El Sistema de Salud Pública de Costa Rica es abordado desde la perspectiva de su efectividad para prevenir patologías cancerosas inducidas ocupacionalmente. Se revisaron los archivos registrales del Departamento de Sustancias Tóxicas y Medicina del Trabajo del Ministerio de Salud con el propósito de identificar las sustancias cancerígenas de uso industrial registradas en el país y se clasificaron según los criterios de la ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienistst). Treinta sustancias fueron identificadas dentro de las categorías de carcinógeno humano comprobado (A1), carcinógeno humano potencial (A2) y carcinógeno animal comprobado (A3). Con el fin de contar con una indicación de la magnitud del problema, se estimó, a partir de una muestra estadística, la proporción de empresas que utilizan alguna de estas sustancias, la cual es de un 60%. Se presentan algunos posibles escenarios para enfrentar el problema, y se estima que estos enfoques pueden prevenir entre 300 y 900 patologías anualmente.
Palabras claves
Cáncer, carcinógenos, Costa Rica, efectos tóxicos, higiene ocupacional, registro, salud pública, sustancias tóxicas.
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Costa Rica ha alcanzado niveles de salud comparables con los de países desarrollados, lo que se refleja en algunas de sus estadísticas sanitarias y sus patrones de morbi-mortalidad. Así vemos que entre las causas de mortalidad los tumores ocupan el segundo lugar, sobrepasados únicamente por las enfermedades del aparato circulatorio, la tasa de mortalidad por tumores es de 7.5 por 10.000 habitantes (4). Datos más recientes (9) establecen un ligero aumento, 8.1 por 10.000 habitantes, lo que representa el 20% de las defunciones, esto es igual a 35250 años de vida potencialmente perdidos. Durante el período 1984-1990, los cánceres más frecuentes fueron los de piel, estómago, próstata y pulmón en hombres, y para las mujeres fueron los de piel, mama, cuello uterino y estómago (14).
Si bien las primeras evidencias de la carcinogenicidad de los productos químicos se detectaron en ambientes de trabajo en la Inglaterra de 1795, pocos países mantienen una estricta vigilancia de este mal en relación con el mundo del trabajo, éste es el caso de Costa Rica. Costa Rica cuenta, sin embargo, con un Consejo Nacional de Cáncer que funciona desde 1977 y reúne a representantes de las instituciones involucradas en su prevención y tratamiento, y cuenta así mismo con un Registro Nacional de Tumores que funciona en el Ministerio de Salud. Sin embargo, en la mayor parte de los reportes de pacientes atendidos en los hospitales de la Caja Costarricense del Seguro Social, y por su avanzada edad al diagnosticárseles, éstos aparecen como desocupados, obviándose cualquier investigación sobre la historia laboral. La Dirección Nacional de Estadística y Censos también registra las defunciones por cáncer.
Se conoce que Costa Rica presenta las mayores tasas de mortalidad por cáncer gástrico en el mundo, y es la principal causa de mortalidad tanto en hombres como mujeres, sus tasas de incidencia son sólo inferiores a las de Japón (14). Este tipo de cáncer ha sido observado en un 70% en trabajadores agrícolas o mujeres que realizan oficios domésticos en esas áreas, esto apunta a una exposición ambiental común que pudiese estar relacionada con la ocupación, factores alimenticios, sustancias tóxicas, etc.
Existen en Costa Rica pocos estudios sobre cáncer ocupacional propiamente dicho. Wesseling y colaboradores detectaron en trabajadores de las compañías bananeras un incremento en la tasa de incidencia estandarizada para melanona y cáncer de pene en hombres, y en las mujeres para cáncer de cérvix y leucemia (13).
En el caso de Costa Rica, dichos estudios se han centrado en el área agrícola, donde trabaja aproximadamente un 20% de la población económicamente activa. Sin embargo, casi un 18% trabaja en la industria, y un porcentaje similar en el comercio (7), donde fácilmente podrían verse expuestos a sustancias tóxicas cancerígenas, principalmente los primeros. Incluso algunas actividades dentro del sector servicios pueden relacionarse con sustancias o exposiciones cancerígenas, como pueden ser la exposición del personal de barberías y peluquerías, los expendedores de gasolina, etc.(13).
A nivel internacional, diversos investigadores piensan que un 80% o más de los tumores están relacionados con factores ambientales (8) y como consecuencia de la actividad laboral del hombre. A la exposición ocupacional en sí, y según diversas fuentes, puede atribuírsele entre un 5 y un 15% de la incidencia del cáncer (10). Estudios epidemiológicos concluyen que al menos 70% del cáncer en humanos es prevenible, si los factores de riesgo y factores protectores pudiesen ser identificados (1). Otros autores (2) estiman la carcinogénesis de origen químico externo entre un 4 y un 60%. De acuerdo con los datos anteriores, y en el caso de Costa Rica, con una incidencia total de más de 200 por 100.000 habitantes, un programa de prevención del cáncer ocupacional podría evitar de 300 a 900 patologías anualmente.
El presente estudio se basa en los datos del Registro de Sustancias Tóxicas, manejado por la Sección de Productos Químicos del Depto. de Sustancias Tóxicas y Medicina del Trabajo del Ministerio de Salud, ente regulador de las importaciones de sustancias tóxicas en el país; cuyos archivos estuvieron a disposición del autor. Este registro se considera industrial y en él no se incluyen los productos agrícolas como plaguicidas, fertilizantes y similares. Se logró identificar las industrias y actividades relacionadas con la manipulación de sustancias cancerígenas en Costa Rica, y clasificar éstas últimas según criterios internacionales, con el fin de brindar pautas de intervención que favorezcan la salud pública y la salud ocupacional en particular.
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Durante el tiempo que se realizó el estudio, el Departamento de Sustancias Tóxicas (Sección de Productos Químicos) no contaba con un registro computarizado u organizado como base de datos, donde se almacenará información sobre las empresas registrantes y las sustancias que utilizaban, pero sí se cuenta en dicho departamento con archivos registrales de aproximadamente 800 empresas, donde se incluyen las hojas de inscripción de las sustancias que manipulan y generalmente sus MSDS (fichas técnicas de seguridad) provistas éstas últimas por el fabricante, lo que en la mayoría de los casos permite la identificación precisa, mediante medios manuales, de la sustancia y sus riesgos (11).
De esta población finita de 800 empresas se tomó una muestra aleatoria de 67 de ellas para revisar sus archivos registrales con el fin de determinar, con un 90% de confianza y un 10% de precisión (5), la proporción de empresas que manipulan sustancias cancerígenas. Esta proporción se consideró por el autor como una de las indicaciones más claras sobre la magnitud del problema en la industria. Esta denominación incluye las sustancias clasificadas por la ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists) como A1 (cancerígenos comprobados en humanos), A2 (cancerígenos humanos sospechados) y A3 (cancerígenos comprobados en animales).
Se estableció igualmente la proporción de empresas que manipulan sustancias dentro de cada una de las categorías y se identificaron los tipos de empresas o actividades donde estas son utilizadas. Esta información fue almacenada en una clase de datos (DBASE) para su posterior procesamiento.
Resultados
Los resultados del presente estudio son de alta importancia para el Sistema de Salud, y el Sector de la Salud Ocupacional y Medicina del Trabajo en Costa Rica, ya que la proliferación de la industria química, la contínua industrialización y la diseminación de productos químicos como demanda el consumidor, deben ser balanceados con políticas adecuadas de prevención. En este campo, la industria, el profesional en Química e Ingeniería Química y el sector sanitario, deben jugar un papel preponderante.
En el año 1960 se habían descrito en la literatura internacional aproximadamente un millón de sustancias, y veinte años después esta cifra se había quintuplicado: ya en 1992 es de casi 10 millones. En la segunda mitad de la década de los años 80, las de uso cotidiano y extendido se estimaba en 100 mil (13). En 1951 la NIOSH estableció que 310 sustancias usadas industrialmente mostraban algún tipo de actividad cancerígena, cantidad que se había casi duplicado en 10 años. En años recientes, de unas 7000 sustancias investigadas, aproximadamente 2000 muestran esta característica carcinógena. (10). ]]>
La conformación de la industria química en Costa Rica no está bien definida. Desde la perspectiva de la protección ocupacional, el Departamento de Sustancias Tóxicas (Sección de Productos Químicos) no se encarga de las 800 empresas registradas, sino, según datos de 1997, de un segmento de aproximadamente 300 actividades. En este segmento se agrupan las bodegas y distribuidoras, importadoras de combustibles y solventes a granel, las industrias de plásticos, las envasadoras de gas LP, las industrias farmacéuticas, las industrias de agroquímicos, la industria de cueros, laboratorios químicos, las empresas metalúrgicas, fundiciones y mineras, fábricas de pinturas, fábricas de pólvora y explosivos, fábricas de cosméticos, y fabricantes de productos químicos varios de uso industrial y doméstico. (11).El estudio llevado a cabo por el autor muestra que en Costa Rica existen aproximadamente 30 compuestos con actividad cancerígena utilizados frecuentemente en la industria. Estos presentan diversos grados de riesgo, según se detalla a continuación, la proporción de industrias en que estas se utilizan es de aproximadamente 61% del total, lo que equivaldría a unos 480 centros de trabajo (de mantenerse la misma proporción en la población general que en la muestra estudiada).
ACGIH A1 (Carcinógenos humanos confirmados)
De una muestra de 67 empresas cuyos registros fueron revisados, se estableció que un 13% utilizan productos químicos de carcinogenicidad comprobada en humanos. Las sustancias involucradas fueron los cromatos y compuestos de cromo VI, arsénico, y el bis-2-cloroetil eter. Estas sustancias, que se encuentran en industrias como la metalúrgica (33%) principalmente, son importados por algunas distribuidoras, fabricantes de productos químicos varios, la industria del plástico, y fabricantes de productos de higiene. Los cromatos y compuestos de cromo representan el 78% de estas sustancias.
ACGIH A2 (Carcinógenos humanos sospechados)
Se detectaron 29 empresas en las que se utilizan compuestos clasificados como carcinógenos humanos sospechados por la ACGIH. Las sustancias más utilizadas son el formaldehído, compuestos de cadmio, cromatos, ácido sulfúrico y benceno (que en conjunto representan el 75% de este grupo). También se utiliza comúnmente el trióxido de antimonio, el acrilonitrilo, etil acrilato, y óxido de etileno.
Este grupo de productos es principalmente importado por empresas distribuidoras y metalúrgicas, aunque se encuentran en la industria de cosméticos y productos de higiene, electrónica, envases, plásticos y cueros.
La proporción de empresas que manipulan productos sospechosos de causar cáncer en humanos representa un 43% de la muestra. ]]>
Un 50% de las empresas cuyos registros fueron revisados utilizan compuestos clasificados por la ACGIH como carcinógenos en animales. Estos productos incluyen nafta, plomo, percloroetileno, hidroquinona, isoforona, cloruro de metileno, anilina, peróxido de hidrógeno, cloruro de bencilo, 1,4-diclorobenceno, óxido y sulfato de cobalto, diclorometano, óxido de propileno,acetato de vinilo y o-anisidina.
Las actividades comerciales e industriales en que estos predominan son las distribuidoras principalmente (lo que indica la amplia diseminación que pudiesen tener) Y, seguidos con la misma importancia tanto en la industria metalúrgica como en la de productos de higiene y cosméticos. También figuran como usuarios importantes de las mismas las imprentas, las empresas de electrónica, la industria de envases y plásticos, y las lavanderías o limpieza de ropa en seco.
Conclusiones
La presencia de sustancias cancerígenas o potencialmente cancerígenas en casi medio millar de centros de trabajo representa un reto importante para Costa Rica y, en particular, para los entes encargados de la vigilancia epidemiología y prevención de enfermedades ocupacionales. De los datos anteriores se desprende que las sustancias con características carcinogénicas se encuentran diseminadas en un amplio espectro del sector industrial, con algún énfasis en el sector metalúrgico, metalmecánico, y también en la industria de productos de higiene personal y cosméticos, higiene industrial e industria electrónica.
Debe hacerse notar que la mayor parte de las inscripciones se realizan por empresas clasificadas como distribuidoras, lo que complica el seguimiento del uso industrial y la exposición ocupacional consiguiente. Es muy probable que estas empresas distribuidoras ejerzan un efecto multiplicador y que en realidad la proporción de empresas que manipulan dichas sustancias sobrepase el 61% estimado por el presente estudio, e implique sectores industriales no descubiertos aquí.
Los productos de mayor riesgo por su toxicidad y diseminación serían el formaldehído, los compuestos de cromo, compuestos de arsénico, y los compuestos de cadmio. Este grupo corresponde a sustancias del grupo A1 y A2. Los compuestos de alta presencia del grupo A3 serían la nafta, el plomo, el percloroetileno y la hidroquinona, aunque este grupo de riesgo potencial no se espera sea de riesgo ocupacional, salvo en condiciones excepcionales y alta exposición, según la ACGIH. Sin embargo al no vigilarse en Costa Rica dichas sustancias desde la perspectiva de riesgo por carcinogénesis, se desconoce el riesgo verdadero de las exposiciones ocupacionales. ]]>
Validez y limitaciones del estudio
I. Este estudio tomó como base la clasificación de la ACGIH para las sustancias. Diversos entes como la OIT (Organización Internacional del Trabajo), la IARC (International Agency for Research on Cancer), OSHA (Occupational Safety and Health Administration, EEUU) y la ACGIH no sólo han identificado las sustancias con riesgo cancerígeno, sino también diversas mezclas; así como los procesos y actividades específicas de riesgo durante ellos (10,13). Una buena parte de estas actividades o procesos de producción son comunes en Costa Rica, si bien no se asocian a sustancias específicas.
A. Así, por ejemplo, la IARC califica las siguientes actividades que se desarrollan en el país como de alto riesgo:
Grupo 1:
- Manufactura y reparación de calzado ]]>
- Fabricación de muebles y cabinas - Manufactura de vidrio y artículos de imprenta
- Exposición ocupacional en barberías y peluquerías
- Exposición ocupacional en refinerías de petróleo. ]]>
B. La OIT, por su parte, ha identificado los aceites de creosota, los aceites minerales de corte, el hollín y los residuos de petróleo de elevado punto de ebullición, como mezclas con riesgo cancerígeno.
C. Igualmente se conoce que en Costa Rica recientemente se está importando amianto, si bien son pocas las empresas que lo registran, por lo que no aparece en la muestra. ]]>
D. Existen numerosos colorantes y tintes que son importados a Costa Rica bajo nombres comerciales, lo que no permite identificar claramente si estos son a base de bencidina o compuestos azoicos. Los trabajadores de fábricas de colorantes azoicos están expuestos a contraer cáncer de vejiga en proporción más alta que el resto de la población (10); aunque su uso en otras actividades y su relación con el cáncer no está bien documentado.Al año 1994 se fabricaban en los EEUU aproximadamente 250 tintes del tipo azoico o a base de bencidina. A continuación se hace una lista de los diferentes nombres comerciales (6):
IARC 2A IARC 2B
COMPUESTO AZO
En su conjunto, estas sustancias se relacionan con el cáncer de los conductos urinarios, hígado y pulmón (6)
II. El estudio no detecta numerosas empresas de servicio y comercio en los que se expenden o utilizan sustancias cancerígenas. Al ser estas compradoras en pequeña escala de distribuidoras principales, no aparecen registradas por el Ministerio de Salud, Departamento de Sustancias Tóxicas, aunque sí cuenten con patentes de salud. Aquí podrían incluirse talleres artesanales y fabricantes pequeños ilegales, que por su carácter oculto se dificulta la estimación de la magnitud del riesgo que aportan.
III. Debe tenerse presente que la identificación de estas sustancias cancerígenas representa en realidad la "punta del iceberg" del problema. Estas sustancias y muchas más no clasificadas por las diversas instituciones internacionales con base en su carcinogenicidad, son también mutagénicas y teratogénicas. Gran parte de estos compuestos y otros en los que su actividad carcinogénica no ha sido comprobada, pueden desarrollar anomalías relacionadas biogenéticamente con el cáncer, como la mutagénesis y la teratogénesis (10). Otros investigadores concuerdan en que los compuestos que son mutagénicos deben considerarse como sospechosos de causar carcinogénesis ya que pueden alterar los procesos genéticos en las células (3). Un grupo aún más amplio sería el de las sustancias fetotóxicas. ]]>
Costa Rica ha venido implementando durante los últimos años, y como respuesta a lo establecido en el Capítulo 19 de la Agenda 21 del Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA), una serie de leyes, reglamentos y normativa tendientes a reforzar la capacidad nacional para el manejo de productos químicos (12). Dentro de estos cabe citar el Decreto 24099-S "Reglamento de Registro y Control de Sustancias Tóxicas y Productos Tóxicos y Peligrosos" que reglamenta los Artículos 239-252 de la Ley General de Salud de Costa Rica.
Este marco es propicio para implementar controles reglamentarios puntuales como los requeridos para la vigilancia sanitaria del uso de productos químicos cancerígenos en la industria, así como para establecer políticas y responsabilidades interinstitucionales para la coordinación de programas preventivos en materia de Salud Pública.
Las siguientes recomendaciones pretenden ser la base para el inicio de una discusión del tema en los distintos sectores involucrados:
Los resultados de esta contribución no habrían sido posibles sin el esfuerzo continuo de los encargados del Registro de Sustancias Tóxicas (Sección de Productos Químicos), ni sin el trabajo de registro e inscripción de sustancias que diariamente realizan los profesionales y regentes químicos afiliados al Colegio Federado de Químicos e Ingenieros Químicos de Costa Rica. A todos ellos mi sincero agradecimiento. ]]>
1. Ames, Magaw & Swirsky Gold, "Ranking Possible Carcinogenic Hazards", Readings in Risk, Resources for the Future, Washington DC (EEUU), 1993. [ Links ]
2. Dreisbach & Robertson, Manual de Toxicología Clinica-prevención, diagnóstico y tratamiento. (or. Handbook of Poisoning), Editorial El Manual Moderno, 1993.
3. Ege, Seyhan N. Organic Chemistry, D.C. Heath Company, Massachussetts (EEUU), 1984. [ Links ]
4. Estado de la Nación en Desarrollo Humano Sostenible 1995, San José (Costa Rica), 1996. [ Links ]
5. Gin Guillen V.F., Merino Sánchez et al. Estadística Básica 2da. parte, Curso de Epidemiología Clínica. Universidad de Alicante (España, 1995). [ Links ]
6. Greenpeace Inventory of Toxic Technologies. [ Links ]
7. INICEM-Market Data, Costa Rica: Datos e indicadores básicos 1995 (Costa Rica at a Glance 1995). [ Links ]
8. Jaramillo Antillón, Juan. El Cáncer-Fundamentos de Oncología, Tomo I. Editorial de la Universidad de Costa Rica, San José, 1991. [ Links ]
9. La Nación, San José (Costa Rica), 5 de enero de 1996. [ Links ]
10. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (ESPAÑA)-Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Toxicología Laboral Básica. [ Links ]
11. Ministerio de Salud de Costa Rica, Registro de Sustancias Químicas (Depto. de Sustancias Tóxicas y Medicina del Trabajo-Sección de Productos Químicos).
12. Morales, Castro, Navarro & Morera, Perfil Nacional sobre el Manejo de Productos Químicos en Costa Rica. Ministerio de Salud (Departamento de Sustancias Tóxicas), San José, Febrero 1996. [ Links ]
13. Ramírez Mayorga & Cuenca Berger. Importancia del monitoreo genético en trabajadores expuestos a agentes mutágenos y cancerígenos, Revista Costarricense de Salud Pública, San José, Diciembre 1996. [ Links ]
14. Sierra et al, Cáncer en Costa Rica- Epidemiología Descriptiva, Editorial de la Universidad de Costa Rica, San José, 1995. [ Links ]
APENDICE I -- SUSTANCIAS CLASIFICADAS POR LA ACGIH (TIPO A4) DE USO INDUSTRIAL EN COSTA RICA. ]]>
1,1,1 - TRICLOROETANO ESTEARATO DE LITIOAPENDICE II –TIPOS DE EMPRESAS QUE MANEJAN SUSTANCIAS CLASIFICADAS COMO ACGIH A4
METALURGIA/METALMECANICA
PLASTICOS Y ENVASES
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FABRICACION DE PRODUCTOS QUIMICOS VARIOS ]]>