1409-4142 1409-4142 S1409-41421999000100004 Costa Rica 00 09 1999 00 09 1999 1 1 9 19 Electrofisiología intervencionista:
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos en arritmias cardiacas
 
Dra. Vivíen Araya Gómez.*
 
 
En la historia del diagnóstico y tratamiento de las arritmias cardiacas es importante recordar varios hechos trascendentales que han contribuido al conocimiento actual en este campo (1,2,3). Entre ellos podemos señalar: la observación de que los músculos son capaces de contraerse por estímulos eléctricos (Luigi Galvani 1791); el corazón produce potenciales eléctricos (Matteuci, Kölliker, Müller 1856); los potenciales eléctricos del corazón son registrabas: mediante electrodos directos en preparaciones de corazón (Sanderson, Page, Lippmann.1878); mediante electrodos de superficie (Walier, 1887); mediante galvanómetro de cuerda (Einthoven, 1903), a partir de ese momento se inicia la era de la electrocardiografía de superficie. Entre 1893 y 1907 se describe el sistema de conducción eléctrico cardiaco, a mediados de 1900 se determinaron los diferentes potenciales de acción de dicho sistema. En 1932 Hyman, describe el uso experimental de un marcapasos artificial. Entre 1952 y 1960 se desarrollan los primeros marcapasos cardíacos como una opción terapéutica en bradiarritmias severas; el primer marcapaso totalmente implantable se colocó en 1958.(4)

En 1968 fue posible el registro del haz de His mediante un catéter-electrodo intravascular. Desde entonces la evolución de las técnicas de registro y estimulación para el estudio de las arritmias ha incrementado notablemente el entendimiento de sus mecanismos y ha permitido el desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas basadas en la destrucción selectiva de áreas de miocardio en las cuales se asientan partes esenciales de sustratos arritmogénicos. Este tipo de tratamiento inicialmente se llevó a cabo mediante procedimientos de resección o ablación quirúrgica (los primeros casos fueron en el síndrome de WPW,1968).(5)

Posteriormente a inicios de la década de los años 80 se iniciaron los procedimientos de ablación por medio de electrocatéteres y mediante aplicación de corriente directa, lo cual se asoció con alta morbílidad. A mediados de esa década se empezó a sustituir la corriente directa por energía de radiofrecuencía, lo cual incremento la eficacia de los procedimientos y disminuyó en forma muy significativa las complicaciones. (6) En 1980, Mirowski colocó el primer cardiodesfibrilador automático implantable (CDI) en un paciente con arritmia ventricular maligna, hoy en día, después de casi 20 años de ese acontecimiento, el beneficio clínico de estos dispositivos es incuestionable y los avances tecnológicos han permitido una implantación cada vez más sencilla.

El amplio desarrollo que ha tenido la electrofisiología en las últimas décadas hizo que esta rama de la cardiología se convirtiera en una sub-especialidad de la misma, requiriendo actualmente, un entrenamiento adicional para su práctica.

A continuación se analizarán algunos aspectos generales sobre la utilización en la práctica clínica diaria de las opciones diagnósticos y terapéuticas que ofrece este campo de la cardiología, entre ellas: estudios electrofisíológicos (EEF) diagnósticos, EEF terapéuticos, cómo y donde deben realizarse esos estudios, riesgos y complicaciones de los mismos. Tecnología actual en marcapasos y cardiodesfibriladores. ]]>  
Procedimientos diagnósticos

Las indicaciones para cada uno de estos procedimientos se mencionan al final de este artículo, en el anexo de los lineamientos del ACC/AHA en este campo. (7)
 
1.- Estudio de la función del nodo sinusal: El nodo sinusal (NS) es la estructura que producirá el inicio de los 2,500 a 3,000 millones de latidos cardíacos en un promedio normal de vida. La disfunción del NS es una causa importante de síncope y corresponde a un 20 a 50% de las indicaciones de marcapasos permanentes.

La supresión del NS por sobreestimulación atrial, se ha utilizado por muchos años para valorar su funcionamiento. Basicamente se mide el tiempo de recuperación del NS después de la sobreestimulación (fig.1) y la conducción sinoatrial. Para ello se siguen fundamentalmente los protocolos descritos hace varios años por Straus (8) y Narula (9). También pueden medirse el electrograma del NS y el período refractario del NS.
 
 

2.- Estudio de la coducción Atrio-ventricular  (AV): ]]> El bloqueo AV completo puede llegar a ser un trastorno grave, cuyas manifestaciones son síncope, insuficiencia cardiaca congestivo y hasta una muerte súbita. Los trastornos de la conducción AV pueden presentarse en el nodo AV propiamente dicho, en el haz de His o inferiores a éste. Para determinar su localización y características son muy importantes los registros del haz de His tanto basales (fig. 2) como durante la estimulación atrial programada. Puede medirse tanto la conducción anterógrada como retrograda del nodo AV y los períodos refractarios del mismo. Un intervalo H-V muy prolongado indica un riesgo alto para el desarrollo de bloqueo AV completo.
 
 

3.- Estudio de taquiarritmias supraventricularesen pacientes con EKG de base normal

En los EEF, mediante estímulos prematuros atriales o ventriculares aplicados en el momento oportuno, se pueden iniciar y terminar taquícardias supraventriculares. Utilizando registros simultáneos de atrios, haz de His y ventriculo, así como la relación de las deflexiones atriales y ventriculares en el seno coronario; se puede establecer en la mayoría de los casos el mecanismo de la taquiarritmia. En pacientes con EKG basales normales, los mecanismos más frecuentes para estas arritmias son las reentradas en el nodo AV o reentradas intranodales (RIN), producidas por una doble vía nodal y las reentradas atrioventriculares (RAV), éstas últimas utilizan una vía accesoria que conduce solo en forma retrógrada, por ese motivo no producen preexcitación y se denominan vías accesorias ocultas. Esos dos mecanismos son los responsables de más del 80% de las taquicardias con intervalo RR regular y con QRS angosto. Otros posibles mecanismos más infrecuentes son las reentradas en el NS, reentradas intraatriales y taquicardias atríales automáticas.
 
4.- Estudio de los síndromes preexitación

Existen varios tipos de síndromes de preexcitación, el de mayor importancia clínica por su frecuencia es el síndrome de Wolff-Parkinson-White, el cual se debe a la presencia de conexiones (vías accesorias) entre el atrio y el ventriculo diferentes al sistema de conducción normal. Dichas vías anómalas conducen tanto en forma anterógrada (AV) como retrógrada (VA), permitiendo en muchas ocasiones la formación de un circuito de reentrada que ocasiona las taquíarritmias en estos pacientes, e incrementan el riesgo de muerte súbita en aquellos que desarrollan fibrílaciones atriales con alta respuesta ventricular. Los EEF en estos casos son de gran utilidad para determinar las características de conducción de esas vías, lo cual indica el pronóstico clínico, así como también a través de ellos se puede mapear las zonas donde generalmente se encuentran y establecer su localización exacta, esto es fundamental para los procedimientos curativos de ablación. El conocimiento de las localizaciones más frecuentes, mediante estas técnicas, ha permitido establecer algoritmos para la localización de la vía accesoria utilizando el EKG de superficie de 12 derivaciones, (1,12) que han mostrado una buena correlación, por lo que en la actualidad ya no se utiliza tanto la clasificación de tipo A y B , sino que se trata de establecer una localización anatómica probable lo más exacta posible a través del EKG preexcitado. ]]>  
5.- Estudio de las taquiarrítmias ventriculares

Más del 80% de las taquicardias con complejo QRS ancho en el EKG de superficie son de origen ventricular y de ellas, la gran mayoría se producen en corazones con algún tipo de daño estructural, en nuestro medio principalmente por secuelas de cardiopatía isquémica, básicamente cicatrices de infartos de miocardio (lM) previos, las cuales constituyen con mucha frecuencia sustratos arritmogénicos, debido a que son zonas de conducción heterogéneo, capaces de desencadenar reentradas, principal mecanismo de las taquícardias ventriculares monomórficas sostenidas (TVMS). Y que en muchas ocasiones son la causa de muerte súbita, que es la forma en que mueren más del 50% de las personas que han tenido un lM, en el año siguiente a la presentación del mismo. Mediante los EEF se puede determinar en primer lugar el riesgo de presentar estos eventos en pacientes con predisposición (lM previo, miocardiopatías hipertráficas o dilatadas, cardiopatía hipertensiva) y en segundo lugar si se presenta la arritmia, se puede determinar el mecanismo y el sitio de producción. Esto es de gran importancia para tomar decisiones terapéuticas, en ocasiones estas taquiarrítmias serán de manejo farmacológico y en otras oportunidades puede ser que lo más indicado sean los tratamientos no farmacológicos ya sea mediante ablación con radiofrecuencia o mediante el uso de dispositivos como los cardiodesfibriladores cuyas indicaciones se señalan al final de esta revisión. La sensibilidad del EEF para identificar una TVMS se ha visto que varía entre el 68% y 95%. (10)
 
6.- Utilidad de los EEF como guía para terapia farmacológica

Los EEF se han utilizado para establecer las acciones de los diversos fármacos antiarrítmicos sobre el corazón. En general, cuando un régimen farmacológico oral impide la reinducción de una taquicardia, el tratamiento crónico con tales medicamentos suele prevenir la recurrencia de la arritmia, mientras que la incapacidad de suprimir el comienzo de tales arritmias sugiere que estas van a repetirse.

La mayoría de estos medicamentos pueden tener un efecto proarrítmico. A nivel de los EEF se puede establecer la presencia de ese efecto si se presenta inducción más fácil o empeoramiento de las taquiarritmias posteriores al inicio del tratamiento.
 
7.- Utilidad de los EEF en la evaluación de pacientes con sincope

En pacientes con síncope de causa desconocida después de una evaluación no invasiva adecuada, está indicado el EEF, que debe incluir estudio de la función sinusal, conducción AV, protocolos para inducción de taquicardias supraventriculares (TSV) y ventriculares. Los hallazgos alterados de tal estudio pueden catalogarse como de alta o baja probabilidad de tener importancia clínica:

]]> ALTA PROBABILIDAD: TV monomórfica, TSV con hipotensíón importante, tiempo de recuperación del NS mayor de 2 a 3 segundos, bloqueo infranodal durante estimulación atrial, intervalo de conducción H-V mayor de 100 ms.

BAJA PROBABILIDAD: TV polimórfica y fibrilación ventricular, TSV sin hipotensión, alargamiento mínimo del tiempo de recuperación del NS, bloqueo infranodal funcional durante la estimulación atrial, periodo refractario alargado del nodo AV, intervalo de conducción H-V de 55 a 99 ms.

En pacientes con una cardiopatía orgánica, un EEF está indicado aún después de un solo episodio de síncope sin causa evidente, debido a la importancia de identificar pacientes en quienes puede haber una arritmia potencialmente mortal como causa del síncope. (11) (fig.3)

Figura 3:  Algoritmo para diagnóstico de síncope, papel del EEF.
 
 Procedimientos terapéuticos

Las técnicas de mapeo o registro endocárdico han sido fundamentales para el éxito actual del tratamiento de de las taquicardias supraventriculares, utilizando la ablación con radiofrecuencia (RF) principalmente en el síndrome de WPW (fig.4) , las reentradas intranodales, el flutter atrial, la taquicardia atrial ectópica y algunos casos de taquicardia ventricular. La aplicación de RF consiste en la liberación de una corriente alterna (en el rango de frecuencia de 500 a 1000 kHz) a través de un catéter, dando como resultado una lesíón térmica en el foco arritmogénico previamente localizado por el mapeo endocárdico con multiples catéteres de registro, los cuales son colocados mediante control fluoroscópico (fig. 5). La aplicación de la RF se puede hacer en ritmo sinusal o durante los episodios de taquicardia supraventricular ya sea espontánea o inducida. (fig.6)
 

La ablación de las taquicardias por reentrada intranodal tienen un éxito primario de más de 95%, con un porcentaje de recurrencia de 5%. En la taquicardia atrial tiene un éxito primario de 80 a 95%, con una recurrencia de 10 a 20%. En el flutter atrial el éxito primario es mayor del 85%, con recurrencias de 20 a 30%. La ablación del nodo AV en casos de fibrilación atrial con muy alta respuesta ventricular a pesar de tratamiento médico, tiene un éxito primario de más del 95%, con recurrencias de menos del 5%. En el síndrome de WPW, el éxito primario es mayor del 90%, con recurrencias del 8%. En los casos de TV, el éxito primario depende de la presencia o no de enfermedad cardíaca estructural: en pacientes con TV idiopática con corazón estructuralmente normal el éxito primario es de 90 a 95%, con recurrencias menores al 5%. En casos de TV sostenidas en pacientes post-lM el porcentaje de éxito es de 60%, con recurrencias de más del 20%. En pacientes con miocardiopatías dilatadas con TV sostenidas por reentradas entre las dos ramas del haz de His, el éxito primario es mayor del 90% y las recurrencias son menores del 5%.
 
Dónde y cómo deben efectuarse los procedimientos de EEF intervencionista?

Idealmente se deben efectuar en una sala estéril, que disponga de un equipo de fluoroscopía, con capacidad de dar proyecciones oblicuas. Con fácil acceso al paciente en caso de maniobras de resucitación. Con los equipos necesarios para soporte cardiaco básico y avanzado.

]]> Se requiere además de un polígrafo con múltiples canales de registro para trazos de superficie e intracavitarios símultáneos, con diferentes velocidades en el trazado. Catéteres de varias polaridades para registro, y catéteres especiales para ablación, con los conectores respectivos. Un electroestimulador multiprogramable, con capacidad de dar trenes de estimulación a frecuencias variables , así como 1, 2 y hasta 3 extraestímulos en secuencia; con amplitud de pulso regulable. También es necesario un generador de radiofrecuencia, que disponga de controles de temperatura, poder, tiempo e impedancia. Por último es fundamental un personal tanto médico como técnico y de enfermería con un entrenamiento específico en este campo.
 
Riesgos y complicaciones de los EEF

En general son procedimientos bastante seguros. la incidencia de complicaciones varía en los diferentes laboratorios, pero en general es baja. Entre las complicaciones se han descrito: trombosis venosa (0.2%), por lo que generalmente se utiliza heparina IV en la mayoría de procedimientos; hemorragia importante en el sitio de punción femoral (0.05%), perforación cardíaca (0.2%), lesiones arteriales (0.1%), muerte (0.06%).
 
Marcapasos cardiacos

Desde que se llevó a cabo el primer implante de un marcapaso hace más de 30 años, los conocimientos en este campo han progresado mucho. Su utilización se ha hecho cada vez más frecuente, debido a:

1.- En muchos países, incluido el nuestro, la espectativa de vida ha aumentado, teniendo poblaciones ancianas cada vez mayores; 2.- las indicaciones no tradicionales para el uso de marcapasos se han incrementado y 3.- el procedimiento de implantación es relativamente sencillo.

La tecnología en estos dispositivos ha avanzado mucho, con el fin de darles posibilidad de un funcionamiento cada vez más fisiológico, con lo cual la calidad de vida de los pacientes se ha beneficiado significativamente. Pero la cantidad de parámetros programación han aumentado, lo que implica una mayor complejidad en cuanto a la selección del modelo más adecuado para cada paciente, así como la necesidad de mayor entrenamiento del personal que se dedica a su seguimiento una vez implantado, de tal forma que se les pueda sacar el mayor provecho a los diferentes modos de estímulación que tienen los marcapasos modernos, prolongar al máximo su longevidad y detectar problemas de disfunción cuando se presenten.

Las indicaciones tradicionales más frecuentes siguen siendo los bloqueos AV y la disfunción del nodo sinusal. Sin embargo hoy en día, existen indicaciones no tradicionales en las cuales también han demostrado su utilidad, tal es el caso de algunos pacientes con miocardiopatías hipertráficas obstructivas, miocardiopatías dilatadas, síndrome de QT largo congénito y síncope neurocardiogénico.(13) ]]>  

UNICAMERALES vs BICAMERALES:  Las ventajas de los marcapasos bicamerales (cable atríal y ventricular) incluyen: tiempo fisiológico de cierre de las válvulas AV, eliminación de la activación atrial retrógrada por latidos ventriculares estimulados (que genera el síndrome de marcapaso), mejoría en el gasto cardiaco al mantener una contracción atrial coordinada con el ventrículo y disminución de las taquiarritmias. (14)

Estas ventajas tienen un impacto positivo aún mayor en pacientes con insufiencía cardiaca. En pacientes con disfunción sinusal, la estimulación atrial ha demostrado que retrasa o previene la aparición de fibrilación atrial.(15). Si de todos modos se presenta ésta u otros tipos de taquiarrítmias, los marcapasos bicamerales modernos tienen la posibilidad de cambio de modo de estímulación en forma automática. Desde el punto de vista de la técnica de implante, si bien es cierto la colocación de una marcapaso de doble cámara es un poco más laboriosa que la de un unicameral, en general, no es un procedimiento muy complicado, se debe tratar de obtener siempre una adecuada estabilidad y contacto del cable atrial, que usualmente es el que puede dar problemas de desplazamiento. (16)

ESTIMULACION UNIPOLAR vs BIPOLAR: La polaridad se programa dependiendo de las características de los cables-electrodos que se utilizan ya sea en atrio o en ventrículo. Los cables bipolares tienen las siguientes ventajas: pueden utilizarse tanto en forma bipolar como unipolar, hay menos interferencia de señales externas como contracciones musculares, es menos probable la estimulación pectoral, son compatibles con el uso concomitante de cardiodesfibriladores. Las únicas ventajas de los cables unipolares es el hecho de que su diámetro es menor y la espiga que se registra es más grande y por la tanto más fácil de visualizar en el EKG.

RESPUESTA EN FRECUENCIA: Este parámetro se refiere a la capacidad de algunos marcapasos de aumentar la FC automáticamente cuando el paciente lo requiera , para esto cuentan con sensores especiales ya sea de movimiento o de ventilación minuto. Esta función debe ser activada si se ha documentado incompetencia cronotrópica.
 
Desfibriladores cardiacos automátocos implantables (DCI):

Aunque comunmente estos dispositivos se denominan como desfibriladores, en realidad su nombre más correcto es el de desfibrilador-cardiovertor, ya que no solamente tienen la función de dar descargas de energía pre-programadas para revertir una fibrilación ventricular, sino que también pueden hacerlo para cardiovertir taquicardias ventriculares, en este último caso la terapia se puede programar como choque eléctrico con energías que varían en promedio entre 10 y 30 J (fig.7) o como estimulación ventricular antitaquicardia (ráfagas o rampas de estímulos) a frecuencias mayores que las de la TV (fig.8).