Tratamiento de la persistencia del conducto arterioso con el coil
desprendible de gianturco.
Dr. Rafael Gutiérrez, Dr. Abdón Castro, Dra. Nubia Berrios**, Dr. Carlos Mas.
]]>
Resumen
Se encontraron 43 pacientes con persistencia del conducto arterioso en un período de 26 meses. Dos pacientes tenían además una estenosis pulmonar valvular y tres pacientes defectos septales (dos comunicaciones interventriculares y un canal AV ). Se observaron tres casos con migración del coil a la pulmonar, de los cuales se logró extraer dos. El tamaño del coil más usado es el de 5 mm y cinco vueltas y el siguiente es el de 8 mm y cinco vueltas. Cuatro pacientes ameritaron dos coils para cerrar el conducto arterioso. En siete pacientes se encontró hipertensión arterial pulmonar de leve a moderada de los cuales cinco eran síndrome de Down. El diámetro del ductus más frecuentemente observado fue el de 2 mm. con una variación de 1,7 a 4 mm.
La edad al momento del cierre varió de 6 meses a 10 años con una media de 42,9 meses +-26,3 meses; el peso varió de 7 a 30 kilos con una media de 14,9 kilos+-5, 5 kilos.
Palabras clave
ductus arteriosus, coil.
Summary
We found 43 patients with patent ductus arteriosus in a period of 26 months. Two patients had a pulmonary valve stenosis and three patients show septum defects( ventricular septal defect in two and one with an AV canal). We have three patients with migration of the coil to the pulmonary artery without consequences. The size of the coil more frequently used was 5 mm and 5 loops. Four patient need two coils for closure of the PDA. Seven patients show pulmonary hypertension from mild to moderate, five of them were Down syndrome. The diameter of the ductus more frequently observed was 2 mm.
The age at the moment of the closure was 6 months to 10 years mean 42,9 months+-26,3 months; the weight was from 7 kilos to 30 kilos mean 14,9+-5,5 kilos ]]>
Key Wordsductus arteriosus, coil.
Introducción
La persistencia del conducto arterioso constituye, dentro de las malformaciones cardíacas, entre un 8% al 13%. Su diagnóstico se hace por clínica con relativa facilidad y está dado por la presencia de un soplo continuo subclavicular izquierdo, siempre y cuando no exista hipertensión arterial pulmonar. Fue precisamente Gibson quien describió este tipo de soplo por los años 900. Su tratamiento quirúrgico data desde 1946 y hasta hace una década era el tratamiento preferido. En 1971 Porstman y cols. (11) describieron por vez primera el cierre del conducto arterioso usando un balón. Con el desarrollo de la cardiología intervencional, se han ideado varios mecanismos para cerrarlo: sombrilla de Rashkind, la bolsa de Grifka, el Dispositivo de Sideris, el dispositivo de Amplatzer, el coil de Gianturco. Precisamente este último ha venido ganando gran aceptación por su facilidad de colocación y por su costo bajo; si bien es cierto está limitado para pacientes con conductos de diámetro pequeño, pero que dichosamete constituyen la mayoría de los casos. La bolsa de Grifka y el Amplatzer se reservan para ductus muy grandes, pero tienen el inconveniente de ser muy caros para nuestro medio. Se recoge acá la experiencia del servicio de cardiología del Hospital Nacional de Niños de San José, Costa Rica en un estudio prospectivo que arrancó en mayo de 1998.
Material y métodos
Se revisaron los expedientes de pacientes a los que se le hizo el diagnóstico de persistencia del conducto arterioso (Fig. 1). Se analizaron las variables de edad, peso, diámetro del ductus, tamaño del coil usado y presión pulmonar. Asimismo se analizó las complicaciones observadas y la presión en la arteria pulmonar. El procedimiento consiste en acceder por vía femoral a la aorta descendente, luego se pasa un catéter "pigtail" hasta el arco transverso y se realiza una angiografía para visualizar el conducto, en posición lateral izquierda a 90° (Fig. 2). Se hace una medición del diámetro del conducto, que previamente se había medido con ecocardiografia bidimensional con color. Una vez hecho esto se pasa un catéter multipropósito y se avanza hasta la arteria pulmonar a través del ductus y se toman las presiones. Hecho esto se avanza por el catéter una guía posicionadora que lleva enroscada en la punta el coil, se liberan una y media o dos vueltas en el la arteria pulmonar y se tracciona suavemente (Fig. 3). Una vez que se está seguro que está bien posicionado se procede a liberar las asas del lado aórtico (Fig 4). Una vez seguros de su posición y de la estabilidad del coil este se libera (Fig. 5 y 6). Se coloca de nuevo el cateter "pigtail" y se realiza un nuevo angiograma ( Fig 7). Si el shunt residual es importante se coloca un nuevo coil y si es diminuto se deja así. La experiencia nuestra es que a las 24 horas ya no existe. Se toma una radiografía de control a las 24 horas para cerciorarse de la posición del coil( Fig 8 y 9).
]]>
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Resultados
Entre mayo de 1998 y julio del 2000 se estudiaron 43 pacientes con el diagnóstico de persistencia del conducto arterioso y se realizaron 44 cateterismos cardíacos. Se encontró como malformación asociada estenosis pulmonar en dos casos que se dilataron con balón en el mismo procedimiento (síndrome de Noonan en un caso), con un canal AV asociado ( síndrome de Down) y otro caso con una CIV asociada pero muy pequeña. Un paciente había sido operado de una comunicación interventricular y no se cerró el conducto arterioso en el mismo acto quirúrgico por error y entonces se le cerró usando un coil. Las edades variaron de 6 meses a 10 años con un promedio de 42,9 meses +- 26.3; el peso varió entre 7 y 30 kilos con una media de 14,9+- 5,5 kilos. En tres casos hubo migración del coil hacia una de las ramas pulmonares (la izquierda en los tres casos). Se pudieron extraer dos y uno no fue posible y se dejó alojado en el pulmón izquierdo. En cuatro pacientes se colocaron dos coils, todos con ductus de 4 a 5 mm y se colocaron dispositivos de 8mm y cinco vueltas combinado con otro de 5 mm y cinco vueltas. En uno de estos casos que se les colocó un segundo dispositivo se debió a la hemólisis producida por un cortocircuito residual. En el 92% de los casos se colocó un coil de 5mm y cinco vueltas y el 8% restante coils de 8 mm y cinco vueltas.
El diámetro de los conductos varió de 1.6 mm a 4mm, estando la mayoría de los casos en 2 mm. La presión pulmonar se encontró normal en 36 pacientes y en los siete restantes se encontró hipertensión arterial pulmonar de leve a moderada. Es de resaltar que de estos siete, cinco pacientes son portadores de trisomía 21, hecho no sorprendente, sabida la tendencia de estos pacientes a desarrollar hipertensión arterial pulmonar en forma temprana.
El conducto se cerró en el 92% de los casos en forma casi inmediata y el restante en menos de 1 mes.
La persistencia del conducto arterioso como patología aislada es raro que se asocie a cuadros sindromáticos, sin embargo, en seis de nuestros pacientes se les encontró con síndrome de Down.
]]>
Discusión
La persistencia del conducto arterioso, representa en nuestro medio un 13% dentro de todas las cardiopatías congénitas. El tratamiento usando métodos cardiológicos invasivos, ha permitido cerrarlo a un costo menor y sobre todo sin la necesidad de hospitalizar a los niños. Dentro de las modalidades que hoy día se usan para cerrar el conducto está el coil de Gianturco, que tiene entre otras ventajas las siguientes: bajo costo, facilidad para su colocación y beneficia al mayor porcentaje de los pacientes que tienen ésta anomalía.
La experiencia en nuestro servicio de cardiología ha sido tan halagüeña y que una vez superada la curva del aprendizaje, nos ha permitido ir aumentando el número de casos resueltos. Con esto hemos logrado varias cosas: consolidar el grupo cardiológico, permitir que nuestros cirujanos inviertan más tiempo en resolver patologías más difíciles y ahorrarle a los hospitales días de internamiento.
El cierre del ductus, aún con cortocircuitos pequeños, en pacientes asintomáticos se recomienda por el riesgo de endocarditis (1.5% por año) y el riesgo potencial de insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial pulmonar. Usamos el coil de 5 mm y cinco vueltas ya que es el que más seguridad da ( 1 ). En una serie de 30 pacientes usando el coil de 5 vueltas en ninguno se observó recanalización. Una ventaja que ofrece el coil es que se puede colocar otro a través del anterior cuando hay cortocircuitos residuales, hecho que no es posible hacerlo con otros dispositivos y más bien se usa el coil para cerrar los cortocircuitos que dejan los dispositivos de otro tipo. En una serie de 21 pacientes (4) en ductus menores de 4 mm y con peso mínimo de 10 kilos, en 6 usaron dos coils y en uno múltiples coils.
Casi todas las series muestran un cierre acumulativo que varía del 90 al 96% (7) y lo que sí es cierto es que cuando resta un shunt pequeño se debe de observar, ya que muchos se resuelven y hay un reporte en donde se esperaron hasta 3 meses (9) para que cerrara el cortocircuito.
La hemólisis es un problema observado en casi todas las series en mayor o menor grado y está íntimamente relacionada con cortocircuitos residuales, aunque hay una descripción de un caso en donde desapareció la hemólisis dos meses después (6) y en otros se coloca otro coil y se resuelve el problema al eliminar el shunt (2). En el caso nuestro solo despareció al colocar otro coil.
La cirugía resulta mas cara que el cateterismo terapéutico. Hay un estudio de costos que así lo demuestra (8). Las complicaciones quirúrgicas descritas (3) incluyen infección de la herida, parálisis de las cuerdas vocales, estenosis de la rama pulmonar izquierda, quilotórax. Por supuesto que la colocación de un coil no está exenta de complicaciones. La más frecuente es la embolización del coil hacia una rama pulmonar (10,2 ) y hay casos descritos donde tratando de extraer el coil, lo alojaron en el ventrículo derecho y para extraerlo tuvieron que hacerle cirugía extracorpórea.(5) ]]>
La asociación de un ductus con una estenosis pulmonar es un hecho poco común en la clínica, sin embargo observamos dos casos y en la literatura describen otros casos (10).El coil de Gianturco tiene la ventaja de dejar menos cortocircuitos residuales que la sombrilla de Rashkind. Existe un estudio comparativo de 123 casos (12) y definitivamente resulta más beneficioso el uso del coil y técnicamente más fácil de colocar.
En conclusión el cierre del conducto arterioso persistente con el coil de Gianturco desprendible es una técnica segura, con resultados muy satisfactorios y sobre todo barata, punto muy importante en nuestra región.
Referencias
1.- Rao PS, Balfour IC, Jureidini SB, Singh GK,Chen SC. Five loop coil occlusion of patent ductus arteriosus presents recurrence of shunt at follow up. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 50(2):202-6 [ Links ]
2.- Hofbeck M, Bartolomaeus G, Buheitel G, Esser R, Gravinghoff L, Hoffman W, Kienart W, Michel-Behnke I, Scharabrine EG, Schranz D, Schmatty AA,Shaklov BE, Singer H, Lindenger A. Safety and efficacy of interventional occlusion of patent ductus arteriosus with detachable coils: a multicentre study. Europ J Pediatr 2000; 159(5):331-7. [ Links ]
3.- Le Blanc JG, Russell JL, Sett SR, Potts JE, Human DG, Culham JA, The evolution of ductus arteriosus treatment. Int Surg. 2000; 85(1):1-5 [ Links ]
4.- Sanatani S, Potts JE, Ryan A, Sandor GC, Human DG, Culdham JA. Coil occlusion of the patent ductus arteriosus: lessons learned. Cardiovasc Intervent Radiol 2000; 23(2):87-90 [ Links ]
5.- Hiyazi A, Mazhar R, Bricely V, Robida A. Embolization of Gianturco coil into the pulmonary artery requiring emergency surgical intervention. Tex Heart Inst J 1999; 26(4):300-2 [ Links ]
6.- Lee LC,Hsieh K, Huang T, Choong C. Spontaneous resolution of hemolysis after partial coil occlusion of ductus arteriosus. Pediatr Cardiol 1999; 20(5): 371-2 [ Links ]
7.- Goyal VS, Fulwani MC, Ramakantan R, Kulkarni HL, Dalvi BV. Follow up after coil closure of patent ductus arteriosus. Am J Cardiol 1999; 83 (3): 463-6 A10 [ Links ]
8.- Prieto LR, De Camillo DM, Konrad DJ, Scalet-Longworth L, Latson LA. Comparison of cost and clinical outcome between transcatheter coil occlusion and surgical closure of isolated patent ductus arteriosus. Pediatrics 1998; 101(6): 1020-4 [ Links ]
9.- Vzum O, Dickinson D, Parsons J, Gibbs JL. Residual and recurrent shunts after implantations of Cook detachable duct occlusion coils. Heart 1998; 79(3):220-2 [ Links ]
10.- Pedra CA, Pedra SR, Esteres CA, Braga SL, Fontes VF. Simultaneous treatment of pulmonary valve stenosis and patent ductus arteriosus by interventional catheterization. Arq Bras Cardiol 1997; 68(5):357-62. [ Links ]
11.- Porstamn W, Wierny L, Warnke H et al. Catheter closure of patent ductus arteriosus: 62 cases treated without toracotomy. Radiol Clin North Am, 1971; 9:203-18. [ Links ]
12.- Janorkar S, Goh T, Wilkinson J. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus with the use of Rashkind occluders and/or Gianturco coils: lomg term follow-up in 123 patients and special reference to comp[arison, residual shunts, complications, and technique. Am Heart J . 1999; 138(6): 1176-1183. [ Links ]
Hospital Nacional de Niños (CCSS). San José, Costa Rica
Servicio de Cardiología ]]>
TABLA 1