Introducción. La cateterización del corazón en electrofisiología se ha venido utilizando con fines diagnósticos y para establecer el recorrido anatómico de las taquicardias supraventriculares o ventriculares y así detectar zonas críticas suceptibles de ablación. El objetivo de este estudio es brindar una revisión de los casos realizados desde febrero de 1999 hasta la fecha, en el país.
Materiales y Métodos. Se incluyeron pacientes que tuvieran las indicaciones usuales para realizar estudio electrofisiológico diagnóstico o procedimientos de ablación por catéter. Se colocaron múltiples catéteres intracardíacos para el registro y estimulación de las cámaras cardíacas así como para la aplicacion de radiofrecuencia.
Resultados. Se realizaron 19 estudios (5 diagnósticos y 14 terapéuticos), edades entre 16 y 86 años, 6 hombres y 12 mujeres. Los estudios diagnósticos se realizaron en 3 pacientes con síncope, uno con taquicardia ventricular sostenida y uno con extrasistolia ventricular frecuente. Los procedimientos terapéuticos se realizaron en 3 pacientes con reentrada intranodal (éxito 100%), en 10 con vías accesorias o síndrome de Wolff-Parkinson-White (éxito de 90%) y en una se realizó ablación del nódulo Aurículoventricular (100%) por crisis de fibrilación auricular de alta respuesta ventricular. Ocurrió recidiva en un caso (seguimiento de 2 a 38 semanas) y una complicación en otro (derrame pericárdico).
Conclusiones. Estos procedimientos de Cardiología Intervencionista en Arritmias Cardíacas son seguros, aportan información diagnóstica relevante y/o tratamiento curativo con alta tasa de éxito y baja tasa de recurrencia en pacientes con diversos trastornos del ritmo cardíaco. ]]>
Abstract
Introduction. Electrophysiological cardiac catheterization have been used for diagnostic purposes and for detection of anatomic circuits of different taquiarrhythmias, suitable for ablation procedures. The objetive of this study is to show performed cases to date.
Material and Methods. We included patients with current indications for electrophysiological studies or catheter ablation procedures. We used multiple intracardiac electrodes for signal adquisition and chamber stimulation and to apply radiofrequency energy.
Results. We made 19 procedures (5 diagnostic and 14 therapeutic), ages between 16 and 86 years old, 6 men and 12 women. Diagnostic studies were made in 3 patientes with syncope, one with sustained ventricular tachycardia and one with frequent ventricular ectopy. Ablation procedures were made in 3 patients with atrioventricular node reentrant tachycardia (100% success), 10 with accessory pathways (90% success) and one of the atriventricular node because fast response atrial fibrillation paroxisms. We had one recurrence (follow-up 2 to 38 weeks) and one complication (pericardial efussion).
Conclusions. These procedures are safe, supplies important diagnostic information and curative therapy with high sucsess rate and low complication rate in patients with different cardiac rythm disorders.
Introducción
Desde el registro del potencial eléctrico del haz de His hace más de dos décadas1, la cateterización del corazón se ha venido utilizando en diversas anomalías del ritmo cardíaco, tanto para detectar estados funcionales con fines diagnósticos (por ejemplo el del nódulo sinusal), como para establecer el recorrido anatómico de los diversos circuitos eléctricos de las taquicardias supraventriculares o ventriculares y por consiguiente detectar zonas críticas susceptibles de ablación mediante la utilización de radiofrecuencia2. Esta es una corriente eléctrica física de alta frecuencia, similar a la que se utiliza en el electrobisturí, que genera calor en la punta del catéter (alrededor de unos 70ºC) la que aplicada en un punto crítico del circuito de una taquiarritmia (por ejemplo, una vía accesoria), produce una lesión por termocoagulación que impedirá la conducción de estímulos eléctricos a través del circuito con la consiguiente curación definitiva del paciente.
El objetivo de este estudio es brinar una revisión de las características clínicas y experiencia recogida de los casos realizados en Costa Rica hasta la fecha de preparación del manuscrito. ]]>
Se incluyeron pacientes que tuvieran las indicaciones para realizar estudio electrofisiológico diagnóstico o procedimientos de ablación por catéter resumidas en las tablas I y II que acudieron a la Clínica de Arritmias entre febrero de 1999 y octubre del mismo año, los procedimientos se llevaron a cabo en el Hospital Clínica Bíblica (Instituto Centroamericano de Cardiología), San José, Costa Rica.
La metodología empleada consistió en la colocación, mediante punción venosa femoral y/o yugular interna derecha según técnica de Seldinger, de múltiples catéteres intracardíacos TORQR® 6 ó 7F bajo control fluoroscópico. Un catéter bipolar en el ápex del ventrículo derecho para registro y estimulación del mismo, uno tripolar en la unión aurículoventricular (AV) para la obtención del hisiograma, un catéter cuadripolar en el atrio derecho para el registro y estimulación simultánea del mismo y un catéter cuadripolar o decapolar en el seno coronario con el mismo fin. Los electrogramas intracavitarios se registraron con un Polígrafo FEAS® de 12 canales y se midieron los intervalos de conducción basales aurículoventricular e intraventricular y de las vías accesorias así como el ciclo RR de las taquicardias.
Se realizó estimulación ventricular y atrial, tanto asincrónica como programada, en uno o dos lugares según el caso, utilizando amperaje igual al doble del valor umbral. Las diferentes pruebas de estimulación fueron realizadas con un estimulador multiprogramable Medtronic®.
En los casos en quienes se realizó ablación por catéter, un catéter bipolar deflectable bilateral MARINR® o CONDUCTOR® de 7 F , con termocupla para control de temperatura fue utilizado para la cartografía del anillo mitral o tricuspídeo según el caso. Se utilizó un equipo emisor de Radiofrecuencia ATKR® con control de temperatura, potencia, tiempo e impedancia. Usualmente se programa una temperatura de 60-80ºC, durante 1 minuto en el sitio considerado como exitoso, según cada caso.
Se consideró un procedimiento ablativo como exitoso si desaparecía permanentemente la preexitación (en los casos en que fuera manifiesta), no era posible inducir taquiarritmias previamente inducibles o se modificaran significativamente los períodos refractarios anterógrado o retrógrado de las vías accesorias cuando no fue posible la inducción de taquiarritmias. En ablación del nódulo AV el procedimiento se consideró exitoso si se documentaba bloqueo AV completo luego de la aplicación de radiofrecuencia. Todos los pacientes fueron dados de alta sin medicación antiarrítmica y seguidos cada 2 a 4 semanas. Puede verse más detalles de esta metodología en las revisiones de Araya4 y Gutiérrez5.
Resultados
Se realizaron 19 estudios, 5 estudios diagnósticos y 14 estudios terapéuticos (Tablas III y IV). Las edades de los pacientes estuvieron comprendidas entre los 16 y 86 años, 6 hombres y 12 mujeres. ]]>
De los pacientes en quienes se realizaron estudios diagnósticos, en todos los casos, el resultado fue definitivo. El caso No. 1 presentaba un bloqueo AV 2:1 en el electrocardiograma de superficie y había presentado dos episodios de síncope. En el estudio electrofisiológico (EEF) se documentó un origen suprahisiano del bloqueo (figura 1) y seguidamente se colocó un marcapasos definitivo.
El caso No. 2 se trataba de un paciente en quien se documentó taquicardia ventricular sostenida (TVS) sintomática por síncope e hipotensión arterial, requiriendo cardioversión eléctrica. Durante el EEF se indujo TVS polimorfa, de idéntica morfología a la registrada durante el episodio sincopal, lo que permitió establecer en forma definitiva el origen ventricular de la taquiarritima (figura 2); dada su mala tolerancia hemodinámica, le fue implantado un cardiodesfibrilador automático.
Los otros dos casos se trataron de pacientes con síncope y EEF normal y el último, una paciente con ectopia ventricular frecuente en el registro Holter en quien mediante el estudio se determinó que se originaba en el tracto de salida del ventrículo derecho, indicándose tratamiento con bloqueantes ß-adrenérgicos.
De los casos terapéuticos, se realizaron 3 ablaciones de reentrada intranodal, 10 ablaciones de vías accesorias y una del nódulo AV (tabla IV). Todos los pacientes tenían varios años con síntomas (4 a 22 años), en orden de prevalencia: palpitaciones rápidas, mareos, precordialgia, sudoración, síncope y todos habían recibido tratamiento antiarrítmico con al menos una droga, todos sin éxito terapéutico.
De las 3 pacientes con taquicardia intranodal, (todas mujeres) usualmente menos rápidas y mejor toleradas, en el caso No.2 el único síntoma fue síncope en varias oportunidades, agravado en embarazos previos (figura 3). En todos fue imposible reinducción de taquicardia luego del procedimiento, considerándose por lo tanto exitoso.
De los casos con vías accesorias (4 hombres, 6 mujeres) 5 vías fueron izquierdas -dos de ellas laterales, dos posterolaterales y una posterior-, 4 septales y una posteroseptal. El paciente No. 5 es uno de los más dramáticos pues requería de cardioversiones eléctricas con frecuencia dado que presentaba episodios de fibrilación auricular de hasta 300 latidos/min con colapso hemodinámico y síncope (figura 4). El caso No. 4 se consideró sólo como éxito parcial pues fue imposible la reinducción de taquicardia ortodrómica al final del procedimiento, pero no desapareció la preexitación (onda delta en el electrocardiograma) completamente. La paciente portadora de una vía accesoria posteroseptal fue de difícil abordaje a través de un catéter, tanto desde ventrículo derecho como desde el izquierdo lo que sugiere que se trata de una vía muy ancha, imposible de interrumpir produciendo una lesión localizada. Todos los demás pacientes alcanzaron los criterios de éxito establecidos (figura 5).
La paciente de la ablación del nódulo AV (No. 14) es portadora de enfermedad del nódulo sinusal con episodios de bradicardia (lo que motivó la colocación de un marcapasos definitivo hace 4 años) y fibrilación auricular paroxística de alta frecuencia, sintomática por palpitaciones y mareos y refractaria a altas dosis de drogas antiarrítmicas (600 mg de amiodarona más 100 mg de atenolol). Se procedió a la ablación del nódulo, pudiéndose demostrar bloqueo AV completo después del procedimiento al inhibir brevemente el marcapasos definitivo (figura 6).
Seguimiento. Todos los pacientes fueron seguidos durante 2 a 38 semanas, el No. 3 presento recidiva sintomática a unas 6 semanas de realizado el procedimiento. Los demás pacientes se encuentran libres de síntomas sin medicación cardioactiva.
Complicaciones. El caso No. 5 presentó derrame pericárdico hemático a 10 semanas de realizado el procedimiento. Por presentar síntomas como disnea de esfuerzo y precordialgia incaracterística fue necesaria la apertura de una ventana pericárdica, evolucionando la paciente satisfactoriamente. Aunque llama poderosamente la atención el tiempo transcurrido entre el procedimiento y la aparición de los síntomas, no se encontró ningún otro factor asociado al derrame por lo que fue considerado como relacionado a él. Aunque es elevado el riesgo de bloqueo AV iatrogénico en el caso de las vías septales, en esta serie no ocurrió ningún caso. Otras complicaciones descritas con estos procedimientos (no a la aplicación de radiofrecuencia sino más bien a la manipulación de catéteres) como el hematoma inguinal, daño valvular, embolia arterial o pulmonar y muerte no ocurrieron.
Discusión
En esta serie, los pacientes a quienes se realizaron procedimientos de electrofisiología intervencionista fueron seleccionados según la severidad de sus síntomas. En las tres pacientes en quienes se realizó ablación de la taquicardia dentro del nódulo AV el procedimiento fue exitoso (en el estudio de la NASPE7 de 1992 con 3.052 pacientes el porcentaje de éxito alcanzó el 96%) y en un caso ocurrió recurrencia (el porcentaje de recurrencia en el citado estudio se estimó en alrededor del 5% y el de complicaciones, 0.96%).
En los pacientes con vías accesorias, esta se localizó en el lado izquierdo en el 50% de los casos, aunque sólo dos fueron laterales (usualmente son las más comunes); en el 33% se localizó en la región septal y en 10% en la posteroseptal, cifras que coinciden con otras series internacionales6: laterales izquierdas 56%, posteroseptales 23%, y septales 6%.
]]> En los pacientes con vías izquierdas el procedimiento fue considerado exitoso en 5 de 6 pacientes (las cifras de la literatura mundial3,7 fluctúan alrededor del 95%), en las septales fue posible la ablación en los tres pacientes (en las referencias citadas 89%) y en la paciente de la vía posteroseptal en quien se consideró fallido, el porcentaje es de alrededor del 87%. Las diferencias cuantitativas en el porcentaje de éxito observadas según la localización de las vías accesorias se deben a factores como el acceso por cavidades izquierdas o derechas, la cercanía al nódulo AV u otras estructuras vitales, la presencia de taquicardias que utilizan diferentes circuitos anatómicos y en el caso de las vías posteroseptales a que usualmente abarcan todo el espacio piramidal posteroseptal por lo que son bastante anchas (>1cm) y por tanto deben abordarse tanto desde cavidades izquierdas como derechas6.En los pacientes con vías izquierdas, los síntomas recurren en un 2.2-3.0% de los casos (en esta serie no hubo recurrencias) y con vías derechas y septales, en un 8,8% de los casos3,6. El porcentaje global de complicaciones y muerte son 2.1% y 0.2%, respectivamente3.
La ablación del nódulo AV alcanza usualmente éxito en cerca del 100% de los casos8 aunque ocasionalmente es necesario abordarlo desde cavidades izquierdas.
Conclusiones
Los estudios electrofisiológicos y procedimientos de ablación con radiofrecuencia mediante catéteres son seguros, aportan información diagnóstica relevante y ofrecen tratamiento curativo con baja tasa de recurrencia a pacientes con diversos trastornos del ritmo cardíaco.
Agradecimiento. Se agradece a la Lic. María Luisa Cepero por la revisión del manuscrito.
Referencias
1. Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology. Techniques and Interpretations. Lea & Febiger, 1994. [ Links ]
2. Jackman WM, Wang X, Friday KJ et al. Catheter Ablation of Accesory Pathways (Wolff-Parkinson-Syndrome) by Radiofrequency Current. N Engl J Med 1991; 324: 1605 [ Links ]
3. ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for Clinical Intracardiac Electrophysiological and Catheter Ablation Procedures. Circulation 1995;92: 673-691 [ Links ]
4. Araya V. Electrofisiología intervencionista: procedimientos diagnósticos y terapéuticos en arritmias cardiacas. Revista Costarricense de Cardiología 1999; 1:11-21 [ Links ]
5. Gutiérrez O. Estudio Electrofisiológico: Principios Básicos y aplicaciones. Revista Peruana de Cardiología. 1998; 1:15-21 [ Links ]
6. Gonzáles-Zuelgaray J: Ablación por catéter. En: Gonzáles-Zuelgaray J. Arritmias Cardíacas. Edit. Intermédica, Buenos Aires 1996. Pág 245 [ Links ]
7. Scheinman MM. Patterns of catheter ablation practice in the United States: results of the 1992 NASPE survey. PACE Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17: 873-875 [ Links ]
8. Yeung-Lai-Wah JA, Alison JF, Lonergan L et al. High success Rate of Atrioventricular Node Ablation with Radiofrequency Energy. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1753 [ Links ]
* Dirección para correspondencia: Dr. Oswaldo Gutiérrez Sotelo, Vivien Araya, Flory Cruz. Clínica de Arritmias, San José, Costa Rica. Apdo. 72-6100 C.Colón, Costa Rica. ; Fax: (506) 255-0505 E-mail: viargo@sol.racsa.co.cr
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