En la hospitalización de octubre 2000 cursó hemodinámicamente estable y fué controlada su sintomatología con tratamiento farmacológico. El ecocardiograma transtorácico mostró volúmenes ventriculares normales, hipoquinesia moderada apical y fracción de eyección del 52%, la prueba de esfuerzo fue positiva temprana por lo que se llevó al laboratorio de cateterismo, no se encontraron lesiones significativas en la coronaria izquierda y la arteria coronaria derecha se encontró ectásica con lesión estenótica de 90% en unión de tercio proximal y medio con flujo distal TIMI III. (fotos 1 y 2). Utilizando angiografía cuantitativa (Q. C. A.) se determinó que el vaso proximal media 3.9 mm de diámetro y el distal 4.1 mm. Se realizó una dilatación con balón de 3.5 mm X 20 mm y por resultado subóptimo se implantó stent Wiktor 4.0 X 18 mm a 12 atmósferas, el resultado angiográfico se consideró atisfactorio, con flujo distal TIMI III (foto 3 y 4), se egresó con tratamiento médico: aspirina 100 mg/d, clopidogrel 75 mg/d, atenolol 100 mg/d y lovastatina 20 mgrs día.
Dos semanas después se hospitalizó por dolor torácico atípico sin alteración elctrocardiográfica ni enzimática, decidiéndose revisar el procedimiento realizado previamente mediante nueva angiografía coronaria, sin encontrar problemas en el sitio de la angioplastía ni otros territorios. La prueba de esfuerzo previa al alta fue negativa.
La evolución clínica posterior fue satisfactoria, el clopidogrel fue suspendido un mes después y el paciente regresó a su vida normal. En abril del 2001 nuevamente es hospitalizado por un dolor torácico atípico, sin cambios electrocardiográficos ni alteraciones enzimáticas. La coronariografía evidenció la presencia de un aneurisma en el sitio de implante del stent, sin imágen angiográfica de trombo, flujo distal TIMI III ( Fotos 5 y 6).
También se ha propuesto que el óxido nítrico pueda participar en la formación de aneurismas debido a que estimula la relajación del músculo liso vascular y que exista un desbalance por sobreestimulación crónica sobre los vasos coronarios (3).
En el caso de los pacientes sometidos a procedimiento de angioplastía y el desarrollo de aneurismas posteriormente, se relaciona a sobredistensión del balón durante el procedimiento (4).
Consideramos que en nuestro paciente estos dos factores previamente señalados y a quien hacía varios años se había descrito su arteria coronaria derecha ectásica, ya enferma desde entonces y un tercer factor que fue el stent de Wiktor, tipo coil, con muy pobre fuerza radial sobreimpactado por las dimensiones del vaso se combinaron en la formación del aneurisma tardíamente.
]]> El manejo de estos aneurismas no es fácil, pueden complicarse con trombosis, embolización dista,I ruptura y espasmo. Daud (5) en un estudio postmortem encontró trombos en 7 de 10 aneurismas ateroscleróticos y aunque la incidencia de trombos en aneurismas postimplante de stent no se conoce, debemos considerar que es elvada, así como también el riesgo de embolización.La posibilidad de ruptura es impredecible y es más frecuente poco después de la angioplastía (4).
La controversia entre manejo médico y quirúrgico persiste y sobre todo porque no hay estudios controlados, sino más bien experiencias anecdóticas.
Probablemente la elección quirúrgica se hará cuando existan lesiones estenóticas significativas asociadas, realizando by-pass coronarios con o sin ligadura del aneurisma (6).
El tratamiento médico consiste en terapia antplaquetaria combinando el beneficio sinérgico de la aspirina con el clopidogrel o la ticlopidina, lo cual conlleva un alto costo a largo palzo sin garantizar el éxito, o la anticoagulación con warfarina que requiere un control mpedico estricto, sin estar a pesar de ello exenta de riesgos.
Una alternativa a estas dos conductas es el realizar una nueva angioplastía coronaria e implantar un stent graft. JOMED ofrece el stent graft coronario que consiste en una fina capa de polytetrafluoroethyleno (PTFE) expandible, colocado entre dos stents JOSTENT flex de acero inoxidable (316 L) en un diseño de sándwich, montados en un balón que al ser expandido excluirá el aneurisma coronario y que se ha empleado con éxito también en el manejo de la perforación y ruptura coronaria (7).
Es probable que este tipo de complicaciones se puedan prevenir utilizando técnicas de predilatación a baja presión y empleando stents de diseño tubular que brinden mayor fuerza radial y distribución uniforme y menor deformación como ocurre en los coils.
La utilización de stents grafts puede ser el mejor camino a seguir en el tratamiento de los aneurismas coronarios y continuar con una terapia antiagregante con aspirina y ticlopidina o clopidogrel por un mes, asociado a terapia antianginosa y antiagregación plaquetaria apropiada en forma indefinida.
7.Safian R, Freed M. The Divice Guide. 2nd Edition. Physicians Press. 1999. [ Links ]
*Cardiología Intervencionista ]]>
Servicio de Cardiología; Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia;