Resumen

El presente artículo tiene como objetivo general analizar la evolución de los valores guía, de carácter microbiológico,dictados por la Organización Mundial de la Salud (OMS)en sus tres ediciones de los años 1984,1994 y 2004.Para lograrlo,se analizaron los diferentes volúmenes publicados en los años indicados, identificándose los cambios más importantes en los aspectos microbiológicos,incluido todo lo relacionado con la frecuencia y número de muestras a recolectar, para realizar un verdadero programa de control de calidad del agua en los acueductos respectivos.Los resultados de este estudio demuestran los siguientes cambios:

1)La eliminación del grupo coliforme total para evaluar la calidad microbiológica del agua para consumo humano (ACH),ratificando al grupo coliforme fecal, específicamente el Escherichia coli (E.coli),como el mejor indicador para evaluar el riesgo de transmisión de enfermedades de origen intestinal.

2)La frecuencia y número de muestras para análisis microbiológicos varió levemente,aumentando la cantidad en poblaciones mayores a 500.000 habitantes.

3)Se establece una categorización de la seguridad o calidad del agua suministrada en la red de distribución,semejante al código de colores implementado en Costa Rica desde 1990.Dicha categorización se fundamenta en los intervalos de negatividad por Coliformes Fecales/100 mL, obtenidos en un período determinado.

4)Además,la tercera edición de las Guías de Calidad del ACH de la OMS ratifican la utilidad de las inspecciones sanitarias y evaluaciones de riesgo de los acueductos,para evaluar la calidad del agua suministrada a la población.

5)Por otro lado,se establecen recomendaciones para evaluar la seguridad del ACH en aviones y centro educativos.

6)Por último,la OMS insta a los países a utilizar los coliformes termorresistentes además de otros indicadores bacterianos,como la Pseudomonas aeruginosa y el recuento de bacterias mesofílicas/100 mL,en la evaluación de las aguas de uso intrahospitalario,de manera que permita evaluar el riesgo de transmisión de infecciones por contacto.

Históricamente,la relación entre el uso del agua y el proceso salud-enfermedad se remonta a las antiguas culturas.El Antiguo Testamento presenta distintos comentarios relacionados con las prácticas sanitarias del pueblo judío,en donde se menciona el uso de agua para la limpieza como por ejemplo: "las ropas sucias pueden ocasionar enfermedades tales como la sarna",ó "la suciedad puede conllevar a la enfermedad".También se mencionan algunas precauciones para garantizar que los pozos se mantengan tapados,limpios y alejados de posibles fuentes de contaminación.⁽¹⁾

Existen relatos del año 2000 A.C.sobre las tradiciones médicas de la India,que recomiendan que "el agua impura se debe purificar,haciéndola hervir sobre el fuego,calentándola al sol,sumergiendo un hierro ardiendo dentro de ella o incluso mediante filtración en arena o grava para luego enfriarla ".⁽²⁾ Son de gran importancia los escritos realizados por Hipócrates en el siglo IV A.C., como su libro "Aires,aguas y lugares",en donde hace una relación entre el origen y las características del agua que consumen los pobladores y su salud.⁽³⁾ Sin embargo,la verdadera relación entre la calidad del agua y la salud fue descrita por el Dr.Snow en 1854,al demostrar que el causante de la transmisión de un "veneno mórbido",llamado "Cólera",era el agua de un pozo contaminado con heces en Golden Square,Londres.⁽⁴⁾ ; luego,el Dr.Robert Koch aisló e identificó el Vibrio cholerae 01,bacteria causante de muchas muertes en los últimos siglos ⁽⁵⁾. Estos hechos y el descubrimiento del grupo coliforme (bacillum coli)en las heces humanas y el agua contaminada, realizado por Escherich ⁽⁶⁾ ,marcaron el inicio de la evaluación de la calidad del agua a nivel mundial.En Costa Rica,los primeros análisis de agua los realizó Clodomiro Picado en 1915, específicamente en el Río Tiribí y en el acueducto de San José ⁽⁷⁾ .El Dr.Picado,además de su gran intelecto,utilizó los estándares europeos para evaluar este tipo de aguas.

En la primera mitad de siglo XX,los países industrializados usaron criterios y normas regionales y nacionales para evaluar la calidad físico-química y microbiológica de las aguas para consumo humano (ACH).En la segunda mitad las Naciones Unidas,mediante la Organización Mundial de la Salud (OMS),estableció estándares o normas internacionales para evaluar la calidad del ACH,las cuales fueron promulgadas en 1958,1963 y 1971.Sin embargo,estos estándares se realizaban en países desarrollados,los cuales contaban con tecnologías avanzadas que impedían su real aplicación en países en desarrollo.Debido a esta debilidad,la misma OMS estableció en 1984 las primeras "Guías para la Calidad del Agua Potable" ⁽⁸⁾ ;una década después publicaron la segunda edición ⁽³⁾ y recientemente (2004)la tercera edición.⁽¹⁰⁾ Estas tres ediciones tienen como objetivo establecer los fundamentos científicos,con el propósito de fijar valores guías físico-químicos,microbiológicos y biológicos para que cada país los adapte a sus condiciones socioeconómicas, culturales, geográficas y avances tecnológicos,y así se concreten normas nacionales para evaluar el ACH.

A la luz de estos hechos y debido a la importancia del agua para la salud pública,se presenta la evolución de los valores guías microbiológicos y sus aspectos más importantes,en las tres ediciones mencionadas.Los aspectos físico-químicos serán tratados en otro artículo.

Analizar la evolución de los valores guía de carácter microbiológico dictados por la OMS en los períodos 1984,1994 y 2004,con el propósito de establecer las principales diferencias entre ellas y facilitar con ello,a que cada país los adapte a sus condiciones culturales y socioeconómicas y elabore sus propias normas nacionales.

Para cumplir con el objetivo planteado,se analizaron los valores guía de carácter microbiológico propuestos por la OMS en sus tres ediciones publicadas en los años 1984,1994 y 2004.

Como se indicó,las primeras guías para la calidad del agua potable se publicaron en 1984.Esta edición contó con tres volúmenes:

- Volumen 1.Indica valores para diversos componentes del agua potable.

- Volumen 2.Contiene monografías sobre criterios acerca de cada sustancia contaminante, que sirvieron como base para establecer los valores.

- Volumen 3.Incluye recomendaciones e información en relación con lo que es preciso hacer en comunidades pequeñas y en zonas rurales,para asegurar el abastecimiento de agua inocua.

Estas guías pretendían sustituir las Normas Europeas para el Agua Potable ⁽¹¹⁾ y las Normas Internacionales para el Agua Potable.

La preparación de estas primeras guías de calidad abarcó un período de tres años,con la participación del Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA),la Organización Internacional de Trabajo (OIT)y el Programa Internacional de Seguridad de las Sustancias Químicas (PISSQ) y la OMS.Además,participaron expertos de los países desarrollados de Europa,América y Asia.

Los valores guía relacionados con la calidad bacteriológica,presentes en el cuadro 1,constituyen una guía para los requisitos que garantizan el abastecimiento de agua inocuo desde el punto de vista bacteriológico,ya sea distribuida o no por tuberías o embotellada.

 

Como se observa,la evaluación de la calidad del "Agua Potable "se fundamentaba en el uso de coliformes totales/100mL y coliformes fecales/100mL.Por otro lado,establecía la turbiedad y los niveles de cloro residual adecuado a pH<8.Además,incluye al agua envasada y el agua usada en la atención de emergencias.

El examen del agua potable debe efectuarse con frecuencia y regularidad.La frecuencia dependerá de la calidad de la fuente,el tratamiento que reciba el agua,los riesgos de contaminación, los antecedentes del sistema y el tamaño de la población abastecida.

En el cuadro 2,se recomiendan las frecuencias mínimas de muestreo.

Volumen 1.Recomendaciones:se proporcionan valores guía para diversos componentes del agua potable, junto con información esencial necesaria para comprender en qué se basan esos valores.

Volumen 2.Criterios relativos a la salud y otra información base:contiene monografías sobre los criterios aplicables a cada sustancia contaminante,que sirvieron de base para establecer los valores guía.

Volumen 3.Vigilancia y control del sistema de abastecimiento para comunidades:tiene un propósito muy distinto;incluye recomendaciones e información sobre lo que es preciso hacer en pequeñas comunidades en particular en países en desarrollo.

En la preparación de la segunda edición,participaron más de 200 expertos de casi 40 países desarrollados y en vías de desarrollo.

En esta edición se profundiza en microorganismos patógenos oportunistas y en otros indicadores microbiológicos como:bacterias coliformes,estreptococos fecales,clostridium,colifagos y precisa los métodos de detección por cada uno.Además,se realiza un cuestionamiento al grupo coliforme total,sobre todo su uso para evaluar acueductos rurales.En el cuadro 3,se presentan los valores guías para la calidad bacteriológica del agua potable.

Como se observa,a pesar del cuestionamiento que se le hace al grupo coliforme como indicador microbiológico,éste se sigue utilizando.

La frecuencia de muestreo es semejante a la expresada en la primera edición (cuadro 2).Sin embargo,se comete un error en el intervalo de población abastecida de 5000 a 10000 (ver cuadro 4).

En el año 2000 la Oficina Regional de la OMS de Europa inició,junto con el PNUMA,el PISSQ y el Programa de Seguridad Radiológica, el plan de trabajo para desarrollar la tercera edición de las "Guías de Calidad para el Agua de Bebida".La preparación ha sido sustentada en documentos realizados en un período de 8 años, en donde participaron 490 expertos de 90 países desarrollados y en vías de desarrollo.El volumen 1 fue publicado en septiembre del año 2004,está disponible en inglés y está acompañado de una serie de publicaciones sobre aspectos químicos y microbiológicos,los cuales reemplazan algunas partes previas del volumen 2.El volumen 3 incluye aspectos relacionados con la inspección, además del monitoreo de la calidad del agua en comunidades.

Esta tercera edición profundiza en aspectos microbiológicos relacionados con el papel del agua en la transmisión de enfermedades infecciosas;además,describe con detalle las características de nuevos microbios emergentes como los Microsporidios,Isospora y otros.En la figura 1, se presentan las vías de transmisión de los patógenos a través del agua.

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Los valores guía relacionados con la calidad microbiológica,concentra su evaluación en los organismos indicadores Escherichia coli (E.coli) y el grupo coliformes fecal (Termotolerantes).

El gran avance es la eliminación del grupo coliforme total,cuya importancia sanitaria había sido cuestionada desde la primera edición.En el cuadro 5,se presentan los nuevos valores guías para la evaluación de la calidad microbiológica del ACH.

La frecuencia y el número de muestras experimentan un cambio con respecto a las ediciones anteriores.En el cuadro 6 se presentan el número mínimo de muestras a recolectar en la red de distribución,para evaluar la contaminación del agua.

Con satisfacción observamos que estas nuevas guías realizan una clasificación o categorización de la calidad del agua en la red de distribución,semejante al Código de Colores ⁽¹²⁾ elaborado en 1990 por nuestro Laboratorio Central del AyA, hoy Laboratorio Nacional de Agua (LNA).Dicha clasificación se presenta en el siguiente cuadro 7.

En el cuadro 8,se presenta el Código de Colores usado en nuestro LNA desde 1990 para evaluar la calidad del ACH en forma periódica (trimestral,semestral y anual).

Estas nuevas guías de calidad reiteran la importancia indicada en la primera edición sobre la selección de los parámetros operativos para evaluar la calidad del agua en los sistemas de distribución y en las diferentes etapas del tratamiento del agua.Dichos parámetros se presentan en el cuadro 9.

Además,dependiendo de la persistencia de la contaminación del agua en la red de distribución, se pueden usar los siguientes parámetros:

- Cloro residual.

- Clostridium perfingens.

- Recuento de bacterias heterotróficas 1/mL.

- Presión y turbiedad del agua.

Las actuales guías de Calidad del Agua (Tercera Edición)incluyen controles especiales para aguas intrahospitalarias,aguas en centros educativos (escuelas y colegios),aguas utilizadas en aviones de pasajeros y aguas usadas en atención de emergencias.

- E.coli

- Coliformes termotolerantes.

- Pseudomonas aeruginosa

- Recuento de bacterias heterotróficas/mL.

Además,se puede usar o buscar la presencia de Legionella (bacteria causante de problemas respiratorios).En este sentido,es importante indicar que en 1998 Mora,Darner propuso el uso de "Criterios Microbiológicos para Evaluar las Aguas Intrahospitalarias en Costa Rica". ⁽¹³⁾, los cuales pueden apreciarse en el cuadro 10.

Después de analizar las tres ediciones de los Valores Guías Microbiológicas para evaluar el agua para consumo humano (agua potable o agua de bebida),se puede concluir:

- La mayor evolución de las guías microbiológicas,es la eliminación del grupo coliforme total para evaluar la calidad del agua de bebida.

- Existe una leve variación en la frecuencia mínima de muestreo para evaluar la calidad del agua. Sobre todo,se aumentan los intervalos de la población abastecida y el número de muestras a analizar en poblaciones mayores a 500.000 habitantes.

- Se establece una categorización o clasificación de la seguridad o calidad del agua suministrada en la red de distribución,en evaluaciones periódicas y de acuerdo con la población abastecida por el acueducto.Esta clasificación es semejante al código de colores creado en Costa Rica desde 1990.

- Las guías de calidad indican que una evaluación integral del agua en el sistema de distribución debe realizarse usando los siguientes parámetros:E.coli ,cloro residual,pH y Turbiedad.

- Un avance notable es la incorporación de otros parámetros microbiológicos como Pseudomonas aeruginosa y el Recuento de Bacterias Heterotróficas,para evaluar la calidad de las aguas de uso hospitalario.

- Por último,estas guías reiteran la importancia de las inspecciones sanitarias y la evaluación del riesgo de los sistemas de abastecimiento.

Antes de realizar las recomendaciones,es importante aclarar que el presente documento,solamente analiza la evolución de las Guías o valores microbiológicos para evaluar el agua de consumo humano, y deja para otro documento los aspectos biológicos y físico-químicos.En este sentido,se puede recomendar:

- Que cada país elabore,en primera instancia, criterios y luego normas nacionales para evaluar la calidad de las aguas intrahospitalarias.

- Las nuevas revisiones de las Normas o Reglamentos Nacionales para evaluar la calidad del agua potable,deberán incluir la eliminación de los coliformes totales como parámetros y la incorporación de los parámetros complementarios de:turbiedad,pH,cloro residual y recuento de bacterias heterotróficas en placa.

- El uso de la categorización o clasificación de la calidad del agua permitirá evaluar los avances, estimulando a los operadores de la acueductos o mejorar la calidad del agua.

- Esta categorización,o el uso del Código de Colores,podría estimular el mejoramiento de la calidad del agua para consumo humano en la década del 2005 al 2015 (agua para la vida de las naciones unidas),lo cual es concordante con los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

- Con respecto a la importancia de los usos del agua en centro educativos,lo recomendable es aprovechar la extensión del Programa Bandera Azul Ecológica a escuelas y colegios ⁽¹⁴⁾, con la intención de capacitar a los estudiantes en los aspectos sanitarios.

- Cada país deberá crear Programas Nacionales para Mejoramiento de la Calidad del Agua para Consumo Humano,fundamentados en 6 componentes:

a)Protección de fuentes.

b)Vigilancia y control de la calidad del agua.

d)Evaluación de riesgo sanitario.

e)Normalización y legislación.

f)Autosostenibilidad y educación.

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¹ Máster en Salud Pública. Director del Laboratorio Nacional de Aguas,Tres Ríos,La Unión, Cartago,Costa Rica.E.mail:dmora@aya.go.cr