Fernando Llorca*

Resumen

Se ha realizado un análisis FODA del Reglamento General de Desconcentración de Clínicas y Hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)y del modelo de contrato denominado Compromiso de Gestión (CG)como se ha aplicado hasta ahora (2004).Las diferentes fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas encontradas se ordenan en un cuadro y se realiza un análisis de probables cruces estratégicos con el fin de plantear conclusiones específicas.

El trabajo concluye entre otras cosas,que el CG no pretende calibrar la calidad profesional técnica del personal sanitario de la CCSS, que en las supuestas evaluaciones de CG realmente se efectúan auditorías de registro de actividades y finalmente,que algunos de los problemas de gestión que tenemos y que solemos responsabilizar al CG no son culpa de él, sino de la forma en que está planteado actualmente. El CG es simplemente una herramienta de gestión más y si no se propone adecuadamente, puede que no llegue a dar los resultados esperados y termine generando más decepción en los diferentes niveles administrativos de Oficinas Centrales de la CCSS,en las distintas Unidades Desconcentradas (UD) involucradas y en los representantes de cada una de las comunidades en la figura de las Juntas de Salud. Por otro lado, el CG es un primer paso positivo para incorporar como novedad,una cultura de rendición de cuentas dentro de la CCSS.

Palabras clave:Compromiso de Gestión, Análisis FODA y Desconcentración en la CCSS.

Antes de que se aprobara la Ley de Desconcentración de Clínicas y Hospitales de la CCSS y su Reglamento ya se había iniciado un debate sobre la conveniencia o no de las mismas y sobre todo, de la utilidad real del contrato de CG que se deriva de ellas. Con esta Ley y como parte de la Reforma del Sector Salud en Costa Rica, actualmente se permite una relación contractual dentro de la CCSS entre la Gerencia Administrativa como ente comprador, la Gerencia Médica como ente proveedor de recursos y las diferentes UD como prestadores del servicio.Este contrato se ha denominado CG.

Para efectos de examinar el presente Reglamento General de Desconcentración de Clínicas y Hospitales de la CCSS y el tipo de contrato denominado CG que se desprende de él,se desarrolla a continuación un análisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas (FODA)desde el punto de vista institucional, con el objetivo de contribuir a la discusión que se mantiene sobre la necesidad de replantear la implementación de los CG en las clínicas, hospitales y áreas de salud del país.

La herramienta administrativa del FODA,se encuentra ampliamente aceptada como técnica de valoración de situaciones. En el trabajo que se presenta aquí, no solamente se elaboran las listas de fortalezas (F), oportunidades (O), debilidades (D) y amenazas (A) que son constantes en este tipo de revisiones, sino que se analizan bajo un marco de realidad o factibilidad posible, sus distintas combinaciones y se exponen como cruces estratégicos FO, FOA y FAD.

No se ha pretendido realizar un FODA de la CCSS, ni de la Reforma del Sector Salud que ya ha sido evaluada favorablemente¹ & ², sino más bien del reglamento mencionado y del contrato del CG que nace de él. Las fortalezas y oportunidades son muy puntuales, contrario a la gran cantidad de debilidades que se identifican con facilidad, pero que en esta oportunidad, solo serán señaladas las que se relacionen con el objeto del estudio. Finalmente, hay que recordar que el riesgo es inherente a la acción,de igual forma que las amenazas lo son de este tipo de cambios (ver Cuadro 1).

Estrategias Institucionales propuestas desprendidas de los cruces FODA

Por sí solas las diferentes fortalezas y debilidades de una ley o su reglamento y las oportunidades y amenazas a las que también se ve expuesta, no representa mayor sentido que la enumeración de una lista de elementos aislados. Lo valioso del análisis FODA, es poder realizar combinaciones de los elementos de ese listado y alcanzar un mayor provecho de esa enumeración al neutralizarlos unos con otros o mejor aún, al maximizar su efecto cuando se pretende obtener beneficios estratégicos.

Combinando las fortalezas del reglamento estudiado y las oportunidades que brinda el entorno, se obtiene una forma de aprovechar lo que se tiene y al respecto se puntualizan a continuación:

Basados en un trabajo realizado en el Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla³, se recomendó fortalecer la equidad en la distribución de los incentivos y fortalecer a los líderes mediante la capacitación entre otras cosas, gracias a que evidenciaron importantes deficiencias en los departamentos de ese hospital. Sin embargo, dichas deficiencias no se pueden identificar como de responsabilidad directa del CG de esa UD. La insatisfacción salarial, las dificultades de trabajar en equipo o la falta de incentivos individuales, no son problemas que han surgido a consecuencia de los CG.

Con el CG el personal se ve estimulado con incentivos si se cumplen determinadas metas u objetivos y para lograrlo, el personal debe estar mejor capacitado y la Institución lo reconocerá al contratarlo o mantenerlo en su puesto. Con ello, se garantiza un mejor nivel en la calidad del personal y un mejor ambiente laboral a largo plazo al combinar las fortalezas número 2, 7 y 9, con las oportunidades 2,4,6 y 9.

La calidad de la consulta médica de la CCSS ha sido cuestionada,como lo ha evidenciado un valioso trabajo⁴ del 2001 que realizaron investigadoras de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Costa Rica en 58 Equipos Básico de Atención Integral de Salud (EBAIS) distribuidos en todo el territorio costarricense. Encontraron que los médicos en términos generales están enterados de la existencia de una norma de la CCSS para la Hipertensión Arterial (HTA) en un 89%, la Diabetes Mellitus (DM) en un 92%, para el Cáncer de Cuello de Útero (CCU) en un 94% y de Violencia Intrafamiliar (VI) en un 31%, pero conocen con exactitud las cifras correctas de la toma de la tensión arterial tan solo en un 4%y en el número correcto de tomas para hacer el diagnóstico de HTA en un 8%. Las cifra correcta de glicemia para hacer el diagnóstico de DM la manifestaron un 2% de los médicos entrevistados y únicamente un 5%se refirió correctamente a lo que dicta la norma para diagnosticar casos de VI.

En las conocidas Evaluaciones del CG ,se revisa si se registró la actividad previamente pactada, pero no se monitoriza si el procedimiento se realizó con la calidad idónea. A pesar de eso, el solo registro de algunas actividades se considera un avance, ya que antes de los CG no existía garantía alguna de esos registros. Las repercusiones legales de estos registros en caso de demandas al personal o a la CCSS por mal praxis o por daños y perjuicios son enormes, en tiempos donde la salud de los costarricenses se forja también en las Cortes y los Juzgados del país⁵.

Con el CG se implementa la atención integral estandarizada por consulta con un estímulo para crear un verdadero Sistema de Referencia y Contrarreferencia y mejorar así, la comunicación entre niveles de atención y el seguimiento de casos.

Además, con el CG se ha tratado de incorporar algunos Elementos de Competencia entre los diferentes centros de atención pública de la CCSS. No obstante, al investigar la relación costes/productividad entre los servicios de obstetricia de dos hospitales nacionales, sus autores concluyeron que se debe consolidar el actual modelo de asignación de recursos, expandir la cultura de costos en la gestión de los servicios de salud y recomiendan puntualmente: "que la CCSS a nivel institucional implemente un sistema de costos uniforme a todas las Unidades Ejecutoras … con el fin de que se puedan efectuar más fácilmente los análisis comparativos …"⁶. En síntesis, hasta el momento se puede comparar con dificultad la producción de algunos servicios, pero no se puede enfrentar objetivamente la eficiencia de UD similares. Todo ello, combinando las fortalezas número 1, 4, 6, 8 y 10 con las oportunidades 1, 2, 6 y 7.

No solo a nivel de la Dirección Médica de los centros de salud, sino que también a nivel de jefatura de servicio en algunas áreas de salud, como se evidencia en las conclusiones de lo investigado en el Área de Salud Belén - Flores⁷, o inclusive,es posible a nivel de los EBAIS,como se propuso en San Felipe de Alajuelita⁸.

Con el CG se estimula indirectamente a que los Sistemas de Información mejoren como se documentó en la experiencia obtenida en el Hospital de Turrialba,que para hacerle frente al CG 2000⁹ en esa UD, tuvieron que reestructurar el sistema desde sus cimientos. Al basarse en las necesidades características de la UD y sus ramificaciones se pueden tomar decisiones de mayor acierto y con mayor rapidez y más aún al involucrar a la comunidad con sus pretensiones, combinando las fortalezas número 3, 5, 8 y 10 con las oportunidades 3, 4, 5 y 8.

Para obtener un mejor control de la CCSS sin grandes inversiones y sin prescindir de los controles existentes tenemos:

Implícitamente en cada contrato,se espera que las entidades privadas puedan alcanzar y mejorar la atención que produce la CCSS. Por esa razón, el cumplimiento de metas,las condiciones laborales de sus empleados,su eficiencia administrativa y la satisfacción de los usuarios,serán los mejores indicadores para monitorizar el cumplimiento de dichos contratos. Al combinar las fortalezas 5 y 10, con las oportunidades 1,3,4,5 y 6 y con las amenazas 1,2,3 y 7.

Al estimular que la antigua y limitada participación de las comunidades en la figura del Comité de Salud Local de la Asociación de Desarrollo Comunal, pase a ser más importante en la nueva figura de la Junta de Salud de la UD. A pesar de que la Gerencia de Modernización anunció la capacitación para algunas Juntas de Salud, es necesario universalizar esta instrucción a todas ellas y la CCSS debe asegurarse de que los miembros de estos organismos comprendan en toda su dimensión, los procesos administrativos de la Institución, para no exponer a los Directores a situaciones de riesgo y poder mejorar el trabajo en equipo que se espera de esta relación. Combinando las fortalezas 1,3,4,6,y 8,las oportunidades 1,3,7 y 8 y las amenazas 4,5 y 6.

Solo resta enfrentar las fortalezas del reglamento a la realidad de sus debilidades y a las implacables amenazas del ambiente, con el fin de encontrar alguna solución al respecto.

En general se pretende una mejora en la eficiencia administrativa de los recursos y se persigue también, un Mejoramiento Continuo basado en las valoraciones anuales y en el replanteamiento de los compromisos adquiridos por la administración y los centros de atención,en beneficio de los usuarios del área de salud,clínica u hospital involucrado.Como lo documentó una investigadora al evaluar la asignación de recursos y la equidad en la CCSS¹¹, "la implementación de cuasimercados en el sector salud y su herramienta los compromisos de gestión tienen un enorme potencial, si son bien utilizados" y más adelante detalla que se fortalece el sistema público, que vigila que el sistema siga funcionando bajo los principios de solidaridad, universalidad, obligatoriedad, eficiencia y equidad, que promueve la flexibilidad laboral, la recontratación (comprador y prestador),favorece la desconcentración y traslada el riesgo y responsabilidad de oficinas centrales a los gestores de las UD. Respecto a esto último, muchos Directores Médicos o gestores de las UD, han manifestado que se trasladó toda la responsabilidad y no así, los recursos suficientes para lograr las metas.

En otro estudio sobre la equidad en la distribución de los recursos financieros en el primer nivel de atención de la CCSS¹², se recomienda puntualmente que es necesario mejorar los sistemas y el acceso a la información, para establecer la fiabilidad de las necesidades. La densidad poblacional no es la mejor forma de medir la distancia o duración promedio para llegar a los servicios de salud de una población. Existen áreas de salud o EBAIS particulares que se encuentran en zonas de atracción limítrofes y que por facilidad, aunque por zonificación de la Institución les corresponda consultar en un sitio determinado, a lo mejor su población encuentra la manera de afiliarse al EBAIS más cercano y por lo tanto, distorsionar los parámetros de asignación de recursos empleados.

Mejorar la mencionada eficiencia administrativa y sobretodo financiera,son las únicas formas de que la CCSS puede hacerle frente a dos de los problemas más importantes del momento y que el CG no resuelve: la gestión de cobro (debilidad Institucional,pero amenaza para el CG) y la llegada de inmigrantes de la salud (amenaza para ambos) de países más desarrollados y que vienen a Costa Rica en busca de costosos tratamientos. No así de personas del vecino país del norte, sobre el que existe evidencia¹³ de que sus habitantes no afectan negativamente a los servicios públicos de salud. Un verdadero Sistema de Retroalimentación, nos debe evidenciar con mayor claridad el tipo de oferta de servicios que la CCSS puede y debe brindar en el futuro, para alcanzar el mayor bienestar de los habitantes de Costa Rica.Al combinar las fortalezas 2,5,6,7,9 y 10,con las debilidades 1,2,3,4,6,7 y 8 y con las amenazas 1,2,5 y 6.

1) El contrato de CG como se encuentra planteado actualmente, es garantía de registro de actividades en el expediente clínico de los pacientes y no de calidad en el servicio brindado a ellos.

2) Las evaluaciones anuales del expediente clínico de los usuarios por programas específicos son en realidad,auditorías de registro de actividades y no evaluaciones del desempeño de los profesionales de salud ni de las UD.

3) Bajo esta premisa,no existe una garantía de calidad en el servicio brindado por la CCSS. Sin embargo, esta deficiencia no es de la Ley ni de su Reglamento,tampoco lo es del CG en sí. Específicamente, es un problema del Protocolo de Evaluación y de los objetivos e indicadores que de momento, se están negociando. El proceso de maduración de la complejidad exigida en los contratos, se encuentra todavía en etapas muy tempranas.

4) El CG mejora cualquier estrategia de defensa de la CCSS ante casos de responsabilidad civil y de ámbito laboral, al reconocerse que en materia de Medicina Legal, lo que está escrito correctamente en el expediente clínico de los pacientes, es lo que se va a considerar como ejecutado por el profesional gracias a la fe de carácter público con que cuentan los médicos en Costa Rica.

5) El CG es simplemente una herramienta que puede emplearse adecuadamente o no, dependiendo en gran medida de los elementos que solicite el Comprador en la negociación y la adaptación a las necesidades de cada comunidad. Esas necesidades, deben ser defendidas por los distintos equipos que representan a cada UD y sus Directores deben disponer de un margen de negociación suficiente (nombrados en propiedad, debidamente capacitados, etc).

6) Para evitar que los miembros de las Juntas de Salud tengan roces de “ajuste” al iniciar sus funciones con las autoridades de la UD de la CCSS, la Institución podría velar porque las personas que sean candidatas a la Junta de Salud, conozcan el funcionamiento y características elementales del centro asistencial correspondiente.

7) El sistema de registro de afiliados a la CCSS hay que depurarlo.Se podría establecer una Base Central de Datos de Afiliación (BCDA), donde se pueda evitar la duplicidad de registro en diferentes UD. Hasta que no exista una afiliación justa y balanceada, no se podrán incluir más y mejores elementos de competencia entre UD comparables, dentro de la Institución.

8) La CCSS debe publicar rigurosamente los resultados de los progresos que van obteniendo las UD con el paso de los distintos CG, pero siempre que se publiquen comparativamente entre UD las calificaciones obtenidas, deben acompañarse de un análisis técnico realizado por expertos en la materia, de tal forma que no se presten a interpretaciones erróneas por parte de la sociedad.

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*Médico –Administrador y Economista de la Salud que ha trabajado en el I y II nivel de atención de la CCSS como Clínico y como Jefe de Servicio. Actualmente,es estudiante de Doctorado en España.

¹ Homedes N y Ugalde A.Privatización de los servicios de salud: las experiencias de Chile y Costa Rica.Gac Sanit Vol 16 Nº 1,2002,pág 54-62.

² Rosero Bixby L.Assessing the impact of health sector reform in Costa Rica through a quasi-experimental study.Pan American Journal of Public Health,Vol. 15 N º 2, Feb.2004, pag.94-103.

³ Angulo Peraza,L y Castro Segura R.Hospital “Dr.Fernando Escalante Pradilla ” Factores organizativos incidentes en el cumplimiento laboral..Gestión Vol.8 Nº 1,I Sem 2000,págs.25-32.

⁴ Vargas Umaña I y Carballo Rosabal M.Análisis de la Aplicación de las Normas de Atención en Enfermedades No Transmisibles.Gestión Vol.12 Nº 1, I Sem 2004,pág.85.

⁶ Méndez Esquivel L.y Sinmen Sánchez L.Costos y Productividad en los Egresos por Obstetricia en los Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia en 1999. Ciencias Económicas Vol. XXII Nº 1 y 2, BCCR, Ene-Dic.2002, págs.79-81.

⁷ Chávez Brenes M,Aguilar Cortés H y Corea M.Propuesta para la acreditación de EBAIS.Gestión Vol 8 N 1, I Sem 2000, pág 51-61.

⁸ Llorca Castro,F.Promoción del Sector 12 de Alajuelita para el 2004.Tesis de Maestría en Administración de Centros y Servicios de Salud,Escuela Autónoma de Ciencias Médicas de Centroamérica: UCIMED. 2003, págs.178-205.

⁹ Méndez Elizondo J y Watt Watt E. Necesidades de Información en los servicios de información del Hospital de Turrialba para el compromiso de gestión 2000. Gestión Vol 8 Nº 2, I Sem 2000, págs.43-54.

¹⁰ Picado K.Análisis Costo Beneficio de las Alternativas para la Prestación de Servicios de Lavandería en la Caja Costarricense de Seguro Social: Lavandería Zeledón Venegas.Ciencias Económicas Vol XXII Nº 1 y 2, BCCR, Ene-Dic. 2002, págs.124 y 125.

¹¹ Allen Flores,P.Benchmarking:Asignación de Recursos y Equidad en el Seguro de Salud en Costa Rica. Ciencias Económicas Vol XXII Nº 1 y 2, BCCR, Ene-Dic.2002,págs.58 y 59.

¹² Vargas Matamoros A y Peña Peters N. Equidad en la Distribución de Recursos Financieros en el Primer Nivel de Atención de la Caja Costarricense de Seguro Social.Ciencias Económicas Vol.XXII Nº 1 y 2,BCCR,Ene-Dic 2002,pág.165.

¹³ Vargas,JC.Migraciones internacionales en Costa Rica:Características y tendencias en el período 1990 –2003.X Informe sobre el Estado de la Nación en Desarrollo Humano Sostenible, CR, 2004, pág.7.