Introducción
Cada año aproximadamente 800.000 personas en los Estados Unidos presentan un infarto agudo del miocardio de las cuales 213.000 fallecen (1). La mayoría de estas muertes ocurren en la primera hora del infarto, y antes de que el paciente se presente al servicio de emergencias (2). Una vez que el paciente recibe atención médica la mortalidad intrahospitalaria es de un 10%. Otro porcentaje igual muere en el primer año después del infarto.
En las últimas tres décadas se ha observado una marcada disminución de la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria. Posiblemente se deba a una mejor educación, a la modificación de los factores de riesgo coronario y mejoras en el manejo de los Síndromes Coronarios Agudos donde la trombolísis y la angioplastía han contribuido significativamente.
]]> Fisiopatología: El infarto del miocardio se define como la necrosis del tejido cardíaco debido a una isquemia prolongada que lleva al reemplazo del miocardio por una cicatriz de tejido fibrótico. Generalmente ocurre por una oclusión trombótica súbita de una arteria coronaria. Esta se produce sobre una placa aterosclerótica que se vuelve inestable por un proceso de ulceración, fisura y ruptura(3,4,5) La vulnerabilidad de la placa y la trombogenicidad son factores que han adquirido más importancia que el tamaño de la placa o la severidad de la estenosis (6,7).Revisiones extensas o meta-análisis de la literatura(8) han mostrado: El 68% de los infartos ocurren en lesiones con estenosis menores del 50%; 18% con lesiones entre 50 a 70%, solamente el 14% de los infartos con lesiones mayores del 70%. Las manifestaciones clínicas que se presentan en el infarto agudo del miocardio dependerán de la vulnerabilidad de la placa y del tamaño del trombo. Es así, que trombos que ocluyen completamente la luz arterial y con una pobre circulación colateral provocarán un infarto del miocardio con onda Q. Cuando el trombo no ocluye completamente la luz arterial se presentará como angina inestable o infarto no Q(9).
Antman EM,Braunwald E,Acute Myocardial Infarction.In Braunwald EB,Editor.Heart Disease: A texbook of Cardiovascular Medicine,1996,Philadelphia,PA: WB Saundres.
Diagnóstico:
- Historia de dolor torácico con características de isquemia miocárdica.
- Cambios evolutivos electrocardiográficos en trazos seriados.
- Elevación y caída de marcadores de daño miocárdico en el suero.
Presentación Clínica:
La historia clínica continúa siendo el elemento más importante en la evaluación inicial.
Síntomas Típicos: Se presentan en 70 a 80% de los pacientes con IAM. La manifestación más frecuente es el dolor torácico. Es una opresión retroesternal con irradiación al hombro y brazo izquierdo. Pudiéndose irradiar a cuello, mandíbula, hombro y brazo derecho y al abdómen. Síntomas que se asocian comúnmente son sudoración, palidez, náusea, vómito, debilidad, síncope y sensación de muerte inminente. Pródromos de horas o días se presentan en aproximadamente un 50% de los pacientes.
Síntomas Atípicos: los más frecuentes cuando no hay dolor torácico son disnea y dolor abdominal. También se presentan manifestaciones de insuficiencia cardíaca reciente o deterioro de una insuficiencia crónica con o sin edema agudo pulmonar. Otra presentación son arritmias, síncope o accidente vascular cerebral embólico. Aproximadamente del 25 a 35% son infartos silenciosos, especialmente en pacientes diabé-ticos,mayores de 70 años y en pacientes recientemente operados cuando aún están bajo efectos de sedación.
En el Registro Nacional del Infarto del Miocardio de los E.U.A. un 33% de los pacientes con IAM no presentaron dolor torácico, por lo general eran mayores, mujeres y diabéticos. Tardaban mayor tiempo en solicitar ayuda médica y por lo tanto en recibir tratamiento apropiado. Su mortalidad intrahospitalaria era del 23.3% en comparación con los pacientes que referían dolor, la cual era de 9.3%(10).
]]>| Síntomas | 65-74 años | 75-84 años | > 85 años |
| Dolor torácico | 78% | 60% | 38% |
| Disnea | 41% | 44% | 43% |
| Sudoración | 34% | 23% | 14% |
| Síncope | 3% | 18% | 18% |
| Confusión | 3% | 8% | 7% |
Reeder GS, Gersh BJ Acute Myocardial Infarction. Steins Internal Medicine 1994:169-89(11).
Exámen Físico: Rara vez es diagnóstico por sí mismo. Puede ser de un exámen prácticamente normal hasta un exámen severamente alterado. Killip y Kimbal(12) demostraron que con el exámen físico se puede establecer el pronóstico inmediato del paciente:
| Killip | Características Clínicas | Porcentaje de pacientes | Mortalidad |
| 1 | Sin insuficiencia cardíaca | 40-50% | 6% |
| 2 | Galope, estertores basales | 30-40% | 17% |
| 3 | Edema agudo pulmón | 10-15% | 38% |
| 4 | Shock Cardiogénico | 5 -10% | 81% |
| 1) Disección aórtica. | 6) Costocondritis. |
| 2) Pericarditis. | 7) Esofagitis. |
| 3) Miocarditis. | 8) Ulcera Péptica. |
| 4) Embolismo Pulmonar Agudo. | 9) Pancreatitis. |
| 5) Neuralgia Intercostal. | 10) Colelitiasis. |
Electrocardiograma: Continúa siendo por sí solo en la valoración inicial el exámen más útil para el diagnóstico del IAM(13). Sin embargo hay varios factores que limitan la interpretación del electrocardiograma para el diagnóstico y localización del infarto:
- El patrón clásico de lesión transmural con elevación del segmento ST, con cambios en la onda T y el desarrollo posterior de ondas Q se presenta en aproximadamente el 50% de los pacientes (15-16). ]]>
- Bloqueo de rama reciente.Isquemia a Distancia: Es una condición que se presenta en electrocardiogramas de pacientes que tienen ondas Q recientes, con elevación del segmento ST diagnósticas de IM en evolución y depresión del segmento ST en otro territorio. Estos cambios adicionales pueden ser provocados por isquemia en otro sitio del infarto o por un fenómeno eléctrico recíproco. Este fenómeno llamado isquemia a distancia es un factor de mal pronóstico ya que lleva a un riesgo más elevado de complicaciones futuras (17).
La mayoría de los pacientes que desarrollan ondas Q durante un IAM las continuarán presentando en los electrocardiogramas. Hay un pequeño grupo de pacientes en que estas desaparecen del trazo electrocardiógrafico (18).
Marcadores Bioquímicos de daño Miocárdico.
Cuando se necrozan las células del tejido miocárdico pierden la integridad de la membrana celular y las macromoléculas intracelulares difunden hacia la micro- circulación y a los linfáticos. Eventualmente estas macro moléculas se detectan en la circulación periférica y constituyen los marcadores bioquímicos que nos permiten el diagnóstico y cuantificación del IAM. Nuevos marcadores de daño miocárdico como las sub- formas de la CK-MB, las Troponinas I y T, la mioglobina han adquirido gran popularidad (19).
]]> Elevaciones seriadas de la Creatin-fosfokinasa y de la fracción MB han sido utilizadas para el diagnóstico del Infarto durante muchos años.La CK-MB existe en una sola forma en el tejido miocárdico pero en diferentes sub-formas en el plasma. Una es CK-MB1 (Plasma) y CK-MB2(tisular). En las primeras 6 horas de la evolución de un infarto, un nivel absoluto de CK-MB2 > 1.0 U/lt y una relación de CK-MB2 a CK-MB1 > 1.5 es más sensible y específica para el diagnóstico de IAM que la CK-MB. (20,21).
El complejo de las Troponinas consiste de tres sub- unidades: Troponina T, Troponina I y Troponina C. Ambas troponinas TnT y TnI están presentes en el músculo esquelético y cardíaco, sin embargo por tener diferentes genes y secuencia de aminoácidos producen anticuerpos diferentes que permiten ser detectados independientemente. Varios estudios han demostrado su utilidad en el diagnóstico y pronóstico de los Síndromes Coronarios Agudos. Dado que la troponina I es muy sensible para la detección temprana de lesión miocárdica se utiliza para evaluar pacientes con el Síndrome de Dolor Torácico Agudo(22,23,24). Los pacientes que no presentan elevación del segmento ST durante el período de dolor y teniendo dos muestras de TnI negativas (por lo menos 6 hrs después del inicio del dolor) tienen un riesgo muy leve de IM o muerte (0.3%) y pueden ser externados del servicio de observación. La elevación de las Troponinas cardíacas en los Síndromes Coronarios Agudos ha llevado al Dr Braunwald ha modificar la clasificación de angina propuesta por él en 1989. Publicada recientemente en Circulation en Julio de este año (25) propone dividir a la angina en reposo con menos de 48 hrs de evolución Clase 3B en un grupoTnT positiva y otro TnT negativo. El riesgo de infarto o muerte en el primer grupo es entre 15-20% comparado con el segundo que es de menos del 2%.
Las mioglobinas se elevan muy tempranamente en el IAM pero no son específicas para músculo cardíaco y se pueden encontrar elevadas cuando hay daño en el músculo esquelético.
Actualmente la Ecocardiografía es la técnica más frecuentemente utilizada en los hospitales para valorar el tamaño del infarto. Puede mostrar la extensión y localización de las anormalidades de la contracción segmentaria, la función ventricular y la presencia de trombos, así mismo puede identificar complicaciones mecánicas del IAM. No puede distinguir las alteraciones segmentarias de la motilidad parietal agudas de las antiguas.
El uso de perfusión por medio de isótopos ayuda a valorar la respuesta a la reperfusión y la isquemia residual. Cuando la viabilidad del tejido es la duda, los estudios con Thallium con imágenes tempranas y tardías es una excelente opción. ]]>
Evaluación Inicial. La evaluación y tratamiento inicial se deberán realizar lo más rápidamente posible. Idealmente el tiempo transcurrido entre la llegada del paciente al servicio de emergencias y la aplicación del tratamiento deberá ser menos de 30 minutos.
Una historia y exámen físico breves, electrocardiograma y la toma de marcadores bioquímicos deberá realizarse de inmediato. El riesgo de muerte súbita es mayor en esta etapa inicial. Los objetivos del tratamiento son: la limitación del tamaño del infarto con medidas de reperfusión, detección temprana y tratamiento de arritmias complejas, prevención de insuficiencia cardíaca y de isquemia recurrente. Otras medidas estarán orientadas al confort del paciente, reducir complicaciones y facilitar una recuperación y rehabilitación adecuada.
Oxígeno: Se ha establecido como práctica universal la aplicación de oxígeno por cánula nasal en todos los pacientes con sospecha de presentar un Síndrome Coronario Agudo.
Estudios experimentales muestran que la administración de oxígeno puede limitar el daño isquémico(27) y hay evidencia que el oxígeno disminuye la elevación del segmento ST en el IAM (28). Se administra de 2-4 lts por minuto, especialmente en pacientes con congestión pulmonar y con saturaciones menores del 90%. En infartos no complicados puede administrarse solamente en las primeras horas de evolución.
]]> Aspirina (29): Forma parte integral del tratamiento del Síndrome Coronario Agudo. Actúa bloqueando rápidamente la formación de Tromboxano A2 en las plaquetas por la inhibición de la ciclo-oxigenasa. Las plaquetas pierden la capacidad de generar nueva ciclo-oxigenasa durando esta inhibición enzimática toda la vida de la plaqueta, aproximadamente 10 días.En el estudio ISIS-2 (30) se demostró que disminuye la mortalidad en el IAM en 23% por sí sola y en combinación con la Streptokinasa la disminución fué aún mayor 42%. Las dosis pequeñas de aspirina 80 mgr toman varios días en mostrar su efecto antiplaquetario, es por esta razón que se utilizan dosis de 160 a 325 mgr y para facilitar su absorción se disuelve en la boca. Se usa inmediatamente y se continúa indefinidamente si no hay contraindicaciones. No se ha mostrado ningún beneficio cuando se asocia aspirina a dosis bajas de warfarina en pacientes con IAM(31).
Analgesia (32): El Sulfato de Morfina ha sido tradicionalmente el agente más usado en el manejo del IAM. Se administra en bolos IV en dosis de 2-5 mgr cada 5 a 30 minutos dos a tres dosis. Algunos pacientes podrían requerir dosis hasta de 25 a 30 mgr para lograr alivio del dolor. Se deben tomar precauciones en pacientes con EPOC severo. En el caso esporádico que se presente depresión respiratoria se administrará Naloxano a dosis de 0.4 mgr IV cada 3 minutos a un máximo de 3 dosis.
Medidas específicas:
La reperfusión de la arteria infartada con trombolísis o angioplastía primaria es la estrategia más importante en el manejo del IAM. El beneficio de la reperfusión es dependiente del tiempo, entre más rápido se restaure el flujo sanguíneo a la zona isquémica mayor beneficio en términos de sobrevida y pronóstico(33,34,35).
Trombolísis: Los agentes fibrinolíticos actúan como activadores directos o indirectos del plasminógeno, lo que resulta en un cambio de la pro-enzima a su forma activa plasmina la cual cataliza la degradación de fibrina o fibrinógeno y la disolución del coágulo. Los agentes fibrinolíticos pueden ser denominados como activadores específicos de la fibrina y activadores no específicos. Los activadores no específicos como la Streprokinasa, Urokinasa o Anistreptase convierten el plasminógeno circulante y el unido al coágulo en plasmina, resultando no solo en lísis de la fibrina en el coágulo sino también en fibrinogenolísis sistémica, fibrinogenemia y elevación de los productos de degradación del fibrinógeno circulantes(36). Los activadores específicos por el contrario producen lisis de fibrina en la superficie del coágulo preservando el fibrinógeno circulante. En este grupo se encuentra el activador tisular del plasminógeno.
Indicaciones:
1) Infarto del miocardio en evolución con elevación del segmento ST mayor de 0.1mV en dos o más derivaciones contiguas, menos de 12 horas de evolución y en pacientes menores de 75 años.
2) Síntomas sugestivos de IAM en presencia de bloqueo de rama reciente. ]]>
Absolutas:
1) Antecedente de AVC hemorrágico en cualquier época de la vida, otro tipo de AVC en término de un año.
2) Neoplasia intracraneal.
3) Sangrado interno activo(no incluye menstruación).
4) Sospecha de disección aórtica.
Relativas:
1) Hipertensión severa >180/110.
2) Uso de anticoagulantes en dosis terapéuticas (INR entre 2 y 3) y trastornos de la coagulación. ]]>
A pesar del enorme beneficio de la trombolisis sólo 33% de los pacientes se consideran candidatos elegibles para este tratamiento. En el estudio TIMI-2B(40) la mortalidad intra-hospitalaria de los pacientes que recibiron t-PA fue del 2.5 % comparado con un 10 a 25% en los pacientes que fueron excluídos de la trombolísis por diferentes razones.
Independientemente del agente utilizado el mayor beneficio de la terapia trombolítica se obtendrá agilizando el tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y la aplicación de la terapia; entre más rápido se aplique mejores resultados se obtendrán. (112).
Se han sugerido algunas alternativas para escoger el agente trombolítico. El estudio Gusto-1 (48), Gusto III (49) sugieren que el Régimen acelerado de Alteplase y Reteplase con heparina intravenosa son aparentemente las terapias más eficientes para obtener reperfusión coronaria temprana, pero ambas son mucho más caras y tienen un riesgo un poco mayor de hemorragia intracraneana. Se prefiere su uso en pacientes con infartos anteriores extensos, en menores de 75 años, que se presenten temprano a recibir atención médica y que no tengan factores que predispongan a un accidente vascular cerebral.
Efectos Adversos:
]]> La terapia trombolítica está asociada con un riesgo pequeño pero definitivo de hemorragia intracraneana que ocurre predominantemente en el primer día de terapia (41).Las variables clínicas que muestran un mayor riesgo de hemorragia intracraneana son (42):
1) Edad mayor de 65 años.
2) Bajo peso corporal.
3) Hipertensión diastólica > 110 mmHg.
4) Sexo femenino.
5) Uso de t-PA.
El riesgo aumenta conforme aumenta el número de factores predisponentes; en promedio general la incidencia es de 0.75%. Sin ningún factor el riesgo es de 0.26%, con un factor es de 0.96%, con dos factores 1.32% y es de 2.17% con la presencia de tres factores predisponentes (43).
Existe un riesgo temprano de muerte en las primeras 24 hrs de tratamiento de aproximadamente 5 muertes por cada 1000 pacientes tratados (50). Este riesgo prácticamente se anula al observar la sobrevida después del segundo día de tratamiento. Este aumento en la mortalidad temprana se observa principalmente en pacientes mayores de 75 años y en aquellos tratados después de 12 hrs del inicio de los síntomas.
Pacientes mayores de 75 años.
Los lineamientos del Colegio Americano del Corazón y de la Asociación Americana (44) proponen el uso de trombolísis en pacientes con elevación del ST mayores de 75 años como clase II a (el peso de la evidencia/opinión está en favor de la necesidad/eficiencia del procedimiento o tratamiento).
En este sub-grupo de pacientes el riesgo de muerte por infarto es elavado con o sin tratamiento.
En un meta-Análisis de la literatura entre 1982 y 1992 (45) en pacientes mayores de 75 años la terapia trombolítica redujo la mortalidad en 10 pacientes salvados por cada 1000 pacientes tratados mayores de 75 años.
En un estudio muy reciente de este año el Dr Thiemann (46) observó que en pacientes mayores de 76 años tratados con trombolíticos el beneficio que se obtenía era poco y la mortalidad mucho más elevada que en grupos de menor edad, las más afectadas eran las mujeres. En un editorial de la misma revista (47) el Dr Braunwald concluye: algunos pacientes mayores de 75 años definitivamente se benefician de la terapia trombolítica, pero muchos se enfrentan a un mayor riesgo de hemorragia intracraneana y a otras complicaciones incapacitantes o fatales. Los médicos debemos reconocer que la edad per-se no es la que provoca la evolución positiva o negativa de la terapia trombolítica, sino que es un marcador de patología y de enfermedades co-mórbidas asociadas que pueden influenciar el resultado del tratamiento.
Presentación tardía.
Tiempo transcurrido mayor de 12 horas de evolución.
Corresponde en los lineamientos a clase II b (La necesidad/eficiencia del procedimiento o tratamiento está menos establecida por la evidencia/opinión). Generalmente se obtiene poco beneficio con la terrapia trombolítica en pacientes con más de 12 hrs de evolución.
]]> Se debe considerar el tratamiento para aquellos pacientes con dolor persistente y con elevación del ST que no tengan contraindicaciones absolutas para la trombolísis. Otras medidas de reperfusión se deben considerar.Presión Arterial Mayor de 180/110.
Clase II b. El riesgo de hemorragia intracraneana es mauor cuando el paciente presenta hipertensión severa. Se sugiere controlar la presión arterial inicialmente con nitratos, beta bloqueadores, etc para normalizarla. Estas maniobras ayudan pero no reducen el riesgo. Más recomendado sería el uso de angioplastía primaria como método de reperfusión.
Angioplastía Coronaria Primaria.
La Angioplastía coronaria desarrollada por Andreas Gruentzig y aplicada por primera vez en 1977 abrió el camino de la cardiología intervencionista y su uso en el IAM (51). La restauración rápida y completa del flujo arterial y el tratamiento definitivo de la lesión a través de la angioplastía primaria la ha colocado como una excelente alternativa a la trombolísis.
El término Angioplatía Coronaria Primaria se aplica a la realización de la angioplastía en el IAM sin el uso previo de agentes trombolíticos.
]]> La mayoría, pero no todos los estudios clínicos randomizados sugieren que los pacientes tratados extiosamente con angioplastía primaria tienen una menor incidencia de isquemia recurrente, reinfarto y muerte que los pacientes tratados con agentes trombolíticos (52,53,54). Los investigadores del estudio Gusto IIb (55) compararon el uso de un Régimen acelerado de t-PA con angioplastía primaria y demostraron una tendencia favorable a la angioplastía pero no fue estadísticamente significativa. El estudio MITI (56) con 3.145 pacientes estudiados no reportó ningún beneficio en la mortalidad cuando compararon angioplastía primaria con la terapia trombolítica.Debido a los análisis de 10 estudios randomizados realizados por el Dr Weaver (57) comparando éstas dos modalidades de tratamiento es que la mayoría de los cardiólogos en los EU consideran actualmente a la angioplastía promaria como la terapia más efectiva para la reperfusión coronaria en el manejo del IAM.
La indicación más clara, Clase I (aquella condición en las cuales hay evidencia y/o acuerdo general que un procedimiento o tratamiento es beneficioso, necesario y efectivo) para la angioplastía primaria es:
1) Como alternativa a la terapia trombolítica en pacientes con IAM con elevación del ST o con bloqueo de rama izquierda reciente. A quienes se les pueda realizar la angioplastía de la arteria infartada dentro de las 12 hrs del inicio del los síntomas o mayor de éste lapso si los síntomas isquémicos persisten. Tiene que ser realizada en un tiempo prudente, por personas experimentadas en el procedimiento y en un laboratorio con personal entrenado.
2) Pacientes que se encuentran dentro de las 36 hrs de haber desarrollado una elevación del ST/onda Q que presentan Shock Cardiógenico, son mayores de 75 años y la revascularización puede realizarse dentro de las 18 hrs del inicio del Shock.
Angioplastía de Rescate:
Se refiere el término al uso de la angioplastía luego del fracaso de la trombolísis.
En general la angioplastía no está indicada en aquellos pacientes con reperfusión exitosa por trombolísis a menos que haya evidencia de isquemia recurrente. Estas recomendaciones son tomadas del Estudio Coperativo Europeo, Trombolísis y Angioplastía en el infarto del Miocardio (TAMI) (58) y dek TIMI -II (59).
El estudio RESCUE (60) comparó angioplastía de rescate contra la terapia coservadora en pacientes en los cuales fracasó la tromboleisis con IAM anterior. Se realizó la angioplastía exitosamente en 92% pero no se obtuvo una diferencia en la mortalidad, fracción de eyección o insuficiencia cardíaca a los 30 días de análisis. Cuando se consideró la combinación de muerte y de insuficiencia cardíaca, si se observó una mayor ventaja de la angioplastía de rescate.
]]> Se ha sugerido que la angioplastía de rescate es más exitosa en la arteria descendente anterior que en la coronaria derecha. Estudios multicéntricos (61) han encontrado mayores complicaciones, especialmente Fibrilación Ventricular, Bloqueos y reoclusión en la angioplastía de rescate en la oclusión de la arteria coronaria derecha.Uso de Stents en la Angioplastía Primaria.
La angioplastía primaria es un método muy valioso de reperfusión que resulta en una menor mortalidad, menos recurrencia de infarto y de accidente vascular cerebral comparado con la trombolísis. Sin embargo la isquemia recurrente se presenta en el 15% de los pacientes exitosamente tratados y un 40-50% de reestenosis en los primeros 6 meses. La colocación del Stent coronario ya no está contraindicada en lesiones que presenten trombos y disminuye notablemente las limitaciones de la angioplastía.
Varios estudios entre ellos el estudio de Amsterdam (62), PAMI stent pilot trial (63) FRESCO (64) Y Stentim-2 (65), han demostrado una menor incidencia de isquemia recurrente y un menor grado de reestenosis o de reoclusión en la arteria infartada con el uso de los Stent coronarios.
Comparación entre la Trombolísis y la Angioplastía Coronaria Primaria.
Terapia Trombolítica.
-Ventajas:
1) Disponible universalmente, no hay necesidad de laboratorio de cateterismo. ]]>
-Desventajas:
1) Se utiliza solamente en 30 35% de los pacientes con IAM.
2) Uso limitado en estados de inestabilidad.
3) Leve incremento de la posibilidad de hemorragia intra-craneana.
4) Permeabilidad coronaria temprana 55-85%.
5) Flujo TIMI 3 sólo en el 50%. ]]>
Angioplastía Coronaria Primaria.
-Ventajas:
1) Excelente grado de reperfusión 80-90%. Flujo TIMI 3 en más del 90%.
2) Pocas contraindicaciones.
3) Trata la estenosis y la oclusión.
4) Grado de reperfusión valorado rápidamente.
5) Facilita el diagnóstico: permite valorar la extensión y severidad de la enfermedad coronaria.
6) Efectiva en situaciones de inestabilidad hemodinámica. ]]>
Desventajas:
1) Requiere de acceso al laboratorio de cateterismo las 24 hrs.
2) Requiere personal especializado (mas de 75 casos de angioplastía por año) y de un centro con gran número de procedimientos (200-300 por año).
3) Procedimiento caro (inicialmente).
4) Puede prolongar el inicio del tratamiento inaceptablemente.
5) Reestenosis alta. Disminuye con la colocación de Stent.
El futuro de la reperfusión
]]> A) Nuevos Trombolíticos. Una nueva mutación de t-PA, TNK-tPA (TENECTEPLASE), ha mostrado buenas expectativas. Ha sido aprobada por la FDA en julio de éste año. Su vida media prolongada ha permitido su uso en bolo en 5 a 10 segundos. Los estudios TIMI-10 B (66) y ASSENT 2 (67) han encontrado que a los 90' se obtuvo un flujo TIMI 3 semejante a t-PA.LANOTEPLASE: es un nuevo activador sintético del plasminógeno, más potente que Alteplase, vida media más prolongada y se administra en bolo. En el estudio TIME-II (68) fue equivalente a Alteplase en reducir la mortalidad a 30 días pero con una incidencia mayor de hemorragia intracraneana.
Staphylokinasa Recombinante (STAR) es un agente fibrinolítico de origen bacteriano. Recanaliza eficiente y rápidamente las arterias coronarias y es más específico de fibrina que el r-tPA (69). También ha demostrado ser útil en oclusión arterial periférica (70).
B) Asociación de Inhibidores de las glicoproteínas IIb/IIIa con trombolíticos.
El trombo que obstruye la arteria infartada en pacientes con elevación del ST consiste de múltiples elementos que incluye plaquetas, trombina y una red de fibrina, pero su uso aumenta la actividad de la trombina y de las plaquetas. En respuesta a la estimulación de la trombina las plaquetas expresan receptores GP IIb/IIIa en su superficie con la cual por medio del fibrinógeno presenta una mayor superficie para la formación de complejos de protrombina y la generación adicional de trombina (71,72). Otra consecuencia de la activación plaquetaria que facilita la formación del trombo es la liberación de un inhibidor de la activación del plasminógeno 1 (PAI-1) y de sustancias vasoconstrictoras. De tal manera que el trombo rico en plaquetas es más resistente a la trombolísis y por la activación plaquetaria facilita la reoclusión.
Para poder vencer esta resistencia a la trombolísis y conociendo la estructura del trombo, la fibrina, la trombina y las plaqueta es que la terapia del IAM está dirigida hacia la inhibición de estos componentes (73).
-Fibrina: Activadores PLasminógeno o fibrinolíticos, t-PA, r-PA, SK, TNK-tPA.
-Trombina: terapia anti-trombina, Heparina no Fraccionada, Heparina de bajo perso molecular.
-Plaquetas: Terapia antiplaquetaria. Aspirina, Inhibidores GP IIb/IIIa.
En base a estos conocimientos es que se pensó en asociar potentes agentes antiplaquetarios con agentes trombolíticos para ver si era factible reducir el riesgo de reoclusión.
]]> En el estudio TIMI 14 (74) los investigadores combinarion dosis parciales del agente trombolítico Alteplase con el Inhibidor de la GP IIb/IIIa Abciximab con dosis bajas o muy bajas de Heparina. Obtuvieron flujo TIMI 3 a los 60 y 90 minutos muy similares a los logrados con angioplastía, con una incidencia de sangrado serio o hemorragia intra-craneana muy baja semejante a la observada con los regímenes trombolíticos estándar. Cuando se asoció Streptokinasa a Abciximab la incidencia de sangrado fué prohibitivo.La normalización de la elevación del segmento ST en el ECG se ha utilizado como un indicador no invasivo de la permeabilidad de la arterria infartada en la trombolísis (75). Los pacientes que tienen recuperación completa del segmento ST tienen un 94% de probabilidad de tener la arteria infartada permeable y un riesgo muy bajo de muerte a corto plazo (76). Los investigadores del estudio TIMI 14 (77) compararon la reducción del segmento ST en los pacientes tratados con sólo t-PA o con la combinación de la dosis reducida de t-PA más Abciximab. Los pacientes tratados sólo con t-PA la resolución fue de 37% vrs 59% con la combinación de medicamentos. La asociación de estos medicamentos mejora la reperfusión miocárdica (micro-vascular) y el flujo epicárdico.
Ohman y colaboradores del estudio IMPACT-AMI (78) utilizaron el inhibidor de la GP IIb/IIIa de acción rápida Eptifibatide que combiado con Alteplase mostró a los 90 minutos flujo TIMI 3 del 66% comparado con el grupo con sólo Alteplase de 39%.
En el editorial de la revista Circulation (79) el Dr Kenedy analiza la combinación farmacológica en la reperfusión y menciona que ésta con algunas modificaciones proablemente será equivalente o superior a la terapia de reperfusión mecánica. Cuando este punto esté debidamente aclarado la angioplastía primaria posiblemente se utilizará en aquellos pacientes en los que la terapia farmacológica haya fracasado o en aquellos que presenten contraindicaciones absolutas para su uso.
C) Combinación de Adenosina y Trombolíticos en el IAM.
La Adenosina ha sido estudiada extensamente como un agente cardioprotector. Se han demostrado que restaura las reservas de fosfato de las células endoteliales y miocárdicas, inhibe la formación de radicales libres, inhibe la actividad de los neutrófilos y su acumulación, mejora la función microvascular. En modelos animales reduce el tamaño del infarto, mejora la función ventricular y el flujo coronario. El estudio AMISTAD (80) demostró que el uso de Adenosina asociado a la trombolísis redujo el tamaño del infarto en un 67% pero solamente en pacientes con infartos anteriores. A pesar de la reducción del tamaño del infarto en el grupo con Adenosina, la evolución intra-hospitalaria en ambos grupos fue similar. Los autores recomiendan estudios de mayor volúmen para poder evaluar mejor la utilidad de este medicamento.
D) Combinación de Trombolísis y Angioplastía de Rescate PLanificada.
La literatura reciente en el manejo del IAM ha hecho énfasis en la necesidad de seleccionar un método específico de reperfusión, ya sea la terapia fibrinolítica o la terapia de reperfusión mecánica. Una alternativa sería la combinación de estos dos métodos de reperfusión. Estudios anteriores utilizando esta asociación mostró gran número de efectos adversos por lo que fue desechada por muchos años (81).
Lo atractivo de esta combinación de estrategias es el de superar el modesto grado de reperfusión que se obtiene con la trombolísis, usando la angioplastía de rescate planificada, con lo cual se mejora la reperfusión y también disminuye el tiempo de espera para recibir el tratamiento adecuado.
El Dr Allan Ross y el grupo de investigadores del estudio PACT (82) utilizaron dosis bajas de trombolíticos de acción corta rt-PA (Activase) junto con la angioplastía de rescate planificada y concluyeron: el estudio ha demostrado que a pesar de usar dosis bajas de rt-PA se obtuvo flujo TIMI 2-3 en 61% de los pacientes y TIMI 3 en 33% versus 15% en placebo. Cuando se requiere la angioplastía de rescate no hay disminución en el éxito del procedimiento y no aumentan las compliacaciones. La trombolísis usada en este estudio y la angioplastía son totalmente compatibles. Este tipo de combinación permitirá tratar a los pacientes inicialmente con la trombolísis y luego trasladarlos a un centro con facilidades de cateterismo y angioplastía coronaria (83).
]]> Combinación de Inhibidores de la GP IIb/IIIa y Angioplastía Coronaria Primaria.Con el uso de estos inhibidores en pacientes sometidos a una angioplastía coronaria de rutina se ha demostrado una disminución de los eventos isquémicos (84).
El uso de Abciximab en el tratamiento del IAM elegible para angioplastía coronaria promaria fue evaluada en el estudio GRAPE (85). El medicamento se aplicó en el servicio de emergencias a pacientes en espera de la angioplastía. Solamente el 20% de los pacientes presentaron flujo TIMI 3 a los 45 minutos de iniciado el tratamiento. Dado el número bajo de pacientes serán necesarios estudios más grandes para definir el papel de este medicamento en la angioplatía primaria.
El estudio RAPPORT (86) utilizó Abciximab en 483 pacientes con IAM a los cuales se les iba a realizar angioplastía primaria. Se demostró una reducción del 36% en la mortalidad, una disminución de reinfarto y en la necesidad de revascularización en los pacientes que recibieron el tratamiento.
Cirugía Coronaria de Emergencia.
Rara vez el uso de la cirugía de revascularización de emergencia está indicada en el IAM. Se reserva usualmente para aquellos pacientes con enfermedad coronaria múltiple con isquemia persistente, en el shock cardiogénico después del fracaso de la trombolísis o de la angioplastía coronaria y en las complicaiones mecánicas del IAM (87,88,89).
Terapia farmacológica:
A) Terapia antiplaquetaria y antitrombótica.
]]> Aspirina (ya mencionada en medidas generales). Ticlodipina y Clopidogrel (131). Son agentes antiplaquetarios que inhiben la agregación plaquetaria por una modificación irreversible en los sitios de unión de las plaquetas. No han sido estudiados en la fase aguda del IM. Muy útiles asociados a la aspirina en el manejo del Stent intra-coronario (132).Heparina. Es un compuesto antitrombina que reduce la deposición de plaquetas y fibrina.
Se utiliza la Heparina no fraccionada en al IAM con elevación del segmento ST en pacientes que no tengan contraindicaciones para la anticoagulación y que no sean candidatos para la trombolísis (90,91). Las dosis a usar varían de 7.500 UI subcutánea cada 12 horas hasta dosis completas reducidas hoy en día a 60 IU/Kg en bolo y una infusión de 12 U/Kg/hr para mantener un TPT de 1.5 a 2 veces el normal.
Los pacientes que reciben trombolísis con Alteplase (t-PA) se utiliza heparina no fraccionada concomitantemente a dosis como anteriormente descrita con un máximo de bolo de 4000 Uds y 1000 Uds/hr por un período de 48 hrs. Generalmente se puede descontinuar en pacientes de bajo riesgo. Se puede administrar subcutánea en pacientes con riesgo de embolia sistémica.
En los pacientes tratados con Streptokinasa no hay beneficio aparente con el uso inmediato de heparina IV. La única ecepción es en aquellos pacientes con infartos anteriores extensos, en la fibrilación auricular, trombosis previa o trombo mural. Se recomienda esperar 6 horas antes del uso de la heparina, controlar el TPT que este menos de 2 veces el control (aproximado 70 seg). Se inicia la infusión con 1000 u/hr durante aproximadamente 48 hrs y de acuerdo a la condición clínica se cambia a heparina subcutánea, Warfarina o Aspirina.
Las Heparinas de Bajo Peso Molecular son fragmentos de la heparina estándar producida por polimerización química o enzimática quue resuta en la producción de heparinas con un peso molecular entre 4.000 a 6.500. Varios estudios clínicos han demostrado su utilidad en el manejo de los Síndromes Coronarios Agudos especialmente en la Angina Inestable y el IM no Q (92).
Ventajas clínicas de las Heparinas de bajo peso molecular.
1) Respuesta más predeciblea una dosis fija.
2) Una vida media prolongada y una disminución del sangrado con efectos antibrombóticos equivalentes. ]]>
Hay varias heparinas de bajo peso molecular en estudio.
Actualmente contamos con: Ardeparin, Dalteparina (Fragmin), Enoxaparina (Clexane), Nadroparina (Fraxiparina).
En el estudio HART II (93) el Dr Ross comparó el uso de Heparina de bajo peso molecular Enoxaparina, t-PA y Aspirina contra Heparina no fraccionada, t-PA y Aspirina en pacientes con IAM con elevación del segmento ST. Los autores demostraron que la Enoxaparina puede sustituir a la heparina no fraccionada asociada a t-PA y Aspirina. Más estudios y mayor número de pacientes deben ser analizados antes de usar rutinariamente las Heparinas de bajo peso molecular en el IAM.
La Hirudina es un inhibidor directo de la trombina que puede tener algunas ventajas sobre la Heparina (94). Los investigadores del estudio Gusto IIb encontraron que la mortalidad y la incidencia de IM en el manejo del Síndrome Coronario Agudo fue de 8.9% en el grupo con Hirudina vrs 9.8% en el grupo con Heparina. El estudio TIMI 9b (95) indicó que la Heparina y la Hirudina eran igualmente efectivas en prevenir la muerte y el reinfarto. Cuando se usa con terapia trombolítica puede tener cierta ventaja sobre la Heparina (96).
B) Nitroglicerina:
Tradicionalmente los nitratos se han usado en los SCA desde 1970. Actúan produciendo una vasodilatación coronaria, arterial periférica y venodilatación con lo cual reduce la pre y post carga, aumenta la perfusión a las zonas isquémicas, disminuye el tamaño del infarto y mejora la función ventricular (97,98).
]]> Indicaciones:1) En las primeras 24 a 48 hrs en todos los pacientes con IAM y con Insuficiencia Cardíaca, Infarto Anterior extenso, Isquemia persistente o Hipertensión.
2) Uso continuo en pacientes con angina recurrente o congestión pulmonar.
3) Uso con precaución en pacientes con bradicardia severa, hipotensión, taquicardia o infarto del ventrículo derecho. Puede provocar tolerancia su uso prolongado (99,100).
4) Dosis inicial de 5 micro gramos/min con incrementos iguales hasta una disminución del dolor o de Presión Arterial Sistólica en un 10% en pacientes normotensos y un 30% en hipertensos.
C) Agentes Bloqueadores Beta Adrenérgicos.
La administración temprana de estos agentes en el IAM reduce el riesgo de muerte súbita y de reinfarto.
Su mecanismo de acción es por una disminución en el consumo de oxígeno del miocardio, por una disminución de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial sistémica y de la contractilidad miocárdica (101,102,103,104).
Bloquean el efecto adverso de la activación simpática y tienen propiedades antiarrítmicas muy útiles. Los resultados de estudios clínicos documentan una impresionante disminución en la mortalidad temprana y tardía. En la revisión de 28 estudios con agentes boqueadores beta adrenérgicos (105), la reducción promedio de la mortalidad fue de 28% en una semana, boteniendo el mayor beneficio en las primeras 24 hrs.
]]> Se documento una disminución de 18% de reinfarto y de un 15% en pparo cardiorespiratorio.Contraindicaciones:
1) Bradicardia severa (FC < 50 lpm).
2) Bloqueo AV de 2do o 3er grado.
3) Edema Pulmonar.
4) Shock Cariogénico.
5) Asma.
6) EPOC severo.
Atenol: 5-10 mgr IV seguido de dosis por vía oral.
Propanolol: 0.5mgr IV con incrementos cada 5 minutos hasta efecto buscado o dosis máxima de 0.1 mgr/Kg.
Esmolol (106): Es una beta bloqueador de acción extremadamente corta, muy útil en pacientes que presenten contraindicaciones relativas en los cuales se desea una disminución de la frecuencia cardíaca. Dosis de inicio de 50 Microgr/Kg/min.
D) Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina.
Los inhibidores de la ECA están claramente ubicados en el manejo del IAM. Estudios clínicos han establecido con gran claridad el beneficio de estas drogas (107). Estos han sido divididos en dos grupos: estudios no selectivos aquellos en los cuales se les administró la droga a todos los pacientes con IAM y los estudios selectivos en los que la droga fue administrada a sólo pacientes de alto riesgo.
Estos últimos incluyen a SAVE (108), TRACE (109), AIRE (110), AIREX (111). Se documentó una reducción de la mortalidad de 40 a 70 vidas salvadas por cada 1.000 pacientes tratados. Los inhibidores se deben iniciar idealmente en las primeras 24 hrs en tdos los pacientes con IAM, después de la terapia trombolítica y de que la presión arterial se encuentre estable. Los pacientes de alto riesgo que más se benefician son aquellos con infartos previos, insuficiencia cardíaca, infartos anteriores y pacientes taquicárdicos. Los pacientes de bajo riesgo que no presenten complicaciones y que no tienen evidencia de disfunción ventricular sintomática o asintomática se deben valorar a las 4-6 semanas y si no hay complicaciones se puede suspender el tratamiento con los inhibidores.
Su uso no esta indicado si la PA sistólica es < de 100 mmHg, si hay insuficiencia renal severa o si existe historia de estenosis de la arteria renal o alergia severa a los inhibidores de la ECA.
]]> Se debe utilizar dosis bajas inicialmente de Enalapril, Captopril, Lisinopril o Ramipril y aumentar progresivamente hasta lograr el efecto deseado.E) Bloqueadores de los canales del Calcio.
Su uso rutinario en el IAM no está indicado. Se puede utilizar para tratar angina post infarto en pacientes que no pueden utilizar beta bloqueadores y también en aquellos pacientes con Fibrilación Auricular para el control de la frecuencia cardíaca.
F) Magnesio.
Su utilización en el manejo del IAM permanece controversial. Los lineamientos del Colegio Americano y de la Asociación Americana del Corazón no recomiendan su uso rutinario.
En modelos de reperfusión animal se demostró un efecto protector del magnesio sobre el miocardio. El estudio LIMIT-2 (113) demostró una disminución de la mortalidad en pacientes tratados con magnesio del 24% y un 25% menos de incidencia de insuficiencia cardíaca. El estudio más grande realizado hhasta la fecha ISIS-4 (114) con 58.050 pacientes randomizó un grupo con magnesio y otro con placebo. No se observó ningún beneficio en el grupo tratado con magnesio. En otro estudio pequeño de 194 pacientes no considerados candidatos para terapia trombolítica (115), la mortalidad intra-hospitalaria fue de 4% en pacientes tratados con magnesio vrs 17% en el grupo no tratado. En el análisis de sub-grupos, los pacientes mayores de 70 años la disminución de la mortalidad fué aún mayor, 9% en los tratados vrs 23% en los no tratados. El estudio MAGIC (Magnesium in Coronary Artery Disease) se está realizando y hasta que no se presente el análisis final no tendremos una posición actual más clara con el uso de Magnesio. La recomendación actual es de usarlo en pacientes que presentan déficit de magnesio con episodios de Taquicardia Ventricular Torsades de Pointes y probablemente en pacientes de alto riesgo en quienes no se puede aplicar la terapia trombolítica.
La dosis óptima no se ha establecido. Por lo general se aplica 2 gr IV en 5-151 minutos seguido de una infusión de 18 grs en 24 hrs.
Propuesto su uso originalmente por el Dr Sodi-Pallares en 1969 (116). El estudio del Grupo Estudios Cardiológicos Latinoamérica (117) reportó el uso de GIP en 407 pacientes demotrando una disminución significativa en muerte, insuficiencia cardíaca y fibrilación ventricular en el grupo tratado. Otro estudio DIGAMI (118) reportó una reducción del 30% en la mortalidad a un año en pacientes diabéticos con IAM que recibieron un régimen estricto de Glucosa e Insulina por 24 hrs seguido de inyecciones subcutáneas de insulina durante 3 meses.
H) Estatinas.
Estas drogas que son altamente efectivas en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria se han empezado a utilizar en la fase aguda del infarto del miocardio. Se ha demostrado que mejoran la vasodilatación endotelio-dependiente posiblemente mejorando la producción de óxido nitroso y estabilizando las lesiones vasculares ateroscleróticas, posiblemente al reducir el estímulo inflamatorio.
La Pravastatina en combinación con la terapia trombolítica redujo la morbilidad y mortalidad en pacientes con IAM (119).
En la reunión del Colegio Americano del Corazón en Febrero de este año el grupo de la Clínica Mayo (120) en un estudio con estatinas en el momento de la presentación del infarto mostraron que se obtiene una menor mortalidad intra-hospitalaria, menores niveles pico de CPK y un menor uso de Lidocaína para tratar arritmias ventriculares.
Otro estudio presentado por la Cleveland Clinic (121) en la misma época mostraron también una mehor evolución de los pacientes tratados con estarinas. Con ésta información preliminar queda abierto el camino para el desarrollo de nuevos y definitivos estudios para la utilización de las estatinas en los Síndromes Coronarios Agudos.
I) Warfarina.
]]> El uso de la anticoagulación oral después del IAM ha sido muy controversial. En la actualidad se utiliza en pacientes con Fibrilación Auricular y en pacientes que presenten trombos en el VI. Las dudas persisten en pacientes con infartos extensos y con zonas aquinéticas grandes, para prevenir la posibilidad de accidentes vasculares embólicos. En los lineamientos anteriores se recomendaba la anticoagulación por un período de 3 meses. Actualmente queda a criterio del médico tratante el uso de este medicamento en estas circunstancias.Medidas Complementarias en la Unidad Coronaria.
Dieta: Nada vía oral o solamente líquidos claros en las primeras 12 hrs. Continuar luego con la dieta recomendada por la Sociedad Americana del Corazón, la de Fase II, la cual es baja en grasa saturada (menos del 7% de las calorías) y en colesterol (menos de 200 mrg). Preferiblemente alimentos ricos en potasio, magnesio, fibra y baja en sodio.
Reposo: Las primeras 12 hrs en cama en pacientes hemodinámicamente estables y sin dolor. Pueden utilizar facilidades al lado de la cama para sus necesidades fisiológicas. Reducir al mínimo las visitas. El progreso de la actividad debe individualizarse para que ésta continué lenta y progresivamente hasta ser externado.
Ansiolíticos: No es necesario su uso rutinario, solamente en aquellos pacientes con marcada ansiedad o que los utilizaban de previo. El soporte psicológico de parte del personal y de la familia es muy importante.
Evitar: Las maniobras de Valsalva. Se deben utilizar alimentos altos en fibra o medicamentos que faciliten las evacuaciones intestinales.
Complicaciones Intra-hospitalarias.
1) Arritmias auriculares y ventriculares.
2) Bradiarritmias y transtornos de la coducción. ]]>
Manejo posterior del paciente con IAM
Estratificación de Riesgo Coronario
Estimación muy razonable en relación a la morbilidad y mortalidad futura se puede establecer en base a parámetros clínicos y de laboratorio. El pronóstico va en relación a varios factores de los cuáles el más importante sigue siendo el tamaño del infarto (122).
Estos factores de pronóstico se pueden dividir en:
A) Mecánicos
B) Isquémicos
C) Electrofisiológicos
D) Generales
En base a la presencia o no de factores de riesgo los pacientes pueden ser evaluados antes de ser externados con el siguiente esquema:
Tratamiento y modificación del riesgo coronario.
Prevención secundaria.
- Aspirina. ]]>
- Beta bloqueadores.*Hiperhomocisteinemia.
*Stress oxidativo.
*Lp(a).
*Reservas de hierro.
*Factores de inflamación:
-Proteína C reactiva.
*Sustancias pro coagulantes:
-Fibrinógeno
-Factor VII ]]>
La enfermedad cardiovascular continúa siendo la causa más frecuente de muerte en todo el mundo, esto a pesar de los avances extraordinarios que se han obtenido en el diagnóstico y tratamiento del IAM. Debemos continuar con el propósito no sólo de buscar mejores medicamentos y de equipo técnico sino en educar a pacientes y familiares sobre ésta enfermedad. Solamente con la prevención y modificación de los factores de riesgo coronario lograremos continuar disminuyendo la mortalidad de los Síndromes Coronarios Agudos.
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*Cardiología y Medicina Crítica
Clínica Burstin y Hospital Cima-San José.
Apdo. 445-100
San José, Costa Rica.