Dr. Franz Chaves Sell *
Introducción y Epidemiología
Los Accidentes Vasculares Cerebrales (A.V.C.) son todos aquellos trastornos en los cuales se daña un área del cerebro en forma permanente o transitoria, a causa de isquemia o hemorragia y también los padecimientos en los cuáles uno o más vasos sanguíneos presentan una alteración primaria por algún proceso patológico. ]]>
Existen diferentes tipos de accidente vascular cerebral y los podemos clasificar de la siguiente manera:
De todos éstos subtipos sin duda alguna las isquemias son la gran mayoría ya que representan el 90% y se deben fundamentalmente a enfermedades como la aterotrombosis a nivel de las bifurcaciones de los grandes vasos y más frecuentes son aún las embolias arterio-arteriales y las de origen cardíaco. Es acerca de la prevención y del tratamiento de éste tipo de accidente vascular de características isquémicas, que nos referiremos en esta revisión ya que el aumento en la magnitud y en la gravedad de las enfermedades vasculares, ha sobrepasado todas las expectativas, particularmente en América Latina y el Caribe en donde el problema creció en forma tan rápida que puede considerarse una epidemia(1).
En estudios epidemiológicos recientes en los Estados Unidos, se ha determinado que la prevalencia de este tipo de trastorno ronda los 1.200 pacientes por 100.000 habitantes y la incidencia, los 200 por 100.000 habitantes por año (2).
La American Heart Association y los Institutos Nacionales de Salud han estimado que 550.000 nuevos casos de accidentes vasculares cerebrales ocurren por año en los Estados Unidos, basándose en los índices obtenidos en poblaciones de raza blanca predominante en el estudio de Framingham(3). Sin embargo recientemente al analizar los índices entre población negra en otros estados y ciudades como Cincinatti, Kentucky y Rochester Minnesota, se han podido hacer estimaciones de por lo menos 730.000 nuevos casos por año, considerando que los factores de riesgo en éstas poblaciones son de más difícil control que en las poblaciones blancas. Siempre en relación con la raza, en 1995 los índices de muerte por 100.000 habitantes por A.V.C. fue de 26.5% para hombres blancos y 52.2% para hombres negros, o sea un 97% más alto y 21. 3% para mujeres blancas y 39.6% para mujeres negras, lo que significa 71.4% más alto en afro-americanos.
También en 1995 las mujeres norteamericanas representaron el 61% de las muertes por Accidente Vascular Cerebral. Es relevante señalar que los pacientes con A. V. C., conforman el 50% de todos los pacientes hospitalizados por enfermedades neurológicas agudas, además de que el 28% de víctimas anuales son menores de 65 años de edad.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de la enfermedad vascular cerebral son compartidos con los factores que observamos en la enfermedad coronaria y vascular periférica, siendo los más importantes: ]]>
1. Hipertensión Arterial:2. Diabetes Mellitus:
La Diabetes es un factor de riesgo independiente y también controlable además de tener una fuerte correlación con la Hipertensión Arterial y las Dislipidemias.
3. Tabaquismo:
Aumenta el riesgo 4 veces (5) y múltiples estudios han demostrado que fumar es un factor de riesgo importante de A.V.C. La nicotina y el dióxido de carbono del humo del cigarro dañan el endotelio de muchas formas. El uso de anticonceptivos orales en fumadoras, aumenta seriamente el riesgo de AV.C.
4. Dislipidemias:
Aumenta el riesgo 5 veces.
5. Edad:
La incidencia aumenta un 10% por año después de los 45 años (6) y la posibilidad de tener un A.V.C. es más del doble por cada década de vida después de los 55 años. Aunque el A.V.C. es común entre gente mayor un sustancial número de personas menores de 65 años también los sufren. ]]>
9. Obesidad
No es un factor de riesgo en sí mismo, a no ser que se asocie con hiperglicemia, hipertensión, dislipidemias, etc.
10. Enfermedad Cardíaca:
Sobretodo la fibrilación auricular ya que se considera el segundo factor de riesgo más importante de A.V.C. Además los Infartos Agudos del Miocardio son la causa mayor de muerte entre los sobrevivientes de los A.V.C. En más de 1.800 pacientes se determinó que la mayoría de los AV.C. son por embolismo ya sea de origen cardíaco o de otros grandes vasos (7).
11.Herencia
12.Enfermedad Carotídea.
14. Raza:
Como ya mencionamos en éste capítulo, la población negra de los Estados Unidos tiene una probabilidad mucho más alta de muerte y discapacidad por A.V.C. que blancos, en parte porque los negros tienen una incidencia mayor de Hipertensión Arterial.
15. Factores socioeconómicos:
Aquí privan elementos de tipo alimentario y poca cultura del ejercicio y hábitos sanos.
16. Ingesta excesiva de alcohol y drogas ]]>
Mayor exposición a sepsis (endocarditis bacteriana) y estados procoagulantes.17. Cáncer:
Fundamentalmente como resultado de trastornos de hipercoagulabilidad e inmunológicos de origen paraneoplásico.
18.Embarazo:
En relación a estados de hipercoagulabilidad.
Insistimos en que las personas menores de 60 años con A.V.C. los trastornos que predominan son :
Fisiopatología
Todos sabemos que la circulación cerebral es un sistema totalmente autorregulado donde los incrementos de la presión arterial más bien provocan una contracción vascular.
El cerebro corresponde al 2% de la masa corporal, sin embargo consume el 15 % del gasto cardíaco, lo que se puede traducir como un flujo vascular cerebral de 55 a 75ml/100 gr de tejido cerebral/por minuto. Si éstos niveles de circulación cerebral disminuyen por debajo de 55 ml, ya se inicia la inhibición de la síntesis de proteínas, y si ésta cascada descendente continúa, empezamos a tener metabolismo anaerobio de la glucosa, disminución de los niveles de A.T.P., aumento de Lactato y disminución de los gradientes iónicos con mayor producción de radicales libres que eventualmente agreden a la célula, provocando muerte. Antes que todos éstos cambios se hayan dado por completo, podemos decir que entre los 55 ml/100gr. de tejido/minuto, y los 15 ml/100 gr,/minuto, tenemos un área de penumbra isquémica, sobre la cual podemos intervenir favorablemente, si lo hacemos en forma temprana, pudiendo eventualmente rescatar las células afectadas. Este concepto de área de penumbra isquémica es sumamente importante en la neurología moderna, ya que en base a esto es que se han diseñado los tratamientos modernos de revascularización cerebral.
Tratamiento del accidente vascular cerebral ]]>
A) PrevenciónEl tratamiento preventivo se basa inicialmente en educar a la población y promover hábitos de vida sana. En esto debemos insistir sobretodo en dietas que impidan el consumo excesivo de grasas y lógicamente el ejercicio de tipo aeróbico, así como eliminar el tabaquismo. En general debemos corregir aquellos factores de riesgo susceptibles de ser modificados.
En casos en dónde ya tenemos eventos isquémicos previos como factores de riesgo muy evidentes y por lo tanto debemos hablar de prevención secundaria, se justifica la utilización de tratamiento farmacológico para proteger o regenerar el endotelio y aquí en primera línea vamos a tener los anti-agregantes plaquetarios, entre los que se encuentran, la Aspirina, (ciclooxigenasa, tromboxano A2) la Ticlopidina, (inhibe el receptor ADP) y recientemente el Clopidogrel (inhibidor de receptor ADP).(9) Existen además una enorme cantidad de fármacos con actividad antiagregante plaquetaria, que pueden actuar ya sea:
En contraposición a la endarterectomía carotídea recientemente se han efectuado, angioplastías de arterias carótidas y vertebrales, siendo el estudio más importante el CAVATAS (Carotid And Vertebral Transluminal Angioplasty Study). Este estudio es un ensayo aleatorio multicéntrico para comparar angioplastía carotídea con endarterectomía, dándose el reclutamiento de pacientes entre abril de 1992 y julio 31 de 1997. Los resultados iniciales fueron publicados en Stroke, 29: 551,1998, y no revelan cambios estadísticamente significativos en comparación con la endacterectomía carotídea en lo que a prevención de A.V.C. se refiere. Sin embargo los efectos secundarios o las complicaciones del procedimiento parecen ser sustancialmente menores.
B) Abordaje terapéutico del accidente vascular cerebral agudo
Una vez que el paciente ingresa al servicio de emergencias con un A.V.C. de tipo isquémico, debemos realizar de entrada los siguientes procedimientos:
1. Control de signos vitales: Vía aérea, respiración,tensión arterial, etc.
2. Exámenes de Laboratorio: Hematocrito, pruebas de coagulación, pruebas metabólicas e inmuno-lógicas y lípidos.
3. Electrocardiograma e idealmente un Ecocardiograma. ]]>
4. Manejo de la temperatura corporal: Debemos evitar la hipertermia la cual aumenta el daño celular neuronal.5. Efectuar una Tomografía Axial Computarizada de Cerebro sin contraste para determinar con absoluta claridad si se trata de una lesión isquémica (en cuyo caso la Tomografía Axial Computarizada no revelará cambios) versus una hemorragia intracraneana. Una vez que hemos determinado que no existe hemorragia podemos proceder al tratamiento farmacológico.
6. Si tenemos evidencia de edema podríamos utilizar diuréticos osmóticos como el manitol.
7. De existir embolia de origen cardíaco o de grandes vasos estaría justificada la anticoagulación con heparina o heparinas de bajo peso molecular. (11), (12).
8. De no existir fuente embolígena cardíaca el paso siguiente siempre y cuando el inicio de los síntomas no sea mayor a las tres horas va a ser la Trombolísis. En relación a la Trombolísis no hay prueba de que el tratamiento intra-arterial sea superior al intravenoso y está claro que no es necesario hacer angiografía aunque autores como Caplan (JAMA, 279:1304-6, 1998) insisten en que sí debería efectuarse.
La Trombolísis podría fallar por una restauración incompleta del flujo vascular o por un efecto protrombótico rebote de los trombolíticos, sin embargo, la principal preocupación al utilizar este tratamiento serán las hemorragias intraparenquimatosas.
Entre los trombolíticos, existen los de primera generación como la estreptokinasa, la cual puede provocar degradación de trombina con eliminación de factores V y VIII. En A.V.C. la estreptokinasa se utilizó en los estudios MAST-E, MAST-I AST, los cuáles fueron interrumpidos por exceso de sangrados intracerebrales. Los de segunda generación van a ser r -TPA (Factor recombinante activador del plasminógeno) y la pro-urokinasa. Estos son más selectivos en relación a la fibrina, porque producen lisis de la misma por una plasmina.
El plasminógeno es el precursor de la plasmina y se activa en forma intrínseca a través del f-PA y 1-PA.
El único de éstos fármacos aprobado por la FDA para la trombolísis en el A.V.C., es el r-TPA siempre y cuando se utilice en las primeras tres horas de inicio del accidente. Lo anterior, en base a diferentes estudios entre los que destacan el ECASS -II (European and Australian Cooperative Acute Stroke Study), el ECASS- 1 (European Cooperative Acute Stroke Study) y el NINDS (National Institutes of Neurological Disorders and Stroke). En el ECASS-I se reclutaron 620 pacientes con accidentes vasculares corticales de tipo isquémico, efectuándose las escalas de valoración neurológica de Barthel, Rankin y Escandinava en el momento de ingreso al servicio de emergencias, también 24 horas después y tres meses después del evento. Se utilizó r-TPA a 1.1 mg por kilo de peso con una ventana de tiempo de 4 a 6 horas después de iniciado el déficit neurológico. Los resultados fueron significativos a los 90 días, ya que los pacientes del grupo trombolizado, tenían condiciones neurológicas superiores a los pacientes del grupo control en un 20 a 30%. También no hubo mayor mortalidad comparando ambos grupos aunque sí existió un aumento significativo en las hemorragias parenquimatosas en el grupo trombolizado. (13).
El ECASS-II fue un estudio controlado de r-TPA a 0.9 por kilo de peso versus un grupo de control tratado con placebo con una ventana de 6 horas. El grupo trombolizado fue de 800 pacientes y a éstos también se les realizó los índices de Rankin y Barthel en el momento de su ingreso y 90 días después. En éste estudio no se mostró un beneficio clínico estadísticamente significativo en pacientes trombolizados comparados con el grupo placebo, probablemente como consecuencia de la ventana tan amplia de tiempo (6 horas). ]]>
Finalmente el estudio más significativo para el análisis y aprobación de la trombolísis en el A.V.C. por parte del FDA, fue el NINDS en donde se reclutaron 624 pacientes a los cuáles también se les aplica las escalas de Barthel, Rankin, Glasgow y la escala de los Institutos Nacionales de Salud, administrándoseles r-TPA 0.9 mg por kilo de peso con una ventana de 180 minutos. Aquí los resultados no mostraron cambios significativos a las 24 horas de administrado el fármaco, pero sí una mejoría significativa a los 3 meses, ya que la mortalidad con placebo era del 17% mientras que con r-TPA fue de un 21%, lo que no es estadísticamente significativo. Las hemorragias con placebo fueron de 0.6% y con r-TPA de 6.4%. Sin embargo la mejoría global a los 3 meses, en la condición neurológica de los pacientes trombolizados era de un 30% superior al grupo control. (14), (15). Si bien es cierto las hemorragias como podemos ver fueron 10 veces mayores en el grupo trombolizado que en el grupo control, ésto no tuvo una incidencia importante en la mortalidad de los pacientes. Este problema se ha analizado con mayor profundidad de otros estudios derivados del NINDS, donde se concluye que a pesar de un aumento en las hemorragias cerebrales, los pacientes con accidente vascular severo, edema, o efecto de masa en la tomografía cerebral inicial son candidatos razonables para el r-TPA, si éste se administra en las primeras tres horas. (16).Debemos decir que todavía hay personas que insisten en que la trombolísis requiere ser probada aún más en ensayos grandes aleatorios, porque los riesgos parecen ser sustanciales y el beneficio incierto. La ventana de tiempo para tratamiento efectivo permanece incierta y no existe evidencia objetiva que sugiera que el r-TPA es más seguro que la estreptokinasa, según Wardlow, en su artículo de revisión sistemática de evidencia en terapia trombolítica para el accidente isquémico (17).
En el futuro sin embargo no sólo tendremos el r-TPA, sino que existen ya estudios en camino con otras drogas el Abciximab (ReoPro), el cual ya se está ensayando en 25 centros en Estados Unidos y 12 centros europeos desde 1998 por su efecto inhibidor de agregación de plaquetas.
También existen drogas como el Ancrod que es una enzima que reduce el fibrinógeno plasmático, derivada del veneno de víbora Angkistrodom Rhodostoma. Esta enzima convierte al fibronógeno en fibrina soluble la cual es rápidamente removida en la circulación, resultando en una reducción de la viscosidad sanguínea y de la agregación plaquetaria. Actualmente se llevan a cabo dos estudios con Ancrod, multicéntricos, tanto en Estados Unidos como en Europa.
También tenemos en la actualidad estudios importantes de medicamentos citoprotectores los cuales se están ensayando solos o en asociación con trombolísis. Estos medicamentos tienen como prioridad, prevenir la acidosis láctica, controlar la glicemia, evitar la hipertermia, disminuir la entrada de iones calcio, disminuir aminoácidos excitatorios como glutamato, neutralizar radicales libres mediante agentes antioxidantes y disminuir reacciones de tipo inflamatorio. En este caso los medicamentos más importantes neuroprotectores van a ser:
1. Bloqueadores de los canales del calcio.
2. Bloqueadores de canales del sodio.
3. Inhibidores de aminoácidos excitatorios (Riluzole).
4. Limpiadores de radicales libres (Tirilazad).
5. Gangliósidos. ]]>
6. Estimuladores de GABA.7. Agentes nootrópicos.
El citoprotector más estudiado ha sido el Lubeluzole en asociación con r-TPA. Actualmente el grupo de James Grotta en Houston está llevando un ensayo randomizado en fase 2, multicéntrico controlado por placebo, de 10 mg por día de Lubeluzole, asociado con 0.9 mg por kilo de peso de rTPA en las primeras 3 horas del A.V.C. Los resultados iniciales de este estudio se presentaron en la 23 Conferencia Internacional Conjunta de la American Heart Association, sobre A.V.C y Metabolismo Cerebral en febrero de 1998. No se demostraron cambios significativos en el grupo tratado con Lubeluzole en relación al grupo placebo.
Se han realizado estudios con el Tirilazad (RANTTAS-2), sobre todo en Europa donde también se presentaron resultados iniciales en la 22 Conferencia Internacional Conjunta de A.V.C y Circulación Cerebral en febrero de 1997, sin que existieran también en este caso, cambios significativos en relación al grupo tratado con placebo.
Finalmente el Piracetam, se ha utilizado como eventual agente neuroprotector y se publicó recientemente un ensayo multicéntrico aleatorio a 927 pacientes comparado con un grupo placebo, con la administración de 12 gr. de Piracetam en las primeras 6 horas. Los resultados a los 3 meses comparados con el grupo control, fueron de un 10 a un 20% de mejoría en el grupo tratado con Piracetam.
Para terminar, debemos insistir en educar al público y a los médicos, en que hacer y a donde ir ante los primeros síntomas de un A.V.C. Debe crearse conciencia en que el A.V.C. es una verdadera emergencia médica, y que entre más pronto acudamos a un centro hospitalario preparado, mejores serán las opciones de una recuperación satisfactoria.
Para atender estos problemas dentro de las primeras dos horas del inicio de los síntomas, los hospitales deben estar preparados para las medidas de soporte general inmediatas y los estudios de emergencia mínimos como la tomografía axial computarizada, el electrocardiograma y análisis de laboratorio para coagulación y pruebas metabólicas. También, idealmente en los hospitales debe existir un equipo de médicos que conozcan las nuevas metas y guías del tratamiento propuesto para el A.V. C. isquémico, subrayado en el Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke, publicado a finales de 1997 por el NINDS (18)(19). Este documento representa el consenso de un Simposio Nacional en donde todas las personas que tratan pacientes con A.V.C. agudo deben estar al tanto para actuar de manera eficiente en el Departamento de Urgencias, y en donde se insiste en recomendar tiempo de evaluación del médico para determinar los posibles candidatos para el r-TPA en menos de 10 minutos, interpretar la Tomografía Axial Computarizada en menos de 25 minutos e iniciar trombolíticos en menos de 60 minutos.
Como podemos ver, los días del manejo conservador y expectante de los A.V.C. han quedado atrás, mientras que el presente y futuro de la neurología vascular es apasionante y lleno de dinamismo, por lo que tenemos que estar preparados para el cambio.
Referencias ]]>
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* Dirección para correspondencia: Dr. Franz Chaves Sell. Servicio de Neurología,
Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica. E-mail: aguamiel@racsa.co.cr ]]>