Resumen
Los estudios electrofisiológicos invasivos con fines diagnósticos se han utilizado desde hace muchos años en la práctica clínica. El uso de estos métodos para el tratamiento definitivo de algunas arritmias cardíacas es más reciente, sin embargo, ya en muchos países se han constituido en una opción terapéutica de uso muy frecuente. El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia inicial con la electrofisiología intervencionista en Costa Rica. Entre febrero de 1999 y junio de 2000, se realizaron un total de 48 procedimientos. Los pacientes fueron 25 hombres (52%) y 23 mujeres (48%). La edad promedio fue de 50 años (con rango de 16 a 86 años). El tipo de estudio electrofisiológico fue diagnóstico en 14 pacientes (29%) y terapéutico en 34 (71%).Las indicaciones para los de tipo diagnóstico fueron: disfunción sinusal: 1 paciente, estudio de conducción atrioventricular: 2 pacientes, taquicardia supraventricular: 1 paciente, taquicardia ventricular: 10 pacientes.Los estudios terapéuticos correspondieron a: Ablación de taquicardia supraventricular paroxística: 26 pacientes,ablación del nodo AV: 1 paciente y colocación de cardiodesfibrilador implantable: 7 pacientes. ]]>
Los 26 pacientes con taquicardia supraventricular paroxística, presentaron:14 vías accesorias manifiestas (Síndrome de Wolf-Parkinson-White), 6 reentradas intranodales y 8 vías accesorias con conducción oculta. La ablación del nodo AV se realizó en 1 paciente con fibrilación atrialde alta respuesta ventricular, refractaria a tratamiento farmacológico. Los cardiodesfibriladores se colocaron en pacientes con taquicardia ventricular con síncopey/ó fibrilación ventricular documentadas previamente. En las ablaciones el éxito primario fue de 93% (27/29) y la recurrencia de la arritmia fue de 7% (2/27). El promedio de seguimiento posterior a los procedimientos terapéuticos fuede 8 meses (con un rango de 15 días a 18 meses). Se presentaron complicaciones en 2 pacientes (4%): un derrame pericárdico y una trombosis venosa del miembro inferior derecho; ambas se resolvieron satisfactoriamente.En conclusión, en pacientes con arritmias cardíacas muy sintomáticas o cuando éstas ponen en peligro la vida, existe la posibilidad de un diagnóstico más preciso y un tratamiento definitivo en la mayoría de ellos mediante los estudios electrofisiológicos intervencionistas, que han demostrado ser eficaces y seguros en nuestro medio. Con lo que mejora la calidad y expectativa de vida en muchos de nuestros enfermos.
Palabras clave: Electrofosiología Intervencionista, Arritmias Cardíacas, Costa Rica.
Summary
The diagnostic and therapeutic electrophysiology studies are very useful in the clinical practice. The objective of this work is to present the initial experience with interventional electrophysiology in Costa Rica. Between February 1999 and June 2000, we perform48 procedures. The patients were 25 men (52%) and 23 women (48%). The average age was 50 years (16 to 86 years). The electrophysiology study (EPS) was diagnostic in 14 patients (29%) and therapeutic in 34 (71%). The diagnostic EPS were: Sinus node disfunction: 1 patient, atrioventricular conduction: 2 patients, supraventricular tachycardia: 1 patient, ventricular tachycardia: 10 patients. The therapeutic EPS were: Radiofrequency catheter ablation (RFCA) for paroxismal supraventricular tachycardia (PSVT): 26 patients, RFCA of AV node: 1 patient andcardioverter-defibrillator (ICD) implant: 7 patients.
The 26 patients with PSVT had: 14 accessory pathways with both anterograde and retrograde conduction (Wolf-Parkinson-White Syndrome), 6 AV nodal reentrant tachycardias and 8 accessory pathwayswith only retrograde conduction. The RFCA of AV node was perform in one patient who had atrial fibrillation with high ventricular response, refractory to pharmacology treatment. The ICD were implanted in patients with ventricular tachycardia and syncopeand/or ventricular fibrillation.
The RFCA was successful in 93% (27/29) with a recurrence rate of 7% (2/27). The follow-up after this procedures was 8 months (range: 15 days to 18 months). The were complications in 2 patients (4%): pericardial effusion in one patient and venous thrombosis of right leg in one patient; both were successful resolute.
In conclusion, in this patients with sintomatic cardiac arrhythimas is posible a precise diagnostic and definitive treatment with interventional EPS which are effectives and safes in our country. The quality and expectation of life can increase in many of ours patients.
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Therapeutic Electrophysiology, cardiac arrhythimas, Costa Rica
Introducción
La electrofisiología cardíaca ha tenido avances muy significativos en las últimas dos décadas. (1) A nivel diagnóstico, los nuevos programas de computación han mejorado las técnicas de registros intracavitarios y la estimulación programada. A nivel terapéutico, se han desarrollado nuevas opciones al manejo puramente farmacológico, de modo que hoy en día disponemos de procedimientos intervencionistas para el tratamiento definitivo de arritmias cardíacas, los cuales han evolucionado desde las ablaciones quirúrgicas, siguiendo luego con la ablación percutánea con catéter, por medio de corriente directa o fulguración, hasta llegar en la actualidad a la ablación en donde se mantiene la técnica percutánea por medio de catéter, pero con la aplicación de energía de radiofrecuencia (RF). La cual ha incrementado notablemente la eficacia de estos procedimientos y ha disminuido las complicaciones. (2) Esta técnica es especialmente eficaz en el tratamiento definitivo de las taquicardias paroxísticas supraventriculares (TSVP), sobre todo las causadas por reentradas intranodales (RIN), la presencia de vías accesorias ya sea manifiestas (Síndrome de Wolf-Parkinson-White, WPW) u ocultas, así como también para el Flutter atrial.
Por otro lado, la introducción del cardiovertor-desfibrilador automático implantable (CDI) como tratamiento de las arritmias ventriculares complejas ha tenido un impacto positivo incuestionable tanto en pacientes rescatados de muerte súbita (prevención secundaria) como enpacientes con alto riesgo para la misma (prevención primaria), incluyendo los pacientes con taquicardias ventriculares sostenidas (TVS) sintomáticas, que no son candidatos a ablación con RF. (3) En muchos países tanto la ablación con RF de las taquiarritmias susceptibles de dicha intervención como la colocación deCDI para los pacientes con riesgo de MS o TVS, se han constituido en opciones terapéuticas de uso muy frecuente. El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia inicial con estos procedimientos de electrofisiología en Costa Rica.
Materiales y método
Se analizaron 48 pacientes valorados por la clínica de arritmias de la Corporación de Electrofisiología de Costa Rica entre febrero de 1999 y junio de 2000 y que requirieron algún procedimiento de electrofisiología invasiva, ya fuera diagnóstico o terapéutico. Para efectos del presente trabajo se consideraron como estudios electrofisiológicos (EEF) diagnósticos aquellos destinados exclusivamente a valorar: la función sinusal, la conducción atrio-ventricular, el diagnóstico diferencial de taquiarritmias supraventriculares y la inducibilidad de taquicardias ventriculares. Los terapéuticos fueron: la ablación con RF para el tratamiento definitivo de taquiarritmias y la colocación de CDI, los cuales siempre estuvieron precedidos de un EEF diagnóstico que se consideró parte del mismo procedimiento.
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En el caso de las RIN, en ritmo sinusal,se inició con ablación de la vía lenta guiada por los electrogramas (con el catéter de ablación se buscó un electrograma atrial fraccionado de menor tamaño que el ventricular) y por posición anatómica (anillo tricuspideo postero-medial, entre el os del seno coronario y el haz de His). Para las vías accesorias manifiestas el sitio blanco de ablación en ritmo sinusal se dedujo inicialmente por el electrocardiograma de superficie (EKG) (7) y luego fue identificado en forma más exacta en el mapeo con el catéter de ablación por la presencia de electrogramas atrial y ventricular (posición anular) muy cercanos, por una activación ventricular precoz en relación al inicio de la onda delta. Las vías accesorias ocultas fueron localizadas durante la taquicardia ortodrómica o bien mediante estimulación ventricular, considerándose un sitio adecuado para la ablación la zona donde se registró un electrograma atrial y ventricular (posición anular) muy cercanos, por una activación atrial más precoz.
Para la ablación se administró energía de RF, el equipo emisor fue un ATKRR (Medtronic,Inc), con control de temperatura, potencia, tiempo e impedancia. La temperatura se programó entre 60 y 80°C. Las aplicaciones se hicieron durante 15 segundos, en caso de ausencia de la respuesta esperada, se recolocó el catéter, hasta encontrar un sitio donde se obtuviera la respuesta requerida (latidos nodales en caso de las RIN, desaparición de la preexcitación en el caso de vías accesorias manifiestas, alargamiento del intérvalo VA en caso de las vías accesorias ocultas, o bloqueo AV completo en el caso de ablación del nodo AV), en el sitio donde se obtuvo este tipo de respuestas se completó la aplicación de la RF durante 1 a 2 minutos.
Se consideró un procedimiento de ablación como éxitoso, si además de obtener los criterios señalados anteriormente, no fue posible la reinducción de las taquiarritmias clínicas previamente inducibles, con modificación significativa de los períodos refractarios anterógrado y retrógrado de las vías accesorias. En los casos en los que fue necesario el uso de isoproterenol (1 a 3 ugs/min) para la inducción de las taquiarritmias pre-ablación, se utilizó también para la prueba de reinducción post-ablación. Algunos pacientes requirieron de sedación, para lo cual se utilizó midazolam IV.
Se realizaron registros de superficie e intracavitarios completos post- ablación. Los pacientes se mantuvieron monitorizados por 12 horas y se egresaron 24 horas después del procedimiento. A los pacientes con abordaje arterial se les indicó tomar aspirina a dosis de 200 mgs/día durante el mes siguiente al procedimiento. Otros detalles de la metodología ya han sido descritos previamente (1,4).
Colocación de los CDI: La técnica utilizada para el implante de los CDI fue muy similar a la utilizada para la colocación de marcapasos. Se llevaron a cabo en la misma sala de fluoroscopía de los EEF (descrita previamente). Previa asepsia de la región infraclavicular izquierda y luego deanestesia local con xilocaína al 2%, se realizó punción de la vena subclavia izquierda mediante técnica de Seldinger. Se colocó una odos guías metálicas (según fuera un CDI uni o bicameral respectivamente) en cavidades derechas,posteriormente se realizó una incisión de aproximadamente 7 cms en piel y se disecó hasta el tejido celular sub-cutáneo,en casos de pacientes delgados, se disecó la bolsa a nivel sub-muscular. Posteriormente se introdujeron los cables-electrodos, que en todos los casos fueron bipolares (de fijación pasiva en ventrículo y de fijación activa en atrio). Se midieron los umbrales de estimulación, se conectó el CDI inactivo, posteriormente se aplicó una sedación profunda con Dipriván®, se activó el CDI y se midieron los umbrales de desfibrilación ventricular, así como las terapias antitaquicardia previa inducción de dichas arritmias. Luego de constatar la eficacia de las terapias, se cerró por planos hasta piel y se realizó la programación final del dispositivo.
Seguimiento: Los pacientes han sido evaluados al mes de cualquiera de los procedimientos descritos, luego a los 3 meses y cada 6 meses hasta completar 18 meses, posteriormente una vez al año. Se les instruye para presentarse a una valoración en cualquier momento si tienen recurrencia de los síntomas. En el caso de los CDI, cada vez que hayan requerido la aplicación de una de las terapias.
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Lospacientes analizados, fueron 25 hombres (52%) y 23 mujeres (48%), Fig.1. El procedimiento fue diagnóstico en 14 pacientes (29%) y terapéutico en 34 pacientes (71%), Fig.2.La edad promedio en los procedimientos diagnósticos fue de 62 años (con rango de 38 a 86 años). La edad promedio en los procedimientos terapéuticos fue de 45 años (con rango de 16 a 77 años), Fig.3.
EEF diagnósticos: Las indicaciones para los procedimientos diagnósticos fueron: sospecha de disfunción sinusal: 1 paciente, estudio de conducción AV: 2 pacientes, taquicardia supraventricular: 1 paciente e inducción de taquicardia ventricular: 10 pacientes, Fig.4.En todos los casos el resultado fue definitivo: en el caso de sospecha de disfunción sinusal, se descartó la misma. En los estudios de conducción AV uno fue normal y el otro mostró un bloqueo AV 2:1 de origen suprahisiano, Fig.5. Los 10 pacientes evaluados por sospecha de TVS tenían cardiopatía isquémica documentada (7 con infarto previo), en 4 se logró inducir la TV durante el EEF diagnóstico, reproduciendo la misma sintomatología clínica, 3 de ellos con antecedentes de síncope de causa desconocida. Uno de estos casos no respondió a la estimulación para detener la TV, conpoca tolerancia hemodinámica por lo que requirió cardioversión eléctrica externa. Las TV inducidas fueron: polimórfica en un caso y monomórfica en 3 casos. La duración promedio de los EEF diagnósticos fue de 1.5 horas (rango de 1 hora a 2 horas), con un tiempo de fluoroscopia de 5 a 10 minutos (promedio 6 minutos)
Procedimientos terapéuticos:Los procedimientos terapéuticos fueron: Ablación de TSVP: 26 pacientes,ablación del nodo AV: 1 paciente y colocación de CDI: 7 pacientes, Fig.6.
A) Ablaciones: En los 26 pacientes con TSVP se realizaron 28 ablaciones (hubo un caso de múltiples vías), de ellas, 14 fueron vías accesorias manifiestas (WPW),6 RIN y 8 vías accesorias ocultas. De los casos de WPW, las vías fueron de localización lateral izquierda en 3 casos (21%), posterior izquierda en 1 (7%), Fig.7, postero-septal izquierda en 3 (21%), posteroseptal derecha en 3(21%), anteroseptal derecha en 3 (21%), Fig.8, y medio septal derecha en 1 (7%). Las vías ocultas fueron de localización lateral izquierda en 5 (63%) y posterior izquierda en 3 (37%). En las RIN se realizó ablación de la vía lenta en 4 casos (66%)y de la vía rápida en 2 casos (34%). El caso de múltiples vías fue unapacienteque presentó una vía accesoria manifiesta (posteroseptal derecha), una vía accesoria oculta (lateral izquierda) y una RIN.
La ablación del nodo AV se realizó en 1 paciente con fibrilación atrialde alta respuesta ventricular, refractaria a tratamiento farmacológico.
El procedimiento de ablación fue exitoso en 27/29 casos (93%), Fig.9. Se presentó fallo primario en 2 casos (7%): una vía accesoria oculta y una vía accesoria manifiesta de localización posteroseptal derecha. ]]>
El tiempo promedio de duración de las ablaciones fue de 3.5 horas (con un rango de 2 a 6 horas). El tiempo de fluroscopía fue de 60 minutos ( rango de 20 minutos a 120 minutos). Se presentaron complicaciones en 2 pacientes (4%): un derrame pericárdico (1 mes posterior al procedimiento) y una trombosis venosa del miembro inferior derecho (a los 8 días de la ablación); ambas se resolvieron satisfactoriamente.Seguimiento: El promedio de seguimiento posterior a los procedimientos terapéuticos fuede 8 meses (con un rango de 15 días a 18 meses). Durante el cual se constató, en el caso de las ablaciones, unarecurrencia de la arritmia en 2 casos (7%), ambas fueron vías accesorias manifiestas, una de localización anteroseptal derecha y la otra de localización posteroseptal izquierda.
De los pacientes con cardiodesfibriladores se documentaron terapias adecuadas en 2 pacientes (TV que degeneró rapidamente a FV). En un paciente se registró la aplicación de una terapia inadecuada por sensado de una fibrilación atrial de alta respuesta ventricular, lo cual se solucionó con reprogramación externa.Han fallecido dos pacientes, uno en insuficiencia cardíaca, y el otro con cardiopatía isquémica severa, sin posibilidades de ningún tipo de revascularización, que presentó probablemente un segundo infarto con manejo extrahospitalario.
Discusión
Las arritmias cardíacas son un problema muy frecuente dentro de la práctica clínica. Algunas de ellas son totalmente benignas y unicamente requieren de una adecuada explicación al paciente para tranquilizarlo en caso de que las perciba. Otras en cambio, pueden poner en peligro la vida o comprometer significativamente su calidad. Hasta hace relativamente pocos años, las opciones de tratamiento para estos casosse limitaban básicamente al uso de fármacos antiarrítmicos, la mayoría de los cuales tienen efectos secundarios de cuidado, por lo que requieren de un buen análisis de riesgo-beneficio antes de utilizarlos.
En 1979 ocurrió un accidente que cambiaría posteriormente la historia del tratamiento de las arritmias cardíacas, durante un estudio se produjo un bloqueo AV por un catéter endocavitario (8). Tres años después se describió la técnica de fulguración con corriente directa (9) y nació de este modo la electrofisiología intervencionista (10). Sin embargo, la alta energía liberada por la corriente directa era generadora de efectos iatrogénicos, por lo que se buscaron otras formas de energía y fue así como empezó a utilizarse la radiofrecuencia; ésta es una corriente alterna entre los límites de 0.1a 100 Mhz., en el caso de la ablación se usa una salida de ondas sinusoidales no moduladas entre 500 a1000 Khz y voltaje de 40 a 60 volts. La lesión producida es por efecto térmico, se presenta desecación y necrosis coagulativa cuando la temperatura es superior a 48°C, la lesión se limita a 2.5 mm de profundidad y entre 5 y 7 mm de longitud. El primero en utilizar este tipo de energía fue Huang, (11) a finales de la década de los ochenta. Desde entonces su uso se ha extendido a nivel mundial para el tratamiento definitivo de la mayoría de taquiarritmias supraventriculares y algunas de las arritmias ventriculares. Las técnicas para su aplicación se han perfeccionado con el paso del tiempo, lo cual ha hecho que el porcentaje de éxito sea cada vez mayor, mientras que el número de complicaciones y recurrencias es menor.
En Costa Rica antes del año pasado, el tratamiento convencional para pacientes con TSVP consistía en la administración de drogas antiarrítmicas, lo cual obliga a los pacientes a tomar los medicamentos por largo tiempo, con el consiguiente riesgo de intolerancia, aparición de efectos secundarios o abandono del tratamiento principalmente en pacientes jóvenes. A inicios del año pasado comenzamos a usar en Costa Rica la ablación con radiofrecuencia, cuyos resultados al cabo de un año se presentan en este trabajo. A diferencia de otros países en donde la electrofisiología intervencionista se inició antes, en el nuestro, no pasamos por la etapa de las ablaciones quirúrgicas o la fulguración. Lo cual puede ser una ventaja relativa. El porcentaje de éxito que hemos obtenido con estos procedimientos concuerda con los reportes de otros autores (mayor del 90%), que han sido analizados en detalle en una revisión previa (1). Es importante señalar el beneficio que estos tratamientos tienen en la calidad de vida de las personas, muchas de ellas jóvenes, principalmente las que han requerido intervenciones terapéuticas del tipo de la ablación como se observa en la figura 3. Pues en los casos de las vías accesorias, así como la RIN, los trastornos del sistema eléctrico cardíaco son congénitos, de modo que las taquiarritmias que provocan se pueden manifestar desde edades muy tempranas. ]]>
Los pacientes fueron seleccionados de acuerdo a los lineamientos de la Asociación Americana del Corazón (AHA) (12). A diferencia de lo que ocurría hace muchos años, en esta serie, el número de procedimientos exclusivamente diagnósticos fue menor que los terapéuticos, ya que en la actualidad cuando clínicamente se tiene la sospecha de una TSVP o la misma está documentada, el paciente se lleva al EEF no solo para determinar el mecanismo de la TSVP, sino para realizar la ablación en el mismo tiempo, de modo que se toma como un solo procedimiento, en este caso terapéutico. En la mayoría de reportes las vías accesorias son de localización predominantemente izquierda, (13,14) en nuestra serie, aunque es pequeña, esto se cumple para las vías accesorias de conducción oculta, pero no para las manifiestas en donde la proporción entre izquierdas y derechas fue la misma. Las de localización antero-septal derecha, de las cuales tuvimos tres, ofrecen una especial dificultad en su abordaje, pues se encuentran muy cercanas al sistema de conducción normal (nodo AV y haz de His), por lo que existe un mayor riesgo de lesionar dichas estructuras, ocasionando trastornos de la conducción AV. Afortunadamente no tuvimos ninguna de esas complicaciones, y las que se presentaron (trombosis venosa de miembro inferior derecho y pericarditis) se resolvieron en forma satisfactoria y sin secuelas. Sin embargo se requiere advertir a los pacientes de todas las posibles complicaciones,aunque se debe señalar que su incidencia es baja, dentro de ellas tenemos: hematomas inguinales, lesiones arteriales, trombosis venosa, perforación cardíaca, pericarditis, endocarditis y muerte (0.06%).Los casos que reportamos como fallo primario y recurrencias correspondieron a vías accesorias septales (2 izquierdas y 2 derechas), lo cual concuerda con la mayoría de investigadores. Para la vías derechas y septales la recurrencia es de 8.8% vs 2.2% para las otras localizaciones izquierdas (12).
La ablación del nodo AV para el control de las arritmias supraventriculares refractarias fue una de las primeras indicaciones de esta tecnología (9), en la actualidad se utiliza solo para arritmias que no son susceptibles de ablación ellas mismas, tal como la mayoría de fibrilaciones atriales (como la que presentamos aquí), o bien algunas taquicardias atriales de difícil localización. Aunque éstas cada vez son más fáciles de tratar, principalmente con los nuevos sistemas de mapeo de activación y propagación tridimensionales (15).
Con respecto a los CDI, definitivamente han cambiado la expectativa de vida en los pacientes con riesgo de muerte súbita. Todos los casos que reportamos correspondieron a indicaciones de clase I según los lineamientos de la AHA en este campo (16). Ya dos pacientes han sido rescatados de arritmias mortales por los dispositivos. Otros dos han fallecido por causas no eléctricas. Son enfermos de alto riesgo por sus patologías de fondo, en la mayoría, isquemia miocárdica. En ésta serie las indicaciones fueron para prevención secundaria de muerte súbita, aunque hay estudios multicéntricos quetambién justifican su uso en la prevención primaria para pacientes de alto riesgo (17).
Uno de las principales tropiezos para la introducción de estos dispositivos como opción terapéutica en nuestro medio, ha sido su precio, que puede parecer elevado, sin embargo esto es relativo. Como médicos tenemos la responsabilidad de ofrecer a los pacientes los nuevos tratamientos que tengan suficiente evidencia científica para su uso. Quienes trabajamos en instituciones de salud pública, estamos obligados a solicitar a los dirigentes y autoridades administrativas en este campo,que se brinden los medios para que la mayor parte de la población pueda tener acceso a una medicina actualizada. En Costa Rica estamos luchando por lograrlo en el campo de las arritmias cardíacas.
Conclusiones
Las nuevas experiencias obtenidas con la electrofisiología intervencionista han permitido entender mejor los mecanismos de las arritmias, con lo que su tratamiento se ha hecho más eficiente y seguro.
La ablación con radiofrecuencia para el tratamiento de muchas de las taquiarritmias supraventriculares ha demostrado ser seguro y eficaz en nuestro medio.
La calidad de vida de los enfermos mejora al tener una curación definitiva de la arritmia, sin necesidad de más tratamiento farmacológico. ]]>
En pacientes con arritmias ventriculares complejas y alto riesgo de muerte súbita, la prevención secundaria con dispositivos como los CDI es una opción efectiva y ha estadodisponible aún para enfermos de bajos recursos económicos en nuestro país.* Este trabajo fue premiado en el XXI Congreso Centroamericano de Cardiología, diciembre 2000, San Salvador, El Salvador *
Figura 4: Procedimientos diagnósticos: distribución de los pacientes según las indicaciones para realizar el prodedimiento: DISF SINUSAL: estudio de la función del nodo sinusal CONDUCCION AV: estudio de la función y conducción de la AV. TSVP: valorar la inducción de taquicardia paroxística supraventricular. TV: valorar la inducción de taquicardia ventricular
Figura 5: Paciente masculino de 27 años de edad, con disnea, mareos y presíncope ante esfuerzos moderados. ]]>
A) Bloqueo AV 2:1 diurno en registro de monitoreo de 24 horas. B) Estudio electrofisiológico diagnóstico. Las tres primeras derivaciones son de superficie (DII, V1 y V5 respectivamente de arriba hacia abajo), los siguientes son trazos intracavitarios, en el mismo órden corresponden a: atrio derecho alto, unión AV, seno coronario proximal y distal (velocidad del papel de 100 mm/seg). El primer latido es conducido normalmente entre el atrio y el ventrículo, en el siguiente latido solo se observa la reflección atrial (flecha); la cual no es seguida del registro de his, por lo tanto hay un bloqueo de la conducción AV a nivel supra-hisiano
Figura 6: Procedimientos terapéuticos: distribución de los pacientes según el tipo de procedimiento realizado: WPW: ablación de vías accesorias manifiestas en síndrome de Wolf-Parkison-White. RIN: ablación de reentradas intranodales. VIAS OCULTAS: ablación de vías accesorias ocultas. ABLA NAV: ablación del nodo AV para control de respuesta ventricular. CDI: colocación de cardiodesfibriladores implantables.
Figura 9: Resultado primario y seguimiento de los procedimientos terapéuticos de ablación con radiofrecuencia ]]>
Figura 7: Paciente femenino de 62 años con síndrome de Wolf-Parkinson-White, con crisis frecuentes de taquicardia supraventricular paraxística (TSVP). A) Derivación V1 del electrocardiograma de superficie en ritmo sinusal, en donde se observa la onda delta positiva. B) Derivación DII del electrocardiograma de superficie durante una de las crisis de TSVP a 190 1pm. C) Las tres primeras trazos corresponden a las derivaciones DII, V1 y V5 (velocidad 100 mm/seg), los siguientes son registros endocavitarios en el siguiente órden: catéter de ablación, unión AV, seno coronario distal, seno coronario proximal y ventrículo derecho. Se inicia la aplicación de la radiofrecuencia (flecha) durante la TSVP, con lo cual se logra suprimir la arritmia y en el electrocardiograma final se pierde la preexcitación. La paciente permanece asintomática luego de 1 año del procedimiento.
Figura 8: Paciente masculino de 49 años con Síndrome de Wolf-Parkinson-White. A) En ritmo sinusal se observa la onda delta negativa en V1 y positiva en V5. B) Episodio de fibrilación atrial con preexcitación, a 300 1pm, sintomático, con síncope y necesidad de cardioversión eléctrica inmediata. Estas crisis las presentaba el paciente con frecuencia. C) Estudio electrofisiológico: las tres primeras derivaciones son de superficie y corresponden a DII, V1, V5 (velocidad del papel a 100 mm/seg), las cuatro siguientes son trazos intracavitarios en el siguiente órden: seno coronario proximal, seno coronario distal, registro del catéter de ablación, y ventrículo derecho. Inmediatamente después de iniciar la aplicación de la radiofrecuencia, desaparece la preexcitación. D) Derivaciones electrocardidográficas de superficie después del procedimiento, sin onda delta, prolongación del PR y bloqueo del rama derecha. El paciente permanece asintomático hasta la fecha, sin necesidad de tratamiento farmacológico.
Referencias ]]>
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* Hospital R.A. Calderón Guardia, CCSS. San José - Costa Rica.
** Clínica de Arritmias-Corporación de Electrofisiología de Costa Ria, San José - Costa Rica. ]]>
Teléf: 221-29-21. Fax: 225-05-05 A.Postal 72-6100 E-mail: viargo@sol.racsa.co.cr ]]>