Ensayo
Dificultades y estrategias para la realización de investigaciones en instituciones públicas de salud
Challenges and strategies for conducting research in public health institutions
Resumen
La función fundamental de las instituciones sanitarias públicas es la actividad asistencial, no obstante docencia e investigación, suponen actividades esenciales para mejorar la calidad de dichas instituciones. La integración de la investigación con la práctica clínica favorece una implementación mejor y más rápida de los avances científicos en la prevención, promoción, predicción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades, así como un cuidado más ético y eficiente de los pacientes. Las instituciones sanitarias públicas deberían analizar cuales son sus dificultades para llevar a cabo tareas de investigación y elaborar estrategias que permitan disponer de información confiable para la toma de decisiones basadas en evidencias. Sería deseable que políticas de salud sigan lineamientos, guías o recomendaciones actualizadas basadas en mayor y mejor evidencia disponible. Esta evidencia sólo puede provenir de investigación realizada en dichas instituciones y puesta al alcance de políticos, científicos y comunidad. No existe desarrollo sostenido sin investigación.
Palabras clave: Conocimientos, Hospitales Docentes, Centros de Salud, Investigación (fuente: DeCS, BIREME)
Abstract
The fundamental function of the public health institutions is the health assistance activity; nevertheless, teaching and research presuppose essential activities to improve the quality of the above mentioned institutions. The integration of research with clinical practice favours a better and more rapid implementation of the scientific advances in the prevention, promotion, prediction, diagnosis, treatment and rehabilitation of the diseases, as well as a more ethical and efficient care of patients. The public health institutions should analyze which are its difficulties in carrying out research tasks and thus should elaborate strategies that could provide reliable information for decision making based on evidence. It would be desirable that health policies follow guidelines or updated recommendations based on major and better available evidence. This evidence can only come from research performed in the above mentioned institutions and put within reach of politicians, scientists and community. Sustained development without research does not exist.
Key words: knowledge, Teaching Hospitals,
La función fundamental de las instituciones sanitarias públicas es la actividad asistencial, no obstante la docencia y la investigación, como fábricas de conocimiento, suponen actividades esenciales para mejorar la calidad del desempeño de dichas instituciones (1). La integración de la investigación con la práctica clínica favorece una mayor calidad de los servicios sanitarios y una implementación mejor y más rápida de los avances científicos en la prevención, promoción, predicción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades, así como un cuidado más ético y eficiente de los pacientes (2). El proceso de la investigación en las instituciones sanitarias públicas es muy dinámico y pragmático, pues los resultados obtenidos son o deben ser utilizados; de esta manera el nuevo conocimiento al aplicarse se puede traducir en mejoría de la práctica o en un beneficio social determinado (3). La investigación, está ligada estrechamente a la docencia, tarea fundamentalmente aplicativa, pues al descubrir se enseña y se aprende, abriendo el camino a otras investigaciones y nuevos conocimientos. Se advierte que en estas instituciones debe existir la vinculación de las tres tareas indisolublemente ligadas, la investigación, la enseñanza y la aplicación, es decir el servicio a la sociedad (3). El establecimiento de un fuerte vínculo entre la investigación, la definición de políticas de salud y su aplicación en la práctica en servicios sanitarios, depende de la obtención de datos científicos necesarios para la solución de los problemas. Hay que aclarar que los resultados de investigaciones obtenidos en otros ámbitos muchas veces no se pueden aplicar a las condiciones locales; por lo tanto, es necesario que los estudios se hagan y evalúen en cada institución sanitaria (3).
La investigación en las instituciones sanitarias públicas tiene como objetivo fundamental indagar, analizar y explicar la distribución del estado de salud de las poblaciones, los factores que lo determinan y las respuestas organizadas socialmente para hacer frente a los problemas de salud en términos colectivos. Su propósito es por consiguiente, generar los conocimientos necesarios para entender las causas y factores que influyen en las condiciones de salud con una perspectiva poblacional, así como evaluar y explicar el efecto que ejercen en dichas condiciones las diferentes políticas, intervenciones y mecanismos de organización de sistemas y de prestación de servicios de salud (4).
Hay que destacar que resulta necesario conciliar la excelencia exigida por la comunidad científica y la pertinencia con respecto a las necesidades y resolución de los problemas de salud que exigen los decidores; siendo éste uno de los conflictos que con mayor frecuencia deben encarar los gerentes y administradores de la actividad científica en el campo de las instituciones sanitarias públicas (5). En búsqueda del equilibrio entre excelencia y pertinencia se deben sortear varias dificultades entre ellas la de armonizar los tiempos destinados a la producción de conocimientos y los tiempos destinados a la toma de decisiones; el de inducir la oferta de la comunidad científica en función de las necesidades de salud de las poblaciones, y el de articular mecanismos de comunicación entre investigadores y tomadores de decisión (6). En los países en desarrollo estos desafíos se obstaculizan con las barreras inherentes al nivel de desarrollo de sus infraestructuras científico-tecnológicas y a la competencia de sus investigadores, aspectos que tienen un impacto directo en la excelencia de su producción científica. Estos problemas que actualmente se ven acrecentados por las restricciones cada vez mayores del financiamiento público destinado a la investigación en materia de salud, hacen necesario intensificar el papel de la comunidad científica para que el conocimiento en el campo de la salud se considere un bien público y la investigación sobre salud una inversión para el desarrollo (6).
Asimismo, el proceso de investigación está conformado por una serie de etapas, por lo que a partir de la aprobación de un protocolo de investigación se pone en marcha un proceso desafiante y complejo, que insume gran responsabilidad y conciencia ética. Si bien la etapa final de toda investigación constituye la publicación y ninguna actividad de investigación puede darse por concluida hasta tanto sus resultados no sean dados a conocer y sometidos a la revisión de pares, sólo una limitada proporción alcanza dicha instancia. Teniendo en cuenta la importancia que reviste la difusión de los resultados en la transferencia de la evidencia científica para la práctica clínica, cobra relevancia en las instituciones sanitarias públicas, no sólo la evaluación de los protocolos de investigación para su aceptación, sino también el establecimiento de estrategias que acompañen y faciliten la ejecución del proceso de investigación en todas sus etapas, aún en las relacionadas con la publicación. La publicación de los hallazgos de las investigaciones efectuadas es lo que da valor y validez al proceso de investigación, sólo se considera que dicho proceso ha finalizado cuando esta última instancia se ha cumplido (7). Sin comunicación el trabajo científico pierde toda legitimación y valor social.
La importancia de la publicación en la difusión del conocimiento es un hecho incuestionable, como también lo es la obligación de hacer públicos los resultados de cualquier investigación que pueda redundar en un beneficio social. Incluso la no comunicación de resultados negativos está considerada como mala práctica. La comunicación y presentación científica ya sea en revistas especializadas, conferencias u otras formas de presentación ha ido adquiriendo una gran importancia debido al potencial impacto social que puede representar el trabajo de investigación (8). No obstante, es sabido que existen barreras que impiden el cumplimiento de este proceso en forma completa (7). Concientes que una verdadera relación entre la investigación y la solución de problemas; es el único camino para mejorar y elevar el nivel de bienestar de nuestra sociedad, es que decidimos revisar críticamente las dificultades y estrategias para la realización de investigaciones en el ámbito de las Instituciones Sanitarias Públicas.
Si bien existen una serie de factores que dificultan las tareas de investigación en las Instituciones Sanitarias Públicas, a continuación se mencionan las más frecuentes citadas por la literatura científica:
Falta de creación de unidades y conformación de equipos de investigación institucional.
Resulta imprescindible la creación de estructuras de apoyo a la investigación en todas las instituciones sanitarias públicas afín de efectuar una adecuada gestión institucional de la investigación. Permitiendo apoyar metodológica, ética y económicamente los estudios, controlando y siguiendo los mismos a lo largo de todo el proceso (9).
Una de las cuestiones necesarias para llevar a cabo de manera eficiente investigaciones en las entidades sanitarias públicas es la formación de equipos interdisciplinarios de investigación; tal que puedan promover y coordinar la ejecución de actividades de investigación programadas (9).
Falta de establecimiento de líneas prioritarias de investigación
Si bien se han ido creando en las Instituciones Sanitarias Públicas de mayor complejidad Unidades de Investigación una de las limitaciones importantes es la falta de priorización de investigación en temas concretos; siendo éste un obstáculo considerable cuando se pretende lograr resultados aplicables y costo-efectivos, más aún en instituciones con escasos recursos. Al no existir prioridades los recursos aplicados terminan por ser insuficientes para todos (10).
Insuficiente formación metodológica y ética en investigación del recurso humano
Es sabido como aspectos metodológicos y éticos han tenido un importante papel en el circuito de evaluación (11). Los estudios experimentales que implican intervenciones terapéuticas se enfrentan con dificultades al momento de su aprobación y ejecución, probablemente asociadas con la vulnerabilidad de los sujetos de estudio y los dilemas éticos que esto plantea (7). Asimismo, es conocida la escasez de doctores y magíster en el plantel de profesionales de estas instituciones.
Falta de tiempo para la redacción científica
Algunos estudios señalan que la causa principal de la no publicación es la falta de tiempo, por la presión asistencial elevada (7).
Efectos propios del largo proceso de la investigación
Estudios efectuados en las distintas etapas de la investigación señalan como una decisión sustentable y sólida para llevar a cabo un estudio de investigación se diluyen a través del proceso, llegando sólo el 21% de los casos a plasmarse en publicaciones científicas (7). Estudios recientes que compararon las diferencias entre publicaciones de estudios de adultos y pediátricos, observaron que los ensayos clínicos eran mas frecuentes en adultos (23 % frente a 8,8 %) y los transversales más frecuentes en Pediatría (40 % frente a 17 %). 13 También existe evidencia que sugiere que los estudios con resultados positivos se encuentran proporcionalmente más representados en las publicaciones científicas (14).
Falta de recursos económicos
En estas instituciones sanitarias públicas uno de los obstáculos frecuentes representa la escasez de recursos económicos para su realización. La investigación básica puede ser más fácilmente financiada mientras que la investigación clínica es generalmente una actividad sobreañadida a la asistencial (15).
Falta de estímulo institucional
Otra dificultad hallada en un artículo reciente señala la baja valoración de la actividad investigadora en el currículum de los profesionales de instituciones sanitarias públicas y la falta de tiempo remunerado para dedicarlo a dicha actividad (16).
Estrategias para contrarrestar dificultades que obstaculizan las tareas de investigación en Instituciones Sanitarias Públicas
Creación de Unidades de Investigación Institucional
La creación de estas Unidades institucionales permitió gestionar las actividades de investigación desarrolladas en estas entidades, estimulando y supervisando las mismas. Se estableció de esta manera un sistema efectivo y eficiente de acompañamiento, guía y seguimiento de todo el proceso de investigación, permitiendo llegar hasta la última instancia del mismo; la difusión, publicación y aplicación de los resultados de las investigaciones, con el consecuente beneficio (9).
Creación y consolidación de grupos de investigación
Es imprescindible la consolidación de grupos de investigación en las entidades sanitarias públicas, los cuales deberían formarse a partir de su trayectoria, formación y especialización en investigación valorando el impacto de sus trabajos publicados, la coherencia de las líneas de investigación financiadas tanto por fondos públicos como privados (10).
Es de remarcar que la investigación desarrollada por grupos de investigación con alta experiencia, larga trayectoria y sólida formación en investigación en estas instituciones se correlaciona con su alta frecuencia de presentación en reuniones científicas y publicaciones (7).
Establecimiento de líneas prioritarias de investigación
Impulsar el autodiagnóstico y la elaborar estrategias de acción para fortalecer la capacidad de utilización de la investigación entre todos los equipos directivos de las instituciones sanitarias públicas. Poner especial atención al diagnóstico en las entidades de escasos recursos, donde si bien hay menor capacidad de investigación, existe una alta demanda de ella. Es preciso impulsar como estrategia inicial el valor de la investigación para el mejoramiento de la gestión de los servicios (17).
El establecimiento de líneas prioritarias de investigación en las instituciones sanitarias públicas ha permitido llevar a cabo las investigaciones hasta su instancia final con resultados aplicables a la práctica clínica diaria, optimizando los recursos con adecuada relación costo-beneficio e incrementando la calidad de atención de los pacientes (10).
Establecimiento de Programas de capacitación en investigación
Los proyectos de investigación deben estar de acuerdo con las especificaciones y modelos establecidos por las instituciones. Además, los aspectos metodológicos y éticos deben ser los correctos de acuerdo al tipo de investigación a realizarse (18). Por lo que algunas instituciones sanitarias públicas han establecido un programa de capacitación en metodología de la investigación para asesorar de manera permanente a los interesados e incrementar la participación de los profesionales de salud en actividades de investigación tales como cursos de capacitación, talleres, ateneos y jornadas para la difusión de los resultados de las investigaciones.
Otras instituciones han fijado con carácter obligatorio, la realización de cursos de investigación para residentes que contemplaba incentivos y mentores. Y otros establecieron la participación de todos los residentes en un solo estudio de investigación de gran magnitud (19).
Fomento de participación en actividades docentes universitarias
Algunos estudios señalan que entre uno de los posibles factores que podrían contribuir a la presentación y publicación de los trabajos científicos se identifica a la docencia universitaria. Aquellos profesionales que han participado de actividades docentes universitarias han podido recibir el ejemplo de profesionales con actividad en investigación, adquiriendo habilidades para el manejo de bibliografía y desarrollando mayor inquietud hacia actividades profesionales (20).
Incremento de financiamiento
Otra de las estrategias tendientes a inducir la producción científica consiste en los denominados concursos de investigación organizados por Organismos nacionales e internacionales de financiamiento para investigación en Salud. Aunque no se cuenta con pruebas suficientes para arribar a conclusiones sobre el impacto de estas estrategias en la producción científica de excelencia, no cabe duda que han orientado la investigación hacia determinados temas de interés, generando la identificación de grupos de investigación con capacidad real y potencial. También es cierto, que muchas veces estos grupos son creados para satisfacer los requisitos de los concursos y una vez finalizados los proyectos se disgregan o dejan de mantener una continuidad en su producción científica. Asimismo, los concursos de investigación han tenido poco impacto en el fortalecimiento de la capacidad de investigación en algunas instituciones sanitarias públicas que exhiben un menor desarrollo de su infraestructura científica y de investigación. Además por tratarse de una estrategia que resalta el apoyo de ideas o proyectos individuales sin conexión e interdependencia mutua, los mecanismos de comunicación y diseminación de resultados dependerán en gran medida de las iniciativas y capacidades propias de los investigadores. Una variante de los concursos anteriormente descriptos fueron los concursos para proyectos de investigación en Salud Pública, en los cuales la selección se basa en la pertinencia y relevancia de los temas propuestos y el proyecto constituye un instrumento que fortalece las capacidades de investigación. Esta estrategia fue impulsada y puesta en práctica con éxito en muchas entidades sanitarias públicas. Su apoyo a la producción de conocimientos de excelencia por medio de un asesoramiento técnico en la ejecución y publicación de sus resultados se suma a la formación de investigadores, la inversión en infraestructura tecnológica para investigación y la incorporación de los resultados de las investigaciones a los Programas de control y prevención de algunas enfermedades. Esta estrategia ha permitido la colaboración entre países y ha tenido gran influencia en el proceso decisorio de los programas para el control de algunas patologías. Además de los concursos de investigación señalados existen otros con ciertas variantes, no obstante, todos facilitan el equilibrio entre pertinencia y excelencia y promueven formas de colaboración e intercambio entre centros e investigadores (4).
Existen otras oportunidades que permiten acelerar la producción de investigaciones a bajo costo, aprovechando la existencia de un número importante de información de estudios obtenidos de bases de datos previas financiadas con dinero público, especialmente estudios de tipo epidemiológicos. Experiencias en muchos países son muy ilustrativas en cuanto a la cantidad de publicaciones que generan las bases de datos cuando se hacen públicas y se fomenta su uso (10).
Estimular los beneficios de la labor de investigación
Otra estrategia consiste en fomentar la principal motivación para la investigación que es la curiosidad y el incremento de la autoestima por el prestigio que esta actividad produce en un ambiente como es el de la sanidad pública, donde los estímulos son escasos (15).
Conclusiones
Las instituciones sanitarias públicas deberían analizar cuales son sus dificultades para llevar a cabo tareas de investigación y elaborar estrategias que permitan disponer de información confiable para la toma de decisiones basadas en evidencias y la formulación de políticas. De manera análoga sería deseable que quienes diseñen políticas de salud sigan lineamientos, guías o recomendaciones actualizadas basadas en la mayor y mejor evidencia disponible. Esta evidencia sólo puede provenir de la investigación realizada en las mismas instituciones sanitarias públicas y puestas al alcance de los políticos, científicos y comunidad. La resolución de cuestiones críticas en salud demanda evidencia científica actualizada. La investigación puede modificar algunas conductas asistenciales que generan grandes costes. Múltiples son los beneficios de realizar investigaciones en las instituciones sanitarias públicas; tanto para los profesionales (mejora la formación, estimula el espíritu crítico, consolida la actividad profesional, satisfacción profesional, genera nuevos conocimientos, promueve un mayor conocimiento de las intervenciones que se hacen en la práctica clínica); para los pacientes (mejora la calidad asistencial, mejora el principio de equidad) y para el sistema sanitario (mejora efectividad y eficiencia). No obstante, es necesario convencer a todos los implicados que lo que no es ético, es no dedicar recursos a la investigación. No existe desarrollo sostenido sin investigación.
Referencias
1. Fernández Fernández I. Investigación en atención primaria. Med Clin (Barc) 2005; 124: 57-60. [ Links ]
2. De Pablo F, Arenas J. Introducción al Plan Nacional de Investigación, Desarrollo e Innovación 2008-2011: la acción estratégica en salud. Med Clin (Barc) 2008; 130: 223-7. [ Links ]
3. Laguna-García J. Las relaciones entre los problemas prioritarios de salud y la determinación de las prioridades en investigación en salud. Salud Pública de México 1991; 33 (6): 632-639. [ Links ]
4. Ríos R de los. La promoción de la investigación en Salud Pública: búsqueda del equilibrio entre pertinencia y excelencia. Rev Panam Salud Pública 1999; 5(4/5): 309-315. [ Links ]
5. Frenk J. De la pertinencia a la excelencia: dilemas de la investigación en el sector público. Ciencia 1987; 38: 169-178. [ Links ]
6. Pellegrini A. Bases para la formulación de políticas de ciencia y tecnología en salud en América Latina. Bol Oficina Sanit Panam 1994; 116(2): 165-176. [ Links ]
7. Rodríguez SP, Vassallo JC, Berlín V, Kulik V, Grenoville M. Factores asociados con la aprobación, desarrollo y publicación de proyectos de investigación en un hospital pediátrico. Arch Argent Pediatr 2009; 107(6): 504-509. [ Links ]
8. Day, RA. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. 3a. ed.
9. Grupo de Trabajo para la Promoción de la Investigación en Atención Primaria de la Comunidad Valenciana. Promoción de la Investigación en Atención Primaria. Aten Primaria 2008; 40:125-31. [ Links ]
10. Gomis R. Centros de investigación y hospitales. SEBBM. Soc Esp Bioquim Biol Mol. 2009; 159:8-10. [ Links ]
11. Krleza-Jeric K, Chan AW, Dickersin K, et al. Principles for the international registration of protocol information and results from human trials of health related interventions. BMJ 2005; 330(7497): 956-8. [ Links ]
12. Montané E, Vidal X. Fate of the abstracts presented at three Spanish clinical pharmacology congresses and rehaznos for unpublished research. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: 103-111. [ Links ]
13. Martínez Castaldi C, Silverstein M, Bauchner H:
14. Lee KP, Boyd EA, Holroyd Leduc JM, et al. Predictors of publication: characteristics of submitted manuscripts associated with acceptance at major biomedical journals. T Med J Aust 2006; 184(12): 621-626. [ Links ]
15. Cuena R. La investigación en los hospitales públicos. Nefrología 2002; 22(1): 91. [ Links ]
16. Rodríguez Puyol D. Se puede investigar en un hospital del INSALUD? Nefrología 2001; 21: 231. [ Links ]
17. González-Block MA, Mercado FJ, Sci HO, Rivera H, Hidrovo AJ. Utilización de la investigación por gestores de salud en México: diagnóstico de la capacidad y propuestas de fortalecimiento. Salud Pública de México 2008; 50(6): 498-507. [ Links ]
18. Cantú Martínez PC. Investigación en Salud Pública. CUICYT 2008; 5(28): 29-36. [ Links ]
19. Manjarín M, Cutre A, Noguerol E, et al. Enseñanza de la investigación con un sistema de tutores durante la residencia de pediatría. Arch Argent Pediatr 2007; 105(4): 333-341. [ Links ]
20. Ullrich N, Botelho C, Hibberd P, Berstein H. Research during Pediatric residency: predictors and resident determined influences. Acad Med 2003; 78. [ Links ]
(2) Magíster. Jefe de Trabajos Prácticos. Cátedra de Salud Pública. Facultad de Veterinaria. Universidad Nacional de Nordeste.