El uso de la prueba de inclinación (PI) con mesa basculante para provocar síncope con fines de investigación es antiguo, pero como método diagnóstico del síncope neurocardiogénico (SNCG) en la práctica clínica se inició en 1986(1). La introducción de esta prueba de reto ortostático en tabla basculante ("head-up tilt test"), ha permitido identificar la causa del síncope en un numeroso grupo de pacientes, la mayoría de los cuales no presenta ningún tipo de patología cardíaca estructural, y que en muchas ocasiones se han catalogado como síncopes de causa desconocida, o se han atribuido a posibles trastornos neurológicos e incluso algunas veces psiquiátricos, sin que ninguno de ellos haya sido demostrado. En muchos casos se trata de un SNCG, éste es el más frecuente de los llamados síncopes reflejos, forma parte de los trastornos del control autonómico, asociados con intolerancia al ortostatismo(2). Es desencadenado por estímulo de las fibras C (mecanoreceptores) situadas en el miocardio y sensibles al estiramiento. Al asumir la posición de pie, la disminución del retorno venoso desencadena una respuesta compensatoria normal manifestada por un aumento en la frecuencia cardíaca (FC) debido a activación refleja del sistema nervioso simpático, lo cual evita la caída de la presión arterial (PA) y mantiene la perfusión cerebral. En los pacientes con SNCG esa respuesta se interrumpe después de algunos minutos y es reemplazada por una pérdida paradójica de la actividad simpática y un aumento de la actividad parasimpática (vagal), ambas causantes de vasodilatación y bradicardia. Se cree que estas respuestas vasovagales se deben a una excesiva activación de las fibras C por hipersensibilidad o por un efecto inotrópico miocárdico exagerado, el cual ha sido demostrado por medio de ecocardiografía durante la PI(3). De modo que en base a la respuesta (clínica, cronotrópica y presora) del paciente a la inclinación, se puede establecer si los episodios sincopales o presincopales se deben a estos trastornos del sistema nervioso autónomo.
Muchos grupos de investigadores han reportado sus resultados con esta prueba, algunos de los cuales difieren en cuanto a su sensibilidad y especificidad (cuadro 1), debido probablemente a que existe una gran variación en los tipos de protocolos utilizados en las
diferentes series, pues aún es controvertido el grado óptimo de inclinación, la duración y el uso de provocación farmacológica con isoproterenol (infusión de 1-3 ug/min). Esta modificación fue introducida por Almquist y colaboradores(10) en 1989, con el fin de aumentar la sensibilidad de la prueba, al favorecer o potenciar el estímulo simpático con este fármaco. Sin embargo, algunos investigadores cuestionan su utilidad argumentando que disminuye la especificidad, pero esto sucede principalmente cuando se utiliza a dosis altas (mayores de 5 ugs por minuto).
Por este motivo muchos protocolos se inician con dosis bajas (1ug/min) y se van aumentando progresivamente hasta obtener incrementos en la frecuencia cardíaca de un 20% sobre la basal(21). Otros fármacos que se han utilizado con este fin son los nitratos: el isosorbide(19) y la nitroglicerina,(18,22,23) sublinguales. Para los cuales se informa una sensibilidad y especificidad similares a las obtenidas con el isoproterenol(24), con la ventaja de que pueden ser utilizados en pacientes con cardiopatía isquémica(23).
]]> El porcentaje de resultados positivos de la PI en el grupo de pacientes con síncope oscila entre el 23 y el 85% de los casos, mientras que en los controles está entre el 0 y 7% en las diferentes series analizadas(4-20).Metodología
Como ya se señaló, a pesar de que el uso de la PI se ha generalizado, no existe un consenso sobre el método a seguir y usualmente cada hospital tiene sus propios protocolos. Sin embargo en un intento de unificar la metodología y los criterios de interpretación de los resultados, el Colegio Americano de Cardiología hizo una publicación de los lineamientos generales en relación a la prueba de inclinación para el diagnóstico de síncope(25) y el grupo participante en el estudio internacional del síncope vasovagal (VASIS)(26) formuló una clasificación de los patrones hemodinámicos obtenidos en la PI.
En términos generales, se recomienda que la PI se debe hacer en un ambiente tranquilo, con luz baja y temperatura confortable. El paciente deberá permanecer aprox. 20 minutos en decúbito supino antes de iniciar la inclinación. Se recomienda un ayuno de cuando menos 4 horas. Se establece una venoclísis con solución glucosada al 5% para mantener la vía permeable y se asegura el paciente a la mesa de inclinación, la cual deberá contar con un soporte para los pies y los movimientos deben ser rápidos y uniformes. El paciente se conecta a un monitor electrocardiográfico para la valoración continua de la frecuencia cardíaca y el ritmo. (Fig. 1) Se realiza monitoreo de la PA, de ser posible en forma continua, latido a latido mediante métodos electrónicos, o bien en forma manual con un esfigmomanómetro común. Después de concluir con los registros basales de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, los pacientes son posicionados con un ángulo entre 60 a 80 grados (lo más común es a 70 grados, a mayor grado de inclinación mayor sensibilidad de la PI, pero perderá especificidad), por un período de 20 a 45 minutos.
Si no aparecen síntomas en esta primera etapa, el paciente se coloca de nuevo en la posición de decúbito supino durante cinco minutos y se inicia la segunda fase con reto farmacológico, para lo cual se puede utilizar: A) Una infusión de isoproterenol (2 a 4 ug/min), entre mayor sea la dosis, mayor será la sensibilidad, pero disminuye la especificidad, por lo que no se recomiendan dosis mayores de 4 ug/min. B) Nitratos sub-linguales, nitroglicerina (300 ugs) ó isosorbide (2.5 mgs). C) El edrofonio y la adenosina también se han utilizado como retos farmacológicos, sin embargo la experiencia con ellos es más limitada. Luego el paciente se vuelve a inclinar al mismo nivel que en la primera fase (60 a 80 grados) durante 15 a 20 minutos, se continúa el monitoreo y registro de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. En cualquiera de las dos fases, si se desarrollan los síntomas clínicos acompañados de los cambios hemodinámicos descritos a continuación, el paciente se regresa a su posición de decúbito supino de inmediato. Es importante recalcar que antes de la PI se debe interrogar al enfermo para determinar si está tomando algún medicamento que pudiera alterar el resultado de la prueba, ocasionando pruebas falsas negativas (en caso de fármacos como los beta bloqueadores y otros usados en el tratamiento del síncope) o resultados falsos positivos (uso de bloqueadores alfa o inhibidores de la enzima conversora de angiotensina).
Como se mencionó anteriormente, hay muchas variantes en los protocolos de la PI, hay quienes abogan por las PI unicamente con la fase I (inclinación pasiva) por períodos más prolongados (hasta 60 minutos).(27) Otros investigadores han utilizado protocolos cortos de una sola fase, pero con isoproterenol desde el inicio, con resultados similares a las pruebas convencionales.(28) En otros estudios se menciona que lo más importante es el grado de angulación de la mesa, más que el usar o no la provocación farmacológica.(29) De modo que aún quedan muchos factores pendientes de definir por completo en los próximos años. Entre tanto posiblemente se seguirán utilizando los métodos que más se ajusten a las condiciones laborales de cada centro y a las características clínicas de los pacientes.
Respuestas a la PI:
Las respuestas hemodinámicas a la PI puede ser de diferentes tipos. (cuadro 2) Las que corresponden al síncope neurocardiogénico (vasovagal), se clasifican de la siguiente forma:(17, 26)
1.-Respuesta Mixta ó Tipo 1: Caracterizada por hipotensión arterial (PAS < ó = 70 mm Hg), que precede a una disminución de la FC (> del 10%, pero no menor de 40 lpm por más de 10 seg.)
2.-Respuesta Cardioinhibidora ó Tipo 2: La FC disminuye a menos de 40 lpm por más de 10 seg ó se presenta asistolia por más de 3 seg. (Fig.2)
Tipo 2 A: La PA disminuye antes de la disminución de la FC.
Tipo 2 B: La PA disminuye después de la disminución de la FC.
3.- Respuesta vasodepresora ó Tipo 3: Caracterizada por una disminución de la PA de un 20 a 30%, ó descenso mayor de 30 mmHg en la PA sistólica. La FC no varía, y si hay disminución, no es mayor del 10%.
En el grupo de pacientes con respuesta mixta, generalmente el componente vasodilatador precede a la respuesta cardioinhibidora.(30) En algunos pacientes con respuesta cardioinhibidora (principalmente el tipo 2B) se han documentado períodos de asistolia prolongados, los cuales podrían semejar o incluso producir muerte súbita, otros pueden presentar bloqueos AV completos; sin embargo, las complicaciones que ponen en peligro la vida son poco frecuentes durante la PI.(31) La monitorización de la variabilidad de la frecuencia cardíaca antes y durante la PI es un método que se utiliza en algunos centros.(32,33,34,35).
]]> La recurrencia del síncope en pacientes con una PI positiva es mayor en aquellos en los cuales hay historia de síntomas de más de dos años de duración ó más de 6 episodios sincopales.(36).
Indicaciones de la PI:
Aunque hay múltiples situaciones clínicas en las que puede estar indicada una PI (Cuadro 3), se podría decir que se debe seleccionar para aquellos pacientes con episodios de síncope recurrente cuya causa no se ha podido determinar por los estudios diagnósticos iniciales. Algunos investigadores han encontrado que el SNCG puede provocar cierto grado de movimientos tónico-clónicos ("síncope convulsivo"), por lo que puede confundirse con epilepsia, de modo que ciertos enfermos que presentan episodios sugestivos de convulsiones, en particular al estar de pie, con electroencefalogramas normales y mala respuesta al tratamiento anticonvulsivo, deben someterse a la PI para determinar si se trata de un síncope convulsivo.(21) En pacientes jóvenes con síncope de causa desconocida, la PI tiene un valor predictivo mayor que el del estudio electrofisiológico, por lo que debe indicarse en etapas tempranas del proceso diagnóstico.(37) En pacientes con síndrome de fatiga crónica, se ha observado que pueden presentar hipotensión y/o bradicardia neuralmente mediadas(38) y la PI puede ayudar a identificar los casos que se pueden beneficiar con un tratamiento para su problema neurocardiogénico.
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*Cardióloga – Electrofisióloga.
Centro Cardiológico Integral, Clínica de Arritmias,
Corporación de Electrofisiología de C.R. San José-Costa Rica
Tel.221-29-21. Fax:249-49-15 / 255-05-05 A.postal 72-6100 ]]>