Resumen

Entre los resultados más importantes se destacó que las edades de inicio de consumo de drogas ilícitas eran menores que los promedios hallados en la población general y que el consumo activo de estas sustancias era de proporciones importantes.

Summary

The results revealed that this type of investigation is an useful complement of other type of estudies, like national surveys, because it represents one manner of obtaining relevant data on groups not attended by conventional research.
Some significant outputs stood out that the drug use age of onset was minor than averages found in the general population and that active consumption of illicit drugs was very important in this group of patients. Some gender differences are also described.
 
  ]]> Introducción
 
El consumo de drogas constituye hoy en día un aspecto de interés dentro del campo de la epidemiología, la cual tradicionalmente se ha empleado en la planificación de acciones de salud pública.

Los sistemas de vigilancia epidemiológica en el terreno de las sustancias psicoactivas cobran cada día mayor importancia al constituir herramientas de costos relativamente bajos y por brindar información confiable en poco tiempo.

Estos sistemas deben orientarse hacia el desarrollo de una capacidad funcional para obtener datos, analizarlos y difundirlos eficientemente. Esta difusión debe ser, al mismo tiempo, oportuna y ágil, de manera que se puedan tomar decisiones precisas para la definición y ejecución de políticas y planes de prevención, tratamiento y control. Los datos que brinda el sistema deberían emplearse también para la detección de necesidades de investigación, así como para la formulación y seguimiento de proyectos de prevención, atención y capacitación.

La práctica de la salud pública está constituida por cuatro componentes básicos: los servicios asistenciales, la investigación, la capacitación y la vigilancia en salud. Este último concepto, de acuerdo con Teutsch y Tacker (11), es más conveniente que el de vigilancia epidemiológica, ya que la palabra epidemiológica debería reservarse para la investigación.

De esta manera, las tres características que desde hace tres décadas se asignan a la vigilancia epidemiológica son:
a.- la recolección sistemática de los datos,
b.- el análisis y la evaluación ordenada de dichos datos, y
c.- la difusión oportuna de los resultados con énfasis en quienes toman decisiones (10). ]]> Desde finales de la década de los años sesenta, el término vigilancia epidemiológica se ha empleado con dos objetivos fundamentales: informar sobre enfermedades transmisibles y sobre otro tipo de eventos sanitarios. En este sentido, desde mediados de la década de los años ochenta, este método se ha utilizado en América Latina de manera relativamente generalizada para referirse a experiencias concretas en el campo de la farmacodependencia (8).

A partir de lo anterior, cabe citar una definición de vigilancia epidemiológica, según la plantea González (5:10): "sistema dinámico que se utiliza para observar de cerca y en forma permanente todos los aspectos de la conducta de la infección y la enfermedad, y todos los factores que condicionan el fenómeno salud enfermedad mediante la identificación de los hechos; la recolección, el análisis o la interpretación sistemática de los datos y la distribución de los resultados y las recomendaciones necesarias para una acción inmediata".

Frente a las limitaciones que ofrecen las investigaciones tradicionales, tales como las encuestas de hogares, los estudios en instituciones educativas, etc., la vigilancia epidemiológica en el campo de la  farmacodependencia, ofrece la posibilidad de aportar información relevante, rápida y de bajo costo, que difícilmente se obtendría mediante aquellas. Este trabajo se relaciona con el estudio de personas que, por haberse presentado a consultar en una sala de emergencias, constituyen un sector poblacional relevante, el cual, por sus características, difícilmente sería abordado en proyectos de investigación convencionales.
 

Material y Método
 
Esta investigación es un producto del proyecto de Vigilancia Epidemiológica sobre Uso Indebido de Sustancias Psicoactivas de la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas de la Organización de Estados Americanos (CICAD/OEA), el cual, a su vez, integraba el Plan de Acción Subregional⁴, puesto en ejecución en el año 1992.

Luego de su diseño y prueba, los cuestionarios se aplicaron anualmente y de manera uniforme en diferentes sitios centinela (salas de emergencias, centros de detención y centros de tratamiento para farmacodependientes) localizados en los países de centroamérica, Panamá y la República Dominicana.

Este trabajo da cuenta de las cinco rondas de vigilancia epidemiológica efectuadas anualmente en el servicio de emergencias del Hospital San Juan de Dios (H.S.J.D.), entre 1992 y 1996. La escogencia de dicho hospital obedeció a que es el centro que registra la mayor cantidad de ingresos por emergencias en unidades de su naturaleza. Además, está localizado en el Area Metropolitana de la capital del país y sus principales áreas de influencia comprenden, al menos, una cuarta parte del territorio nacional.
  ]]> 1. Población:

Tanto en Costa Rica como en los restantes países en los cuales se desarrolló el estudio, la población estuvo constituida por todos aquellos sujetos que ingresaron en la sala de emergencias de un hospital general durante un período determinado. Como se indicó anteriormente, en este país dicho centro de salud fue el HSJD, en el cual se recolectó la información, generalmente a mediados de cada año, durante una semana típica, las 24 horas de cada día, excluyendo aquellas emergencias de carácter gineco-obstétrico.

Pese a no haberse realizado un procedimiento de muestreo, los sujetos estudiados eran representativos de la población que ordinariamente ingresaba en este tipo de servicios.

En el cuadro 1 se observan los totales de pacientes ingresados en la Sala de Emergencias del H.S.J.D., de emergencias médicas y quirúrgicas y de la población estudiada para cada año de las cinco rondas. Obsérvese que en la columna correspondiente a la población estudiada, se consigna el número de pacientes con los cuales se trabajó durante una semana del año respectivo, mientras que en las dos columnas precedentes la información se refiere a todo el año. Al establecer promedios de atención por semana, se tuvo que, proporcionalmente en cada uno de los años, la población estudiada correspondía, aproximadamente, al 36% del total de ingresos.

2. Recolección de datos:

Este cuestionario, sufrió breves modificaciones de formato luego de la ronda de 1992; sin embargo, en las cinco ocasiones se aplicó a cada sujeto por medio de entrevista estructurada. La finalidad de los gestores del proyecto era la de crear en la Sub-Región un modelo semejante al del Grupo de Trabajo de Epidemiología Comunitaria (CEWG), del Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas de los Estados Unidos (NIDA).

Una ventaja adicional, corroborada a lo largo de los cinco años, consistió en el alto grado de confiabilidad de la información suministrada por cada paciente, debido a que se trataba de personas que acudían al servicio de urgencias por una situación de salud y pudieron visualizar la entrevista como un elemento importante para su diagnóstico y recuperación.

En las cinco rondas, la información fue recolectada por personal calificado (estudiantes de 5 año de medicina que laboraban en la Sala de Emergencias) y debidamente entrenado. La capacitación de los encuestadores se brindó con anterioridad a cada una de las rondas, en virtud de que variaban de un período a otro. La supervisión del trabajo de campo la efectuó el jefe del servicio, quien durante los cinco años mantuvo la estabilidad de las condiciones de aplicación del instrumento.

En los cinco años del estudio, el período para la recolección de los datos se efectuó durante una semana, 24 horas al día, con la siguiente distribución: ]]>  
Julio de 1992
Febrero de 1993
Febrero - Marzo de 1994
Junio de 1995
Agosto de 1996

3. Definición de términos:

3.1- Prevalencia de vida:
Corresponde a la proporción de personas, con respecto a la población total estudiada, que han consumido una droga alguna vez en la vida. También se le conoce como prevalencia lápsica o prevalencia general.

3.2- Prevalencia de último mes: ]]> También se le conoce como consumo actual o consumo activo y agrupa a las personas que consumieron una droga en el último mes previo a la aplicación de la entrevista o encuesta. Dado que el cuestionario interrogaba sobre el consumo en la últimas 6 y en las últimas 24 horas, así como en la última semana, el consumo mensual integra la ingestión de una droga en los períodos citados, más aquella correspondiente al lapso de más de una semana pero menos de un mes.

3.3- Tranquilizantes:
Incluye las benzodiacepinas, los sedantes y los hipnóticos.

3.4- Estimulantes:
Incluye algunos anfetamínicos reductores del apetito y del sueño, así como algunos derivados de la cafeína.

3.5- Exconsumo:
Proporción de individuos que tienen al menos un año, o más, de no consumir una droga.

3.6- Droga de inicio:
Es la droga consumida por primera vez.

  ]]> 4. Características de la población:
 
Tal como se aprecia en el cuadro 2, las principales concentraciones por grupos de edad correspondían a personas jóvenes (de 26 años o menos) y personas adultas mayores (de más de 57 años). Este mayor nivel de consulta de dichos grupos, podría estar relacionado con el hecho de que es hasta hace pocos años el sistema de salud amplió la cobertura hacia los sujetos jóvenes y los ancianos, los cuales habían estado relativamente desprotegidos por un espacio aproximado de cuatro décadas (12). Así, los problemas de índoles sanitaria habrían repercutido con mayor fuerza en estos sectores, generándose al mismo tiempo un mayor impacto de éstos sobre los servicios de urgencias.

Por otra parte, en las cinco rondas de proporción de consultantes cuyo nivel educativo era de primaria completa o inferior a éste, superó el 50%, lo cual estaría relacionado con bajos niveles de capacitación para el trabajo y, por ende, remuneraciones insuficientes, situación concordante con las características de la población general típica del área de atracción de este nosocomio.

Asociado con lo anterior, se destacó que en los cinco años la cantidad de personas que reportó no contar con trabajo rondó la mitad del total, lo que necesariamente se vincula con la condición de las mujeres que acudieron al servicio, pues en todos los casos la categoría de "ama de casa" fue mayor de 25%.

Resultados

1- Prevalencia de vida.

1.a- Drogas lícitas:

En comparación con las encuestas nacionales sobre consumo de drogas de 1990 y 1995 (1; 7) la prevalencia general de consumo de bebidas alcohólicas obtenida en la Sala de Emergencias del HSJD durante los cinco años del proyecto, fue inferior que la hallada en la población general, situación que resulta sumamente llamativa, ya que para 1990 se estableció en 66% y para 1995 en 62,3%. Una posible interpretación reside en el hecho de que en período 1990-1995 se produjo una disminución en la cantidad de gente joven que, en el nivel nacional, se inició en el consumo y esto de alguna manera pudo reflejarse en los consultantes del servicio, entre los cuales se destacó un importante sector de población joven. ]]> Con respecto al consumo de tabaco, las prevalencias generales fueron superiores a las establecidas en las encuestas nacionales ya referidas (33% en 1990 y 35,2% en 1995), lo cual evidencia que se trataba de un sector poblacional más expuesto a uno de los principales problemas de salud pública en nuestro país. Esto, nuevamente, sería el resultado del importante sector de gente joven que acudió al servicio y a la mayor incidencia de consumo de tabaco en este grupo (1).

Cabe destacar lo acontecido con los medicamentos tranquilizantes, puesto que las prevalencias de vida superaron significativamente los datos de las encuestas nacionales, aunado a que era clara una tendencia paulatina al aumento, y es en extremo preocupante dado que se trataba de consumo de medicamentos sin receta. Lo anterior podría relacionarse con el incremento sucedido en la población general, de un 0,88% en 1990 a un 2,2% en 1995 (1), así como con la presencia de estados de tensión y ansiedad referidos por los consumidores en el estudio nacional de 1995, situación que también pudo originar, en algunos casos, el motivo de consulta en la Sala de Emergencias.

Siempre en el campo de los medicamentos, el consumo de los denominados estimulantes también superó los hallazgos de la encuesta nacional de 1995 (1,2%), aunque pareciera indicarse una tendencia a disminuir, lo cual sería coincidente con el descenso producido en la población general entre 1990 y 1995, el cual alcanzó alrededor de un 3% (1).
 

1.b- Drogas ilícitas:

En el caso de las drogas ilegales (mariguana, cocaína, "crack" y sustancias inhalantes), se observa un progresivo incremento en las prevalencias de vida, situación que resultó contraria a los datos del estudio nacional sobre consumo de drogas de 1995, pese a que en la Sala de Emergencias las sustancias inhalantes mostraban un aumento discreto.

Como se aprecia en el cuadro 3, la mariguana fue la droga ilícita más consumida alguna vez en la vida y en 1995 la prevalencia superó en más de 2 veces el consumo de vida en la población general para el mismo año, el cual fue de 3,9% (1). En cuanto a la cocaína esta relación fue de aproximadamente 5 veces y en relación con el "crack" alcanzó las 12 veces.

Con respecto a esta última droga, el hecho de que para las rondas de 1995 y 1996 la prevalencia general de consumo haya sido mayor que la de la cocaína, es un elemento de sumo interés desde una óptica sanitaria, pues podría indicar que se inició el consumo de "crack" sin pasar primero, como sucedía años atrás, por el de cocaína, y debido a sus consecuencias de deterioro físico y psicosocial (9; 13) redundaría en costos mayores para el sistema de salud y un pronóstico clínico más desfavorable.

Por otra parte, el ascenso en el consumo de cocaína va paralelo con la situación en el ámbito nacional, pues entre 1987 y 1990 la prevalencia de vida de consumo en la población general se duplicó (7), lo cual tendió a repetirse en el período 1990-1995.
  ]]> 2- Prevalencia de último mes.

2.a- Drogas lícitas:

El alto consumo de medicamentos tranquilizantes sin receta, también se reflejó en el consumo actual, pues las prevalencias de las dos últimas rondas superaron más de doce veces la prevalencia de último mes hallada en la encuesta nacional de 1995.
 

2.b- Drogas ilícitas:

El consumo activo de mariguana reveló un fuerte incremento en la ronda de 1995, y una tendencia a la estabilización hacia el patrón de las tres primeras rondas. Cabe resaltar que el consumo activo detectado en las dos últimas rondas del estudio fue aproximadamente diez veces superior al hallado en la población general.

En relación con el consumo activo de cocaína, se observó una fuerte alza en la cuarta ronda, igual que sucedió con el de mariguana.

En comparación con los resultados obtenidos en la población general, los datos del servicio de emergencias en 1995 mostraron un consumo activo veinte veces mayor.

La proporción de consumidores activos de "crack" en las cuatro últimas rondas (1993 a 1996) fue superior a la correspondiente a cocaína, situación que guarda concordancia con los hallazgos efectuados en la población nacional en 1995, ya que en ésta, dicha proporción fue de 0,2% para "crack" y de 0,1% para cocaína (1). Esta situación, además de ser semejante a lo ocurrido en otras latitudes (NIDA), pareciera estar directamente relacionada con el potencial adictivo de la droga y, consecuentemente, con la dificultad para suspender el consumo. ]]>  

3- Edades de inicio
 
Las edades promedio de inicio de consumo de alcohol, tabaco y tranquilizantes fueron semejantes durante las cinco rondas (ver cuadro 5) y también lo fueron con respecto a las halladas en la población general. En cuanto a las sustancias ilícitas (mariguana, cocaína y "crack") se observa estabilidad durante los cinco años del estudio, pero no así con los resultados de la encuesta nacional. Esto evidencia que la población que acudió al servicio de urgencias se inició a más temprana edad. Cabe establecer que si bien el inicio en el consumo de sustancias lícitas ocurrió conforme la tendencia general, el comienzo más temprano en la ingesta de ilegales (también con respecto a la población general) estaría revelando un papel más efectivo de las sustancias lícitas en cuanto puente para el consumo de las ilícitas. Esto se corrobora con los datos del cuadro 4, los cuales revelan niveles de consumo activo más elevados que en la población general. En relación con lo anterior, se puede agregar que este grupo estaría presentando un pronóstico menos favorable, dado que a mayor consumo activo, mayor es la probabilidad de ubicar población que abusa o depende de ellas.

Cabe destacar que las edades promedio de inicio de consumo de mariguana, cocaína y "crack" según el género, fueron menores, en términos generales, en las mujeres.

La importancia de este hecho, pese a que los niveles de prevalencia son mucho menores en las mujeres, estaría relacionada con la facilidad de acceso a la droga y la posibilidad de efectos deletéreos a más temprana edad en este grupo.
 
 
Discusión

En primer lugar, cabe resaltar que esta experiencia demostró que es posible establecer un sistema de vigilancia epidemiológica de bajo costo, con el empleo de una metodología uniforme durante varios años y en diversos países. En el caso particular de Costa Rica se ha constituido, al mismo tiempo, en un aporte significativo para complementar otro tipo de estudios sobre consumo de drogas, tales como encuestas transversales en grandes poblaciones (hogares, centros de educación, etc.).

Aunque las comparaciones entre países no son el objetivo de este artículo, la C.I.C.A.D/O.E.A. (4) determinó, a partir de un breve análisis de los primeros tres años del proyecto, que en el acápite de salas de emergencias Costa Rica presentó similares proporciones de consumo de vida de alcohol con respecto a los restantes países de la Subregión. En cuanto al consumo de cocaína alguna vez en la vida, el país ocupó el segundo lugar; mientras que en el caso de la mariguana, el cuarto. ]]> Los datos de consumo de todas las drogas alguna vez en la vida, pero especialmente los de consumo activo, revelaron proporciones mayores de consumidores que lo que fue posible hallar en la población general, aunado al hecho que la prevalencia de consumo activo de "crack" era mayor que el de clorhidrato de cocaína. Sin duda, este es un hallazgo de importancia epidemiológica y preventiva, dado que se podrían esperar mayores niveles de consumo a corto plazo y un impacto negativo en el sistema de salud, pues el problema de consumo de "crack" estaría asociado con pronósticos clínicos más reservados.

Los datos que ha revelado este estudio llevan a formular la urgencia de profundizar en la investigación de ciertas áreas, sobre todo aquellas orientadas a explorar el vínculo entre el consumo de sustancias y el motivo de ingreso al hospital. Asimismo, persiste la imperiosa necesidad de capacitar y sensibilizar al personal médico y paramédico que labora en las salas de emergencia, para el logro de una detección más temprana, un diagnóstico más preciso en relación con el impacto de la droga en el sujeto y la implementación de acciones asistenciales o de referencia que aseguren la atención y seguimiento de las personas inicialmente afectadas.

Una recomendación adicional tiene que ver con la superación de las deficiencias, ampliamente reconocidas, en el currículo o los currículos de diversas carreras universitarias relacionadas con el campo de la salud. Este es un proceso complejo que requiere de la toma de decisiones a partir de una visión interdisciplinaria del fenómeno de las drogas, dirigida al fomento de una mejor atención de problemas emergentes en el sector salud y de amplia repercusión.

Para finalizar, resulta meritorio señalar lo acontecido con el sector poblacional femenino, pues el hecho de que consuma menos pero comience más temprano remite a la presencia de una problemática psicosocial en su historia de vida, que precisamente hace posible que la mujer esté consumiendo drogas a una edad menor que la del varón. Lo anterior también sugiere un ámbito de investigación novedoso en el campo del consumo de drogas y que recientemente se ha mencionado en repetidas ocasiones por parte de los expertos, cual es el de la relación entre el consumo de drogas en la mujer y la historia personal de violencia doméstica.

Bibliografía
 
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3- Bejarano, J.; Sáenz, M.A. y Ugalde, F. (1997). Consumo de drogas en sitios centinela: Costa Rica, 1996. (Quinta Ronda). San José, CR.: Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia, Organización de Estados Americanos.         [ Links ]

4- Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (1995). "Consumo de drogas en las capitales de Panamá, la República Dominicana y los países Centroamericanos, 1992-1994: Resultados del Proyecto C.I.C.A.D./O.P.S. de Vigilancia Epidemiológica" (Versión provisional ). Washington D. C., USA: Documento mimeografiado, Organización de Estados Americanos.         [ Links ]

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1. Psicólogo, Especialista en farmacodependencia. Jefe,Depto. de Investigación IAFA. Profesor, Escuela de Psicología UCR. Apdo. Postal 4494-1000. Fax 224 - 6762. Tel. 224 - 6122.

2. Psicólogo, Area de Atención a la Drogadicción, Ministerio de Justicia y Gracia. Apdo. Postal 1871 - 1100. Fax 233 - 5946. Tel. 237 - 0411.

3 Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas de la Organización de Estados Americanos, Washington D.C.

4. Plan de Educación Preventiva Integral, desarrollado a partir del Acuerdo de Quito en mayo de 1990. ]]> 1 2 1996 3 1997 4 Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas 1995 5 1989 6 Instituto Nacional sobre Alcoholismo 1985 7 1991 8 1993 39 3 3 217-222 9 National Institute of Drug Abuse 1996 II 10 1996 73-74 73-74 7-16 11 1995 16 1 1 1-7 12 1993 13 1996