Un conglomerado de cáncer es la ocurrencia de un número de casos significativamente mayor a lo esperado, en un área geográfica, durante determinado período, o ambos. La evaluación de alarmas por conglomerados de cáncer, conocidas como alarmas por cáncer, es un tópico de actualidad en el campo de la salud pública en Costa Rica, en especial porque las autoridades de salud carecen de un protocolo que establezca las metodologías apropiadas para atender reportes de esta índole.

La presente investigación tuvo el objetivo de responder a esta necesidad, probando una novedosa metodología de análisis espacial, conocida como técnica de exploración espacio temporal, que permite la detección de conglomerados, y su ubicación geográfica, por lo que pueden representarse en mapas. Con ese fin se realizó un análisis utilizando los casos incidentes de cáncer para diferentes localizaciones, ocurridos en Costa Rica entre 1990 y 1997.

Los resultados obtenidos pusieron en evidencia la utilidad de la técnica de exploración espacio temporal, que se puede utilizar tanto en la evaluación de alarmas, como en el establecimiento de un sistema de vigilancia, acciones que pueden constituir la clave para la ejecución de investigaciones y políticas más claras, sin que se incurra en gastos que excedan las posibilidades reales del gobierno. La metodología propuesta es una herramienta que puede ser de gran ayuda para la toma de decisiones. Se recomienda actualizar la base de datos del Registro Nacional de Tumores, con el fin que se pueda utilizar más eficientemente esta técnica.

Es un hecho que el cáncer ha dejado de ser un asunto que involucro exclusivamente a las autoridades de salud. En muchos países es común que los ciudadanos reporten sus sospechas de que en determinado lugar ocurren más casos de cáncer de lo que ellos consideran normal (1 ). A estos reportes se les conoce como alarmas por cáncer.

Un conglomerado de cáncer es un número de casos significativamente mayor que los esperados, para un área geográfica, período de tiempo o ambas ( 2 ). Ante la presencia de una alarma por la sospecha de que existe un conglomerado, es preponderante determinar si existe un conglomerado significativo, para decidir si se invertirán recursos en investigación epidemiológica.

El análisis de conglomerados es un problema relevante y de actualidad para la salud pública en Costa Rica, en especial después de que a inicios del 2002, una alarma por cáncer en Tacares de Grecia, Alajuela (3 , 4 ), evidenciara la necesidad de contar con metodologías apropiadas para dar una respuesta adecuada a estos reportes en el país ( 5 ).

Con el fin de responder a dicha necesidad, esta investigación muestra la utilidad de una metodología que puede ser de gran ayuda tanto para ser incorporada dentro de nuestro sistema de vigilancia (6 ), como para investigar alarmas, una vez que se tengan reportes por parte de comunidades o de los medios, o bien que se tengan sospechas de que existen conglomerados.
 

]]> Se utilizó una técnica de análisis espacial, llamada exploración espacio temporal, para hallar conglomerados con un nivel de significancia estadística del 5%. Esta técnica estadística se basa en la comparación de los casos observados con los que se esperarían si no existiera agregación, para un gran número de posibles conglomerados definidos aleatoriamente en el espacio y en el tiempo. El análisis espacial se realizó utilizando un programa de cómputo llamado SaTScan (7 ). Se confeccionaron mapas de Costa Rica con la representación de los conglomerados mediante el uso del programa MapInfo.

Los insumos que requiere el paquete SaTScan para operar son: coordenadas de las unidades geográficas en las que se hará el análisis, población total en cada una de ellas, y el conteo de casos en cada unidad. Las bases de datos utilizadas fueron:

- Registro Nacional de Tumores (RNT): facilitada por el Ministerio de Salud.

- Nacimientos según el Registro Civil.

Se utilizaron distritos electorales como unidades geográficas. El análisis se controló por edad en grupos decenales y sexo. Debido a que la base de datos del RNT se encuentra actualizada hasta 1998, y el uso de padrones electorales permitía ubicar la totalidad de los casos a partir de 1990, esta investigación se acotó al período de 1990 a 1997. Se incluyeron los casos de cáncer diagnosticados por biopsia, en costarricenses de 20 años o más. Fueron excluidos los casos de neoplasias in situ.

La ventaja más importante que ofrece esta metodología es que evita el sesgo de selección, ya que los posibles conglomerados son definidos al azar por el programa, con fundamento en una sólida base matemática y estadística (8 ). Además, permite la localización aproximada de los conglomerados, la cual se puede representaron mapas con el uso de sistemas de información geográfica (9 ). Esta metodología no permite concluir acerca de la etiología del conglomerado y que permite evaluar alarmas de formas compactas ( 10 ).

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El análisis se realizó para los casos incidentes de cáncer en cinco de las localizaciones más frecuentes en Costa Rica durante el período de estudio. En el cuadro 1 se presentan los respectivos tamaños de muestra.

1. De baja incidencia: representados en color azul o tonalidades de azul, en los que el riesgo relativo es menor de 1.

Los conglomerados presentados son espacio temporales, de manera que la ubicación espacial de los mismos es la que ha sido representada, y la dimensión temporal corresponde al período asignado en cada mapa. Los conglomerados hallados tienen una significancia estadística del 5%. Estos conglomerados deben interpretarse como los lugares en que la incidencia fue significativamente alta o significativamente baja, para determinado período.

En los mapas, cada uno de los puntos de color representa la ubicación geográfica de un distrito electoral. Así, cada distrito electoral señalado es parte de un conglomerado, que a su vez está conformado por el conjunto de puntos de un mismo color.

Debido a que el objetivo de la metodología es encontrar conglomerados ya sea de alta o de baja incidencia, los distritos electorales que no son parte de un conglomerado, no son representados en los mapas. Éstos corresponden a áreas en que el cáncer no se agrega en el espacio ni en el tiempo, por lo que son zonas en las que el riesgo no es significativamente alto ni significativamente bajo.

Los riesgos relativos reportados corresponden al riesgo de incidencia de cáncer que existe en el conglomerado, comparado con el riesgo en el resto del país. Así por ejemplo un conglomerado cuyo riesgo relativo es de 0,5, indica que, en el conjunto de distritos electorales que lo conforman, el riesgo de ser diagnosticado con cáncer es un 50% menor que en el resto del país para el período determinado. Por su parte, un conglomerado en el que el riesgo relativo sea de 1,5 significa que para las personas que viven en ese conjunto de distritos electorales, el riesgo de ser diagnosticado con cáncer es un 50% mayor que en el resto del país para el período correspondiente.

En la figura 1 se representan los conglomerados de cáncer gástrico encontrados. El conglomerado de alta incidencia abarca parte de las provincias de Cartago, San José y Puntarenas, donde el riesgo de ser diagnosticado con cáncer gástrico es 50% mayor que en el resto del país. Se encontraron además dos conglomerados de baja incidencia, uno de ellos en Guanacaste y parte de Alajuela, y el otro en la zona atlántica del país. ]]>

Una comparación entre la figura 2 y la figura 3 permite observar cómo el comportamiento de los conglomerados de cáncer de cérvix invasor, es inverso al de los conglomerados de cáncer de mama. Es decir, la zona central del país presenta un elevado riesgo de cáncer de mama, pero bajo riesgo de cáncer de cérvix invasor, mientras que en las zonas hacia el sur y el Atlántico del país el riesgo es significativamente alto para cáncer de cérvix, pero bajo para cáncer de mama.

  ]]> El conglomerado de alta incidencia de cáncer de próstata, que se muestra en la figura 4 , se concentra en la región central del país, e incluye el distrito de Tacares de Grecia en Alajuela. Es importante señalar que este distrito forma parte del conglomerado, de manera que no sólo Tacares tuvo un riesgo aumentado para cáncer de próstata, sino todo el conjunto de distritos que conformaron este conglomerado entre 1994 y 1997.

Como se observa en la figura 5 , para el período de 1990 a 1997, la zona de alta incidencia de cáncer bronco pulmonar incluyó principalmente la provincia de Limón, y parte de las provincias de Cartago, Heredia y San José. En esta región, el riesgo de ser diagnosticado con cáncer fue un 30% mayor que en el resto de Costa Rica.

Sin embargo, aún cuando se sabe que esta metodología puede utilizarse tanto para evaluar alarmas como para establecer un sistema de vigilancia, el hecho de que el Registro Nacional de Tumores no esté actualizado, reduce la utilidad práctica de la primera labor, e imposibilita la última.

]]> La necesidad de contar con información actualizada, se evidencia con los resultados obtenidos en esta investigación, que no permiten dar un diagnóstico acerca de la alarma que recientemente se reportó en Tacares de Grecia, por el simple hecho de que no se contaba información procesada de los años en que se sospecha se originó el conglomerado.

Ante esta realidad, quizás la salida más rápida es investigar las alarmas mediante la simple comparación de tasas en el área de interés respecto a las de áreas cercanas. Sin embargo este procedimiento no es recomendado, ya que hace que se pierda validez estadística al introducir un sesgo de selección.

De manera que si en el país los análisis de alarmas se realizaran únicamente bajo este criterio, es probable que se inviertan recursos, que ya de por sí son escasos, en búsqueda de razones que justifiquen conglomerados que realmente son producto del azar.

Una solución que no requiere gran inversión de recursos, y que además es sostenible a largo plazo es la actualización de las bases de datos del Registro Nacional de Tumores, de manera que se puedan cumplir ambos objetivos: dar una respuesta adecuada a las alarmas por conglomerados de cáncer, y establecer un sistema de vigilancia que permita la detección de conglomerados de cáncer en Costa Rica.

1. Robinson, D. Cancer clusters: Findings vs Feelings. American Council on Science and Health. Estados Unidos. 2002.         [ Links ]

2. Centers for Disease Control. Guidelines for investigating clusters of health events. Disponible en: http://wwwcdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001797.htm . 2001.         [ Links ]

3. Ávalos, A. y Esquivel, J. Nueve muertes en 2 años. Alarma por cáncer en Tacares. Periódico La Nación. San José, Costa Rica, 28 de enero de -2002.         [ Links ]

4. Gómez, A. En 2 años han muerto de cáncer 15 personas de un mismo barrio. Diario Extra. San José, Costa Rica, 10 de enero de 2002.         [ Links ]

5. Sánchez, M. Denuncia de un posible conglomerado de casos en la Llanada de Rojas, distrito de Tacares, Grecia, Alajuela, Costa Rica. Informe oficial del Registro Nacional de Tumores. Dirección de Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud. Junio de 2002.         [ Links ]

6. Kulldorff, M. Prospective time periodic geographical disease surveillance using a scan statistic. journal of the Royal Statistical Society, Series A (Statistics in Society) 2001; 164, Part 1: 61-72.         [ Links ]

7. Kulldorff, M, Rand, K, Gherman y G. SaTScan v 2.1: Software for the spatial and Space-time Scan Statistics. National Cancer Institute, Disponible en: http://www3.cancer.gov/prevention/bb/satscan.html .#current. 1998.         [ Links ]

8. Kulldorff, M. A spatial scan statistic. Communications in statistics: Theory and methods 1997; (26): 1481-1496.         [ Links ]

9. Lawson, C. Advanced methods of disease mapping and risk assessment for public health decision making. London, Wiley, 1999: 143149.         [ Links ]

10. Kulldorff, M, Feuer, J y Miller, B. Breast cancer clusters in the Northeast United States: A geographic analysis. American Joumal of Epidemiology 1997; 146 (2): 161-170.         [ Links ]

11. Sierra, R, Rosero-Bixby, L y Antich, D. Cáncer en Costa Rica. Epidemiología Descriptiva. Editorial de la Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica. 1995.         [ Links ]

12. Wesseling, C; Antich, D y Hogstedt, C. Geographical differences of cancer incidence in Costa Rica in relation to environmental and occupational pesticide exposure. International journal of Epidemiology 1999; 28 (3).         [ Links ]

 

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Correo electrónico: csantamaria@ccp.ucr.ac.cr Teléfono-. 257-7821, Fax: 222-0569.

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