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Medición de la calidad de vida de un grupo de personas de la tercera edad del Hospital de Guápiles: una aplicación del instrumento Euroqol-5D
Melvin Morera Salas*, Mario Cascante Arguedas* y Ligia Elizondo Zúñiga*
Resumen
La calidad de vida es un objetivo en salud que está adquiriendo cada vez mayor importancia y ha comenzado a utilizarse como medida de resultados en salud,especialmente en situaciones donde las intervenciones no pueden dirigirse a prolongar la duración de la vida,como ocurre con las personas muy ancianas y los enfermos terminales.
Objetivo del trabajo
Analizar la percepción de los estados de salud de un grupo de la tercera edad del Hospital de Guápiles y construcción de tarifas de equivalencia temporal con base en dichos resultados.
Materiales y métodos
Estudio no experimental de corte transversal.Se aplicó EuroQol-5D a un grupo de 30 personas de la tercera edad del Hospital de Guápiles.Se utilizó un análisis descriptivo para caracterizar la población entrevistada y presentar los principales resultados de las variables de la Euroqol-5D.
Además,se utilizó el análisis econométrico para calcular unos valores (tarifas)que sinteticen en un valor de 0 a 1 el estado de salud,en función de las puntuaciones dadas a cada uno de los estados de salud.Se corrieron cinco modelos diferentes, incluyendo y excluyendo algunas dimensiones y se eligió el que presentó una mayor bondad del ajuste,medida por el R2 ajustado, significancia individual de los parámetros y los signos esperados.
]]> ResultadosSe contactó a las autoridades del Hospital de Guápiles y se les hizo saber que nada de la información que solicitaríamos a los adultos mayores reñiría con su integridad moral,espiritual o física,argumentos que también fueron expuestos al grupo de estos señores;en ambos casos todos estuvieron de acuerdo en realizar el estudio.Se cumplieron con los estándares que la ética exige para este tipo de estudios.
Medido a través de la EVA, los encuestados mostraron altos niveles de salud.En este sentido, el 47.7% y más de la muestra,señaló tener un estado de salud igual y superior a 95, en contraste con un 10% que reportó estados de salud con niveles inferiores de 50.En cuanto al registro del estado de salud actual en comparación con los últimos doce meses, 67% (20 casos) de las personas encuestadas manifestaron que su estado de salud hoy,es igual o mejor,que hace 12 meses.
Con respecto a las dimensiones y niveles,las respuestas se concentraron en los niveles 1 y 2, mostrando ausencia o moderados problemas de salud en las dimensiones.
El modelo 5 fue el que mostró los mejores resultados. Las tarifas resultantes son:
Palabras clave:Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS),EuroQol,EQ-5D.
1. Introducción
Tradicionalmente, los informes comparativos del estado de salud y enfermedad en los diversos grupos poblacionales sólo incluyen datos de mortalidad y morbilidad. En la actualidad, hay una explosión en la literatura médica respecto a la inclusión de las opiniones de los usuarios de servicios médicos para la evaluación de las percepciones del estado de salud [1].
Existe consenso en que los beneficios ganados como consecuencia de las intervenciones sanitarias no deben valorarse teniendo en cuenta únicamente el tiempo de supervivencia, sino también la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)de los individuos durante el tiempo de supervivencia [2]. Es por esto,que la calidad de vida es un objetivo en salud que está adquiriendo cada vez mayor importancia y ha comenzado a utilizarse como medida de resultados en salud, especialmente en situaciones en donde las intervenciones no pueden dirigirse a prolongar la duración de la vida, como ocurre con las personas muy ancianas y los enfermos terminales.
]]> La CVRS se ha definido como el valor asignado a la duración de la vida modificado por la deficiencia, el estado funcional, la percepción de salud y la oportunidad social,debido a una enfermedad, accidente, tratamiento o política determinada [3]. Este valor es individual y depende de la percepción subjetiva de cada individuo y de su entorno político,social y económico.La calidad de vida puede medirse en muchas vertientes como el bienestar físico y psicosocial, el grado de satisfacción del paciente y de la familia, la percepción subjetiva de la enfermedad, etc. Por ello,se ha precisado elaborar una aproximación multidimensional al concepto de CVRS.
De este modo,se tienden a considerar,al menos, cuatro dimensiones en la evaluación de la CVRS: física, funcional, psicológica y social [4].
Estos cuatro aspectos conceptuales de la CVRS se pueden ver influenciados por lo que se conoce como ‘percepciones de la salud’, un conjunto integrado por la experiencia personal, las creencias, las expectativas personales y todas las percepciones subjetivas del individuo [5,6]. Esta actitud ante la salud,la enfermedad o la incapacidad puede modificar la percepción propia de la CVRS. Por ello, se considera que las personas con el mismo estado objetivo de salud pueden tener calidades de vida muy diferentes [7].
Se han desarrollado diversos cuestionarios o instrumentos para evaluar la CVRS de las personas.
Hay instrumentos genéricos,que pueden utilizarse en población general y en grupos específicos de pacientes,e instrumentos específicos para pacientes con una determinada enfermedad, para individuos de un determinado grupo de población,etc.
La característica más notoria de estos cuestionarios o escalas es la posibilidad de detectar los efectos relativos de la enfermedad y de un tratamiento sobre las diferentes dimensiones de la salud,al mismo tiempo que permiten realizar comparaciones sobre calidad de vida en diversas poblaciones de pacientes.Su inconveniente reside en no centrarse lo suficiente en los síntomas de una enfermedad concreta [8].
Los cuestionarios más utilizados son el perfil de consecuencias de enfermedad (Sickness Impact Profile)[9], el cuestionario de salud SF-36 (Short Form-36)[10], el perfil de salud de Nottingham [11] y la calidad de salud auto percibida (Euroqol- 5D)[12].
En este estudio se utilizará el instrumento EQ-5D para medir la CVRS del grupo de adultos mayores de un área de primer nivel de atención.
1.1.Objetivo general
]]> Medir el estado de salud en el grupo de la tercera edad del Hospital de Guápiles y determinar el mejor modelo econométrico que relacione el estado de salud de los adultos mayores,de acuerdo a como describen su propia salud al día de hoy,en un rango de mejor a peor estado de salud.1.2.Objetivos específicos
- Medir el estado de salud en un grupo de la tercera edad del Hospital de Guápiles a través de una Escala Visual Análoga.
- Analizar la percepción de los estados de salud de los adultos mayores, para una serie de estados hipotéticos de salud,según la encuesta EQ-5D.
2. Material y métodos
2.1.Instrumento
Para evaluar la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS),se utilizó el “Cuestionario de la EuroQol ” ((EQ-5D)[13] en su adaptación a la población española [12].El cuestionario final utilizado y su respectivo manual de codificación se incluyen en las tablas 1 y 2 del anexo.1
Este instrumento es útil para conocer el perfil descriptivo del estado de Salud de una persona,o de un grupo de personas de acuerdo con sus características sociodemográficas valoradas. Mide el valor social del estado de salud y la valoración del propio estado de salud general de un individuo.Este sistema descriptivo permite la definición de 243 (35)posibles estados de salud, además de los estados inconsciente y muerto.
El cuestionario está compuesto por cuatro partes:
1. La primera parte,sistema descriptivo,contiene una descripción del propio estado de salud en cinco dimensiones (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión). Estas dimensiones se presentan siempre en el mismo orden e incluyen cada una de ellas tres niveles de gravedad: sin problemas, que se codifica con un 1; algunos/moderados, que se codifican con 2, y muchos problemas que se codifica con un 3. El Individuo debe de marcar el nivel de problemas, dentro de cada dimensión que mejor describa su estado de salud “en el día de hoy”. De este modo, se define el estado de salud del individuo como la combinación del nivel de problemas descrito en cada una de las cinco dimensiones, utilizando un número de cinco dígitos; generando así,un total de 243 estados de salud teóricamente posibles. Cada estado de salud está definido por un número de 5 dígitos, por ejemplo: el estado 11111 indica que la persona en ese momento no tenía problemas en ninguna de las 5 dimensiones y en cambio un estado de salud 12233 significa que no tiene problemas de movilidad, pero tiene algunos problemas para lavarse o vestirse y para realizar sus actividades cotidianas, tiene mucho dolor y está muy ansioso o deprimido.
]]> 2. La segunda parte del EQ-5D consiste en una escala visual analógica (EVA), vertical y milimetrada de 20 cm de longitud,en forma de termómetro, cuyos extremos aparecen etiquetados con “peor estado de salud imaginable” y “mejor estado de salud imaginable” con puntuaciones de 0 y 100, respectivamente.La persona debe de marcar con una línea desde el punto más alto que considere es su estado.3. La tercera parte del cuestionario está diseñado para obtener valores individuales de los estados de salud definidos por el sistema descriptivo del EQ-5D, además de los estados “inconsistencia” y “muerte”, que se incluyen por ser dos posibles resultados adicionales de los servicios sanitarios que no pueden ser definidos con el sistema descriptivo del EQ- 5D. La valoración individual de los estados de salud se presenta en 2 páginas consecutivas. En cada página aparece una EVA en la parte central con 8 estados de salud descritos en recuadros a ambos lados de ella.Se les pide a los encuestados que imaginen que están en cada estado de salud y que unan mediante líneas los recuadros que contienen la descripción del estado de salud con un valor de la EVA, indicando así su preferencia por cada uno de los estados de salud. Como test de consistencia, los dos estados de salud lógicamente mejor (11111) y peor (33333) de los definidos con el sistema descriptivo del EQ-5D se repiten en cada una de las 2 páginas.
Estas puntuaciones son factibles de transformarse en unos valores tarifa (Tarifa EVA) que se mueven desde el valor 1,como mejor estado de salud posible,hasta el valor 0 como estado de muerte.
4.En último lugar, el EuroQol recoge información del encuestado incluyendo edad, sexo, experiencia en enfermedades (propia, en familiares y en otras personas), dificultad para complementar el cuestionario y experiencia en completar cuestionarios similares.
2.2.Tipo de estudio y muestra
Estudio transversal y descriptivo de un grupo de 30 mujeres del grupo de la tercera edad del Hospital de Guápiles.2
2.4.Análisis estadístico
El análisis estadístico se subdividirá en un componente descriptivo y otro de análisis econométrico. En el análisis descriptivo se realiza una caracterización de la población entrevistada y se presentan los principales resultados de las variables de la Euroqol-5D.El componente econométrico se utilizó con objetivo de calcular unos valores (tarifas)que sinteticen en un valor de 0 a 1 el estado de salud,en función de las puntuaciones dadas a cada uno de los estados de salud.
Para lo cual,se toma un modelo base y a partir de este,se estima el modelo que mejores resultados brinden en términos de significancia individual de los parámetros, signos esperados y bondad del ajuste [14].
El modelo de regresión base considera un nivel de salud 1000 como el máximo estado de salud pecibido. Si el individuo (encuestado) presenta alguna disfunción, es decir si tiene problemas en algunas de las dimensiones (niveles dos y tres), se incluye una constante al modelo. Además, si en alguna de todas las dimensiones está en el nivel tres,se utiliza una variable binaria “k”.
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donde i se refiere a la dimensión (movilidad, cuidado personal,actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión) y j los niveles o estados en cada dimensión.
Para calcular la variable EQ-5D, que será la suma de todas las puntuaciones obtenidas por el sujeto en todas las dimensiones del cuestionario Euroqol, se ha invertido el valor de la Escala Analógica Visual, de tal forma que ahora cuanto mayor sea el valor reflejado peor es la valoración que hace el sujeto de su estado de salud. Entonces, el modelo se debió modificar de la siguiente forma:
Referente a los signos de los coeficientes, la hipótesis que se plantea es que en principio, las personas gozan de una buena calidad de vida asociada a su salud, y que esta se ve deteriorada al manifestarse algún nivel de gravedad en cualquiera de las dimensiones en que se describe la salud –dimensiones EQ-5D –. Por lo anterior, se espera que cada uno de los coeficientes de las dimensiones (movilidad, cuidado personal, etc) sean negativos. Por su parte, la variable K que indica la presencia de estados graves en alguna de las dimensiones, se espera que sea negativa.
Para estimar los parámetros se utilizó el método de mínimos cuadrados ordinarios y se realizó en el paquete estadístico SPSS. Se corrieron cinco modelos diferentes, incluyendo y excluyendo algunas dimensiones. A partir de los resultados se eligió el modelo que presentó una mayor bondad del ajuste medida por el R2 ajustado,significancia individual de los parámetros y signos correctos o esperados.
Adicionalmente,se corrigió la precisión estimada de los coeficientes, teniendo en cuenta que puede haber correlación intragrupo (las observaciones del mismo entrevistado para los niveles hipotéticos pueden estar correlacionadas). Para lo cual se ajustaron los errores estándar con el comando “cluster” en el programa Stata 8.0 [15].
3. Resultados
El objetivo de este capítulo es presentar los resultados obtenidos de la aplicación de la encuesta, para lo cual el análisis se subdividirá en un componente descriptivo y otro de análisis econométrico.
3.1.Análisis descriptivo
]]> El total de la muestra son mujeres,cuya edad promedio es de 69 años (con una desviación estándar de 8.14 años).La descripción del estado de salud de las adultas mayores,se realizó al consultárseles su percepción de su salud con respecto a una escala de cero a cien,a la cual se le denomina Escala Visual Análoga (EVA). Del total de encuestadas, un 47.7% y más, señaló tener un estado de salud igual y superior a 95, mientras que el 6% señaló tener un estado de salud inferior a 50 (gráfico 1). El promedio de la muestra indicó un estado de salud de 77 con una desviación estándar de 26.88.
En cuanto al registro del estado de salud actual en comparación con los últimos doce meses, 67% (20 casos) de las personas encuestadas manifestaron que su estado de salud hoy, es igual o mejor, que hace 12 meses.
En el cuadro 3 se muestran las respuestas que las personas han dado a cada una de las categorías del cuestionario Euroqol sobre Calidad de Vida Asociada a la Salud. Como se observa,se registraron más casos en los niveles 1 y 2; esto es, ausencia o baja presencia de problemas de salud en cada una de las dimensiones. Así en la dimensión cuidado personal, solo 1 caso (4%) mostró tener algún problema. En actividades cotidianas, 12 casos (40%) mostraron tener algunos problemas.En la dimensión dolor/malestar, 14 (46.6%) reportaron tener algún dolor o malestar y 1 caso (3%) con mucho dolor o malestar. Por último, en la dimensión ansiedad/depresión, 12 casos (40%) mostraron tener algún problema y 1 caso (3%) estaba muy ansioso o deprimido.
Con respecto al estado de inconciencia y muerte, del total de la muestra, se dio una calificación promedio de 15.9% al estado de inconciencia con una desviación estándar de 25.2% y una calificación promedio de 5.9%con una desviación estándar de 13.4% al estado de muerte.
3.2.Análisis econométrico
El modelo base incluye todas las dimensiones que abarca la Euroqol en los niveles dos y tres, además agrega un intercepto y una variable dicotómica para considerar los casos en los cuales las entrevistadas presentan alguna disfunción al nivel tres de al menos una de las dimensiones.
Algebraicamente el modelo es el siguiente:
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3.2.1.Resultados del análisis de regresión
A partir del modelo base, se corrieron regresiones agregando y eliminado niveles y dimensiones, hasta encontrar el modelo que brindó los mejores resultados en términos de bondad del ajuste, significancia individual de los parámetros y signos correctos. En el cuadro 4 se presentan un resumen de los resultados de los cinco modelos.
En el modelo 1 solamente algunos parámetros estimados tienen los signos esperados. Los únicos coeficientes significativamente estadísticos son la intercepción, algunos problemas con cuidado personal (cper2), moderado dolor (dolor2) y moderada ansiedad (ansie2); a un nivel de significancia del 5%con una prueba de dos colas. Esto por cuanto la probabilidad asociada al t- estadístico es mayor que 5%en todos los demás parámetros estimados.
Con el modelo 2, solamente el parámetro asociado a dificultad para realizar algunas actividades cotidianas (actcot2) no resultó significativo estadísticamente, los otros coeficientes estimados resultaron significativos al 99%. Además, el coeficiente estimado “actcot2 ” no presentó el signo esperado. Adicionalmente,la bondad del ajuste medida por el R2 ajustado fue del 52%, lo cual implica que la variabilidad de la variable dependiente es explicada en menor medida por las variables independientes,con respecto al modelo 1 (cuadro 4).
En el modelo 3,solamente los coeficientes asociados a movilidad (nivel 1 y 2) no tienen los signos esperados. Además, los coeficientes asociados a movilidad y el de extremo dolor no resultaron significativos estadísticamente, los otros coeficientes estimados resultaron significativos al 99% y presentaron los signos correctos. No obstante, la bondad del ajuste medida por el R2 ajustado es menor a la del modelo 1.
El modelo 4 es muy similar al primero,aunque se excluye la variable dicotómica para considerar los casos en los cuales los entrevistados presentan alguna disfunción al nivel tres de al menos una de las dimensiones. Comparado con el primer modelo, la significancia estadística individual de los coeficientes mejoró. Pero resultan no significativos los coeficientes de imposibilidad de cuidarse a sí mismo, (cper3), problemas para realizar actividades cotidianas (actcot2) y ansiedad y depresión excesiva (ansie3); a un nivel de significancia del 5% con una prueba de dos colas. Además, se corrige el signo de dos variables (cuadro 4), se mejora levemente la bondad del ajuste (55.4%).
A partir del modelo 4 se buscó el modelo que presentara los mejores resultados en términos de bondad del ajuste,significancia individual de los parámetros y signos correctos, resultando en el siguiente modelo:
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Todos los parámetros resultaron significativamente estadísticos al 99%,excepto asie2 que resultó significativa al 5%. Además, todos los signos son los esperados, de acuerdo al modelo teórico y la bondad del ajuste de este modelo, medido por el R2 ajustado, que fue superior a todos los anteriores modelos (cuadro 4).
Adicionalmente, se corrigió la precisión estimada de los coeficientes, teniendo en cuenta que puede haber correlación intragrupo (las observaciones del mismo entrevistado para los niveles hipotéticos pueden estar correlacionadas). Para lo cual se ajustaron los errores estándar con el comando “cluster” en el programa Stata 8.0 [15].
El resultado del anterior procedimiento no modificó la significancia de las variables incluidas en el modelo 5 (en el cuadro 2 del anexo se incluyen los resultados de esta regresión).
3.2.2.Otras modificaciones
Dentro de los modelos planteados internacionalmente para estimar las tarifas, se encuentra la transformación logarítmica,pero como el modelo base incluye la variable modificada (1-EVA) y EVA es 1 en algunos casos, la función logarítmica no está definida para el cero, por lo tanto no se puede estimar el modelo con la variable dependiente en forma logarítmica.
Posteriormente se corrió el modelo con cinco variables, cada una de ellas con tres categorías (0 “nivel 1”, 1“ nivel 2” y 2“ nivel 3” ) y una variable dummy (K) para recoger la presencia de algún nivel tres (máximo nivel de problemas). Algebraicamente el modelo 6 es el siguiente:
Sin embargo este modelo no mejoró la bondad del ajuste, la cual fue de 54%. Además algunos parámetros no resultaron significativos al 5% y la intercepción no presentó el signo esperado (ver cuadro 1 del anexo).
También se utilizó una modificación de la variable dependiente (1-EVA) pero la bondad del ajuste disminuyó a 53%. A este último modelo se excluyeron variables para observar los cambios en el R2, los signos de los coeficientes y su nivel de significancia pero no lograron mejorar la bondad del modelo 5.
]]> 4. Tarifas de equivalencia temporal e índice de saludA partir del “modelo 5” se obtuvieron las puntuaciones de la equivalencia temporal del EuroQol,que no son otra cosa que los coeficientes estimados.(Ver cuadro 14).
La forma de aplicar la tarifa para un estado de salud específico se realiza a partir de un estado de salud reportado según un código de cinco dígitos de acuerdo al orden de las dimensiones, se obtiene restando los coeficientes (tarifas) relevantes del estado de salud plena “1.000 ” [16].
Por ejemplo 21233 (algunos problemas para caminar, sin problemas para bañarse o ponerse la ropa, algunos problemas para realizar actividades cotidianas, extremo dolor o malestar y extremadamente ansioso o deprimido):
La obtención de índices (por ejemplo 0.66 para el estado de salud anterior)puede ser utilizado para comparar con grupos de población similares y de esta forma,realizar análisis de necesidades relativas de salud o de equidad.
5. Conclusiones y recomendaciones
]]> En lo que respecta a la utilización del instrumento EuroQol, se pudo observar que este es bastante bueno para obtener la percepción autoreportada, por parte de los miembros de la muestra, sin embargo es evidente que la aplicación requiere de cierto nivel de supervisión para su llenado; en este caso se podría considerar que por tratarse de adultos mayores,requirió de mucha ayuda por parte de los encuestadores.Por otra parte cabe señalar que existe cierto grado de incongruencia cuando los individuos califican diferentes posibles estados de salud, dados por las distintas combinaciones realizadas en el instrumento.
Dado que la aplicación de la encuesta EuroQol es relativamente amigable y se obtuvo resultados congruentes con los esperados, se recomienda esta metodología de medición del estado de salud para posteriores análisis a poblaciones específicas.
El grupo en análisis,reporta un estado de salud (medido por la escala visual análoga)promedio bastante alta (76.6) en este estudio de corte transversal. Esto podría deberse a un alto grado de motivación mostrado por los participantes como consecuencia de las actividades realizadas por el Programa de la Tercera Edad, el cual estimula los estilos de vida saludable.
Sería interesante poder comparar este grupo con otro en diferentes condiciones sociodemográficas y de estado de salud, pues la EVA demostró ser un instrumento válido para ser utilizado con este fin.
El modelo 5 resultó la mejor especificación,dado que presentó la mejor bondad del ajuste (R2 ajustado), todos los coeficientes son significativos y tienen el signo esperado. El modelo explica el estado de salud con las siguientes variables: imposibilidad para caminar, algunos problemas de autocuidado, incapacidad para realizar actividades cotidianas, moderado y mucho dolor y moderada ansiedad.
Con las tarifas obtenidas del modelo 5, se pueden construir índices de calidad de vida relacionada con la salud (entre cero y uno), que puede ser utilizado para comparar con grupos de población similares y de esta forma, realizar análisis de necesidades relativas de salud o de equidad.
Además, se recomienda utilizar esta metodología para valorar los beneficios asociados con intervenciones y de esta forma comparar la efectividad entre métodos alternativos de tratamiento para abordar un problema de salud específico. Aunado a esto,se puede crear una guía para establecer prioridades.
Otro campo donde se deberían utilizar los resultados de la medición de la salud a través de la EuroQol, se refiere al análisis de equidad que se incorporen a la formulación de políticas de distribución de recursos en salud.
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*Economistas de la salud.
1 El periodo en que se desarrolló el estudio fue el correspondiente al año 2004, el grupo de adultos mayores en ese momento tenía más de dos años de estar funcionado en el Hospital de Guápiles.
2 La población total está representada por 31 personas adultas mayores; el día en que se tomó la muestra asistieron 30. Del total de la población solamente una persona es del sexo masculino y fue la que no llegó ese día.
