Original
Conocimiento, Actitud y Práctica del Nutricionista Panameño sobre la Atención Nutricional a Personas con VIH
Knowledge, attitude and practice in Panamanian nutritionists about HIV nutrition-care
Lisbeth Escala1*, Israel Ríos-Castillo2*, Mabel de Mas3*, Ana Atencio4*, Hugo Farías5*, Jayne Adams6*
Objetivo: Determinar nivel de conocimiento, actitud y práctica de Nutricionistas en atención a personas con VIH.
Métodos: Estudio transversal descriptivo con 49 nutricionistas idóneos (90% femenino) del Ministerio de Salud y Caja de Seguro Social de Panamá. Conocimiento fue medido utilizando las Guías de Atención Nutricional del MINSA 2011; actitud y práctica fueron medidas utilizando escala Likert. Se construyeron índices para conocimiento, actitud y práctica. Se utilizó regresión simple para determinar la relación entre las variables.
Resultados: La mediana (rango intercuartílico p75-p25) de edad fue 33(22,4) años; años de experiencia fue 7(15) años; 53% indicó que en su instalación existe una clínica de terapia antirretroviral (CTAR); y 78% no había recibido entrenamiento previo a la entrevista. El conocimiento se relacionó significativamente (p<0,05) con la existencia de CTAR (β e IC95%) 0,96(0,1; 1,8); con años de experiencia -0,05(-0,1; -0,01); y con índice de práctica 0,11(0,1; 0,2). El índice de práctica se relacionó con existencia de CTAR 6,8(2,9; 10,8); con nivel de conocimiento 2,5(1,3; 3,8); y con índice de actitud 0,8(0,3; 1,4). El índice de actitud se relacionó con existencia de CTAR 2,4(0,4; 4,4); con haber recibido entrenamiento previo 2,7(0,3; 5,1); y con índice de práctica 0,2(0,1; 0,3).
]]> Conclusión: La existencia de CTAR estuvo relacionada con mejor conocimiento, índice de actitud e índice de práctica. Mayor conocimiento e índice de actitud se relacionaron con un mayor índice de práctica. Entrenamiento previo estuvo relacionado con mayor índice de actitud. Se observó relación negativa entre años de experiencia y nivel de conocimiento.Palabras Clave: VIH, SIDA, Nutrición, Consejería, Panamá
Abstract
Aim: To determine the level of knowledge, attitude and practice on HIV nutrition-care in Panamanian nutritionists.
Methods: A cross-sectional study was made among 49 nutritionists who were enrolled in health centers. Knowledge was measured according to MoH HIV Nutrition-Care Guide 2011; attitude and practice were obtained using a Likert scale. Indices were constructed for knowledge, attitude and practice. Simple linear regression models were performed to determine the relation among variables.
Results: Median (iqr) age was 33(22,4); for year of experiences was 7(15). 49% reported work in the Minister of Health; 53% reported no anti-retroviral therapy clinic (ARTC) at place of work; 78% no having any previous training on HIV Nutrition Care. knowledge was significantly associated (p<.05) with the existence of a ARTC β(CI95%) 0.96(0.1;1.8); years of experience -0.05(-0.1;-0.01), and practice 0.11(0.1;0.2); practice was associated with ARTC 6.8(2.9;10.8); knowledge 2.5(1.3;3.8); and attitude 0.8(0.3;1.4); and attitude was associated with ARTC 2.4(0.4;4.4); prior training 2.7(0.3;5.1); and practice 0.2(0.1;0.3).
Conclusion: ARTC was associated with knowledge, attitude and practice. Better knowledge and attitude were associated with practice. Previous training was associated with attitude; and a negative association was observed between years of experience and knowledge.
Key words: HIV, AIDS, Nutrition,
Introducción
]]> El Síndrome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA) es considerada una infección crónica a nivel mundial (1). El tratamiento del SIDA, el cual tiene como objetivo mejorar el pronóstico y retrasar el inicio de las complicaciones propias del virus, es extremadamente costoso (2). Desde 1984, cuando el primer caso de SIDA fue detectado en Panamá, hasta septiembre de 2008 se habían reportado 9.959 casos, siendo mayor en el sexo masculino de 30 a 34 años (75%). Esta enfermedad representa un problema y un reto de salud pública para el sistema de salud panameño, así como también un reto para las políticas públicas de salud, social y de educación (3,4).Poco se sabe sobre la percepción respecto al sistema de salud y las barreras en la atención a las personas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (5). América Latina y el Caribe, particularmente Panamá, enfrenta los mismos problemas de educación y la severidad del daño del VIH que han afectado a la mayoría de los países en el mundo por más de un cuarto de siglo. La prevalencia de VIH en Panamá es de 0,9% (3), pero como en el resto del mundo, los casos reportados están incrementando día a día, lo cual se traduce en que es necesario implementar estrategias de prevención para evitar complicaciones y los elevados costos de atención en esta población (6).
El conocimiento sobre el VIH y los cuidados de salud que estas personas reciben, especialmente referente a alimentación y nutrición, no han sido documentados en Panamá. Por lo tanto, los profesionales de salud, incluyendo a las y los nutricionistas, juegan un rol importante en el cuidado y manejo del tratamiento farmacológico de las personas con VIH (7).
Así como también, en el apoyo para el desarrollo e implementación de programas de educación alimentaria y nutricional dirigidos a este grupo. Cada una de estas tareas requiere de una sólida base de conocimiento y deseo de ayudar, además de una atención de calidad en la orientación y los servicios ofrecidos (8,9).
Las instalaciones de atención primaria de salud tienen el espacio adecuado para brindar servicios de nutrición y los profesionales de la nutrición tienen la experticia para contribuir a mejorar el estado nutricional y las prácticas alimentarias entre las personas con VIH. Por lo tanto, es importante abordar la mala práctica y actitud en relación al VIH lo cual afecta negativamente el estado de salud de estos sujetos. Idealmente, la información compartida con los clientes y la concientización entre los profesionales de la salud deberían ser primordiales, así como también, la aceptación sin perjuicios y comportamientos inadecuados relacionados con la atención de personas con VIH.
Generalmente la falta de conocimiento, una actitud negativa y el temor al contagio dificultan la efectividad de la atención de salud brindados a personas con VIH (10). Debido a esta tendencia, es esencial que los profesionales de la salud estén apropiadamente informados y actualizados en esta temática, para mejorar la calidad de la atención ofrecida.
El presente trabajo tiene como objetivo determinar el nivel de conocimiento, actitud y práctica de las y los Nutricionistas-Dietistas panameños respecto de la atención a personas que viven con el VIH.
Materiales y métodos
Sujetos: se trata de un estudio de corte transversal descriptivo realizado con 49 nutricionistas panameños del Ministerio de Salud (MINSA) y de la Caja de Seguro Social (CSS) de Panamá. La recolección de información se realizó de marzo a octubre de 2012. Se incluyeron nutricionistas de ocho provincias (Bocas del Toro, Chiriquí, Coclé, Colón, Herrera, Los Santos, Panamá y Veraguas) y dos comarcas indígenas (Comarca Güna Yala y Ngöbe Buglé), con una edad mediana y rango intercuartílico (riq) de 33 (22,4) años; 44 (90%) fueron del sexo femenino. Cada nutricionista fue visitado en su unidad de atención o de trabajo, principalmente en los centros de salud, policlínicas y hospitales. Debido a que se trató de un estudio de corte transversal, no se calculó tamaño de la muestra. Sin embargo, de acuerdo a la Asociación Panameña de Nutricionistas Dietistas (APND) existen 432 profesionales de la nutrición idóneos a nivel nacional, de los cuales 60 (42%) laboran en el MINSA y 83 (58%) en la CSS (11,12). Por lo tanto, el presente estudio tuvo una representatividad del 34% de los nutricionistas que laboran en ambas instituciones públicas.
Muestreo: el método de muestreo fue por conveniencia y utilizando la técnica de bola de nieve, en donde se le preguntaba a las nutricionistas de las instalaciones visitadas cuáles otras colegas pudiera ser entrevistada en cada área.
]]> Criterios inclusión y de exclusión: se incluyeron en el presente estudio a las y los nutricionistas con idoneidad expedida por el Consejo Técnico de Salud del MINSA, con edad <60 años. Fueron excluidos aquellos nutricionistas que no laboraran en las instalaciones de salud pública del MINSA o la CSS. Se trató de obtener una razón de 1:1 de nutricionistas en ambas instituciones de salud.Consideraciones éticas: la participación fue voluntaria, garantizando la confidencialidad de los datos de los participantes. A cada sujeto se le explicó los beneficios y posibles riesgos de participar en este estudio y se le solicitó firmar una forma de consentimiento informado.
Además, se obtuvo aprobación para la realización del estudio a la Dirección del Programa Nacional de VIH/SIDA del MINSA así como también a la Dirección General de Salud del Ministerio de Salud a nivel Nacional.
Procedimientos: los datos fueron obtenidos mediante un cuestionario auto-administrado y pre-codificado, el cual contaba de preguntas cerradas con referencia al tópico. Completar la encuesta tuvo una duración de ~15 minutos. La encuesta estaba conformada por 4 secciones: 1) Información General; 2) Conocimiento básico respecto a la Guía de Atención Nutricional a Personas con VIH del Ministerio de Salud de Panamá, edición 2011 (13), la cual incluyó 8 preguntas con opción de selección múltiple; 3)
Sección para determinar la empatía con enunciados que determinan la actitud hacia la atención de personas con VIH, ésta sección fue diseñada por un psicólogo investigador y buscaba medir la actitud a nivel cognitivo; 4) la sección de práctica constaba de 6 enunciados para determinar la implementación del protocolo de atención nutricional a personas con VIH detallado en las Guías del MINSA. En el caso de las instalaciones de salud que reportaron no contar con una Clínica de Terapia antirretroviral (CTAR), se utilizó un análisis para determinar la intensión de tratar.
El puntaje para el determinar el nivel de conocimiento fue establecido de acuerdo al nivel de conocimiento sobre las Guías de Atención a Personas con VIH del MINSA 2011 (13), el cual incluía ocho preguntas cerradas. El rango posible de respuestas correctas fue cero, si no respondía ninguna respuesta correcta, y de ocho si respondió todas las preguntas correctamente. Se decidió utilizar un cuestionario de ocho ítems debido a que las visitas fueron programadas a las instalaciones de salud y el debió ajustarse a la disponibilidad de atención en consideración a la demanda de atención de pacientes en el consultorio.
Para los enunciados de actitud y práctica, la puntuación fue basada en 6 ítems cada sección con cinco opciones de respuesta, se utilizó una escala tipo Likert.
Para determinar la actitud se preguntó sí estaba de acuerdo o en desacuerdo con relación a los enunciados (totalmente en desacuerdo / en desacuerdo / indiferente / de acuerdo / totalmente de acuerdo); y para los enunciados de práctica se preguntó si realizan las actividades descritas con una escala que iba de nunca hasta siempre (nunca / rara vez / algunas veces / casi siempre / siempre). Para los datos de actitud y práctica se construyeron índices de acuerdo a los valores numéricos seleccionados en la escala Likert. Para el índice de actitud el rango posible estaba entre 1 y 30 puntos y para el índice de práctica el rango estaba entre cero a 28 puntos. Para ambos índices, actitud y práctica, una puntuación mayor indicaba una actitud más positiva y una mayor realización o intensión de tratar de las actividades descritas en la guía de atención.
Análisis estadístico: los datos fueron analizados con el programa de análisis estadístico STATA 11.0 (StataCorp LP, College Station, Texas). Análisis univariado fue realizado para presentar los datos, utilizando mediana y rango intercuartílico (p75 – p25) así como también proporción (%). Índices para conocimiento, actitud y práctica fueron calculados. Para comparar los índices de conocimiento, actitud y práctica con la existencia de CART se utilizó la prueba no paramétrica Wilcoxon Mann-Whitney.
Para determinar la relación de las variables socio-demográficas con el nivel de conocimiento, el índice de actitud y el índice de práctica se utilizaron modelos independientes de regresión lineal simple. Se presenta el coeficiente beta (β) y el intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se estableció significancia estadística cuando el valor p de las pruebas realizadas fue <0,05.
]]> ResultadosDescripción de las características sociodemográfica: se incluyeron en el estudio 49 participantes, de las cuales 44 (90%) eran del sexo femenino. La edad mediana (riq) fue de 33 (22,4) años. La mediana (riq) para los años de experiencia laboral fue de 7 (15) años. Respecto al lugar de trabajo, 24 (49%) eran del MINSA y 25 (51%) era de la CSS. Del total de participantes, el 53% reportó trabajar en instalaciones con CTAR, el resto, 47% reportó al lugar de trabajo, 24 (49%) eran del MINSA y 25 (51%) era de la CSS.
Del total de participantes, el 53% reportó trabajar en instalaciones con CTAR, el resto, 47% reportó que en sus instalaciones no existía una CTAR. Sólo el 22% reportó haber recibido capacitación previa a la entrevista, el restante, 78% indicó nunca haber sido capacitado (tabla 1). La mediana (riq) para el puntaje de conocimiento fue de 6 (2); para el índice de actitud fue de 24 (6); y para el índice de práctica fue de 10 (1) (tabla 1).
Empatía a enunciados de actitud: En cuanto a la empatía a enunciados que medían la actitud, el 98% consideraba importante la atención y manejo nutricional de personas con VIH. El 69% consideró que la atención se diera en un lugar especializado, como lo es la clínica de terapia antirretroviral. El 55% consideró sentirse emocionalmente cómodo al momento de la atención. El 37% de los participantes consideraron no sentirse con los conocimientos suficientes para un manejo nutricional adecuado (tabla 3). La mediana (riq) del índice de actitud para todos los participantes fue de 24 (6) puntos; al comparar según existencia de CTAR (con vs. sin) fue de 25 (5) puntos y 21 (7) puntos, respectivamente, encontrando diferencia significativa p=0,0237 (prueba Wilcoxon Mann-Whitney) (gráfica 1).
Empatía a enunciados para práctica: En lo referente a la práctica o intención de tratar se encontró que el 65% no participa de reuniones interdisciplinaria correspondientes a temas sobre la atención de personas con VIH, a pesar de existir (casi en la mitad) en sus instalaciones, dicha clínica. Sólo el 20% y el 16% reportaron casi siempre y siempre realizar evaluación del estado nutricional utilizando indicadores antropométricos como IMC, % de cambio de peso, medidas de pliegues cutáneo, circunferencia del brazo y circunferencia media muscular del brazo (tabla 4). La mediana (riq) del índice de práctica fue de 10 (15) puntos en todos los participantes y al comparar según la existencia de CTAR (con vs. sin) fue de 15 (11) puntos y 2 (11) puntos, respectivamente, siendo significativamente mayor el índice de práctica en las nutricionistas que reportaron CTAR en sus lugares de trabajo, p=0,0011 (prueba Wilcoxon Mann-Whitney) (gráfica 1).
Discusión
En este estudio se observó relación entre la existencia de una clínica CTAR en el lugar de trabajo con el nivel de conocimiento, mejor actitud hacia la atención y mayor índice de práctica. Además, se observó relación entre haber recibido capacitación o entrenamiento previo con una mejor actitud. Así como también, un mejor conocimiento estuvo relacionado con un mayor índice de práctica. Por su parte, un mayor índice de práctica estuvo relacionado con una mejor actitud. Adicionalmente, se encontró una relación negativa entre el nivel de conocimiento y los años de experiencia profesional.
La nutrición es reconocida como un factor clave y determinante en los programas de atención de salud para las personas con VIH el cual impacta inclusive en una mejor adherencia y resultados positivos de la terapia antirretroviral (14,15). La malnutrición no sólo afecta el sistema inmune y la salud en general, acelerando la progresión del virus, sino que además reduce la efectividad de las drogas empleadas en el tratamiento e incrementa los efectos adversos de éstas (16,17).
]]> De acuerdo a la Guía de Atención Nutricional a Personas con VIH del MINSA en Panamá (13), queda claro que la nutrición es un componente esencial, en donde el Nutricionista-Dietista es una parte clave en el equipo multidisciplinario. Por lo tanto, un nivel de conocimiento básico respecto al marco regulatorio del cuidado es ciertamente un tema relevante. En general los hallazgos del presente estudio indican que el nivel de conocimiento respecto a la atención nutricional es alto, especialmente en aspectos básicos de consejería nutricional.La relación observada entre la existencia de una CTAR y un mayor conocimiento, mejor actitud y práctica ha sido descrita previamente en estudios realizados en Vietnam y en los Estados Unidos de América (18,19), en donde se reportó que un nivel alto de conocimiento en VIH entre médicos y enfermeras estuvo relacionado con un mayor volumen de pacientes atendidos.
En concordancia con nuestros hallazgos, en referencia a la relación negativa entre años de experiencia y nivel de conocimiento, estos estudios además reportaron que el nivel de conocimiento no estuvo determinado por la especialidad o los años de experiencia (18).
A pesar del hecho de que la mayoría (98%) de los nutricionistas entrevistados indicaron la importancia de la atención nutricional en el manejo de personas con VIH, lo cual refleja una mejor actitud, así como también de que el 43% reportó utilizar con regularidad instrumentos de atención tales como la Guía del MINSA (13,20), sólo el 65% reportó no participar de las reuniones o talleres con el equipo multidisciplinario, especialmente considerando de que el 53% reportó que en su instalación de salud cuenta con una CTAR.
Estos hallazgos pudieran ser considerados además como evidencia que permite expandir el cuerpo de conocimiento en esta temática, lo cual se traduce a su vez en una mayor concientización sobre la importancia de brindar una atención en salud y apoyo a las personas con VIH (20). Entre las principales metas en la atención a personas con VIH están reducir la estigmatización hacía aquellos que conviven con el VIH, contribuir a incrementar la confidencialidad entre el personal de salud y los clientes, y lograr los más óptimos resultados en el control y/o tratamiento, especialmente relacionados a la adherencia a la terapia antirretroviral (21).
Por otro lado, con referencia a la hipótesis de que la consejería nutricional pudiera mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral, Au y cols. (2006), en un estudio realizado en Rwanda, África, encontraron que el acceso a una adecuada
nutrición es el mayor determinante a largo plazo de la adherencia al tratamiento antirretroviral. Ellos reportaron que el 76% de 71 sujetos con VIH indicaron que uno de los principales obstáculos para la iniciación y adherencia al tratamiento prescrito fue su miedo a desarrollar un mayor apetito y no contar con los medios suficientes para alimentarse (22).
En el presente análisis, el haber recibido entrenamiento previo estuvo positivamente relacionado con una mejor actitud hacia la atención a personas con VIH. En este estudio el 78% de los entrevistados reportaron no haber recibido entrenamiento previo (tabla 1). De igual manera, el 43% reportó sentirse con insuficiente conocimiento para brindar un buen tratamiento dietético-nutricional a personas con VIH (tabla 3). El entrenamiento o capacitación en general y en específico a educación alimentaria y nutricional juega un importante rol en los sistemas de salud (23,24). El crear empoderamiento, concientización y empatía entre los profesionales de la salud hacia la atención de personas con VIH y su cuidado, es un punto clave en la provisión de la atención integral y por lo tanto a el acceso universal (25).
Hermann y cols. (2009), en un estudio realizado en África Sub Sahariana, reportaron que la aparente insuficiente atención a los temas tales como monitoreo de la calidad de la atención en salud y el pobre entrenamiento han resultado en una reducción de la calidad de los programas destinados a la atención en salud de personas con VIH (26).
Entre las limitaciones del presente estudio se pudiera considerar el tamaño y las características de la muestra, lo cual no nos permite inferir los hallazgos en todos los profesionales de la salud y particularmente de la nutrición en Panamá. Sin embargo, esta limitación no invalida lo encontrado, especialmente porque el estudio incluyó nutricionistas de 8 de las 9 provincias del país y aún de las áreas comarcales indígenas. Por lo tanto, estos hallazgos pudieran aportar el panorama real de la atención nutricional a personas con VIH en Panamá.
]]> Por su parte, dado de que el tema de VIH es considerado sensitivo y que debería manejarse con la mayor precaución posible, especialmente debido al estigma que aún prevalece en la sociedad, así como también a que los instrumentos utilizados para la entrevista fueron confidenciales, podemos señalar que unas de las fortalezas es que obtuvimos información válida para la realización de los análisis. Sin embargo, debido a que las características cualitativas de la información recopiladas pudieran variar en el tiempo, se hace necesario seguir monitoreando estos temas, no solo en el campo de la nutrición sino que también abarcando a los otros profesionales de la salud que interactúan con las personas con VIH.Adicionalmente, coincidimos con la premisa de que el fortalecimiento de las capacidades técnicas de los profesionales de la salud, y particularmente de la nutrición, sigue siendo necesario para brindar una atención de calidad en los sistemas de salud (27). Por lo tanto, la capacitación continua basada en la evidencia científica actualizada, pudiera permitir a los profesionales de la nutrición brindar la consejería y terapia dietética y nutricional en cualquier instalación de salud del país.
Conclusión: el conocimiento, actitud y práctica están relacionados con la existencia de una clínica de terapia antirretroviral en las instalaciones de salud. El nivel de conocimiento y una mejor actitud se relacionó con una mayor realización de las actividades básicas descritas en el protocolo de atención a personas con VIH. El entrenamiento previo se relacionó con una mejor actitud. Los años de experiencia profesional se relacionaron negativamente con el nivel de conocimiento.
Agradecimiento: los autores desean agradecer a las colegas nutricionistas que aceptaron participar de esta investigación.
Financiamiento: este estudio fue financiado por "Unified Budget, Results and Accountability Framework (UBRAF)", Proyecto del Programa Mundial de Alimentos de Naciones Unidas, Oficina de Panamá.
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1 MBA, Nutricionista, Programa Mundial de Alimentos de Naciones Unidas en Panamá, lisbeth.escala@wfp.org
2 MC, Nutricionista, Programa Mundial de Alimentos de Naciones Unidas en Panamá, israelrioscastillo@gmail.com
3MSP, Nutricionista, Ministerio de Salud Panamá, mbernal@minsa.gob.pa
4 MC, Nutricionista, Organización Panamericana de Salud/Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), Panamá, atencioa@pan.ops-oms.org
5 MC, Psicólogo, Programa Mundial de Alimentos de Naciones Unidas en Panamá, hugo.farias@wfp.org
6 MA, Socióloga, Programa Mundial de Alimentos de Naciones Unidas en Panamá, jayne.adams@wfp.org
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