Resumen

Se presenta el caso de un paciente con ruptura traumática de aorta descendente y con la formación tardía de un pseudoaneurisma, el cual fue reparado mediante la utilización de un parche de duramadre.

Trauma, pseudoaneurisma, circulación extracorpórea, ruptura de aorta.
 

Summary

We report a patient whit traumatic rupture of de descending aorta and late presentation of a pseudoaneurism, in whom we repaired it with a duramater patch.

Key words

Trauma, pseudoaneurism, extracorporeal circulation, aortic rupture.
 

Historia Clínica

Paciente masculino de 31 a. de edad, con escolaridad básica, que ingresa el 28 de nov. 1999 al HCG por sufrir un accidente mientras viajaba en motocicleta. Al ingreso se documenta trauma craneoencefálico con pérdida de la consciencia, trauma toracoabdominal cerrado con hemotórax izquierdo y hemoperitoneo, colocándose sonda de toracostomía y llevándose a sala de operaciones donde se realiza laparotomía exploradora, durante la cual se encuentra una laceración hepática tipo I del segmento V. Evoluciona hasta el día 12 de Dic. 1999 con dolor y distensión abdominal. Un ultrasonido revela líquido intraabdominal abundante por lo que se relaparotomiza encontrándose un gran biliperitoneo, se realiza hemostasia y lavado de cavidad con un colangiograma normal. Evoluciona satisfactoriamente egresándose el 29 de Dic. 99 en el postoperatorio número 31. El paciente es controlado diez días después documentándose en la radiografía de tórax una masa mediastinal que es clínicamente soplante (fig. 1). Se le realiza un aortograma que demuestra un pseudoaneurisma de la aorta torácica de forma sacular con una boca localizada a 1 cm distal del orígen de la subclavia izquierda. La tomografía axial reveló una pared fibrosa del pseudoaneurisma y una aorta distal de características normales. El ecocardiograma realizado no reveló ninguna anomalía. Es trasladado a nuestro Servicio, donde es intervenido quirúrgicamente treinta y dos días después del trauma inicial. El paciente egresa en excelentes condiciones en el sétimo día del postoperatorio. ]]>  

Técnica Empleada.

El paciente fue operado mediante una esternotomía media con canulación de la arteria femoral derecha y de la aorta ascendente, la canulación venosa se realizó a nivel del atrio derecho. Se inició la circulación extracorpórea una vez realizada una toracotomía posterolateral izquierda a través del cuarto espacio intercostal, con la intención de poder controlar el sangrado proveniente del defecto mediante aspiración y rápida reinfusión al sistema circulatorio. Se utilizó además un recuperador sanguíneo tipo "cell saver " con el que se obtuvieron 1750 cc de GRE. Una vez removido el tejido pulmonar que envolvía la lesión se disecó la aorta proximal y distalmente con pinzamiento en estos sitios y se completó la disección con el soporte de la circulación extracorpórea sin arresto cardíaco (Fig. 2) . Se abrió el falso lumen, encontrándose un defecto de forma ovalada de 1 x 2.5 cm en la pared arterial en relación al sitio anatómico donde se encontraba el ligamento arterioso (Fig. 3) . Y con una gran fibrosis de sus bordes, siendo la aorta proximal y distal de aspecto normal. Se decidió reparar el defecto con un parche de duramadre con sutura contínua de polipropileno 3-0. Se cerró sobre el sitio de la reparación , el tejido redundante de la pared, se revirtió la heparinizacion, y se retiraron las cánulas de la circulación extracorpórea cerrándose por planos las dos incisiones (Fig. 4).

 

 

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Comentario.

El trauma de aorta torácica representa una de las tres primeras causas de muerte accidental en nuestro país, (7)teniendo una letalidad del 95 % en el sitio del accidente y un 5% restante dentro de un período de tiempo breve (1), sobreviviendo el individuo en forma excepcional para llegar a un hospital y ser diagnosticado oportunamente (2,5). Dependiendo de la cantidad de tejido circundante que contenga a la ruptura puede organizarse y formar un pseudoaneurisma el cual puede crecer progresivamente hasta su ruptura u organizarse. Los sitios más frecuentes de ruptura de la aorta son 1) La emergencia del saco pericárdico, 2) El ligamento arterioso y 3) El hiato aórtico del diafragma ; todos sitios donde se fija la aorta y que sufren la mayor tensión durante un trauma por desaceleracion (11). El diagnóstico puede ser realizado por ecografía transesofágica y resonancia magnética nuclear , siendo la arteriografía fundamental para planear la estrategia quirúrgica a seguir ( 3,4,6 ) El tratamiento comprende la resección del segmento con interposición de una prótesis tubular o la reparación con un parche de diferentes materiales (1,10) . En nuestro caso al no documentarse lesión aórtica asociada, se realizó plastía con un parche, técnica aconsejada en varias patologías cardíacas (9) y que se describe aquí utilizando duramadre fijada con glutaraldehído, para reparar este tipo de defectos, con la ventaja de su disponibilidad, fácil manejo y la experiencia del equipo con su uso en la corrección de otras patologías(8).
 

Referencias

1 Fraedrich G Surgical therapy of chronic traumatic aneurysm. Zentralbl Chir. 1996;121(9):756-60         [ Links ]

2 Kanasawa S. Traumatic injuries of the thoracic aorta. Report of five cases. Nippon Kyobu Geka. 1996; 44(12):2155-63.         [ Links ]

3 Berenfeld A. Traumatic aortic rupture diagnosed by transesophageal echocardiography. J Am Soc Ecocardiogr. 1996;121(9):56-60.         [ Links ]

4 Fettori R. Delayed surgery of traumatic aortic rupture. Role of magnetic resonance imaging. Circulation 1996; 94(11):2865-70.         [ Links ]

5 Yuda A. Rupture of thoracic aorta due to blunt trauma. Report of three cases. Kyobu Geka. 1996;49(11):883-7.         [ Links ]

6 Erbel R. The aorta ,Aortic aneurism, trauma and dissection. Crit Care Clin 196;12(3):733-66.         [ Links ]

7 Alvarado E. Mortalidad por trauma torácico en Costa Rica , Acta Med Cost .1998 ; 40(4)         [ Links ]

8 Morua E. Coartación de la aorta. Acta Médica Cost. 1988; 31(2) :77-80.         [ Links ]

9 Palatianos G. Changing trends in the surgycal treatment of coarction of the aorta. Ann Thor Surg 1985; 40(1).         [ Links ]

10 Owens W. Late results of patch repair of coarctation of the aorta using autogenous artrial wall. Ann Thorac Surg. 1997; 64(4) :1072-4.         [ Links ]

11 En Traumatismo torácico. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, 1989         [ Links ]

* Servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular Hospital México,
San José, Costa Rica.
e-mail:eiduni@medicos.sa.cr