Resumen
Los programas de vigilancia sanitaria constituyen el nuevo enfoque para complementar los programas de control de calidad del agua y consisten en la aplicación de una metodología que permite determinar el grado de riesgo para la salud que presentan los sistemas de agua para consumo humano. En el presente trabajo se presenta el desarrollo y adaptación de un Programa de Vigilancia Sanitaria para ser utilizado en Costa Rica. Este programa se basa principalmente en determinar el grado de riesgo para la salud que posee un acueducto, relacionando el nivel de contaminación fecal con el grado de la inspección sanitaria obtenido a partir de encuestas de campo. Los alcances del programa son proveer una plataforma para dar prioridad racional a las inversiones en el sector agua y unifica esfuerzos entre los dos roles importantes en esta área, el de las instituciones encargadas del abastecimiento de agua y el ente rector o autoridad reguladora en el campo del agua y la salud. Inicialmente, para implementar este programa se seleccionaron las Municipales de Costa Rica, de las 81 municipalidades existentes, 37 operan sistemas de suministro de agua para un total de 243 acueductos. El programa fue implementado durante los años 1996 y 1997. Se presentan para ilustración los resultados obtenidos en dos acueductos pertenecientes a las municipalidades de Cartago y San Marcos de Tarrazú. La ventaja de este tipo de programas sobre otros de control de calidad, radica principalmente en poder determinar el estado en que se encuentran las estructuras del acueducto y no solo su calidad, con el fin de establecer las prioridades para una inversión eficiente de los recursos existentes y así evitar la exposición de los usuarios a enfermedades de transmisión hídrica.
Introducción
En los últimos tiempos el concepto de programas de control de calidad del agua ha sufrido un nuevo enfoque transformándose en programas de vigilancia sanitaria (2, 5). Estos programas se fundamentan en dos aspectos importantes: el nivel de contaminación fecal, el cual es determinado por la concentración de coliformes fecales y Escherichia coli, y las inspecciones sanitarias a los sistemas de suministro de agua. Ambos aspectos permiten obtener el grado de riesgo para la salud a que está expuesta una población (2).
Este nuevo enfoque es particularmente importante debido a que, en el pasado, la vigilancia se apoyaba únicamente en el resultado de los análisis bacteriológicos. Como cita Lloyd & Helmer, 1991: "Es importante enfatizar que el análisis bacteriológico únicamente es representativo de un momento en el tiempo, mientras que la inspección sanitaria contempla, no solo la historia previa de las instalaciones, sino también los futuros puntos de riesgo que esta posea". La principal consecuencia que se deriva de este nuevo enfoque es que la inspección sanitaria no solo revela los actuales puntos de contaminación, sino que también puede predecir incipientes puntos potenciales de riesgo, los cuales pueden ser prevenidos y evitar así que en el futuro se vuelvan puntos de contaminación importantes. Los dos parámetros tienen igual valor, pero la combinación de ambos da una mejor visión del problema, pues no solo determina los puntos contaminados, sino que incluye cuál es el grado de acciones correctivas necesarias para implementar la calidad del agua en los sistemas y disminuir el riesgo para la salud de la población abastecida.
Los programas de vigilancia sanitaria representan un gran esfuerzo para implementar una vigilancia rutinaria y establecer procedimientos de aplicación para los servicios de suministro de agua en sectores rurales y urbanos. Los programas de vigilancia sanitaria en su aplicación poseen dos componentes significativos:
En Costa Rica, las municipalidades son organismos gubernamentales responsables del gobierno y administración local en sus comunidades. Existen en nuestro país 81 municipalidades, 37 de estas operan 243 acueductos, las cuales, dentro de sus funciones, tienen la producción, distribución, operación, comercialización, mantenimiento y vigilancia de los sistemas de agua que abastecen sus comunidades. Los acueductos municipales suministran agua a una población de 798,368 habitantes (4). Algunas de estas municipalidades tienen serios problemas con sus acueductos y, por consiguiente, con la calidad del agua que suministran a la población. Los principales problemas que poseen son deficiencias en el mantenimiento de las estructuras que componen el acueducto: captaciones, tanques de almacenamiento, tuberías, además de mala calidad microbiológica de las aguas superficiales captadas, ausencia de sistemas de tratamiento y/o desinfección del agua, falta de medición, deficiencias en la recaudación o tarifas muy bajas. Estas situaciones conllevan a infraestructuras inadecuadas y baja recolección económica. Se convierte en un círculo vicioso: la infraestructura se deteriora y no se dispone de fondos para repararla, con lo que simultáneamente la calidad del agua empeora. Además, no existen programas de control de calidad microbiológico y físico-químico, excepto en Belén y La Unión, pues estos análisis son caros y no existen fondos para costearlos.
]]> Por eso el concepto emergente que tienen los programas de vigilancia sanitaria es tan importante, pues proporciona una solución a la situación antes mencionada y que, en nuestro país, no solo se vive en las municipalidades, sino también en otras organizaciones comunales más pequeñas, como son los acueductos rurales, los cuales también tienen bajo su responsabilidad el abastecimiento de agua a la población.En Costa Rica ha sido primordial establecer los programas de vigilancia sanitaria. Debido a la carencia de información existente y a la situación de muchos acueductos que carecen de agua potable, se hizo necesario iniciar estos programas con el sistema básico de la determinación del grado de riesgo dada la importancia que tienen para la salud de la población pues ayudan a prevenir las enfermedades de origen hídrico, dejando para el futuro el continuar implementando estos programas hacia el sistema de los cinco indicadores.
Materiales y métodos
En Costa Rica, el primer programa de vigilancia sanitaria se inició en enero de 1996, como una iniciativa del Laboratorio Nacional de Aguas y se mantuvo vigente hasta principios de 1998. Para implementarlo, el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, como ente rector, escogió a las municipalidades por ser instituciones responsables del suministro de agua a núcleos de población. Para desarrollar el programa se seleccionó un equipo multidisciplinario de trabajo. El equipo estaba constituido por personal del Laboratorio Nacional de Aguas, de la Oficina de Asesoría Municipal y de cada municipalidad, o sea, de los encargados de la administración de los diferentes sistemas de suministro de agua.
Inicialmente se diseñaron y adaptaron a nuestro país los cuestionarios que iban a utilizarse para las inspecciones sanitarias. Estos fueron confeccionados para naciente, toma de río, pozo, planta de tratamiento, tanque de almacenamiento y red de distribución (5). Los cuestionarios diseñados para este programa tienen diez preguntas, pero pueden confeccionarse con todas las que se considere necesario, deben contestarse con un SI o NO, según las preguntas que involucren un grado de riesgo para la contaminación del acueducto; finalmente, debe darse un valor total en porcentaje a cada estructura. Como el cuestionario está diseñado de tal forma que las respuestas afirmativas corresponden a problemas sanitarios, lo ideal es obtener una calificación de cero, no contestar ninguna pregunta afirmativamente. Entre más se acerque a diez, el resultado empeora, porque esto significa un alto grado de vulnerabilidad de la estructura que conlleva un grado de riesgo para la salud. Esta valoración corresponde a los grados de la inspección sanitaria los cuales serán cotejados con el resultado del aislamiento de coliformes fecales. Simultáneamente con los cuestionarios, utilizamos una encuesta más detallada, para obtener información general de cada sistema municipal, la cual serviría para el inventario. Esta encuesta deberá incluir porcentaje de cobertura, número de servicios, población abastecida, número de sistemas que dependen de la municipalidad, localización, descripción y croquis de los sistemas. Es de suma importancia enfatizar que los cuestionarios de inspección sanitaria se responden en el campo, después de la observación directa de las estructuras y las condiciones sanitarias que existan; mientras que el cuestionario puede contestarse en las oficinas administrativas de las municipalidades.
Posteriormente, se inició la visita a cada municipalidad, el primer día se obtiene la información requerida en el cuestionario, para luego proceder, acompañados por un trabajador municipal, generalmente un plomero, a recorrer todos los acueductos, con el fin de elaborar los croquis. Se han elaborado croquis para cada sistema perteneciente a una municipalidad. El disponer de croquis permitirá realizar el trabajo de muestreo y las inspecciones sanitarias en una forma homogénea, facilitando que el trabajo de las municipalidades, como del ente rector se realice en los mismos puntos seleccionados con anterioridad, para que los resultados sean comparables. Una vez realizados los croquis de cada acueducto y establecido el número de visitas de inspección sanitaria por año y la frecuencia - número de muestras bacteriológicas por sistema por año según el número de usuarios, se procede a realizar los muestreos de calidad del agua de laboratorio y las inspecciones sanitarias.
En resumen, el programa de vigilancia sanitaria municipal comprende las siguientes etapas de realización:
- Realizar un inventario de las municipalidades de Costa Rica.
- Realizar las inspecciones y cuestionarios de inspección sanitaria, para identificar las posibles fuentes de contaminación y puntos de riesgo de cada sistema.
]]> - Realizar los muestreos bacteriológicos y físico- químicos de cada municipalidad.- Obtener el grado de riesgo para cada municipalidad, basándose en los datos conseguidos en los puntos 2 y 3. Este grado deberá obtenerse por sistemas y desglosado para cada una de las estructuras que lo componen. Finalmente, basándose en el grado de riesgo obtenido puede obtenerse un cuadro global de todos los acueductos. Así mismo, para poder priorizar las inversiones pueden hacerse cuadros resumen por estructuras, por ejemplo de las redes de distribución, de los tanques de almacenamiento o de las fuentes de abastecimiento de cada municipalidad.
- Seleccionar los sistemas urgentes correlacionando el grado de riesgo de cada municipalidad con su población .
- Priorizar las acciones correctivas y la asignación de recursos, de acuerdo con el grado de riesgo para la salud que presenten las municipalidades.
- Darle continuidad al programa de vigilancia sanitaria a través del tiempo.
Descripción de la clasificación para el programa de vigilancia sanitaria
Para utilizar en municipalidades de Costa Rica, se ha establecido un esquema de clasificación considerando los siguientes parámetros: grados de clasificación para la contaminación bacteriana, utilizando como indicador a los coliformes fecales y estableciendo las categorías de acuerdo con los resultados microbiológicos obtenidos previamente y al ámbito de clasificación para las inspecciones sanitarias. Con base en estas dos categorías se da la clasificación del grado de riesgo para la salud a que están expuestos los usuarios de cada acueducto. Debido a la buena experiencia que se ha tenido al utilizar un código de colores para identificar fácilmente las categorías de la norma para el control de calidad microbiológico, se ha introducido un código de colores similar al utilizado en el laboratorio Nacional de Aguas (1), con algunas modificaciones: se ha incluido una categoría estadísticamente significativa, que corresponde al 100% y que se identificará por el color azul.
Las categorías para la concentración de coliformes fecales son cinco: A,B,C,D y E. Definiéndose de acuerdo con la concentración de coliformes fecales detectados en el agua : en la categoría A, no se detectan coliformes fecales por lo que el valor es cero; en la categoría B, el valor es de 1 a 4 ; en la categoría C, es de 5 a 100; en la categoría D, es de 101 a 1000, y en la categoría E, corresponde a valores mayores de 1000. Únicamente la categoría A corresponde a agua potable (color azul ), las otras categorías corresponden a agua de calidad no potable (colores celeste, verde, amarillo y rojo); dentro de estas, la categoría B se considera agua de calidad satisfactoria (color celeste). Cuadro 1.
Las categorías de inspección sanitaria están comprendidas del 0 al 10. Corresponden a los valores encontrados de acuerdo con las deficiencias estructurales detectadas en los acueductos que puedan tener una directa incidencia en la contaminación del agua. Los acueductos de calidad microbiológica potable están incluidos en la categoría 0 (color azul), los de calidad satisfactoria tienen una categoría de 1 (color celeste), las categorías comprendidas entre 2 y 3 tienen un riesgo intermedio (color verde), las de riesgo alto tienen categorías de 4, 5 y 6 (color amarillo), y las de riesgo muy alto corresponden a categorías de 7, 8, 9 y 10 (color rojo). Cuadro 2.
El grado de riesgo para la salud corresponde a la combinación de las dos categorías anteriores: concentración de coliformes fecales y grado de inspección sanitaria. Los porcentajes están comprendidos de 0 a 100%. Se presenta en cinco categorías: riesgo nulo 0%, riesgo bajo 10%, riesgo intermedio 20 a 30%, riesgo alto 40 al 60% y riesgo muy alto 70 al 100%. Cada una de estas categorías corresponden a un ámbito de acciones correctivas: no acciones, baja prioridad de acción, mediana prioridad de acciones, alta prioridad de acciones y acciones urgentes. Figura 1.
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Resultados
La municipalidad de Cartago tiene a su cargo 13 sistemas independientes de suministro de agua. El sistema Arrias está compuesto por las siguientes estructuras: naciente, tanque de almacenamiento y red de distribución. En los resultados del análisis microbiológico no se detectaron coliformes fecales en el agua, pero en la inspección sanitaria los resultados obtenidos fueron tres grados en la naciente, cinco en el tanque de almacenamiento y uno en la red de distribución, por lo que el grado de riesgo respectivamente es intermedio en la naciente, alto en el tanque y bajo en la red. La prioridad de acciones son mediana prioridad en la naciente, alta prioridad en el tanque y baja prioridad en la red de distribución. (ver cuadro 4). Al obtener el promedio geométrico de los coliformes fecales y el promedio aritmético del grado de la inspección sanitaria, ubicamos este acueducto con un grado de riesgo intermedio y una mediana prioridad de acciones. (ver figura 2). Los resultados obtenidos con la inspección sanitaria que presentan grados de riesgo fueron los siguientes: en la naciente no existe una cerca para proteger el área a su alrededor y se observó basura y deshechos animales en la misma. En el tanque los problemas encontrados fueron: la cerca a su alrededor está defectuosa y permite el ingreso de personas y animales, existen fuentes de contaminación cercanas como letrinas, ganado, viviendas y basura, carece de un sistema para medir el nivel del agua dentro del tanque y no tiene sistema de cloración. La red de distribución carece de cloración.
La municipalidad de San Marcos de Tarrazú posee cuatro sistemas de suministro de agua. El sistema San Cayetano está compuesto por las siguientes estructuras: naciente, tanque de almacenamiento y red de distribución. En los resultados del análisis microbiológico se detectaron coliformes fecales en el agua de la naciente (NMP/100mL=7,3) y en la red de distribución (NMP/100mL=2.1) pero no en el tanque de almacenamiento. En la inspección sanitaria los resultados obtenidos fueron cinco grados en la naciente, siete en el tanque de almacenamiento y tres en la red de distribución, por lo que el grado de riesgo, respectivamente, es alto en la naciente y en el tanque e intermedio en la red, con las siguientes prioridades de acción: alta prioridad para la naciente y el tanque, y mediana prioridad en la red de distribución. (ver cuadro 5 y figura 1). Al obtener el promedio geométrico de los coliformes fecales y el promedio aritmético del grado de la inspección sanitaria, ubicamos este acueducto con un alto grado de riesgo y una alta prioridad de acciones. Figura 2. Los resultados obtenidos con la inspección sanitaria que presentan grados de riesgo fueron los siguientes: en la naciente los problemas detectados fueron: la captación está desprotegida sin estructura de concreto y abierta a la contaminación ambiental, no existe cerca para proteger el área alrededor de la naciente, los animales tienen acceso a la captación, río arriba de la captación existen beneficios. En el tanque los problemas encontrados fueron: ausencia de tapa sanitaria, no posee un piso de cemento alrededor del tanque por lo que existen filtraciones de agua hacia el interior, no posee una cerca que proteja la zona alrededor del tanque, carece de un sistema para medir el nivel del agua dentro del tanque y no tiene sistema de cloración. En la red de distribución se encontró que las tuberías son muy viejas por lo que están en mal estado, no poseen un esquema de su acueducto y no hay una persona encargada del mismo.
Discusión
En el Sistema Arrias de la Municipalidad de Cartago, podemos observar que los resultados del análisis microbiológico fueron ausencia de coliformes fecales; de acuerdo con este parámetro, el agua cumple con los requisitos para consumo humano. Sin embargo, desde el punto de vista de la vigilancia sanitaria, se encontró que existían deficiencias en las estructuras del acueducto correspondientes a un grado de riesgo de bajo, intermedio y alto. En este caso la prioridad de acciones debe ser enfocada en el tanque de almacenamiento y, en segundo lugar, en la naciente. En el sistema San Cayetano de la Municipalidad de San Marcos de Tarrazú, se combinan situaciones diferentes, pues tenemos bajas concentraciones de coliformes fecales con variables grados en la inspección sanitaria. Como resultado podemos observar que aunque en el tanque de almacenamiento el nivel de coliformes fecales sea negativo, tiene el mayor grado de riesgo, por lo que en este lugar las acciones correctivas son urgentes. En segundo lugar, se encuentra la naciente con un alto grado de riesgo. En ambos casos, si se logran implementar las mejoras necesarias, el grado de riesgo disminuiría. Lo que significa que los usuarios tendrían menor riesgo de contraer enfermedades de origen hídrico.
En la figura 1 se observa la ubicación dentro del Programa de Vigilancia Sanitaria del acueducto de San Cayetano, lo que hace más fácil poder visualizar la orientación que poseen los resultados y cuáles son las estructuras responsables del deterioro en la calidad del agua. Así, al observar la figura 1 notamos que la naciente posee deficiencias sanitarias y presencia de contaminación fecal, el tanque de almacenamiento posee una buena calidad bacteriológica pero deficientes condiciones sanitarias y la red de distribución aún con la combinación negativa de los resultados anteriores tienen un grado de riesgo intermedio. Podemos concluir que el principal problema está en las deficiencias de mantenimiento del tanque de almacenamiento en el cual habría que mejorar sus condiciones sanitarias y en la captación de la naciente en donde inicialmente deben corregirse los problemas sanitarios para determinar si son estos los responsables de la mala calidad del agua o existe un problema de contaminación bacteriológica, con lo cual debería recurrirse a instalar un sistema de desinfección del agua. En resumen, rápidamente podemos visualizar que nuestras acciones y recursos deben, en esta municipalidad, enfocarse en corregir principalmente los problemas sanitarios de la naciente y del tanque de almacenamiento, con lo que el grado de riesgo en este sistema mejoraría notablemente.
La figura 2 es un cuadro resumen en donde se ubican los dos sistemas municipalidades de acuerdo con su grado de riesgo, el cual se obtiene con el promedio geométrico de la concentración de coliformes fecales y del promedio aritmético del grado obtenido con la inspección sanitaria en todas las estructuras del sistema. Este cuadro resumen se utiliza para ubicar numérica o alfabéticamente todos los sistemas municipales, lo cual permite visualizar la ubicación y, por lo tanto, el grado de riesgo de cada uno de ellos para poder priorizar cuáles son los que necesitan de acciones urgentes y poder canalizar los fondos disponibles, para realizar mejoras en aquellos con riesgos muy altos en perjuicio de los usuarios. Siempre es importante, una vez ubicados los acueductos en figura resumen, el efectuar una comparación de los mismos dentro del cuadro 3 de categorías de población, lo cual nos proporciona otro parámetro indicativo de la prioridad de acciones, basándonos en el número de usuarios que se verían afectados ante una contaminación por enfermedades de transmisión hídrica.
El programa de vigilancia sanitaria tiene la ventaja de involucrar al personal responsable de los acueductos, pues son ellos los que con cierta periodicidad deberán realizar las inspecciones sanitarias de sus sistemas de agua. Una vez detectados los posibles problemas que ocasionan la contaminación, puede disminuirse la frecuencia de los muestreos microbiológicos, hasta tanto no se realicen las mejoras al sistema, dado que para muchas comunidades resultan muy caros y fuera de su alcance. Con esto, las instituciones pueden ahorrar recursos para utilizarlos en mejoras y mantenimiento, pues carece de sentido que una vez se tenga el perfil de la calidad microbiológica se continúe con muestreos exhaustivos que siempre darán resultados semejantes, hasta que no se corrija la causa que provoca la contaminación. Por ejemplo, si un acueducto tiene agua no potable con alta contaminación fecal, por más que se realicen muestreos bacteriológicos, éste continuará en condiciones similares, hasta tanto no se realicen medidas para corregir el problema, el cual puede detectarse por medio de la inspección sanitaria. Esto no quiere decir que el control de calidad microbiológico pierda importancia, sino que, en comunidades con escasos recursos económicos, que de por sí jamás van a costear este tipo de análisis, el programa proporciona alternativas para manejar el control de calidad de los acueductos.
Debe tenerse en consideración que, aunque esta clasificación no incluye los resultados físico químicos, estos deben revisarse previo a tomar las medidas definitivas para asegurarse que no existan problemas serios de calidad en este aspecto. También es recomendable, siempre que sea posible, que en aquellos puntos donde la calidad del agua esté en las categorías D y E, se efectúen remuestreos para comprobar que los resultados obtenidos son constantes y no se deben a una situación puntual pasajera, de igual forma, cuando se trabaje con acueductos que dispongan de un programa de control de calidad establecido, deberán utilizarse los promedios geométricos para el valor de coliformes fecales.
]]> Es importante destacar dos problemas que se encontraron comunes a todas las municipalidades: en ninguna tenían el conocimiento de cómo estaban diseñados sus sistemas de agua, únicamente unos pocos trabajadores, principalmente los fontaneros, conocían los acueductos, por lo tanto, tampoco tenían croquis ni esquemas de estos. Por eso, al inicio del programa se hizo necesario que un ingeniero fuera el que realizara las inspecciones sanitarias y construyera los primeros croquis de cada uno de los sistemas. El otro problema encontrado fue que, aunque a cada municipalidad pertenecen varios sistemas de agua, solamente tienen un dato global de la población abastecida. Por el momento desconocemos el dato exacto de cuántos usuarios son abastecidos en cada sistema. Esto representa una dificultad, pues cada sistema tiene diferente grado de riesgo.Finalmente, los principales logros que se obtienen con este programa son: la vigilancia sanitaria de los servicios de abastecimiento de agua provee una estructura para dar prioridad racional a las inversiones en el sector del agua y, por lo tanto, conlleva una reducción en el riesgo de exposición a las enfermedades asociadas con servicios de abastecimiento insatisfactorios. Este programa desarrolla una metodología apropiada que puede ser aplicada tanto en sectores rurales como urbanos. Los mecanismos que llevan a asegurarse los máximos beneficios de esta vigilancia pueden resumirse en el continuo esfuerzo que se realiza para alcanzar los estándares en todos los sistemas de suministro de agua potable; entendiéndose por estándares todo lo relacionado a calidad, cobertura, continuidad, costo, cantidad y materiales. El programa involucra el desarrollo inherente de actividades educativas a todos los niveles, con la finalidad de crear en las personas una conciencia sobre la importancia del agua y la salud, del ambiente y del mantenimiento de las estructuras en sus sistemas de abastecimiento.
Es necesario proporcionar un sistema para darle prioridad a las inversiones, lo cual se relaciona directamente con el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes al contribuir a disminuir el riesgo en las instalaciones de los sistemas de abastecimiento de agua y contribuir a la expansión y mejoramiento de los servicios.
Este programa de vigilancia sanitaria está diseñado para utilizarse en sistemas de abastecimiento de agua, dado que la información obtenida facilita la toma de decisiones a la hora de implementar las medidas correctivas o para la asignación de recursos destinados a efectuar mejoras relacionadas con los suministros de agua a la población. Actualmente, el mayor problema que se tiene en los países en vías de desarrollo para poder emitir un criterio o para poder juzgar lo adecuado del servicio de suministro de agua, está en la dificultad para determinar principalmente en zonas rurales, la calidad del agua de bebida y poder relacionarla con el riesgo de enfermarse. Mientras en Costa Rica se han realizado enormes esfuerzos para que todas las poblaciones urbanas y rurales dispongan de agua en sus casas (incluyendo cantidad y continuidad), todavía existen lugares en los cuales se han realizado escasos esfuerzos para lograr que el agua que se brinda a las comunidades sea apta para el consumo humano, de ahí que en nuestro país solo el 69% de la población recibe agua de calidad potable (4). Por lo que este tipo de programa es una solución para nuestros países en donde muchas veces las comunidades no poseen dinero para costear los análisis de laboratorio que un programa de control de calidad exige. Con este programa, las comunidades pueden efectuar sus inspecciones sanitarias y tratar de controlar los factores de riesgo que posean sus acueductos.
Agradecimientos
Agradezco a los doctores Barry LLoyd y Stephen Pedley, del Instituto Robens de Inglaterra por la revisión de este programa; al personal del Laboratorio Nacional de Aguas y del Proceso de Asesoría Municipal del Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, en especial al Ing. Juan Ernesto Jiménez y a los señores José Pablo González, Edgar Serrano y Dennis Pesoa por haber hecho posible la implementación de este programa a nivel nacional; al doctor Darner Mora por la revisión de este manuscrito.
Bibliografía
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2. Lloyd, B. & Helmer, R. 1991. Surveillance of Drinking Water Quality in Rural Areas. John Wiley & Sons, New York. p.166. [ Links ]
3. Lloyd, B., Bartram, J., Rojas, R., Pardón, M., Wheeler, D. & Wedgwood,K. 1991. Surveillance and Improvement of Peruvian Drinking Water Supplies. ODA, London, p.54. [ Links ]
4. Mora, D. 1998. Agua de consumo humano y evacuación de excretas: situación de Costa Rica en el contexto Mundial, Período 1990-2000. Revista Costarricense de Salud Pública. 7(12): 53-61. [ Links ]
5. Organización Mundial de la Salud.1998. Guías para la calidad del agua potable: Vigilancia y control de los abastecimientos de agua a la comunidad. Ginebra: OMS. pp.18-45. [ Links ]
6. OMS/OPS. 1996. Marco de Referencia para el Plan Regional Estratégico para el Mejoramiento de la Calidad del Agua Potable. División de Salud y Ambiente, Programa de Saneamiento Básico, Lima, Perú. pp. 1. [ Links ]
