Resumen
En Chacarita, Puntarenas, el dengue y la malaria son enfermedades endémicas y sus mosquitos vectores proliferan gracias a condiciones subóptimas de vivienda e higiene, en áreas con una densidad alta de población, en las que se acumulan desechos sintéticos en botaderos. La humedad y precipitaciones frecuentes favorecen la proliferación de larvas. La fumigación y recolección de criaderos durante los brotes epidémicos no han logrado controlar estas enfermedades, por lo que se hace necesario un cambio de perspectiva, con énfasis en educación, participación comunitaria y aplicación de control biológico como alternativa, manteniendo la fumigación como medida de último recurso. Se informa aquí el planeamiento y ejecución de un taller de capacitación para niños de escuela en el área de Chacarita, con participación de directores de escuela, maestros, líderes comunales y con el apoyo de organizaciones no gubernamentales. Se incluyeron actividades pedagógicas sobre la enfermedad y la aplicación del control biológico a depósitos de agua no eliminables. El taller permitió identificar factores socioculturales que contribuyen a mantener la infestación del mosquito vector y por lo tanto sugerir medidas para su mejor control.
Abstract
Both dengue fever and malaria are endemic diseases in Chacarita, Puntarenas, Costa Rica. Vector mosquitoes thrive due to poor living conditions in highly populated areas where garbage, including empty containers, accumulate and, due to high humidity and precipitation, favor larval development. Spraying of insecticides and garbage collection during outbreaks have not been successful in preventing new ones. A different approach is needed with emphasis on education and active community participation, as well as biological control, leaving chemical spraying as a measure of last resort. We report on a workshop organized with participation of school children in the Chacarita area, with the help of principals, teachers, community leaders, and non-govemment organizations. Educational activities were carried out, as well as measures of biological control applied to semi permanent bodies of waten Questionnaires given to students made it possible to identify socio-cultural factors which favor the permanence of the vector mosquito and suggest new control strategies
Introducción
El dengue es una virosis producida por los cuatro serotipos del virus dengue, que en nuestro medio es transmitida por el mosquito Aedes aegypti. La epidemiología de esta enfermedad está ligada a la biología del vector, el cual se ha adaptado al ecosistema humano (5). En la década de 1970 se certificó que ese mosquito había sido controlado en muchos países de Centro y Sur América; pero, a finales de esa misma década, muchas áreas habían sido reinfestadas (10), estableciéndose la virosis endémicarnente, como ocurrió en la costa Caribe de Centro América y en las Antillas (2). ]]>
Costa Rica permaneció libre del mosquito y por lo tanto del dengue, hasta la década de 1990. El primer brote se inició en las provincias de Puntarenas y Guanacaste en noviembre de 1993, alcanzando su pico máximo entre julio y setiembre del año siguiente, afectando por lo menos a 13 929 casos, que fueron notificados (12). Posteriormente, en 1997 se presentó otro gran brote que afectó la zona de Puntarenas, y en especial el área de Chacarita. En esa ocasión el número estimado de casos, tan solo en Chacarita, fue de 6840 (1).En la población de Chacarita y lugares aledaños también es endémica la malaria.
Ambas enfermedades son transmitidas por mosquitos vectores, que han encontrado un nicho favorable en esta área, gracias a algunos determinantes epidemiológicos, entre los que puede citarse el proceso de urbanización explosiva en esa zona, que llevó a una alta concentración de población de tipo precario, lo que intrínsecamente viene unido a una planificación inadecuada de la estructura sanitaria y, por tanto, a un mal sistema de disposición de aguas servidas y desechos sólidos. El panorama es empeorado con la actitud consumista que lleva a la adquisición de productos empacados, incluyendo pañales desechables, que pululan en los basureros clandestinos. Estos botaderos aparecen a la vera de los caminos o en lotes baldíos y constituyen conglomerados importantes de criaderos artificiales para Aedes, entre los cuales sobresalen llantas abandonadas, latas, botellas, tapas de recipientes, envases plásticos, etc.
Por otra parte, la topografía del área y los cambios en las mareas que invaden algunos patios saturándolos de humedad, favorecen su inundación durante la estación lluviosa, convirtiéndolos en lagunas, lo que propicia criaderos para mosquitos, como Culex y Anopheles.
A partir del primer brote epidémico del dengue, la virosis ha permanecido en nuestro medio aflorando en las épocas lluviosas, lo que ha llevado al equipo de salud, especialmente de las zonas endémicas, a familiarizarse con la clínica y el manejo de la enfermedad. Las campañas contra la enfermedad han llevado un componente educativo importante, divulgando conocimientos sobre la etiología de la enfermedad, su epidemiología, la biología del mosquito y la forma de controlarlo eliminando los criaderos artificiales. Al lado del componente educativo y la recolección de criaderos, el énfasis de la lucha contra el mosquito ha sido enfocado a la aplicación de insecticidas. Sin embargo, el impacto de esas acciones no se refleja en el control de la virosis, pues esta sigue mostrándose como una entidad endémica, con picos importantes de miles de casos (12).
Este panorama obliga a enfrentar el problema desde una perspectiva diferente a la enfocada hasta el momento, lo cual ha sido el llamado de autoridades científicas del campo, como los doctores Gubbler y Clark (3). El nuevo enfoque tiene como punto medular la participación comunitaria en las acciones que se deban tomar; así, la recolección de criaderos debe ser obra de la población y no de las autoridades de salud; además, el ataque a los mosquitos debe incluir otras armas aparte de la fumigación con insecticidas químicos, la cual debe reservarse para situaciones de emergencia. En su lugar, el control biológico empleando una gama de enemigos naturales del mosquito es una buena acción, como demostró el grupo del doctor Marten (6-9). Ante tal encrucijada, se planteó un taller de Capacitación para los niños de las escuelas del área de Chacarita, cuya motivación fue premiar a la comunidad más limpia, lo que a su vez implicaría la comunidad con menos criaderos. La idea fue dar una motivación diferente a la comunidad, para realizar una labor que ha sido promovida por otras vías desde la aparición del primer brote de dengue; pero cuyos enfoques no han calado en la comunidad, pues el problema sigue patente.
Material y métodos
Se promovió un concurso entre las escuelas del Área de Salud 4, Chacarita, premiando a la comunidad más limpia aledaña a la escuela ganadora. En esa área hay 6 escuelas (Fray Casiano de Madrid, José R Orlich, Veinte de Noviembre, Barrio San Luis, Flora Guevara y Chahuite) cuya población de tercero y cuarto grado es de 849 niños, los que fueron seleccionados para participar en un taller de promoción de la salud y lucha contra dengue y malaria empleando control biológico. Inicialmente se reunió a los directores y maestros de las escuelas para motivarles sobre el proyecto y hacer un listado de los principales problemas enfrentados en la zona. Se reunió a los líderes comunales para motivarlos en la campaña a la que se iban a abocar los niños. También se hizo la motivación a los miembros de los comités de salud de los Equipos Básicos de Atención Integral de la Salud (EBAIS), de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) del área. ]]>
Previo al inicio del taller se hizo un diagnóstico del conocimiento que tenían los niños en relación con el dengue y su insecto vector. Para este diagnóstico se preparó un formulario con la información pertinente y se probó con niños de tercero y cuarto grados de la escuela Delia Urbina de Guevara del centro de Puntarenas, escuela no involucrada en el estudio. Una vez ajustado el formulario, se entrevistó a 80 niños de la zona de Chacarita, seleccionados al azar.El objetivo del taller de capacitación a directores y maestros de tercero y cuarto grado fue motivarles para lograr su participación y colaboración con los niños. La motivación a los maestros incluyó una charla sobre dengue, su epidemiología, la biología de su vector y la necesidad de eliminar criaderos, bajo el concepto de limpiar la comunidad. Luego se inició el trabajo con los niños, para lo cual se impartieron charlas y se motivó a la realización de actividades que permitieran medir el impacto del conocimiento dado. Entre esas actividades hubo dramatizaciones, concursos de redacción y dibujo.
Como parte de la motivación se hicieron murales con datos sobre dengue, ciclo de vida de Aedes, conceptos sobre control biológico y empleo de copépodos y peces de agua dulce en tal control biológico. Además, se hicieron volantes con la información relacionada con copépodos. En cada uno de los materiales se incluyeron frases alusivas a la campaña, como "Limpio mi patio, mi casa, mi comunidad y no vuelvo a ensuciar", "Eliminaremos todos los criaderos eliminables", etc. También se preparó un boletín para divulgar los logros realizados, indicando quiénes eran las personas involucradas en el proyecto, ya fuese personal de la clínica, de la Universidad de Costa Rica o los miembros de la comunidad que hubiesen logrado una acción exitosa.
Resultados
Percepción de problemas comunitarios:
Entre los problemas identificados por los miembros de la comunidad como factores críticos involucrados con las campañas contra el dengue, figuran las fallas en la recolección de basura, o bien un horario irregular o simplemente que los camiones recolectores no entran a todos los rincones de las comunidades. Esto repercute en que los lotes baldíos se transforman en botaderos. Además, la comunidad critica la falta de apoyo de la municipalidad para resolver estos problemas; así como la falta de coordinación y cooperación entre CCSS y Ministerio de Salud. Al mismo tiempo, la pobreza en la comunidad no permite la solución de algunos de estos problemas y en específico el ataque a criaderos no eliminables de mosquitos, como drenajes y desagües defectuosos, canoas en mal estado e indirectamente patios llenos de basura e inundados. Los mismos pobladores se señalan como un grupo pasivo que no lucha por soluciones a estos problemas.
]]>
El 69% de los niños entrevistados provenía de familias con 4 o más miembros y 86.3% era de familias que tenían casa propia. En relación con el dengue, el 66.3% dijo que por lo menos un miembro de su familia había sufrido la enfermedad, lo que ilustra la importancia de esta enfermedad en esa zona. El conocimiento de estos niños sobre el dengue y su epidemiología es bueno, ya que 79% citó correctamente los principales síntomas clínicos de la enfermedad y el 80% señaló como su vector al mosquito Aedes. Solo el 35% respondió que no sabía cuántas veces se podía infectar una persona y el 15% indicó que existían 4 serotipos del virus, en tanto el 30 % respondió que no sabía. Un 64% dijo que la principal arma era la eliminación de criaderos; pero solo el 27.5% indicó que para esa lucha era importante la organización de la comunidad y apenas el 16% señaló a la educación como un factor importante en esta lucha.
Logros obtenidos en la campaña:
Los niños de las 6 escuelas lograron establecer criaderos de copépodos en tanques plásticos de 50 litros, para que actuaran como criaderos madre para generar nuevos criaderos en las casas. Los niños de tres de las escuelas diseminaron copépodos en criaderos no eliminables. También, establecieron peceras con pececillos de agua dulce de la región. Sin embargo, durante el periodo de estudio no se obtuvo la población adecuada, pues su objetivo era contar con una alta población de pececillos para diseminarlos en los patios inundados de las casas.
Los niños y maestros de una de las comunidades (Veinte de noviembre) hicieron una marcha clamando por la limpieza y colocando letreros alusivos en los lotes baldíos, tratando de crear conciencia en los adultos sobre el problema de la basura. A la vez, cada uno de los escolares llevó a su casa el mensaje de que la limpieza y eliminación de criaderos eliminables era la mejor arma contra el dengue.
En la zona muchas instituciones no gubernamentales se prestaron a colaborar con la campaña y la idea del control biológico caló como una buena opción, que a la vez puede ser manejada por los niños.
Discusión y conclusiones ]]>
Dos hallazgos aparentemente no relacionados, como son la percepción de problemas por parte de la comunidad y el conocimiento de los niños sobre el dengue, permiten vislumbrar el porqué esta enfermedad se mantiene endémica en una zona en la cual insistentemente se realizan campañas para controlarla: Por una parte, los líderes comunales señalan como uno de los problemas las deficiencias en la recolección de basura, lo que lleva a los botaderos en lotes baldíos y a la vera del camino; además, critican la falta de coordinación entre CCSS y Ministerio de Salud. Por otra parte, la encuesta entre los niños demostró que manejan un nivel de conocimiento bastante aceptable sobre el dengue y sus determinantes epidemiológicos, incluyendo la eliminación de criaderos como una de las principales armas de ataque, lo que obviamente repercute en el sentir de los líderes comunales de señalar como un problema importante las fallas en la recolección de basura. Pero el nivel de respuesta de los niños fue relativamente bajo a las preguntas sobre la organización de la comunidad como bastión de lucha (27.5%) y aún fue más bajo (16%) en su captación de la importancia de la educación en esta lucha. Ello indica que, si bien ha calado hondo el conocimiento sobre el dengue impartido en las distintas campañas, no se ha creado conciencia en la comunidad sobre su propio papel en esa lucha. Por lo tanto, la comunidad toma una actitud pasiva, lo cual también reconocieron los líderes comunales, pues se mantienen pasivos a la espera de que los entes gubernamentales resuelvan los problemas.Ante esos hallazgos, la primera acción que debería tomarse es la concienciación de la comunidad. En ese sentido, el taller realizado con los escolares surtió un efecto positivo y fue respaldado por los líderes comunales. Los niños actuaron bajo el concepto de educar a sus padres en las actitudes y prácticas sobre la limpieza del entorno y obviamente sobre la eliminación de todos los posibles criaderos artificiales eliminables, esto es, basura capaz de albergar agua, como latas, botella, llantas, etc. No obstante, aún no se ha podido establecer una campaña de reciclaje de materiales vendibles, como son las latas de aluminio o algunos de los envases desechables de refrescos gaseosos, campaña, que debería estimularse en la comunidad. A la vez, es importante promover la búsqueda de soluciones para el reaprovechaniiento de las llantas usadas, lo cual podría iniciarse como el tema de las ferias científicas en los colegios de Puntarenas.
En cuanto al control biológico empleando copépodos, unido a la participación comunal, podría ser tan efectivo como se demostró en Vietnam (10), con la notable diferencia de que en esta comunidad los niños pueden encargarse del cultivo y diseminación de copépodos en criaderos no eliminables, tal como ya se había demostrado en esta zona (4, 13). En este caso, el principal objetivo es eliminar criaderos y aplicar el control biológico sólo donde no es posible quitar los criaderos.
En conclusión, el taller demostró que una comunidad puede abocarse de lleno a las campañas de limpieza del entorno y, por lo tanto, a eliminar los criaderos. Por ello, si este tipo de acciones fuese apoyado y tuviese el seguimiento de las autoridades de salud, podría lograrse el control del dengue y posiblemente se economizarían sumas importantes, actualmente dedicadas a la fumigación con productos químicos tóxicos, acción que está demostrado que no permite el control y menos la erradicación del mosquito.
Agradecimiento
Se agradece el apoyo y financiamiento de la Caja Costarricense de Seguro Social, y la colaboración del personal de la Unidad de Microscopia Electrónica y de la Clínica de Chacarita. Además del apoyo de la Vicerrectora de Acción Social de la Universidad de Costa Rica, Dra. Leda Muñoz.
]]>
1. Caja Costarricense de Seguro Social. Anuario Estadístico, Área de Salud 4, Chacarita, Puntarenas. [ Links ]
2. Figueroa-Sarmiento M. Enfermedades virales en Centro América. Tegucigalpa Honduras. Litopress Industrial SA; 1983. [ Links ]
3. Gubler DJ, Clark GG. Community involvement in the control of Aedes aegypti. Acta Trop. 1996;61:169-179. [ Links ]
4. Hernández F, Schaper S, Soto L. La lucha contra el dengue: Control biológico de larvas de Aedes aegypti empleando Mesocyclops thermocyclopoides (Crustacea). Rev. Cost. Cienc. Méd. 1998;19: 119-125. [ Links ]
5. Kuno G. Review of the factors modulating dengue transmission. Epidemiol. Rev. 1995; 17: 321-335. [ Links ]
6. Marten GG. Impact of the Copepod Mesocyclops leuckarti pilosa and the green alga kirchneriella irregularis upon larval Aedes albopictus (Diptera: Cullicidae). Bull. Soc. Vector Ecol. 1984; 9:1-5. [ Links ]
7. Marten GG, Astaiza R, Súarez MF, Monge C, Reid JW. Natural control of larvas Anopheles albimanus (Diptera: Culicidae) by the predador Mesocyclops (Copepoda: Cyclopoidea). J. Med. Entomol. 1989;26:624-27. [ Links ]
8. Marten GG. Evaluation of Cyclopoid copepod for Aedes albopictus control in tires. J. Am. Mosq. Control Assoc. 1990;6:681-88. [ Links ]
9. Marten GG. Elimination of Aedes albopictus from tire piles by introducing Macrocyclopsalbidus (Copepoda: Cyclopoidae). J. Am. Mosq. Control Assoc. 1990;6:689-93. [ Links ]
10. Nam VS, Yen NT, Kay BH, Marten GG, Reid JW. Eradication of Aedes aegypti from a village in Vietnam, using copepods and community participation. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1998;59: 657-660. [ Links ]
11. Nathan MB. Critical review of Aedes aegypti control programs in the Caribbean and selected neighboring countries. J. Amer Mosquito Control assoc. 1993;9:1-7. [ Links ]
12. Sáenz E, González L, Víquez M, Lara J, Valverde M de los A. Circulación del virus dengue en Costa Rica, 1994-1997. Acta Med. Cost. 1998;41:24-3 1. [ Links ]
13. Soto L, Schaper S, Angulo L, Hernández F. Mesocyclops thermocyclopides y el control biológico de Aedes: ejemplo de un plan de acción comunitaria en Chacarita, Puntarenas. Rev. Cost. Cienc. Méd. 1999, 20: 43-48. [ Links ]
1 Escuela de Enfermería, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
2 Area de Salud 4, Chacarita, Puntarenas, Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S.)
3 Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
4 Unidad de Microscopía Electrónica, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
* Correspondencia. E mail: hchavarr@cariari.ucr.ac.cr ]]>
]]>