Evaluación del sistema de vigilancia epidemiológica para la enfermedad diarreica aguda en el área rectora de salud de Alajuela 2
Dr.Manrique Leal-Mateos 1
Dr.Ricardo Salazar Solís 2
Dra.Adriana Murillo Calderón 2
Objetivo:El objetivo de este trabajo fue evaluar el sistema de vigilancia epidemiológica para la enfermedad diarreica aguda en el Área Rectora de Salud Alajuela 2 durante el mes de noviembre del año 2004,a fin de tener una apreciación detallada de su desempeño y utilidad.
]]> Métodos:Se utilizó la entrevista y observación como métodos directos de recolección de la información.Para esto,se aplicó al personal de salud del área rectora un cuestionario diseñado con base en los atributos cualitativos (simplicidad, flexibilidad,aceptabilidad )y cuantitativos (sensibilidad,valor predictivo positivo,representatividad y oportunidad )básicos que debe poseer un sistema de vigilancia epidemiológica.Es importante aclarar que durante las actividades realizadas se indagaron y comprobaron todos los aspectos necesarios para responder a las preguntas formuladas durante la evaluación.
Resultados:Con base en los atributos evaluados se podría indicar que el sistema de vigilancia epidemiológica para la enfermedad diarreica aguda es relativamente sencillo y flexible.No obstante, existen problemas relacionados con los demás atributos que deben ser solucionados para obtener resultados más satisfactorios.
Conclusiones:El presente trabajo demostró que el sistema de vigilancia epidemiológica para la enfermedad diarreica aguda necesita ciertos cambios en su planteamiento.Sin embargo,lejos de ser una debilidad,la identificación de ciertas deficiencias en el cumplimiento de algunos atributos como la sensibilidad,especificidad y oportunidad,debe servir como herramienta para perfeccionar el funcionamiento de éstos.
Palabras clave: Evaluación,vigilancia epidemiológica enfermedad diarreica aguda,Alajuela,Costa Rica.
Abreviaturas: C.C.S.S,Caja Costarricense de Seguro Social;CILOVIS,Comisión Interinstitucional Local de Vigilancia de la Salud.
Introducción
Los sistemas de vigilancia epidemiológica tienen por objeto la recogida sistemática de información sobre problemas específicos de salud en poblaciones,su procesamiento y análisis,y su oportuna utilización por quienes deben tomar decisiones de intervención para la prevención y control de los riesgos o daños correspondientes de la salud pública1.
No obstante,estos sistemas deben estar en constante evaluación por parte de las autoridades que los diseñan,así como de quienes hacen uso diario de éstos.El propósito de estas evaluaciones es asegurar que los problemas con importancia de salud pública están siendo monitorizados con eficiencia y efectividad.
La enfermedad diarreica aguda continúa siendo un problema de salud pública en nuestro país. Si bien,su mortalidad ha disminuido en los últimos años,su incidencia ha mostrado una tendencia creciente en los grupos de edad extremos de la población (menores de 5 años y mayores de 65 años)2,3.
]]> Sobre la base de estos antecedentes,el objetivo de este trabajo fue evaluar el sistema de vigilancia epidemiológica para la enfermedad diarreica aguda en el Área Rectora de Salud Alajuela 2,a fin de tener una apreciación detallada de su desempeño y utilidad.Metodología
Se realizó una evaluación del sistema de vigilancia epidemiológica para la enfermedad diarreica aguda en el Área de Salud de Alajuela 2 durante el mes de noviembre del año 2004.
Se utilizó la entrevista y observación como métodos directos de recolección de la información.Para esto,se aplicó a las tres personas responsables de la vigilancia epidemiológica del área rectora un cuestionario diseñado con base en los atributos cualitativos (simplicidad,flexibilidad,aceptabilidad )y cuantitativos (sensibilidad, valor predictivo positivo,representatividad y oportunidad )básicos que debe poseer un sistema de vigilancia epidemiológica 4,5.
Debido a que rutinariamente no se utiliza el laboratorio para la confirmación diagnóstica de los casos de enfermedad diarreica aguda que se presentan diariamente en los servicios de salud, el valor predictivo positivo fue excluido de este análisis.Asimismo,la sensibilidad y representatividad se valoraron subjetivamente mediante las respuestas brindadas por el personal de salud del área rectora a través de las preguntas formuladas en el cuestionario.
Además,se valoró el sujeto, entendiéndose por éste a la organización de los recursos materiales y humanos utilizados en las actividades de vigilancia.También,se valoró el objeto, que corresponde a la población y la comunidad sobre la cual se desarrolla la vigilancia 5.
Es importante aclarar que durante las actividades realizadas se indagaron y comprobaron todos los aspectos necesarios para responder a las preguntas formuladas durante la evaluación.
Resultados
El Área Rectora de Salud de Alajuela 2 pertenece al cantón central de Alajuela.Actualmente, tiene a su cargo la rectoría de dos Áreas de Salud de la C.C.S.S.(Alajuela Oeste y Alajuela Sur) con una población bajo vigilancia epidemiológica de aproximadamente 129.186 mil habitantes según el último censo nacional.
Al evaluar los aspectos concernientes a la estructura del sujeto,se comprobó que la organización del sistema es adecuada.En ésta,se tienen claramente definidos tanto las fuentes de información como los niveles de organización,el flujo y la periodicidad con que deben ser recogidos y analizados los datos6. No obstante,el equipo de salud del área rectora considera que no cuenta con recurso tecnológico de calidad para el desarrollo del sistema.
]]> Respecto al objeto, se tenían definidas las características propias (demográficas, socioeconómicas y ambientales)de la población bajo vigilancia epidemiológica.En lo concerniente a la simplicidad del sistema,se observó que los datos son recopilados en una boleta de notificación colectiva única y relativamente simple de llenar.En ésta,se engloban las variables epidemiológicas básicas (lugar, tiempo y persona ).Para la variable persona se recoge únicamente la edad y el sexo.
A pesar de contar con 28 EBAIS,la información es remitida por las Áreas de Salud de la C.C.S.S de forma consolidada.Lo anterior hace que el tiempo destinado por el área rectora a la consolidación total de los casos sea corto.
Si bien la consolidación y remisión de los datos al nivel regional se realiza semanalmente, la información es analizada de forma mensual, cuando se reúnen las instituciones que conforman la Comisión Interinstitucional Local de Vigilancia de la Salud (CILOVIS).
Respecto a la aceptabilidad del sistema,se pudo determinar que el envío de la información desde las Áreas de Salud C.C.S.S hacia el área rectora se realiza de forma completa y en el lapso de una semana después de recolectada la información.
Es importante indicar en este momento que al realizar la pregunta acerca de que si la enfermedad diarreica aguda es una patología prioritaria en el área rectora,el equipo de salud respondió que no.Actualmente,la atención del equipo de salud se dirige a otras enfermedades que han aumentado su incidencia en los últimos años,como por ejemplo el dengue.
En lo que se refiere a la flexibilidad del sistema,se determinó que la boleta usada para la noti.cación de la enfermedad diarreica aguda puede ser modificada,a fin de incorporarle más variables epidemiológicas.Incluso,el personal de salud del área rectora considera que esto mejoraría el sistema de vigilancia y no incrementaría los costos o la necesidad de recursos.
Sobre la sensibilidad, el personal de salud considera,basados en su experiencia,que el sistema desarrollado para la enfermedad diarreica aguda no capta la mayoría de los casos que se presentan en la población bajo vigilancia.Sin embargo,consideran que no es un fallo propio del sistema,sino más bien se debe a que las personas que cursan con un cuadro de diarrea no acuden a los servicios de salud para tratamiento,ya que la mayoría de los casos son padecimientos autolimitados.La misma opinión se obtuvo al consultarles sobre la representatividad del sistema.
Respecto a la oportunidad, el personal de salud considera que el tiempo que transcurre entre el registro del caso,su notificación y su análisis no es el adecuado y creen que debería hacerse en períodos más cortos (por ejemplo diariamente).
Debido a lo anterior,el personal del área rectora considera que el sistema de vigilancia epidemiológica para la enfermedad diarreica no les es útil para detectar oportunamente los brotes derivados de esta enfermedad.Tampoco,les permite anticipar situaciones nuevas o no esperadas.
]]> También,consideran que el sistema no proporciona información necesaria para identificar los factores asociados a este padecimiento como lo sería la fecha de inicio de síntomas o duración de la enfermedad entre otras,que permita formular hipótesis u orientar sobre posibles agentes causales y cambios en su comportamiento.No obstante,consideran que les permite caracterizar el comportamiento temporal de la enfermedad,así como evaluar los efectos derivados de la implementación de medidas de control o prevención.
Por último,los representantes del área rectora indican que la información generada por el sistema es remitida al nivel regional del Ministerio de Salud.Ésta no es utilizada por otras instituciones diferentes a la C.C.S.S.o a este ministerio para la toma de decisiones.
Discusión
Antes de analizar los resultados obtenidos, es importante mencionar que la participación del Área Rectora de Salud de Alajuela 2 en este trabajo fue voluntaria y no aleatoria.Si bien,los datos analizados nos brindan información valiosa para cumplir con los objetivos planteados,estos no pueden ser inferidos a todas las áreas rectoras del país o de su misma región.La información suministrada por los entrevistados refleja la opinión personal de ellos como equipo de trabajo.
No obstante,esta información puede ser de utilidad para mejorar la calidad de trabajo de los equipos de salud.
Con base en los atributos evaluados se podría concluir que el sistema de vigilancia epidemiológica para la enfermedad diarreica aguda es relativamente sencillo y flexible .No obstante,existen problemas que deben ser solucionados para obtener resultados más satisfactorios.
Por ejemplo,el hecho de recibir información de forma consolidada y remitirla a su vez de la misma manera a los niveles superiores,hace que en ocasiones,al existir un aumento en el número de casos de diarrea,no se pueda identificar el sector o EBAIS en el que ocurre dicha situación. Lo anterior lleva a la necesidad de recopilar información adicional que el propio sistema por sí solo no proporciona y que es necesaria para la vigilancia epidemiológica.
Por otro lado,la aceptabilidad es un atributo que debe ser analizado con cuidado.El hecho de que la enfermedad diarreica aguda no sea considerada por el equipo de salud como una enfermedad prioritaria es un problema serio que debe atenderse inmediatamente,ya que de este atributo depende en gran parte que los datos sean consistentes,completos y oportunos;además,estos factores determinan en parte el éxito de un sistema de vigilancia.
Asimismo,la oportunidad es otro aspecto que debe mejorarse.El atraso en el análisis de los datos por parte de las áreas rectoras de salud puede llevar a tomar decisiones de forma tardía, con lo cual no se estaría cumpliendo con el objetivo principal,el cual sería anticipar situaciones nuevas o inesperadas.
]]> Si bien es cierto que,una vez identificado un aumento en el número de casos,los servicios de salud han ejercido muchas de las medidas de control,el verdadero sentido de la notificación es alertar a las autoridades de salud para poder realizar las coordinaciones necesarias con otros niveles de gestión,para la atención de dicha situación7.Un ejemplo claro son los brotes derivados de esta enfermedad.Siempre nos hemos preguntado ¿por qué el personal de salud llega "tarde " a atender un brote de diarreas?;la respuesta posiblemente sea porque el mismo sistema de vigilancia que utilizamos no nos permite anticipar oportunamente esta situación.
La sensibilidad y representatividad consideramos que son difíciles de mejorar.Debería establecerse un sistema de vigilancia activo para así captar la mayor parte de los pacientes que no asisten a las consultas médicas.Lo anterior, lógicamente, aumentaría los costos del sistema.
Por otro lado,se debería incluir el laboratorio de microbiología como parte rutinaria del sistema,pues consideramos que desempeñan un papel importante en la vigilancia epidemiológica de la enfermedad diarreica aguda.Los resultados que generan estos laboratorios constituyen una fuente de excelente sensibilidad y valor predictivo positivo ;cuando se combinan los datos de laboratorio y la declaración de casos,mejoran sustancialmente estos atributos8,9,10.
Conclusiones
La evaluación de los sistemas de vigilancia epidemiológica debería ser una actividad constante que debe realizar no sólo el Nivel Central del Ministerio de Salud,sino también los propios usuarios de los sistemas.
Lejos de ser una debilidad,la identificación de ciertas deficiencias en el cumplimiento de algunos atributos como la sensibilidad,especificidad y oportunidad ,debe servir como herramienta para perfeccionar el funcionamiento de éstos.
Con lo analizado en la discusión del presente trabajo podemos opinar que el sistema de vigilancia epidemiológica para la enfermedad diarreica aguda necesita ciertos cambios en su planteamiento,que puedan hacerlo más útil para el personal de salud.Lamentablemente,la dependencia entre los distintos atributos,como la sensibilidad y la especificidad ,hace que,a la hora de introducir alguna mejora,pueda producir una modi.cación en alguno de los restantes.Por tanto,se debe ser extraordinariamente prudente al plantear algún tipo de cambio.
Bibliografía
1.Martínez F,Amela C,Arredondo C,Bergonzoli G, Castellanos L,Castellanos P et al.Vigilancia Epidemiológica,Madrid:Mc Graw Hill;2004:57-66. [ Links ]
2.Ministerio de Salud.Análisis sectorial de salud.San José,CR.:Ministerio de Salud;2002:54-55. [ Links ]
3.Espinoza A.Comportamiento de la enfermedad diarreica en Costa Rica de 1994 al 2001.Rev Costarric Salud Pública 2004;13 (24):50-55. [ Links ]
4.Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines for evaluating survillance systems.MMWR, 1988;37:1-18. [ Links ]
5.Batista R,González E.Evaluación de la vigilancia en la atención primaria de salud:Una propuesta metodológica.Rev Cubana Med Trop 2000;52:55- 65. [ Links ]
6.Ministerio de Salud.Pautas del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud Pública.San José,C.R.: Ministerio de Salud;2002:8-22. [ Links ]
7.Martínez F,Tello O.Responsabilidad de la vigilancia de la salud.El papel de los diferentes niveles de gobierno.Coordinación de la vigilancia.Informe SEPAS;2002:47-55. [ Links ]
8.Román E,Valencia R,Fernández JC,Gallardo V. Aportaciones del laboratorio de microbiología a la vigilancia epidemiológica.Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21:386-390. [ Links ]
9.Teutsch S,Churchill E.Principles and practice of Public Health surveillance,2 edition,New York: Oxford University Press;2000:304. [ Links ]
10.Organización Mundial de la Salud.Seguridad sanitaria mundial:Alerta y respuesta ante epidemias. 54a Asamblea Mundial de la Salud,Ginebra:OMS; 2001:1-6. [ Links ]
1 Vigilancia de la Salud,Ministerio de Salud.
Dr.Manrique Leal -Mateos,Apartado 55 Centro Comercial San José 2000;Fax:294 -3401.
2 Área Rectora de Salud Alajuela 2.
]]>