Luis Guillermo Jiménez Herrera¹,
Xinia Fernández Rojas²

1 Dr. en Farmacia, Máster en Farmacoeconomia, Profesor titular Facultad de Farmacia, Universidad de Costa Rica.
2 Ph.D. Comportamiento en Salud/ Ciencias de la nutrición. Centro Centroamericano de Población, Escuela de Nutrición e Instituto de Investigaciones en salud (INISA), Universidad de Costa Rica. Correspondencia Luis Guillermo Jiménez Herrera Facultad Farmacia. Universidad de Costa Rica Apartado postal: UCR 2060 Teléfono: (506) 22073165 E-mail: luis.jimenezherrera@ucr.ac.cr

Recibido: 13/10/08 Revisado: 21/10/08 Aprobado: 07/11/08

El proceso de utilización de medicamentos es complejo y las personas adultas mayores tienden a tener un mayor número de entidades patológicas y de medicamentos que complica el uso racional, adecuado y seguro de los medicamentos.

Se caracterizó la utilización de medicamentos y se identificaron algunos factores asociados que le determinan en la persona adulta mayor mediante las bases de datos del estudio Costa Rica Estudio de Longevidad y Envejecimiento Saludable (CRELES) en su primera ronda.

Un 79% de la población consume medicamentos, en especial (87%) de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS); la mayoría fueron mujeres (58%) residentes de la Gran Área Metropolitana. Los principales grupos terapéuticos fueron antihipertensivos (18%), antitrombolíticos (11%), diuréticos (8%), hipoglicemiantes (7%), hipolipemiantes (6%) en concordancia con el autoreporte de enfermedad; un 40% de las personas utilizan entre 1-3 medicamentos y el resto entre 4-17 (polifarmacia). El mayor porcentaje de todas las agrupaciones de medicamentos, procedentes de servicios públicos/privados se encuentra en el grupo de edad predominante (70-79 años); el abandono de los mismos se debió a preferencias de no uso de medicamentos (54%), efectos secundarios (29%), no disponibilidad (8%) y precio elevado (7%). A mayor edad hay más probabilidad de atención médica domiciliar, uso de medicamentos alopáticos-remedios naturales u homeopáticos; los cuales se ven favorecidos si la persona es mujer (1,7 veces), con hipertensión (4,9 veces); padece diabetes (2,3 veces) o si tiene alguna enfermedad del corazón sin previo infarto (1,3 veces). Estos elementos pueden ayudar a establecer estrategias en aspectos que atañen a la atención de la salud de la persona adulta mayor.

Palabras clave: CRELES (Costa Rica Etudio deLongevidad y Envejecimiento Saludable), utilización, medicinas, medicamentos, adulto mayor, Costa Rica.

The use of medication is a complex process and the elderly tend to have a greater number of diseases and medicines, which complicates their rational, adequate and safe use.

By means of the Costa Rican Study (first round) on Longevity and Health Aging (CRELES) data base, medication use was characterized in this population and some associate determining factors were identified.

79% of the elderly population consumes medications, mainly (87%) from the Caja Costarricense de Seguro Social. Most (58%) were women, residing in the Greater Metropolitan Area. According to self-reports of illness, the main therapeutic drugs were anti-hypertensives (18%), anti-thrombolytics (11%), diuretics (8%), anti-diabetics (7%), and cholesterol-lowering drugs (6%). 40% of the people use a range of 1-3 medications and the rest use a range of 4-17 medications.

The largest percentage of all medication use groups, coming from the public/private services, is in the 70-79 age range. Discontinue of medication was due to personal preferences (54%), adverse effects (29%), unavailability of medication (8%), and high price (7%). As age increses there is a higher probability of domestic medical attention, higher use of allopathic medicine and natural or homeopathic remedies, which is favored is the person is female (1,7 times), has hypertension (4,9 times), suffers diabetes (2,3 times), or has a heart condition without previous infarction (1,3 times). These elements can help establish strategies in aspects that relate to health service provision in the elderly.

La utilización de medicamentos es un proceso complejo que incluye todas las etapas del ciclo del medicamento¹, en este caso interesa destacar principalmente las etapas de: diagnóstico, prescripción, dispensación-seguimiento y cumplimiento en la persona adulta mayor^2,3,4.

Precisamente, las personas adultas mayores pueden tener dificultadas para cumplir4 sus tratamientos farmacológicos dada la complejidad del proceso, sus características físicas-mentales⁵ disminuidas y las deficiencias en el manejo de medicamentos que requiere de elementos básicos como: la accesibilidad al tratamiento^6,7, el conocimiento sobre la medicación y como tomarla⁸, de otra forma pueden contribuir a aumentar las dificultades en el uso racional, adecuado y seguro de los medicamentos, exponiéndoles a sufrir daños perjudiciales en su salud^4-6,17,19.

Los factores condicionantes anteriores y el aumento del número de personas adultas mayores en diversos países del mundo, puede predisponer la presencia del fenómeno de polifarmacia, 4 o más más medicamentos^5,9, el cual se asocia con una afectación de la calidad de vida de la persona adulta mayor¹⁰.

Además de esas características pueden haber diversos elementos que pueden favorecer la alteración de la farmacodinamia o las características farmacocinéticas de los medicamentos, tales como el volumen de distribución, la vida media plasmática, el porcentaje de unión a proteínas y el aclaramiento hepático o rena^11,12.

Lo anterior, justifica la demanda de un monitoreo constante¹³ y de un seguimiento adecuado de los medicamentos, en especial de aquellos que tienen un estrecho margen terapéutico¹³, con la intención de minimizar la probabilidad de ocurrencia de reacciones adversas^{11, 14-19}, las cuales en ocasiones se manifiestan dados los factores de riesgo producto de los comportamientos de vida de las personas que repercuten en la adherencia terapéutica^{5, 20-23}.

La adherencia es relevante especialmente por cuanto hay medicamentos que deben utilizarse de forma crónica^{16, 24-27} o por la necesidad de tratar comorbilidades, las cuales pueden exponer a la persona adulta mayor a errores en la medicación ¹⁷ por frecuencias inadecuadas de administración, la duplicidad de terapias^28,29 y otros factores que promueven el estudio constante de aquellos factores relacionados con la utilización de los medicamentos. Los objetivos de este trabajo fueron caracterizar la utilización de medicamentos por parte de la persona adulta mayor de CRELES en su primera ronda e identificar factores asociados que determina esa utilización.

Se utilizaron las bases de datos correspondientes a las respuestas de las personas adultas mayores de la Primera Ronda-CRELES; el cual es un programa combinado de investigación, capacitación y acción social que empezó en 2004, con apoyo de la Fundación Wellcome Trust, para enfrentar el reto del rápido envejecimiento poblacional, esta bajo la conducción del Centro Centroamericano de Población (CCP) y del Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) ambos de la Universidad de Costa Rica (UCR). Este es un estudio longitudinal, con una muestra representativa de 2.820 personas adultas mayores, 1.531 (54,3%) mujeres y 1.289 (45,7%) hombres, seleccionadas bajo estrictos procedimientos de muestreo, donde la recolección de datos se hace mediante entrevistas personales directas y encuestas; para mayores detalles se puede visitar al respecto en la dirección http//:ccp.ucr.ac.cr/creles. ]]> Las variables seleccionadas y consideradas para este trabajo fueron: sexo, grupos de edad en años (60-69, 70-79, 80-89, 90-99,100-109), residencia en la Gran Área Metropolitana (GAM) o no; auto-reporte de enfermedad, a saber: ¿alguna vez un médico le dijo que ha tenido….? la presión sanguínea alta, el colesterol alto, diabetes, cáncer o tumor maligno, alguna enfermedad respira-toria o pulmonar crónica, un infarto o ataque al corazón, alguna enfermedad del corazón sin haber tenido infarto, derrame cerebral, artritis, reumatismo o artrosis, osteoporosis; toma o usa algún (os) medicamento (s) y/o remedio (s), el auto-reporte de uso de medicamentos fue por grupo terapéutico, número o cantidad de tipos medicamentos diferentes en uso: 1-2, 3-4, 5-10, 11-17; casos de medicamentos por unidades, lugar donde obtuvo los medicamentos la última vez, en el último mes dejó de tomar o tomó menos medicamentos, razón para dejar de tomarlo (s), toma remedios naturales (hierbas) o productos homeopáticos. Se realizó el análisis descriptivo expresando los valores en frecuencias absolutas-porcentajes y finalmente un análisis de regresión logística (SPSS versión 13.0) que consideró como variable dependiente toma o usa algún(os) medicamento(s) Sí=1, No=0 y el restante de las variables como independientes, se hizo control mediante la variable sexo y el modelo fue ajustado.

Los resultados muestran que la mayor proporción de la población participante en el CRELES son mujeres (54%) y existe una gran concentración poblacional en la GAM (Tabla 1).

Las personas participantes del estudio CRELES son principalmente de la GAM (61,3%).

Además, como se observa en la tabla 2 las personas utilizan un mayor número de medicamentos, aproximadamente un 60% de las personas adultas mayores se ubican en la categoría de polifarmacia^4,5 al utilizar cuatro o más medicamentos en su farmacoterapia,
hecho que aumenta también los riesgos debido a la posibilidad de ocurrencia de eventos adversos ^8,11.

Las mujeres tienen los mayores porcentajes en casi todos los grupos de edad; lo que sugiere que estas tienden a tener más polifarmacia que los hombres.

Las personas adquieren sus medicamentos especialmente en la CCSS.

Los medicamentos utilizados según se observan en la tabla 4 concuerdan con el auto reporte de enfermedad (tabla 5) y con el perfil epidemiológico imperante en el país. Sin embargo, hay que enfatizar que los mayores porcentajes de estas enfermedades y de carácter crónico (hipertensión, altos niveles de colesterol, diabetes) presentan marcadas diferencias entre hombres/mujeres y por grupo de edad, por lo que son factores de riesgo que sitúan a las personas ante posibles eventos cardiovasculares^4,16, donde la edad es relevante más no así las diferencias por sexo (tabla 5 y 6).

Los principales grupo terapéuticos son antihipertensivos, antitrombolíticos, diuréticos.

No hubo diferencias por sexo en cáncer, infarto del miocardio y derrame. Las personas auto reportan en mayor proporción hipertensión, colesterol, diabetes, artritis.

El uso de medicamento tiende a ser mayor conforme aumenta la edad, si es mujer (1,7 veces), si tiene hipertensión (4,9 veces)-diabetes (2,3 veces) o enfermedades del corazón sin previo infarto (1,3 veces). No hubo diferencias por edad en pulmonar, corazón, derrame, artritis y osteoporosis.

Hay un predominio de medicamentos entre 5-10, en todas las enfermedades. ]]>

A pesar de la gran cantidad de medicamentos utilizadas durante la edad de oro, solo un 3,6% abandonó el uso por razones específicas (gráfico 1): preferencias, efectos secundarios, no disponibilidad y precio elevado ⁷, las cuales ameritan de un estricto control y supervisión dadas las repercusiones que podrían ocasionar ^{11,12,14,18,19,22}.

Del total de personas, 315 (3,6%) abandonaron el uso de los medicamentos y la principal razón se debió a preferencias personales.

Las personas son atendidas preferentemente en hospitales, clínicas y EBAIS de la CCSS. Asimismo, destaca como conforme aumenta la edad de la persona, disminuye el porcentaje de quienes son atendidas/os en Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), Clínica-Hospital de la CCSS y servicios privados, pero aumenta el porcentaje de atención domiciliar (tabla 8), lo que vislumbra la necesidad de implementar mayores cambios en el modelo de atención de la salud según el contexto.

Un factor destacado es el hecho de que un 21% (583) de las personas, particularmente mujeres, auto reportó uso de remedios naturales u homeopáticos (tabla 9), el cual precisamente disminuye al aumentar la edad, pero aumenta según el número de medicamentos alopáticos, lo que da la impresión de que las personas necesitan asegurar por diversos medios su propósito de mejora (22, 24). A mayor número de medicamentos también hay más uso de alternativas terapéuticas. A mayor edad, menor número de personas utilizan remedios naturales y homeopatía.

El tomar o no de medicamentos por parte de una persona adulta mayor depende según el análisis de regresión logística y bajo control de las otras variables de la edad, aumenta con la edad cronológica; el sexo femenino y si padece de hipertensión, diabetes o si tiene alguna enfermedad del corazón sin haber padecido de un previo infarto, las cuales son entidades crónicas del momento.

La población adulta mayor obtiene sus medicamentos principalmente a instancias de la seguridad social (87%) y en menor cantidad de farmacias privadas (10%), de ahí la relevancia del tema de sostenibilidad del sistema de salud, preponderantemente en materia de pensiones y de adquisición de medicamentos, al tener que considerar las tendencias de aumento de este grupo poblacional, así como de la complejidad de su morbilidad²⁰.

Hay un gran número de personas que utilizan entre 3-4 tipos de medicamentos (tabla 2) y cuando se considera la morbilidad (tabla 7) el grupo que utiliza de 5-10 tipos de medicamentos adquiere mayor relevancia, lo cual permite evidenciar como la comorbilidad se convierte en otro factor de riesgo que debe ser considerado en el control y seguimiento de estas personas ^4,5,8,9.

Específicamente cuando se trata de eventos cardiovasculares (infarto, otra corazón, derrame) y a pesar de que estos presentan una frecuencia absoluta baja, hay un cambio brusco en el porcentaje al pasar de la categoría de 3-4 a 5-10 tipos de medicamentos, lo que sugiere que al aumentar la complejidad del evento hay una mayor variedad fármaco-terapéutica.

También la edad permite identificar como el grupo de 70 a 79 años, es el de mayor porcentaje en esta población, además tienen mayor representatividad en todas las agrupaciones según categoría de cantidad de medicamentos y por lo cual, se perfilan como un conjunto de personas en condición crítica ¹⁷.

Las mujeres predominan en el grupo de las personas adultas mayores, cuya población se concentra en la GAM y en el grupo de edad que está entre los 70-79 años.

La CCSS es la principal entidad suplidora de medicamentos para esta población; además hubo concordancia entre el auto reporte de uso de medicamentos alopáticos y el auto reporte de enfermedad.

La polifarmacia caracteriza la terapia de las personas adultas mayores, destacándose las mujeres como principales usuarias en todas las edades y en todas las agrupaciones de número de tipos de medicamentos.

Se reportó que por diversas razones un bajo porcentaje de personas adultas mayores abandonaron el uso de los medicamentos.

Finalmente, una cuarta parte de la población utiliza remedios naturales u homeopáticos concomitantemente con los medicamentos alopáticos.

Aunque este estudio no fue exhaustivo describe elementos que pueden ser de importancia para establecer estrategias que ayuden a orientar las acciones que involucran la toma de decisiones en aspectos que atañen a la persona adulta mayor.

Los resultados de la regresión logística evidencian que las variables relacionadas con el consumo de medicamentos son la edad; sexo femenino, comorbilidad (hipertensión, diabetes o cardiopatía sin infarto previo).

Estudio CRELES, Primera ronda, Centro Centroamericano de Población e Instituto de Investigaciones en salud y de la Universidad de Costa Rica.

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