]]> Métodos

El estudio es de tipo descriptivo, transversal, utilizando datos clínico-administrativos del Área de Estadística en Salud y la Dirección de Recurso Humanos de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) para el año 2012. Se incluyeron 12 hospitales públicos periféricos separados en las tres redes de atención a los servicios de salud. Las tasas de resolución de los partos vaginales y cesáreas de cada uno de los hospitales se calculan dividiendo el total de casos resueltos por el hospital que corresponden a su área de atracción. Adicionalmente, los hospitales se clasificaron de acuerdo a si realizan un porcentaje de cesáreas superior o inferior al esperado de acuerdo a la complejidad de los casos que atienden.

Los casos esperados se obtienen de la suma de las probabilidades de cesárea de cada episodio individual. La probabilidad individual de cesárea se calcula con el método del Instituto Canadiense para la Información en Salud (CIHI, por sus siglas en inglés), mediante un modelo de regresión logística binaria que incorpora como variables explicativasla edad, diabetes (pre-existente/ gestacional), enfermedad cardíaca, hipertensión (pre-existente/gestacional), pre-eclampsia y eclampsia, presentación de nalgas, presentación anormal del feto, trabajo no progresiva o descenso / desproporción céfalo-pélvica, placenta previa, desprendimiento de la placenta, problemas del cordón umbilical, estado fetal poco confiable/distress fetal/asfixia fetal, oligohidramnios, corioamnionitis y restricción del crecimiento intrauterino (http://www.cihi. ca/CIHI-ext-portal/pdf/internet/CHRP_TNCI_PDF_EN).

Se calculan intervalos de confianza, mediante la aproximación de Byar, para determinar si la tasa de cesáreas de cada hospital es estadísticamente diferente a la tasa nacional de cesáreas (http://www. cihi.ca/CIHI-ext-portal/pdf/internet/CHRP_TNCI_PDF_EN).En este estudio se utilizó un intervalo de confianza de 95 % (IC 95 %). La capacidad resolutiva del hospital se midió a través del número de médicos (o fracción en caso de que no estuvieran todo el año) en las especialidades de gineco-obstetricia, anestesia y pediatría, durante el 2012. Se utiliza el diagrama de Pavón Lasso ^(3-4) para comparar la productividad de la cama (partos entre las camas disponibles), el índice de ocupación, que mide la eficiencia en el manejo de las camas y el índice de funcionamiento (IF) ^(5-7), que mide la eficiencia en el manejo de las estancias. Para establecer el umbral de buen desempeño en la ocupación de la cama se establecieron los parámetros de ocupación promedio del grupo de hospitales periféricos y el porcentaje óptimo según la literatura internacional (85 %) (810). Para la productividad de la cama se estableció como umbral el promedio de partos por cama del grupo de hospitales periféricos estudiados.

El diagrama se divide en cuatro zonas: zona uno (parte inferior izquierda) indica un nivel relativamente bajo de ocupación de camas y productividad-la situación menos deseable, zona dos (parte superior izquierda) indica niveles relativamente bajos de ocupación de camas y alta productividad, zona tres (parte superior derecha) indica niveles relativamente altos de ocupación de camas y productividad-la situación más deseable, y la zona cuatro (abajo a la derecha) indica niveles relativamente altos de ocupación de camas y baja productividad. Además, los hospitales fueron divididos en buen y mal manejo de las estancias respecto a lo esperado según el nivel de complejidad que manejen (Índice de Funcionamiento). Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico Stata 11.0. Los gráficos se realizaron en Microsoft Excel.

Resultados

]]> Los hospitales periféricos están ubicados en zonas alejadas del Área Metropolitana y poseen  una capacidad resolutiva relativamente baja en comparación con los hospitales regionales y nacionales. La configuración de la función de producción es un elemento clave en el nivel de resolutividad de los centros hospitalarios. En la tabla 1, se presentan el número de camas en el servicio de obstetricia y el número de médicos (o fracción anual) en tres especialidades necesarias para la resolución de partos. Existe gran diferencia en la capacidad instalada del servicio de obstetricia entre hospitales en con un rango de cuatro a 24 camas. Pero lo más destacable es la gran diferencia que existe entre el número de especialistas por cama. Se observa que el hospital de Golfito tiene seis especialistas para un total de cuatro camas, mientras que Nicoya posee seis especialistas para 24 camas.

Adicionalmente, se observa una gran diferencia en la configuración de la oferta de médicos por especialidad, presentándose en algunos casos un equilibrio en el número de médicos por especialidad, mientras que en otros existen tres o cuatro veces más médicos en una especialidad respecto a otra. Casos extremos lo vemos en Upala donde el anestesiólogo estuvo solamente un trimestre en el 2012, lo cual impide que se complete el equipo humano necesarios para realizar una cesárea, y en Cuidad Neilly donde hubo dos anestesiólogos durante todo el año y uno durante nueve meses, mientras que en las otras especialidades contaban con un único médico (tabla 1).

En la figura 1, se presenta el diagrama de Pavón-Lasso para comparar la productividad de la cama (partos por cama), el índice de ocupación, que mide la eficiencia en el manejo de las camas y el índice de funcionamiento (IF), que mide la eficiencia en el manejo de las estancias. Los hospitales eficientes son los que registran una ocupación y una productividad superior al promedio nacional y que tienen una estancia igual o inferior a la esperada de acuerdo a la complejidad de sus casos (cuadrante superior derecho etiquetados con rombo verde).

Se observa que el 46 % de los hospitales analizados registran una baja relación de partos por cama y un porcentaje de ocupación inferior al promedio del conjunto de centros analizados. Adicionalmente, los centros de Golfito y Turrialba registran estancias superiores a lo esperado de acuerdo a la complejidad que maneja el servicio de Obstetricia. Si se toma como parámetro un nivel de ocupación de 85 %, considerado óptimo por la literatura internacional (línea descontinúa con puntos en la figura 1), se muestra que solamente tres hospitales se ubican en el cuadrante deseado, con alta productividad y alta ocupación de sus camas en el servicio de obstetricia.

]]>

Si se toma como parámetro un nivel de ocupación de 85 %, considerado óptimo por la literatura internacional (línea descontinúa con puntos en la figura 1), se muestra que solamente tres hospitales se ubicanen el cuadrante deseado, con alta productividad y alta ocupación de sus camas en el servicio de obstetricia.

Resolutividad en la atención de partos

En el 2012 se produjeron 12 098 partos vaginales y 3 160 cesáreas en la zona de atracción de los hospitales periféricos. El 82 % de los partos vaginales y 70 % de las cesáreas fueron resueltos porlos respectivos centros periféricos, seguido por los hospitales regionales de referencia con 7,8 % y 14,3 % respectivamente.

En la figura 2, se muestra la distribución porcentual de partos vaginales y cesáreas dentro de los hospitales de la red de servicios. Se observa que la mayor proporción de partos vaginales se resuelven dentro del hospital periférico respectivo. El mayor porcentaje de resolución se presenta en la red este. El restante número de partos vaginales los asumen, en su mayoría, los hospitales regionales de referencia u otro hospital dentro de la red. Muy pocos casos son resueltos en el hospital nacional de referencia o fuera de la red. Se registra alta variabilidad entre y dentro de las redes de atención. hospitales regionales de referencia u otro hospital dentro de la red. Muy pocos casos son resueltos en el hospital nacional de referencia o fuera de la red. Se registra alta variabilidad entre y dentro de las redes de atención.

]]>

Respecto a las cesáreas, se registra un menor porcentaje de resolución que en el caso de partos vaginales y además, se presenta mayor variabilidad, dentro y entre redes de servicios. El mayor porcentaje de resolutividad corresponde a los hospitales periféricos, excepto en Upala, San Vito y Chiles, donde las cesáreas las resuelve en su mayoría el hospital regional de referencia. El restante número de cesáreas son resueltas por el hospital regional de referencia, seguido por otros hospitales de la red y en tercer lugar por el hospital nacional de referencia (figura 3).

]]> En la figura 3, se muestra el porcentaje de partos vaginales y cesáreas resueltos por los hospitalesperiféricos, respecto al total de casos que provienen de su área de atracción. Se observa un alto porcentaje de resolución de casos en los hospitales de San Ramón, Nicoya, Turrialba y Guápiles. Se destaca un bajo porcentaje de resolución de cesáreas en los hospitales de Upala, Los Chiles y los centros de la Red Sur. El hospital de Upala contó con el especialista de anestesia solamente un trimestre, esto explica la baja resolución de cesáreas que registró en el 2012. Caso contrario se observa en San Vito y los Chiles que a pesar de contar con especialistas todo el año, se resolvieron un bajo porcentaje de cesáreas del total de su área de atracción (figura 2 y tabla 1).

Aunado a la resolución de casos, en la figura 3 se clasifican los hospitales según presentan tasas de cesárea ajustadas por riesgo superiores o inferiores a la tasa nacional. Los hospitales de Nicoya, Turrialba y San Ramón registran tasas de cesáreas estadísticamente superiores al promedio nacional. Por su parte Upala, Los Chiles, San Vito, Ciudad Neilly y Guápiles registran tasas estadísticamente inferiores al promedio nacional.

Discusión

La alta variabilidad en el porcentaje de partos y cesáreas resueltos por los hospitales periféricos correspondientes a su área de atracción, está determinada en gran parte por una inadecuada configuración de la oferta, con desproporciones entre el número de especialistas por cama y desequilibrios en el recurso humano necesarios para la atención del parto. Esto provoca que gran cantidad de partos y cesáreas tengan que derivarse a un hospital regional o nacional de mayor complejidad.

Se identifican problemas en el manejo de estancias no justificadas por la casuística atendida y hospitales con tasas de cesáreas significativamente superiores a la tasa nacional, que no son explicadas por la complejidad de los casos atendidos. Esto afecta la productividad de la cama y la adecuación de la atención del parto. La mayoría de hospitales estudiados presentan una baja de ocupación de las camas de gineco-obstetricia, respecto a porcentaje que se considera óptimo a nivel internacional (85 %) ^(8-10). En algunos estudios internacionales se ha encontrado que a nivel de redes de servicios, los hospitales de poca complejidad, como los analizados en este estudio, mantienen niveles bajos de ocupación de las camas mientras que los de mayor complejidad están muy saturados ⁽¹¹⁾.

---

Bibliografía

1. Robson MS. Can we reduce the caesarean section rate? Best Pract Res ClinObstetGynaecol 2001; 15:179-94.         [ Links ]

2. Bernal E, Villaverde M, Abadía M, Martínez N, Librero J, Peiró S, et al. Variaciones en la utilización de cesárea en función del riesgo obstétrico en los hospitales de agudos del sistema nacional de salud. Atlas de Variaciones en la Práctica Médica del Sistema Nacional de Salud, España, 2009. Disponible en: http://www.atlasvpm.org/avpm/ nodoUser.navegar.do?idObjeto=50 & hijos=462 & indice= 1 & subindice=1 & marcado=1 & vienede=ppal. Consultado 17 octubre 2013.         [ Links ]

3. Pabon Lasso H. Evaluating hospital performance through simultaneous application of several indicators. Bulletin of the Pan American Health Organization 1986; 20: 341-57.         [ Links ]

4. Goshtasebi A, Vahdaninia M, Gorgipour R, Samanpour A, Maftoon F, Farzadi F, et al. Assessing Hospital Performance by the Pabon Lasso Model. Iranian Journal of Public Health 2009; 38(2):119-124.         [ Links ]

5. Tamargo T, Jiménez R. El ajuste por riesgo en la evaluación del desempeño hospitalario. Rev. cub. Salud pública. 2009; 35(3):0-0. Disponible en: http://bvs.sld.cu/ revistas/spu/vol35_3_09/spu10309.htm Consultado 10 enero 2013.         [ Links ]

6. Casas, Mercé. Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico. Experiencia y Perspectivas de Utilización. Masson SA. Madrid. 1991.         [ Links ]

7. Moya L. Aplicación de los grupos de diagnósticos relacionados a la gestión del sistema nacional de servicios de hospitalización de la CCSS. Rev. cienc. adm. financ. segur. Soc. 1998; 6(2):13-33.         [ Links ]

8. Mariano Sánchez Guzmán. Indicadores de gestión hospitalaria Rev. Inst.Nal.Enf.Resp.Mex. 2005; 18(2):132-141.         [ Links ]

9. Jaramillo J. Principios de gerencia y administración de servicios médicos y hospitales. Editorial Universidad de Costa Rica. 1998.         [ Links ]

10. Frenk J, Lozano R, Zurita B. Estado actual del sistema hospitalario en México. Gac. Méd. Méx. 1996; 132(2):183-189.         [ Links ]