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Ileana Vargas Umaña; Marianne Carballo Rosabal 1
Resumen
La investigación se realizó de febrero a abril de 2001, en 58 EBAIS de 4 Regiones y 14 Áreas de Salud, ubicadas en su mayoría en la zona noreste del país.
Se trata de un estudio descriptivo – exploratorio, sobre algunos aspectos de la gestión de la detección de los siguientes padecimientos crónicos: Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus, el Cáncer de Cérvix y la Violencia Intrafamiliar. En particular, enfatiza en algunos aspectos relacionados con la aplicación de las normas de atención. La recolección de la información se realizó por medio de la aplicación de metodologías cualitativas y cuantitativas.
En términos generales, el personal de salud, presenta algunas limitaciones importantes relacionadas con el conocimiento de las normas de atención y su aplicación, lo cual resulta fundamental para realizar una adecuada gestión de la detección de estos padecimientos, en los servicios de salud del Primer Nivel de Atención.
Palabras clave: detección temprana, aplicación normas de atención, procedimientos de detección, enfermedades no transmisibles.
Introducción
]]> En la actualidad, con el aumento de las enfermedades crónicas en la población, la detección temprana desempeña un papel fundamental en la gestión de los servicios de salud, por lo cual, se consideró oportuno realizar este estudio con el propósito de identificar algunos aspectos relacionados con la gestión de la detección de algunos de éstos padecimientos. Se consideró de gran interés explorar la aplicación de las normas de atención de la Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus, el Cáncer de Cérvix y la Violencia Intrafamiliar entre otros aspectos. La detección temprana de estos padecimientos, permite intervenir oportunamente en la evolución natural de la enfermedad y, por ende, posibilita mejorar la calidad de vida de la población afectada.Esta investigación se realizó de febrero a abril de 2001 en el marco del Proyecto "Mejoramiento de la Salud en las Comunidades de Costa Rica, seleccionadas por su alta migración después del Huracán Mitch", en su componente de detección oportuna. Tiene como antecedente la realización del "Taller de planificación para la detección oportuna de enfermedades no transmisibles", efectuado en diciembre del 2000 por la unidad de Medicina Preventiva de la CCSS. En el mismo, se definieron los problemas de salud por incluir y se establecieron los términos de referencia para la investigación.
Los aspectos que se incluyeron son los siguientes:
1. Gestión de la detección: conocimiento de las normas de atención, los procedimientos de detección y las estrategias que utiliza el EBAIS para la detección, así como el manejo de la información poblacional.
2. Capacitación que ha recibido el EBAIS en los problemas de salud.
3. Conocimiento de la población migrante sobre los padecimientos.
Materiales y Métodos
Se trata de un estudio descriptivo–exploratorio que se realizó en 58 EBAIS seleccionados por su alta proporción de población migrante (115% o más de la población del sector) La recolección de la información se realizó por medio de la aplicación de metodologías cualitativas y cuantitativas. Se incluyeron EBAIS de las siguientes regiones y áreas de salud:
• Región Chorotega: Áreas de Salud de Carrillo, Liberia, Upala, Cañas y La Cruz.
• Región Central Norte: Áreas de Salud de Puerto Viejo de Sarapiquí, San Ramón y Horquetas.
]]> • Región Huetar Norte: Áreas de Salud de Pital, Los Chiles y Santa Rosa.• Región Huetar Atlántica: Áreas de Salud de Matina y Siquirres
Los procedimientos metodológicos aplicados fueron los siguientes:
1. Encuesta aplicada a 58 EBAIS mediante entrevista.
2. Entrevista sobre conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) aplicada a 28 funcionarios de salud y a 90 personas de la comunidad migrante, de 15 de los 58 EBAIS, los cuales fueron seleccionados en forma proporcional al número total de áreas y sectores de cada una de las regiones de salud.
3. Observación de procedimientos para la detección en los 15 EBAIS, mediante una lista de verificación confeccionada con base en la normativa vigente (1,3,5,6)
Resultados
En relación con el tema de las normas de atención, se indagó si se tenían conocimientos en relación con la existencia de la normativa sobre los diferentes problemas de salud, su contenido y disponibilidad para consulta en el EBAIS. En el cuadro No. 1 se presentan los resultados acerca de los diferentes aspectos relacionados con las normas de atención.
Se observa en el cuadro, que un alto porcentaje de los médicos tiene conocimiento sobre la existencia de la norma para Hipertensión Arterial (89%), Diabetes Mellitus (92%), y Cáncer de cuello 94%, excepto en el caso de la Violencia Intrafamiliar, en la cual sólo el 31%, conoce la existencia de la norma. Para indagar sobre el conocimiento referente al contenido de la norma, se seleccionaron dos aspectos básicos para ser mencionados por cada uno de los problemas de salud. En el caso de la Hipertensión Arterial, un porcentaje muy bajo de los entrevistados mencionó adecuadamente las cifras tensionales y el número de tomas de presión arterial requeridas para hacer el diagnóstico (4% y 8%) El resto no las mencionaron, lo hacen en forma inadecuada, no saben qué establece la norma o no respondieron. Igualmente, un porcentaje muy bajo mencionó correctamente las cifras de glucosa en sangre y el número de tomas requerido para el diagnóstico de Diabetes Mellitus (2%) o no los mencionaron y únicamente el 5% se refirió correctamente lo que dicta la norma en relación con la detección y registro de casos de violencia intrafamiliar. En relación con el cáncer de cuello existe un mayor porcentaje que hace mención adecuada sobre la periodicidad de la toma de la citología y el grupo etario (46% y 31%) Llama la atención que existe un porcentaje de funcionarios que no tiene disponible la norma en el EBAIS; entre un 15 a un 21% para Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Cáncer de Cuello. Un alto porcentaje (70%) refirieron no tener disponible la normativa para la violencia intrafamiliar.
Lo anterior contrasta con los hallazgos referentes al conocimiento de las cifras normales de presión arterial y glicemia en ayunas, ya que al indagar este parámetro con los diferentes miembros del EBAIS (A médico y auxiliar de enfermería) un alto porcentaje (72% o más), lo mencionó adecuadamente.
La observación de los procedimientos de detección, se realizó en 15 de los EBAIS. En el caso de la citología vaginal, se observó el procedimiento realizado por el médico y, en el caso de la toma de la glicemia por micro método y de la presión arterial, se observó el procedimiento realizado por la auxiliar de enfermería.
En relación con la toma de la glicemia, en general el procedimiento se realiza en forma adecuada de acuerdo con la normativa existente. Las inconsistencias encontradas en muy pocos casos se relacionan con omitir preguntar al consultante sobre si viene en ayunas y sobre la ingestión de alcohol y medicamentos, no se seca adecuadamente el dedo antes de la punción, sitio de punción inadecuado y depósito inadecuado de la gota de sangre en la tira.
Para la toma de la presión arterial y de la citología vaginal, con mayor frecuencia se encontraron inconsistencias en el procedimiento (aproximadamente en un 50% o más de las observaciones) Las inconsistencia observadas con más frecuencia en la toma de la presión arterial, fueron: tomar la presión arterial por el funcionario en posición supina, omitir preguntar acerca de si se ha ingerido alcohol, cafeína o ha fumado en forma previa a la toma, no reparar en la posición inadecuada del brazo y/o del manguito, no localizar el pulso braquial antes de la toma, desinflar el manguito en forma inadecuada y en ningún caso se tomó la presión de obliteración del pulso.
Las inconsistencias más encontradas en la toma de la citología vaginal, fueron: no preguntar a la usuaria si tiene deseos de orinar en forma previa al procedimiento, utilizar el cepillo para tomar la muestra endocervical en la embarazada (por falta del equipo necesario), toma inadecuada de la muestra, extender inadecuadamente la muestra en la laminilla y la aplicación incorrecta del fijador.
La encuesta realizada a los 58 EBAIS refleja que, la gran mayoría cuenta con los materiales y el equipo necesario para realizar tales procedimientos. Sin embargo, en ninguno de los 15 EBAIS donde se observaron los procedimientos, se tiene disponible el carnois en caso de sangrado, al tomar la citología vaginal.
Al indagar sobre la privacidad que tiene la usuaria para la toma de la citología vaginal, un porcentaje importante de los entrevistados refieren tener un sitio con privacidad suficiente (83%), un sitio adecuado donde la usuaria pueda desvestirse (69%) y un sitio adecuado donde la usuaria pueda ubicar sus pertenencias (42%) durante el examen. Sin embargo, lo anterior contrasta con la observación realizada en los 15 EBAIS, ya que únicamente en cuatro de ellos se contaba con un sitio privado donde la usuaria se desvistiera; únicamente en uno de ellos se proporcionaba a la usuaria alguna prenda para cubrirse (sábana o bata)y en muy pocos EBAIS existía un sitio adecuado donde la usuaria colocara sus pertenencias.
En relación con las estrategias utilizadas por los EBAIS para la detección de los problemas de salud, la mayoría del personal menciona la toma de la presión arterial (100%), glicemia (81%) y la citología (98%) en la consulta. En el caso de la violencia intrafamiliar la estrategia mayormente mencionada es a través de la historia clínica durante la consulta (93%) En todos los casos, se mencionan en segundo lugar las estrategias realizadas durante la visita domiciliar. Otras estrategias mencionadas en menor proporción (31% o menos) fueron las ferias de la salud y acciones en los centros de trabajo, y en el caso de la violencia por medio de informantes clave.
]]> La entrevista realizada a la comunidad indica que el 70% de la población migrante manifiesta tener conocimiento sobre diabetes mellitus, el 82% sobre violencia intrafamiliar, el 54% sobre cáncer de cuello y el 26% sobre hipertensión arterial, sin embargo, al indagar sobre la pertinencia del contenido, estos porcentajes disminuyen en forma muy importante. Existe un mayor conocimiento en relación con la violencia intrafamiliar. La comunidad refiere acceder al conocimiento, en primer lugar, por el personal de salud en el caso del cáncer de cérvix, diabetes e hipertensión (26%, 25% y 23%) y por otros medios de comunicación menos frecuentes como son la familia, la televisión y los vecinos. Contrariamente en el caso de la violencia los medios más frecuentes fueron la familia (32%) y la televisión (31%), seguidos por información del personal de salud y los vecinos.Finalmente, al preguntar al personal de salud sobre la capacitación recibida respecto a estos problemas de salud, tanto el médico, como el auxiliar de enfermería y el ATAP, en un alto porcentaje (cerca del 90%) refieren haber recibido capacitación en hipertensión arterial y con menos frecuencia en diabetes mellitus (62, 48 y 35%) En relación con el cáncer de cérvix un 94% de los médicos refieren haber recibido capacitación, en menor proporción el ATAP (62%) y el auxiliar de enfermería (56%) La capacitación en violencia intra familiar, parece ser la que se recibe con menos frecuencia, por parte del personal de salud (35 a 44%) y es, precisamente, el tema en el que el personal de salud refiere tener mayor necesidad de formación.
Conclusiones Generales
• La mayoría del personal de los EBAIS no aplica correctamente los procedimientos establecidos en las normas de atención de los problemas de salud investigados, no obstante que en la mayoría de los establecimientos de salud se encuentran disponibles dichas normas.
• En cuanto a la ejecución de los procedimientos de detección, se encontró que el mayor problema se relaciona con la aplicación de las normas para la toma de la presión arterial y la citología vaginal. Además, algunos de los EBAIS no cuentan con condiciones adecuadas de privacidad y comodidad para la toma de la citología vaginal.
• Los procedimientos de detección son tradicionales ya que principalmente se realizan en la consulta. La captación de población no consultante es mínima.
• Existe contradicción entre la afirmación del personal de haber recibido capacitación en servicio sobre los problemas de salud y lo observado en la práctica.
• De todos los problemas observados el que en general presenta más dificultades para una gestión adecuada, es el de la violencia intrafamiliar.
• En relación con la comunidad, un alto porcentaje de la población migrante entrevistada, refiere tener conocimiento sobre estos problemas de salud que acceden por diferentes medios, de los cuales los servicios de salud ocupan el primer lugar, pero con un porcentaje bajo.
• El personal de salud refiere tener mayor necesidad de capacitación en el tema de la violencia intrafamiliar.
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1 Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa Rica
E-mail: ileanav@cariari.ac.cr