass, angioplastías y terapia láser sin mejoría en su dolor. Se le realizó un bloqueo de ganglio estrellado izquierdo, cuya evolución fue satisfactoria bajo los parámetros del investigador. En un período de 34 meses el paciente fue sometido a un total de 9 bloqueos con períodos de alivio de 3 a 4 meses entre cada bloqueo y una notable mejoría en su calidad de vida.
A pesar de estos resultados satisfactorios se necesitan estudios clínicos randomizados a doble ciego. Sin embargo existe la duda sobre si el bloqueo de ganglio estrellado afecta la función cardíaca. Fuiki et.al (16) realizó bloqueos unilaterales en 20 voluntarios sanos con una edad promedio de 25 años, con un total de 11 bloqueos derechos y 9 bloqueos izquierdos. Cuantificó las funciones de frecuencias simpáticas y parasimpáticas y las frecuencias totales. Determino: A) Que la innervación del nodo sinusal es dada principalmente por el ganglio estrellado derecho, B) El bloqueo ganglionar derecho puede inducir cambios, tanto en la función simpática como la parasimpática cardíacas. C) Que los cambios en las frecuencias simpáticas y parasimpáticas pueden explicar los cambios del intervalo RR en el bloqueo de ganglio derecho.
Por otro lado, Lobato et at (17) evalúa por medio de un estudio de cohorte prospectivo los efectos del bloqueo de ganglio estrellado en la función ventricular en 15 pacientes con Síndrome de dolor regional crónico tipo I y II. Realizaron bloqueos con éxito del ganglio derecho en 9 pacientes y del ganglio izquierdo en 6 pacientes. Utilizando como parámetros de medición la presión arterial, la frecuencia cardíaca, fracción de eyección y observaciones ecocardiográficas encontró que el bloqueo de ganglio estrellado unilateral no producía ningún cambio significativo en la función ventricular. El bloqueo del ganglio derecho no produjo ningún cambio importante en las funciones diastólicas y sistólicas, contrastando con el bloqueo del ganglio izquierdo que produjo cambios mínimos en los volúmenes diastólicos y sistólicos.
Discusión y conclusiones
El bloqueo del ganglio estrellado tiene sentido anatómico y fisiológicamente hablando, de acuerdo con las evidencias actuales sobre la inervación cardíaca.
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El bloqueo del ganglio estrellado es un posible coadyuvante para el tratamiento convencional del manejo de la angina de pecho refractaria. Según los reportes revisados el ganglio estrellado izquierdo es el más eficaz al bloquearse para el manejo de dicho dolor (9,15). Se necesitan más estudios randomizados a doble ciego para confirmar los reportes clínicos actuales y determinar la efectividad terapéutica real del procedimiento.
Si bien es cierto existen cambios mínimos de la función cardiovascular (16, 17) cuando se realiza el bloqueo del ganglio estrellado, es importante cuantificar con estudios más completos y sencillos de reproducir los efectos cardíacos que podrían presentarse ante un bloqueo ganglionar en un paciente cardiópata que se somete a dicho procedimiento.
Bibliografía
1) Lamer T. Sympathetic nerve blocks. En: Brown (editor). Regional Anestesia and Analgesia. Philadelphia: WB Saunders Co. 1996.
3) Gersh BJ et al. Chronic Coronary artery disease. En: Braunwald (editor) Heart Disease: A text book of cardiovascular medicine (6th ed.), Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001; 1272.
8) Jane R, Brandis C, Hopkins AD, Johnstone D, Murphy D, Armour A. Anatomy of the human extrinsic cardiac nerves and ganglia. American Journal of Cardiology. 1986; 57, 299-309.
14) Wiener L. Cox J. Influence of stellate ganglion blockade on angina pectoris and the post-excersice electrcardiogram. American Journal of Medical Science. 1966;252, 289-295.
16) Fujiki A et. al. Effects of unilateral stellate ganglion block on the spectral characteristics of Herat rate variablility. Japan Circulation Journal. 1999; 11, 854-858.
17) Lobato E. et al. Differential effects of right vs Left stellate ganglion block on left ventricular funtion in humans: An echocardiographic análisis. Journal of Clinical Anesthesia. 2000; 12, 315-318.
