1409-4142 1409-4142 S1409-41422001000300002 00 12 2001 00 12 2001 3 3 6 11

  Trabajo Original
 

  Impacto de una evaluación e intervención nutricional estricta en diabéticos
Tipo 2 sobre la glucemia y el perfil lipídico
 
 
  Dr. José G. Jiménez Montero, (FACE)1, Dr. Marco A. Vargas Picado, Lic. Graciela Rojas 2, Dr. Eric Mora Morales 3
 

Resumen.

Con el fin de estudiar las alteraciones en el metabolismo de los lípidos en diabéticos tipo 2 y medir el impacto del control glucémico sobre el perfil lipídico se seleccionaron 34 pacientes diabéticos, a quienes se les realizó una evalución clínica basal. Veinte de ellos fueron estudiados nuevamente seis meses después de una intervención nutricional. Al inicio, la glucemia fue 138.0 ± 43.7 y 136.7 ± 45.2 mg/dl, en hombres y mujeres, respectivamente (X ± DS). En hombres la concentración de los triglicéridos fue 357.9 ± 626.9, el colesterol LDL 119.0 ± 31.2 y el colesterol HDL 34.0 ± 10.8 mg/dl. En las mujeres, la concentración de triglicéridos fue 188.3 ± 31.0, el colesterol LDL 139.4 ± 46.0 y el colesterol HDL de 44.5 ± 7.9 mg/dl. Con intervención nutricional se redujo el consumo de grasa saturada de 22.9 ± 13.5 a 12.1 ± 5.5% (p < 0.03) y de grasas monoinsaturadas de 24.0 ± 13.9 a 13.6 ± 6.4 % (p < 0.04). Los pacientes redujeron 2 kilos, la glucemia en ayunas disminuyó de 148. 8 ± 43.5 a 125.2 ± 21.9 mg/dl (p < 0.06), la glucemia post prandial y la hemoglobina glucosilada se redujeron significativamente. El perfil lípídico bajó no significativamente, manteniendose el colesterol LDL mayor de 130 mg/dl en la mayoría de los pacientes. En conclusión la intervención nutricional mejora el control glucémico en diabéticos tipo 2 pero no produce cambios significativos en el perfil lipídico.

Palabras clave: Intervención Nutricional, Diabetes Mellitus tipo 2, Glucemia y Perfil Lipídico.

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Summary
In order to study changes in lipid metabolism of type 2 diabetic patients and as to measure the impact of glycemic control on lipid profile, 34 diabetic patients were selected and taken through a basal clinical evaluation. Twenty patients were revaluated six months after nutritional intervention took place. Initially glycemia was 138.0 +/- 43.7 in men and 136.7 +/- 45.2 mg/dl in women (X +/- DS). In men, triglyceride levels were 357.9 +/- 626.9, LDL cholesterol was 119.0 +/- 31.2, and HDL cholesterol was 34.0 +/- 10.8 mg/dl. In women, triglyceride levels were 188.3 +/- 31.0, LDL cholesterol 139.4 +/- 46.0, and HDL cholesterol 44.5 +/- 7.9 mg/dl. Introducing a nutritional process, reduced the consumption of saturated fat from 22.9 +/- 13.5 to 12.1 +/- 5.5% (p < 0.03) and consumption of monoinsaturated fat was also reduced from 24.0 13.9 to 13.6 6.4% (p < 0.04).Patients also lost 2 kilograms, and fasting glycemia was reduced from 148.8 +/- 43.5 to 125.2 +/- 21.9 mg/dl (p < 0.06). Post-prandial glycemia and the glycosilic hemoglobin were significantly reduced, the lipid profile was not significantly reduced, maintaining LDL cholesterol levels above 130 mg/dl in most patients. To conclude, nutritional intervention improves glycemic control in type 2 diabetics but it does not produce significant changes in the lipid profile.
key Word: nutritional intervention, type 2 diabetes, lipid profile.
 
Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por ser una enfermedad crónica de carácter progresivo caracterizada por deficiencia en la secresión de insulina y resistencia a la acción de esta hormona (1, 2). La diabetes se asocia con un elevado riesgo cardiovascular, razón por la que ha sido considerada como un equivalente de enfermedad coronaria (3-4). En los pacientes diabéticos se encuentran comunmente alteraciones en el perfil de lípidos y lipoproteínas (5-6) lo que confiere un riesgo cardiovascular excesivo, que puede explicar, junto con la hipertensión arterial, la elevada tasa de mortalidad y morbilidad coronaria (7).

En el diabético ocurren alteraciones en el metabolismo de los lípidos que se manifiestan por elevaciones en la concentración de las lipoproteínas de baja densidad (VLDL), reducciones en la concentración en las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y, elevaciones modestas, aunque en ocasiones marcadas, en la fracción de baja densidad (LDL). También ocurren cambios en la composición de las lipoproteínas características que pueden conferir mayor aterogenicidad a estas partículas (8-9).

 Se ha considerado por muchos años que la dislipidemia del diabético puede controlarse al lograr un estado metabólico adecuado. Sin embargo, en la práctica clínica ésto se observa infrecuentemente. Este reporte tuvo como objetivos analizar el perfil lipídico en un grupo de diabéticos tipo 2 y medir el impacto del control glucémico sobre el perfil lipídico, empleando una intervención nutricional estricta.

 

Material y métodos
Sujetos: Los pacientes fueron reclutados de la Clínica de Diabetes del Hospital RA Calderón Guardia quienes aceptaron voluntariamente participar en esta evaluación. Todos habían sido diagnosticados como diabéticos según los criterios establecidos (10) entre 6 meses y 7 años antes; los pacientes estaban en tratamiento dietético o con dieta e hipoglicemiantes orales y ninguno tenía evidencia clínica de enfermedad coronaria, hepática, tiroidea o renal. Este estudio fue aprobado por el Comité de Investigación Interinstitucional del Ministerio de Salud. A los participantes se les explicó el protocolo de seguimiento y firmaron una hoja de consentimiento. ]]>  

Protocolo
A todos los pacientes (n = 34) se les efectuó una evaluación clínica mediante la toma de una historia clínica, exámen físico y evaluación nutricional. Veinte de ellos aceptaron participar en una intervención nutricional intensa. La intervención nutricional se realizó siguiendo las normas adoptadas en el Servicio de Endocrinología del Hospital RA Calderón Guardia, como se describió previamente (11). Los pacientes fueron seguidos durante seis meses y durante ese período todos asistieron a una consulta nutricional en la cual se revisó el consumo de alimentos, se calculó la dieta y se pesaron. Al término de los seis meses a 20 pacientes se les repitió la evalución clínica, de laboratorio y nutricional.

 

Métodos de laboratorio
Después de un ayuno de 14 horas a todos los pacientes se les tomó una muestra de sangre venosa, el suero se separó mediante centrifugación a 2,500 rpm para determinaciones séricas de glucemia, insulinemia, de colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL. El colesterol total y los triglicéridos se determinaron mediante métodos colorimétricos enzimáticos (12). La determinación de colesterol HDL se realizó por medio de precipitación con polianiones y el colesterol LDL se estimó empleando la fórmula de Friedewald cuando los valores de triglicéridos eran menores de 450 mg/dl (13). El colesterol no HDL se calculó sustrayendo el colesterol total al colesterol HDL. La insulinemia se midió empleando radioinmunoanálisis (14), la glucemia se determinó por el método de glucosa oxidasa y la hemoglobina glucosilada en muestra de sangre recolectada en tubos contieniendo EDTA empleando métodos estandarizados (9).

 

Intervención nutricional
La intervención nutiricional se realizó adaptando los métodos descritos previamente (10) y fueron atendidos semanalmente durante el primer mes y luego mensualmente por el resto del estudio. A todos se les enseñó a reconocer los alimentos ricos en grasas saturadas y azúcares simples. Una nutricionista realizó la intrevención nutricional haciéndoles un cálculo de la dieta de acuerdo a las características antropométricas y actividad física de cada uno de ellos.

El apego al tratamiento dietético fue evaluado periodicamente durante el período de estudio. Se realizaron ajustes en la terapia hipoglucemiante de acuerdo con el cambio en el perfil glucémico.

 

Métodos analíticos
Los resultados se reportan como promedio ± error desviación estándar. Las comparaciones en los mismos grupos se efectuaron empleando la prueba de Student apareada. Se consideró la p < 0.05 como estadísticamente significativa.

 

]]> Resultados La principales características clínicas del grupo de estudio se detallan en el cuadro 1.De ellos 19 eran hipertensos, en control con betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora o con metildopa; para el control de la diabetes, 4 pacientes estaban con dieta solamente y los restantes con dieta e hipoglucemiantes orales. Tres pacientes recibían terapia con levotiroxina sódica y se encontraban eutiroideos, ninguna mujer recibía terapia hormonal sustitutiva y ningún paciente recibía agentes modificadores del perfil lipídico. Tres pacientes fumaban menos de 10 cigarrillos al día.


La mayoría de los diabéticos estaban obesos y predominaba en ellos la deposición de grasa a nivel abdominal (Cuadro 1). En el cuadro 2 se muestra el perfil glucémico y lipídico de todos los pacientes. La glucemia promedio fue similar en ambos grupos. En hombres se observó un patrón típico de la dislipidemia del diabético con triglicéridos elevados y colesterol HDL reducido. En ellos la concentración promedio de los triglicéridos fue de 357.9 ± 626.9 mg/dl y la concentración de colesterol LDL de 119.0 ± 31.2 mg/dl. El colesterol HDL promedio fue de 34.0 ± 10.8 mg/dl, en once de ellos (73%) los niveles del colesterol HDL eran menores de 40 mg/dl. En las mujeres la concentración promedio de los triglicéridos fue de 188.3 ± 31.0 mg/dl y el colesterol LDL fue de 139.4 ± 46.0. El colesterol HDL promedio en las mujeres fue de 44.5 ± 7.9 mg/dl y, solo en 4 de ellas el nivel fue menor de 40 mg/dl. Como se ilustra en la figura 1, cuatro hombres y once mujeres tenían el colesterol LDL superior a 130 mg/dl, tres mujeres y cuatro hombres el colesterol LDL estaba entre 101 y 129 mg/dl y 6 diabéticos (3 hombres y 3 mujeres, respectivamente) tenían cifras menores de 100 mg/dl. Tanto en hombres como mujeres el colesterol no-HDL estaba elevado, siendo su promedio en hombres y mujeres de 157.8 ± 29.6 y 164.6 ± 59.3 mg/dl, respectivamente.

 
   
]]> Número de pacientes con concentraciones de colesterol LDL < 100, entre 101 y 129 y > de 130 mg/dl
en hombres y mujeres al inicio.

 

A los pacientes que recibieron la intervención nutricional estricta se evaluaron nuevamente a los 6 meses. En ellos la ingesta calórica se redujo de 1543.1 ± 683.6 Kcal a 1298.1 ± 604 kcal, la grasa total de 30.3 ± 10 % a 26.3 ± 7.9 %. El consumo de grasa saturada bajó de 22.9 ± 13.5 a 12.1 ± 5.5% ( p < 0.03) y la de grasas monoinsaturadas de 24.0 ± 13.9 % a 13.6 ± 6.4 % (p < 0.04). El porcentaje de hidratos de carbono se mantuvo en 50% antes y después de la intervención nutricional. La ingesta de colesterol bajó de 251 mg a 223 mg diarios (p = ns). Los cambios en el peso, glucemia en ayunas y post prandial y de hemoglobina glucosilada se ilustran en el cuadro 3. En promedio los pacientes redujeron 2 kilos, la glucemia en ayunas se redujo de 148. 8 ± 43.5 a 125.2 ± 21.9 mg/dl (p < 0.06). La glucemia post prandial y la hemoglobina glucosilada se redujeron en 55 mg/dl y 2.1 %, respectivamente, siendo ambos cambios significativos. Globalmente el control glucémico mejoró y se redujo la dosis de hipoglucemiantes orales en algunos de ellos.

En la figura 2 se presentan los cambios en las concentraciones de lípidos y lipoproteínas despúes de la intervención nutricional; el perfil lipídico tendió a mejorar pero los cambios no fueron significativos. Para analizar mejor estos cambios, se estudió el número de pacientes con concentraciones de colesterol LDL menor de 100, entre 101 y 129 y mayores de 130 antes y después de la intervención nutricional como se observa en la figura 3. Con la intervención nutricional se redujo el número de pacientes con concentraciones de colesterol LDL mayores a 130 mg/dl de 12 a 8 y aumentó el número de pacientes con niveles menores de 129 y 100 mg/dl.

]]> Perfil lipídico antes y después de la intervención nutricional en hombres (A) y mujeres (B).

 

  
Número de pacientes con concentraciones de colesterol LDL < 100, entre 101 y 129 y > de 130 mg/dl antes y después de la intervención nutricional. 

Por otro lado el control de la presión arterial también mejoró al final del estudio (datos no mostrados).


 

Discusión
]]> La diabetes mellitus representa un problema de salud pública con amplias repercusiones para los sistemas de salud a nivel mundial. Se estima que su prevalencia está aumentando y la edad de diagnóstico ha bajado (15). Existe acuerdo que debido al elevado riesgo de complicaciones cardiovasculares, retinianas, neurológicas y renales de la diabetes mellitus tipo 2, el médico debe esforzarse por corregir la hiperglucemia y aquellas otras alteraciones como las dislipidemias y la hipertensión arterial, frecuentemente asociadas con la diabetes (16). Estas intervenciones deben acompañarse de modificaciones en el estilo de vida como el sedentarismo y el tabaquismo.

La intervención nutricional es un elemento clave en el manejo de la diabetes y generalmente representa la única forma de terapia en muchos pacientes recién diagnosticados. No obstante, el carácter progresivo de la diabetes (1), del efecto glucotóxico y la falta de apego al tratamiento dietético obligan al médico a introducir intervenciones farmacológicas con hipoglucemiantes orales o insulina para mantener la normoglucemia (17).

Los pacientes recibieron una intervención nutricional intensa que se reflejó en la disminución significativa en la ingesta de grasas saturadas y monoinsaturada. No se cambió el porcentaje de hidratos de carbono manteniéndose en un 50% del valor calórico total, pues de acuerdo con estudios previos se considera que para la población costarricense este porcentaje es adecuado (10).

El impacto de la intervención nutricional se reflejó en la pérdida de peso, que en promedio fue de dos kilos y la reducción en la glucemia tanto en ayunas como pos prandial y en la hemoglobina glucosilada. Este estudio confirma la importancia de la intervención nutricional y pérdida de peso para lograr un mejoramiento en el metabolismo glúsido. A algunos de estos pacientes se les realizó estudios de euglucemia e hiperglucemia sostenida (Clamp euglucémico y Clamp hiperglucémico) resultados que fueron reportados previamente (18) en el que se demostró una marcada resistencia a la insulina, la que fue parcialmente reversible con la intervención nutricional y pérdida de peso. Por lo tanto, se puede concluir que la intervención nutricional contribuyó a mejorar el control glucémico, a través de una reducción en la resistencia a la insulina.

El perfil lipídico encontrado en los pacientes mostró un patrón típico del diabético compensado, con elevaciones de los triglicéridos y reducciones en la concentración del colesterol HDL. Se encontró además que en la mitad de las mujeres el colesterol LDL era mayor de 130 mg/dl, valores que están lejos de la meta recomendada para esos pacientes (19). De acuerdo con las características clínicas y los análisis de laboratorio ningún paciente era portador de dislipidemias secundarias a disfunción tiroidea o renal, por lo que las alteraciones lipídicas vistas en estos pacientes pueden atribuirse a los factores dietéticos y a la presencia de enfermedades primarias del metabolismo lipídico.

Tradicionalmente se ha señalado que la corrección de la glucemia permite normalizar el perfil lipídico en el diabético con dislipidemia, recomendándose esperar entre tres a seis meses antes de introducir algún agente regulador del colesterol o triglicéridos (20-21). En este reporte se documentó cambios en la ingesta calórica, pérdida de peso y mejoramiento en el metabolismo glúsido y, a pesar de este mejoramiento, el cambio en el perfil de lípidos y lipoproteínas fue leve e insignificante (Figura 2). Hubo, sin embargo, reducciones en el número de pacientes con concentraciones de colesterol LDL superiores a 130 mg/dl lo que refleja el impacto de la intervención nutricional (Figura 3).

Cabe poner en contexto los hallazgos de este estudio con los reportes de grandes estudios clínicos controlados (22-25), en los que se ha demostrado que los descensos en la concentración del colesterol LDL, provocados por intervenciones farmacológicas se asocian con importantes reducciones en la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Se concluye que los hallazgos de este estudio revelan que los diabéticos tipo 2 en control glucémico apropiado, mantienen un perfil de lípidos y lipoproteínas anormal y alertan al médico a tomar medidas farmacológicas tempranamente con el fin de disminuir riesgo atribuido por la dislipidemia en los diabéticos (7).

 

Referencias
 

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Agradecimientos:
 Se reconoce la participación en la asistencia técnica del Sr. Minor Mata y del Sr. Jorge Astúa y la excelente contribución de Sra. Cynthia Rivera en la preparación del manuscrito.
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1. Endocrinólogo Hospital CIMA San José
2. Servicio de Nutrición Hospital San Juan de Dios, Caja Costarricense de Seguro Social.
3. Servicio de Endocrinogía, Hospital R.A. Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social.
Correspodencia: Dr. José G. Jiménez Montero, (FACE), Merck Shrap & Dohme, Sucursal Centroamericana. Apartado 10135-1000

]]> 1999 104 ^s6 ^s6 6 787-94 UK Prospective Diabetes Study Group 1998 352 ^s9131 ^s9131 9131 837-53 1998 339 229-34 1999100 1134-46 1992 41 ^s2 ^s2 2 1-3 1987 28 613-28 1979 2 120-126 2001 86 ^s3 ^s3 3 97671 1995 75 45B-52B American Diabetes Association 1991 14 10-13 1987 8 205-10 1974 1 75-628 1972 18 499-502 1983 119-50 1998 21 1414-31 1998 32 ^s2 ^s2 2 S18-S23 The American Association of Clinical Endocrinologists 2000 6 ^s1 ^s1 1 42-84 1996 17 ^s3 ^s3 3 24-35 2001 285 ^s19 ^s19 19 2486-97 1996 13 297-312 American Diabetes Association 1999 22 ^s1 ^s1 1 S56-S59 1997 20 469-71 1997 20 ^s4 ^s4 4 614-20 1987 317 1237-45 1995 333 1301-7