Resumen

La presente investigación tiene como objetivo determinar si el agua para consumo humano, con diferentes concentraciones de dureza de calcio (CaCO₃) , es un factor de riesgo para la producción de cálculos renales, uretrales y vías urinarias inferiores. Para cumplir con dicho objetivo se definieron los promedios del contenido de CaCO₃en las fuentes de agua utilizadas para consumo humano, en cada uno de los 81 cantones del país. Paralelamente, se obtuvieron los promedios cantonales de egresos hospitalarios por estas patologías, en el trienio 1994, 1995 y 1996, con lo cual se calcularon las tasas por 100.000 habitantes. Aprovechando la clasificación de la OMS sobre los intervalos de CaCO₃ para definir si un agua es blanda (0-60 mg/L de CaCO₃) moderadamente dura (61-120 mg/L), dura (121 -180 mg/L) o muy dura ( 180 mg/L), se distribuyeron y agruparon los cantones y se deternúnaron las tasas promedios de ambas patologías. Los resultados indican una tendencia al incremento de cálculos en las vías urinarias superiores e inferiores, en el grupo de cantones con aguas que presentan concentraciones 120 mg/L. Sin embargo, aunque los patrones de tendencia son semejantes, solamente en los cálculos de las vías urinarias inferiores se demostró una diferencia estadística significativa (análisis de varianza entre grupos, al 95% de confianza), lo que sugiere que el consumo prolongado de este tipo de aguas representa un factor de riesgo para su padecimiento.
  ]]>  
Introducción

Los cálculos son masas duras, semejantes a piedras, que se forman en cualquier parte de las vías urinarias. Pueden causar dolor, hemorragia, obstrucción del flujo de la orina o una infección (1). Sus causas son multifactoriales, contemplan elementos anatómicos, infecciosos y ambientales, como la ingesta constante de aguas duras o con exceso de sales de calcio como el Carbonato de Calcio (CaCO₃) (^2).

Según estadísticas de los Estados Unidos, la incidencia anual se estima en 1 caso por cada 1.000 adultos ^{( 3)}. En Costa Rica las estadísticas por esta patología son ambiguas; se estima que anualmente se presenta una prevalencia de 6.000 casos ⁽⁴⁾, lo cual indica una tasa de 1,7 casos por cada 1.000 habitantes. En Norte América, el 80% de los cálculos renales están compuestos por oxalato de calcio; en nuestro país, el 99% de los casos de egresos hospitalarios por esta causa están formados por este mismo compuesto ^(5).

De acuerdo con la "Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud" ⁽⁶⁾, la litiasis urinarias se divide en "cálculos de riñón y del uréter y cálculos de las vías urinarias inferiores" (N 21), "cálculo de las vías urinarias inferiores en enfermedades clasificadas en otras partes" (N22) y "cálculo renal, no especificado" (N23).

Por otro lado, estudios realizados por el grupo de investigadores del Laboratorio Nacional de Aguas (LNA), describió la distribución por cantones de la dureza de calcio (CaCO₃) en las fuentes utilizadas en los acueductos operados por Comités de Acueductos Rurales (CAAR'S), Municipalidades y Acueductos y Alcantarillados (AyA).⁽⁷⁾

 En razón de lo anterior y debido a la alta prevalencia de esta anomalía metabólica en Costa Rica se realiza la presente investigación, con el objetivo de analizar la posible asociación estadística entre el consumo diario de sales de calcio (expresado como CaCO₃)mediante aguas para consumo humano (ACH), y los egresos hospitalarios de la mencionada patología, en el trienio de 1994 a 1996.
   
Objetivos

1. Objetivo general

 1. Objetivos específicos

- Determinar las tasas de egresos hospitalarios por 100.000 habitantes de litiasis renal y uréter y cálculos en las vías urinarias inferiores, en los cantones costarricenses.

- Analizar y definir el aporte promedio de CaCO₃en las fuentes de agua utilizadas en cada cantón, distribuyéndolos en los intervalos de clase definidos por OMS .

- Calcular los promedios de las tasas/100.000 de egresos hospitalarios de cálculos renales y uréter y vías urinarias inferiores, en los grupos de cantones ubicados en los mencionados intervalos.

- Analizar si existe diferencia estadísticamente significativa de los promedios de las tasas de cálculos renales y vías urinarias inferiores, con los grupos de cantones ubicados en los intervalos de clases definidos, en concordancia con las concentraciones de carbonato de calcio en las ACH.
   
Metodología

 Para cumplir con los objetivos propuestos, se aplicó la siguiente metodología:
  ]]> 1. Tipo de investigación

La presente investigación es de tipo epidemiológica ecológica, retrospectiva y analítica.
 
2. Hipótesis

La ingesta de aguas duras por tiempo prolongado, representa un factor de riesgo para la incidencia de cálculos renales en la población costarricense.
 
3. Datos utilizados

Se analizaron los datos cantonales de egresos hospitalarios por cálculos en las vías urinarias superiores e inferiores, disponibles en la Sección de Información Biomédica de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) ⁽⁸⁾ . Por limitaciones en la disponibilidad de los datos se usaron los promedios generados por la información obtenida durante los años 1994, 1995 y 1996. Por otro lado, se recopilaron los promedios de CaCO₃ mg/L, en las diferentes fuentes de agua de cada cantón, durante los años 1996, 1997 y 1998. En este sentido, la lógica sería comparar los egresos hospitalarios con los promedios de CaCO₃ en el ACH del mismo período. Sin embargo, a pesar de la limitación anteriormente expuesta, la experiencia del grupo investigador en la elaboración de análisis de aguas en todo el país, les permite indicar que dicha comparación no afecta la calidad del estudio debido a que, normalmente, las variaciones en las concentraciones de CaCO₃ en las aguas son insignificantes en el tiempo.
   
 4. Definición de las tasas promedios por cantones

Las concentraciones cantonales promedio de CaCO₃en las ACH, fueron definidas mediante la publicación denominada "Caracterización y Distribución por Cantones de la Dureza del Agua en las Fuentes Utilizadas para Consumo Humano en Costa Rica" (Ver Tabla 4 y Figura 1).

   
6. Definición de los intervalos de CaCO₃

La clasificación de la dureza del agua la establece la Organización Mundial de la Salud (OMS), con base en las concentraciones de CaCO₃ ^(9). Dicha clasificación se presenta en la tabla 1.
   

Los datos correspondientes a las tasas por 100.000 habitantes de litiasis renal y uréter y vías urinarias inferiores, de cada cantón, se distribuyen de acuerdo con la clasificación de dureza de la OMS. Los datos de cada cantón se agrupan en concordancia con los intervalos definidos. Por decisión del grupo investigador, este último intervalo queda abierto, debido a que solamente el cantón de Nicoya sobrepasa los 180 mg/L.
   
 8. Análisis estadístico

A las tasas promedio de egresos hospitalarios por los diferentes tipos de cálculos, para los cantones agrupados por medio de los intervalos de CaCO₃ mg/L indicados interiormente, se les realizó un "análisis de varianza entre grupos" ^{(10 y 11)} , con el objetivo de determinar si existe diferencia estadística entre ellos, y si cumple o no con la hipótesis de la investigación.
   
9. Análisis de laboratorio

La determinación de la concentración de CaCO₃ en las aguas, se realizaron siguiendo las directrices de "Standard Methods for Examination of Water and Wastewater". ⁽¹²⁾
   
Análisis de resultados

Con esto se puede concluir que la tendencia al aumento de egresos hospitalarios por esta patología en los cantones con aguas duras es similar, lo cual sugiere que, en estos casos, el agua es un factor de riesgo importante.
   
Conclusiones y recomendaciones

El análisis de los resultados obtenidos, permiten hacer las siguientes conclusiones y recomendaciones:
 
1. Conclusiones

- En el caso de los cálculos en vías urinarias inferiores los resultados indican que, entre los cantones con contenidos superiores a 120 mg/L de CaCO₃ con respecto a los grupos de cantones con contenidos inferiores, el incremento es de 129%. Dicha diferencias es estadísticamente significativa, lo que demuestra que las aguas duras son un factor de riesgo para la producción de cálculos en las vías urinarias.

- Los cantones que presentan ACH con niveles de CaCO₃ superiores a 120 mg/L son: Santa Cruz, Parrita, Corredores, Limón, Puntarenas, Abangares y Nicoya ^(13).

- La mayor ingesta de agua debido a la deshidratación causada por las altas temperaturas en los habitantes de los cantones costeros, unida al consufflo de aguas con niveles superiores-a 120 mg/L de CaCO₃ son factores de riesgo importantes en la producción de cálculos en las vías urinarias.
 
2. Recomendaciones

Considerando que el equilibrio en la ingestade oligoelementos como Ca y Mg, entre otros, son fundamentales para la salud del organismo humano, pero sobre todo conociendo que existen investigaciones que vinculan la dureza total (Ca+Mg) como factor protector contra las enfermedades cardiovasculares, ^{(14, 15, 16, 17, 18, 19, 20)} , se recomienda lo siguiente:

- En general, a la población de los cantones costeros con aguas duras (CaCO₃ entre 120 y 190 mg/L) pueden ingerir, sin preocupaciones, este tipo de aguas .

- En el caso de personas con antecedentes de cálculos en las vías urinarias, se sugiere consumir más de 8 vasos diarios de agua con niveles inferiores a 120 mg/L de CaCO₃ .

- Por último, es fundamental para evaluar el verdadero peso de la influencia de la ingesta prolongada de aguas duras (120mg/L de CaCO₃) en la relación causa-efecto con la prevalencia de cálculos urinarios, realizar estudios epidemiológicos de casos y controles, comparando la incidencia de los mismos en cantones con aguas duras y blandas. ]]>  

Referencias bibliográricas

1. Merck Sharp & Dohme. Manual Merck de Información Médica para el Hogar. España, Editorial Océano, Edición en Español, 1998 pag 613,638,653-666.         [ Links ]

2. Méndez, Carolina.  ¡Cuidado con esas Piedras!". La Nación. (San José, Costa Rica), 5 de noviembre, 1999.         [ Links ]

3. Campos, Marielos. Piedras en el Cuerpo. La Nación (San José, Costa Rica) 26 de febrero, 2000.         [ Links ]

4. Opt. Cit. Méndez, Carolina, pag. 3.         [ Links ]

5. Shosinski, Karl. Entrevista con Shosinski Karl. Catedrático Universidad de Costa Rica.Febrero 2000.         [ Links ]

6. OPS - Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Washington DC. 20037, EUA, Publicación Científica No. 554, Décima Edición. S.A. Pag. 655.         [ Links ]

7. Mora Darner y Alfaro, Nuria. Caracterización y Distribución por Cantones de la Dureza del Agua en los Fuentes Utilizadas Consumo Humano en Costa Rica. San José, Costa Rica. Revista Costarricense de Salud Pública, en prensa.         [ Links ]

8. Caja Costarricense de Seguro Social. Costa Rica "Control de Egresos Hospitalarios". San José. Sección de Información Biomédica. Piso 8, Edificios C.C.S.S. Períodos 1994, 1995 y 1996. Pag. 158 a 731.         [ Links ]

9. Calvo Marta; Sardiñas, Olivia y Cañas, Regla. Evaluación de las concentraciones de Oligoelementos y Dureza Total del Agua de Consumo Humano y su posible relación con la mortalidad por Infarto del Miocardio. En : El Agua y La Salud: INHEM de Habana Cuba. Editorial Ciencias Médicas, 1992, pag 45 a 128.         [ Links ]

10. R.Sokel y J.Roblf. Biometria - Madrid, Ed. Bleme, 1873. Pag 303-328.         [ Links ]

11. B. Ebdon, Statistics in Geography. Oxford. Blackwell. Pag 75-79, 1995.         [ Links ]

12. APHA, AWWA, CUPCF, Standard Methods for the Examination of Water and WastewaterWashington, 19th ed. APAH. 1995 Pag 3-56         [ Links ]

13. Mora, Darner; Alfaro Nuria, Portuguez Felipe. Aporte del Agua de Bebida a los Requerimientos de Calcio de la Población Costarricense. San José, Costa Rica. Revista Costarricense de Salud Pública, en prensa.         [ Links ]

14. Welsh, Susan. Normas Sobre Nutrientes, Pautas Nutricionales y Guías de Alimentos. En: Hord. Ekhard, Ziegler, E y Filer, L.J. Conocimientos Actuales de Nutrición. Washington. D.C.-U.S.A. - 20037 1997. Pag. 666-674.         [ Links ]

15. Park, YK.; Yettey. E.A; and Calvo, M:S., Calciun Intake Levels in The United - States: Issues and consideration. U.S.A a Food Nation and Agricultura. F.A.O Information Diversion, 1997, pag 34-44         [ Links ]

16. Amaud, Claude D. Y Sánchez, Sarah. O. Calcio y Fosforo. En Hord, Ekhard, Zieigler, E; Filer L J. Conocimientos Actuales de Nutrición. Washington, 20037, EUA. Capítulo 24,1997, pag 260-272         [ Links ]

17. Organización Mundial de la Salud. Guidelines For Drinking Water Quality. Geneva - Second Edition. 1997 pag. 34-44.         [ Links ]

18. Stryer Lubert - Biochemistry. U.S.A. - WH. Freenar en el Company - third Edition, 1998 pag.955-960.         [ Links ]

19. Lehnniger, Nelson y Cox. Principales of Biochemistry, New York, N.Y. 10003, Second Edition 1993 pag.         [ Links ]

20. Laguna J. Bioquímica. México - D.E Editorial Founier S.A. Segunda Edición pag. 655-661.         [ Links ]
 
 
1 Msc. Salud Pública / Director del Laboratorio Nacional de Aguas.

2 Lic. Química / Laboratorio Nacional de Aguas.

3 Br. Gestión Ambiental / Laboratorio Nacional de Aguas.

4 Lic. en Biología / Laboratorio Nacional de Aguas. Tres Ríos - La Unión - Cartago Telefax: 279 - 5973