Spect Gatillado como instrumento de verificación de viabilidad miocárdica.
*Dr. Ulises González Solano
Introducción
]]> Aquellos pacientes portadores de enfermedad coronaria y disfunción ventricular serán los más beneficiados de cualquier procedimiento de revascularización. Así una precisa determinación no invasiva de viabilidad miocárdica, es de vital importancia tal que permita la identificación de segmentos miocárdicos viables que puedan beneficiarse de los procedimientos de revascularización con que se cuenta hoy en día y que restablezcan el flujo coronario a un territorio vascular comprometido.Gracias a las nuevas técnicas isotópicas es posible reconocer a estos pacientes portadores de tejido miocárdico aun viable y el cual es recuperable siempre y cuando se actúe a tiempo ya que de una u otra manera es un tejido anóxico que está condenado a la necrosis.
Miocardio Aturdido y/o Hibernante
En años recientes los clínicos vienen observando dos fenómenos fisiopatológicos conocidos como tejido miocárdico aturdido y/o hibernante, los cuales se consideran como parte del síndrome post-isquémico y que pueden resultar en cambios importantes en la función ventricular izquierda, aún en ausencia de necrosis; el cual mediante técnicas de medición regional de la función sistólica por ecocardiografía, angiografía isotópica o ventriculografía contrastada son insuficientes para distinguir entre un tejido dañado y uno viable pero con disfunción ventricular.
Ambos conceptos son muy importantes hoy en día, puesto que son el resultado de procesos obstructivos, pero que traducen viabilidad miocárdica.
Miocardio Aturdido (Stunned Myocardium)
Hace referencia al tejido miocárdico que persiste con cierto grado de disfunción contráctil pero reversible; que es observada luego de la restauración del flujo sanguíneo coronario, posterior a un evento oclusivo de breve duración, (espasmo coronario), también puede ser observado luego de múltiples episodios transitorios de disminución del flujo sanguíneo.
La disfunción ventricular observada en estos pacientes puede ser prolongada a pesar de la completa restauración del flujo coronario, pudiendo ir de horas a semanas. La completa fisiopatología de tal evento aún no es del todo entendida, y aún se discuten varias hipótesis en cuanto a la etiología de dicho síndrome, ya que diversos estudios en animales de experimentación han demostrado dichos hallazgos.
]]> Es posible observar un tejido miocárdico aturdido luego de una terapia trombolítica en un paciente con infarto agudo del miocardio, en donde a pesar de la completa revascularización de su episodio trombótico, hay persistencia de la disfunción ventricular izquierda que puede demorar en volver a la normalidad de días a semanas, también podemos observarlo en pacientes con angina inestable quienes experimentan crisis episódicas de vasoespasmo coronario o bien en isquemia inducida por ejercicio.Miocardio Hibernante (Hibernating Myocardium)
Miocardio Hibernante describe un estado de persistente disfunción ventricular izquierda, en estados basales o de reposo, y que han sido atribuidos a una reducción crónica en el flujo sanguíneo coronario, sin una clara evidencia clínica de angina o de necrosis miocárdica, sin embargo la función ventricular se ve comprometida, pudiéndose observar anormalidades en los movimientos de pared.
La disfunción miocárdica transmural es el signo característico del tejido hibernante y se dice que la severa hipoperfusión subendocárdica podría ser el mecanismo para una severa asinergia transmural en ausencia de infarto miocárdico.
De sobrada manera ha sido probado por muchos investigadores como se observa mejoría tanto en la función ventricular, como en los movimientos de pared luego de la revascularización en segmentos miocárdicos afectados por procesos isquémicos (infarto miocárdico).
Técnica del Estudio
En nuestro Servicio se sigue un protocolo de adquisición de 1 día con Sestamibi, con inyección del radiotrazante en reposo y ejercicio de 10 y 30 mCi respectivamente y posterior adquisición bajo una Gammacámara de doble cabezal equipada con fuentes lineales de Gadolio 153, para corrección de la atenuación no uniforme.
En ambas adquisiciones le son colocados al paciente electrodos electrocardiográficos para el monitoreo del ritmo cardíaco y para la adquisición sincronizada con la onda R, dividiéndose el ciclo cardíaco en 8 segmentos, en el modo Gated-Spect. , de ésta manera es posible adquirir dos estudios de una sola vez; el estudio estándar para la reconstrucción de los tomogramas transaxiales (Eje Corto, Eje Largo Vertical y Eje largo Horizontal), de donde se hará una interpretación visual de los diferentes segmentos miocárdicos (cualitativa) en busca de defectos de perfusión que sugieran infarto (cicatriz) o isquémia (tejido viable) y el estudio Gatillado (Gated-Spect) dinámico del cual obtendremos valiosos datos sobre función miocárdica, como lo es la Fracción de Ejección del Ventrículo Izquierdo (FEVI), la evaluación de los movimientos de pared miocárdica y el engrosamiento parietal miocárdico (Miocardial Tickening).
]]> Si partimos del hecho de que para que el sestamibi sea captado por el miocito se requiere de que dicha célula esté viva, (viabilidad miocárdica) damos por un hecho que una lesión catalogada como hipocaptante en ejercicio, la cual no muestra ninguna mejoría al reposo (en el análisis visual de los tomogramas), se trata de una lesión cicatrizada (habiéndose descartado de antemano artefactos por atenuación o movimientos) probablemente correspondiente a un infarto previo, y por ser este tejido de tipo fibrótico es incapaz de concentrar el radiotrazador, otros métodos diagnósticos con Talio 201 y diferentes técnicas de reinyección nos son de ayuda en dilucidar si efectivamente se trata de tejido cicatricial o bien de algún tejido en estado post-isquémico, como bien ya ha sido demostrado por muchos autores.Mediante la introducción de los estudios gatillados (Gated Spect), en la actualidad es posible predecir si efectivamente estamos ante un tejido viable, a través de la observación de los movimientos de la pared de un segmento determinado, así como su correspondiente engrosamiento parietal miocárdico.
Áreas de hipocinesia o acinesia asociadas a una pobre concentración del trazador al final de la sístole, en el área afectada nos hablan de verdaderos procesos cicatriciales, por el contrario aquellas áreas dudosas en los tomogramas de viabilidad con un adecuado movimiento y una adecuada concentración de actividad al ser observadas en el monitor del computador en modo de cinematic en sístole y diástole, nos hablan de viabilidad miocárdica en dichos segmentos.
Es de suponer que si existe un segmento miocárdico cicatrizado por un evento previo de infarto, dicho segmento mostrará trastornos en su motilidad, aunque también es sabido que los fenómenos de hibernación y aturdimiento pueden asociarse a trastornos en la motilidad y su función, sin embargo si son verdaderos procesos fibróticos no mostraran concentración de la actividad en la fase de sístole al observar el Gated Spect, mostrándonos siempre una área fotodeficiente, hecho que es de mucha importancia en determinar si un segmento es viable o no.
Presentación de Casos.
Creo de suma importancia iniciar, presentando un caso de normalidad y de ahí partir mostrando otro anormal teniendo entonces un patrón de referencia donde poder comparar.
Caso 1
Paciente masculino de 53 años consulta por cuadro de angina, sin factores de riesgo coronario.
El tomograma de este paciente muestra una adecuada distribución del radiotrazante en todos los segmentos miocárdicos, sin observarse una significativa diferencia entre el reposo y el ejercicio, lógicamente ésta es una valoración visual.
Veamos ahora que pasa con el estudio gatillado (Gated-Spect). (imágenes 2 y 3).
Si hacemos una comparación entre ambos estudios, notaremos como las imágenes al pasar de diástole a sístole, presentan engrosamiento de sus paredes miocárdicas lo cual se asocia a un encendido de las mismas provocado por concentración de la actividad al comprimirse éstas. Este es un hallazgo de viabilidad, no existiendo segmentos de hipoperfusión evidentes. Si fuese posible observar el estudio en cinematic en el monitor del computador también podría hacerse una evaluación de la motilidad miocárdica, el cual puede realizarse tanto en el estudio Gated, como en la reconstrucción tridimensional (3-D) la cual se muestra a continuación. (imágenes 4a y 4b).
Caso 2
Paciente masculino de 51 años de edad, con antecedente de angioplastía coronaria previa, por cuadro de infarto miocárdico a nivel inferior, persistiendo con dolor anginoso, se desea evaluar permeabilidad de la coronaria y determinación de viabilidad miocárdica para valoración de nuevo procedimiento.
En el siguiente tomograma (imágen 5) al realizar una inspección visual de los diferentes ejes transaxiales (eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal), es claro el defecto de perfusión que es localizado a nivel de pared inferior y apical, el cual se extiende hasta la base con discreta proyección a nivel de pared lateral, en el set de imágenes de ejercicio (estrés), el cual al ser comparada con su correspondiente set de imágenes de reposo, no muestra una significativa reperfusión a nivel apico inferior, pero que impresiona observarse perfusión significativa a nivel de la base, lo que podría hablar de viabilidad a ese nivel.
Veamos entonces los estudios gatillados en diástole y sístole en busca de engrosamiento miocárdico a esos niveles (imágen 6).
Con la información que habíamos obtenido de los tomogramas, y pensando en un defecto inferoapical, observamos el estudio gatillado y notamos como entre las imágenes al final de diástole y final de sístole no se objetiva engrosamiento miocárdico a nivel apico inferior, ni acumulación de actividad a ese nivel, hallazgos que son congruentes con una lesión fibrótica, la cual no capta el trazador, sin embargo si proseguimos con la observación veremos que a nivel infero-basal existe discreto engrosamiento con acumulación tenue de actividad probablemente en relación a la presencia de tejido viable a ese nivel, congruente con una lesión isquémica.
Es de esperar que la observación de los movimientos de pared a los niveles descritos estén deprimidos en grado variable lo cual se confirma al observar la reconstrucción tridimensional realizada por el computador donde es clara la hipocinesia inferior; al igual que el caso previo lo ideal es observar en cinematic dichos movimientos. (imágen 7). ]]>
Conclusión
En la actualidad los estudios gatillados (G-Spect), se encuentran disponibles en la mayoría de los servicios de medicina nuclear de América Latina, dicho procedimiento no requiere de mayor tiempo de adquisición puesto que se hace concomitantemente con la adquisición convencional de un estudio de reposo o de ejercicio.
La información derivada de dicho estudio, aparte de mejorar la precisión diagnóstica, ofrece otros parámetros que anteriormente solo se obtenían mediante otras técnicas (Ej. Ventriculografía isotópica, Ecocardiografía, Angiografía coronaria etc.), datos de función como la FEVI, la cual nos da una visión pronóstica en la evolución de una padecimiento coronario, la evaluación de los movimientos de pared en busca de áreas discinéticas, y el engrosamiento miocárdico son parte esencial en la evaluación de tejido miocárdico en riesgo.
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*Especialista en Medicina Interna-Medicina Nuclear
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital San Juan de Dios (CCSS),
San José, Costa Rica.
E-mail=colibri@medicos.sa.cr
