Este artículo desarrolla los logros en salud y seguridad social que ha tenido Costa Rica, lo cual ha sido básico para la paz social. Se reconoce que el proceso salud enfermedad es multifactorial en el cual entran en relación los estilos de vida tanto individuales como colectivos, el patrón genético o biológico de las personas, el medio ambiente físico y psicoemocional en donde se vive y la organización y el funcionamiento de los servicios de salud.

El describir logros, obliga también a plantearse retos. Los avances se han obtenido a través del tiempo y ello no implica que existan problemas que deban superarse, pero que con perspectivas de avance estos se podrán ir solventando tal y como el estado costarricense lo ha demostrado en el desarrollo de su vida republicana.

El artículo plantea los hechos positivos de un sistema de salud que ha basado su funcionamiento en principios como la universalidad, la obligatoriedad, la unidad, la equidad y la solidaridad. Estos principios, junto con la calidad, son el norte en la gestión integrada de los servicios de salud con la conducción del Ministerio de Salud como ente rector.

La crisis económica y estructural a la cual viven enfrentados los sistemas de salud en el mundo, obliga a repensar su funcionalidad y su calidad, en atención a mejores niveles de cobertura y accesibilidad.

El índice de alfabetismo es del 89,6% de la población mayor de 5 años. Se están haciendo esfuerzos por elevar la cobertura en secundara (educación diversificada), cuya cobertura es del 54,7% y por incrementar la educación técnica desde este nivel, con el propósito de generar mayor oportunidad a la población joven que se debe incorporar a una fuerza de trabajo que cada vez más exige mayor competitividad. En este momento preocupa esta población joven que no asiste al colegio (45,3%). Este panorama educacional puede estar iniluenciado por las siguientes variables:

a. El sistema formal no logra satisfacer las demandas de educación escolar de la población residente en lugares apartados y de la población infantil atípica.

b. El contenido de la educación general básica, sigue siendo poco adecuado para la preparación del educando con miras a una integración en actividades productivas.

d. La mayoría de las escuelas unidocentes carecen de una infraestructura adecuada y el grado de preparación de sus maestros está por debajo de la media. ⁷

Debe considerarse que la crisis económica que afectó a Costa Rica en los años 80 y sus consecuencias de carácter fiscal, produjo un significativo descenso en la inversión educativa. Entre 1979 y 1992 el porcentaje del PIB dedicado a la educación disminuyó del 6 al 4% ⁸ . Todo ello afectó cuantitativa y cualitativamente al sistema educativo costarricense.

Considerando la línea de pobreza, que se basa en el ingreso necesario para cubrir las necesidades básicas, el país enfrenta un 20% de familias que no tienen ingresos suficientes, lo que significa un 23% de la población. Estos porcentajes no han sido posibles reducirlos en los últimos seis años, a pesar de que la inversión social se mantiene cercana al 16%. Hay un estancamiento en el combate a la pobreza. ⁹

Históricamente Costa Rica ha optado por el desarrollo social, como una forma de distribución equitativa de la riqueza. En los inicios de la década de los cuarentas, el país optó por una serie de reformas sociales: se decretó la creación del Seguro Social (1941), se creó la Universidad de Costa Rica (1940), el Código de Trabajo (1943) y se promulgaron los derechos y garantías sociales. Es a partir de esa época en que el Estado comienza su expansión dentro del denominado Estado de Bienestar, el cual entra en crisis hacia finales de la década de los setentas.

Ya en la década de los ochentas se comienza a revisar la función del Estado en las relaciones económicas y sociales, dadas las fallas estructurales que se presentan ya un ambiente económico mundial que patrocina la integración, la apertura de fronteras y el libre comercio. El sistema de salud y de seguridad social que había optado el país, no estuvo inmune de esta transformación estructural del Estado, tal y como también comenzaba a perfilarse en otros países, con similares condiciones de desarrollo o con desventajas aún más marcadas en cuanto a su desarrollo social y económico. A este cambio es a lo que se ha llamado reforma del sector salud.

En materia de salud y de seguridad social, Costa Rica ha tenido una serie de transformaciones y evoluciones que la han puesto a la vanguardia en América Latina. En 1922 se crea la Secretaría de Higiene y Salud Pública, la cual posteriormente se convirtió en el Ministerio de Salud. Su función primordial, desde el momento de su creación, es velar por la salud pública del país, dirigiendo e introduciendo políticas y programas que garanticen un ambiente saludable y adecuado para el desarrollo humano. Con el tiempo, el Ministerio de Salud se convierte en el ente rector de la salud en Costa Rica.

En 1924 el Banco de Seguros, hoy Instituto Nacional de Seguros, inicia el programa de protección individual para los trabajadores y a partir de 1926, incorpora la prestación de servicios médicos mediante las pólizas de riesgos laborales y del seguro obligatorio de vehículos. ¹⁰

En 1989 se aprueba el Reglamento del Sistema Nacional de Salud mediante Decreto Ejecutivo 19275-S, en donde se establece la conformación del Sector Salud. ¹¹

A finales de la década de los ochentas e inicio de los noventas se comienza a tratar sobre la Reforma del Sector Salud, como respuesta a una serie de aspectos estructurales y funcionales que ya se venían debatiendo también en otros países.

En materia de salud, era necesario".. .abandonar el viejo modelo curativo, fragmentario, centralista, urbano, estático que se preocupa de construir costosos hospitales para recibir enfermos, y cambiarlo por uno nuevo, dinámico, con características totalmente contrarias que permita la existencia del menor número posible de enfermos." ¹²

En el año 1993 que se aprueba el Proyecto de Reforma. Los propósitos del Proyecto, según ley 7374 de noviembre de 1993, son los siguientes: direccionalidad sectorial, atención integral, equidad en el acceso, cobertura universal, calidad total, humanización y eficiencia.

"El Proyecto de Reforma del Sector Salud busca corregir y mejorar la capacidad operativa de las instituciones del Sector Salud e introducir modificaciones profundas al modelo de prestación de servicios de salud y su financiamiento, ya la organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud." ¹³

El país, con el proceso de Reforma del Sector Salud, entra a considerar los siguientes aspectos funcionales:

a) La Rectoría del Ministerio de Salud relacionada con la conducción, unificación, fortalecimiento y modernización de las políticas, la legislación, los planes y los proyectos, así como con la movilización de los actores relacionados con la producción social de la salud. El Ministerio de Salud traslada sus funciones operativas a la CCSS, la cual se encargará de la atención y la promoción de la salud, para dedicarse a su función rectora.

b) Separación administrativa y financiera del régimen de pensiones y de salud. Esta separación de regímenes ya venía operando en el país, pero quedaba por diferenciar bien su administración, mediante la aplicación efectiva de normas y prácticas presupuestarias, legales y administrativas. ¹⁴

d) La desconcentración instrumental de clínicas y hospitales, a fin de dotarlas de mayor autonomía en la gestión presupuestaria, la contratación administrativa y el manejo de los recursos humanos. Se complementa esta desconcentración, con la creación de las juntas de salud, que se constituyen en entes auxiliares para mejorar la atención de la salud, el desempeño administrativo y financiero, así como la promoción de la participación ciudadana. Todo ello aprobado en ley 7852 denominada "Desconcentración de los Hospitales y las Clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social" , del 30 de noviembre de 1998.¹⁵

La reforma del sector salud se funda en una mayor accesibilidad a los servicios y en una atención más oportuna, dotando de los recursos necesarios y de la capacidad resolutiva a cada uno de los niveles de atención del sector salud.

La función rectora dentro del contexto de reforma, se enmarca en las siguientes acciones: dirección y conducción, regulación del desarrollo de la salud, vigilancia de la salud e investigación y desarrollo tecnológico. ¹⁶

Uno de los fundamentos fue diseñar un modelo de atención integral que tuviera mayor impacto en las condiciones de salud de la población a menores costos de operación. Para tal efecto, se consolidó el programa de los Equipos Básicos de Atención de la Salud (EBAIS), como una estrategia con énfasis en el primer nivel de atención. Cada EBAIS, constituido por médico, auxiliar de enfermería y asistente técnico de atención primaria, atiende a un sector de población y tiene un equipo de apoyo, compartido con los demás EBAIS de la Región, compuestos por trabajador social, enfermera, médico, nutricionista, farmacéutico, microbiólogo y técnico en registros médicos. ¹⁷

También con el proceso de reforma se flexibilizó la prestación de servicios, incluyendo dentro de esta flexibilización la apertura de nuevas formas de organización para atender aquellas áreas en donde agentes privados podrían desarrollar servicios dentro del marco de contratación vigente en el país. Fue así como surgieron modalidades de atención por parte de cooperativas (en este momento cuatro cooperativas funcionan prestando labores de atención primaria y secundaria) ¹⁸ ; surge la compra de servicios a terceros para labores de vigilancia y limpieza y algunas formas de diagnóstico de la salud (laboratorio, imágenes médicas, etc.). La Universidad de Costa Rica, por convenio con la CCSS, presta servicios de atención primaria en la comunidad de Curridabat y Montes de Oca. De tal forma que a la par del modelo tradicional de atención a la salud, se originan otras formas de prestación de servicios, con lo cual se pretende introducir un proceso de competencia dentro del sector mediante una adecuada regulación, sin desmedro de los principios esenciales de la seguridad social que garantizan el derecho universal de la atención en salud.

Como parte de los cambios enfrentados por el Estado, uno es la reforma laboral. En el año 2000 se aprueba la Ley de Protección al Trabajador, N° 7983 del 16 de febrero del 2000, que entre otros de sus propósitos tiene el establecer los mecanismos para ampliar la cobertura y fortalecer el Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte de la CCSS como principal sistema de solidaridad de los trabajadores. Autoriza esta ley el manejo de fondos de capitalización laboral a las Operadoras de Pensiones, que administran un régimen complementario e introduce reformas importantes al régimen de cesantía laboral. ¹⁹

En materia de pensiones, se trata de dar sostenibilidad financiera a uno de los principales regimenes, como es el de Pensiones de la CCSS. Actualmente las edades de retiro son 61 años y 11 meses para los hombres y 59 años y 11 meses para las mujeres, con un determinado número de cotizaciones según la reglamentación vigente. Esta sostenibilidad financiera es parte de la agenda, por cuanto la población costarricense tiende al envejecimiento. La estructura de la población muestra cambios significativos, pues se ha venido reduciendo el peso relativo de las poblaciones más jóvenes (entre los 0 y los 14 años) y se ha incrementado el grupo de 15 a 64 años, así como el de las personas con 65 años y más. El incremento de la población de adultos mayores no solo representa una mayor demanda de servicios en salud, sino una aceleración del régimen pensiones.

Algunas recomendaciones para ajustar el régimen de protección y su financiamiento a los principios de nuestro sistema de seguridad social, son las siguientes:

b) Aumento en el nivel de cobertura de los trabajadores independientes.

c) Aumento en los niveles actuales de contribución.

d) Racionalización del perfil de beneficios y requisitos del régimen de protección del estado de invalidez." ²⁰

Cada una de las propuestas anteriores tienen un impacto considerable en el conjunto social, por lo cual su incorporación, si se hace, debe ser en forma paulatina, y quizá mucho más lenta que la que ejerce la presión financiera actual sobre las reservas existentes.

En forma paralela a la transformación organizacional, debió considerarse el campo de la tecnología, para dotar de mayor capacidad resolutiva a los niveles locales de atención. La inversión en este campo es alta, por cuanto en el tercer nivel de atención, tales como los hospitales nacionales y los especializados, la tecnología que se incorpora es de alta complejidad. En el nivel primario, conforme evaluación efectuada por el Ministerio de Salud, se ha realizado una inversión considerable en los rubros de planta física, especialmente con la cobertura de servicios a cargo de los EBAIS.

Según datos aportados por el equipo que estudió los recursos tecnológicos en el Análisis Sectorial, en los últimos cuatro años se han realizado empréstitos para la renovación de equipo hospitalario por el orden de $40 millones, además de $32 millones del empréstito del BID para la construcción del Hospital de Alajuela. En el 2000, la CCSS en su presupuesto consideró la suma de ¢1300 millones para la compra de equipos y ¢4000 millones para infraestructura.

La incorporación tecnológica, a su vez requiere de personal capacitado para el mejor aprovechamiento de la inversión, razón por la cual el Sector Salud ha incentivado becas y otros programas para la actualización de su personal en diferentes campos del quehacer laboral. Las actividades de actualización las realiza el personal tanto dentro como fuera del país.

En el área de medicamentos, el Ministerio de Salud ha desarrollado una política de registro y control congruente con las necesidades de la población. Por su parte, la Ley General de Salud regula lo referente a publicidad de medicamentos y establece que esta debe ser cierta y demostrable y la cual no debe confundir al usuario en cuanto a las propiedades del producto o su origen. Esta misma ley, le da potestad exclusiva al Ministerio de Salud para la importación exclusiva de estupefacientes. La fiscalización de psicotrópicos y estupefacientes se basa en el control de las importaciones y reexportaciones, así como en el control de su movimiento en droguerías y farmacias. El conjunto de normas existentes da respaldo a los usuarios de la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos disponibles en Costa Rica. Si bien los precios de medicamentos en el mercado privado no están regulados, se han implementado programas de información al consumidor que permitan mejorar los precios y establecer mecanismos de competitividad entre las farmacias privadas. En vista de la universalización de la seguridad social, el 80% de los medicamentos que consume la población es suministrado por la Caja Costarricense de Seguro Social, lo cual permite una alta accesibilidad a este tipo de productos.

Vulnerabilidad y preparativo para desastres

Es necesario implementar o reforzar el desarrollo institucional en materia de prevención, mitigación y atención de desastres, así como integrar los planes de atención existentes. Deben establecerse sistemas de registro y procesamiento de información generada durante desastres para efectos de su propio manejo así como para su posterior análisis. El análisis de vulnerabilidad de la infraestructura sanitaria es otro de los temas incluidos en la agenda correspondiente, así como el análisis de la vulnerabilidad de las comunicaciones. Es necesario fortalecer y apoyar los planes de capacitación para mejorar el desempeño en la prevención y atención de los desastres.

Retos

Los retos nacionales son puntos medulares que deben ser plenamente identificados y caracterizados por los análisis sectoriales, ya que ellos deben mostrar los puntos o nudos críticos sobre los que se debe incidir mediante políticas, planes y programas concretos, para evolucionar de una situación actual a una situación deseada.²³ Teniendo como referencia la situación actual, se plantean como retos los siguientes:

1. Sostenibilidad financiera del sistema de seguridad social, que considere los siguientes elementos:

a. Incrementar la eficiencia productiva del sistema, por medio del mejoramiento de la asignación y productividad de los recursos, dentro de los preceptos de equidad, eficiencia, eficacia y sostenibilidad. La programación, uso y evaluación de los recursos han de formar parte de políticas consistentes del aparato administrativo tendientes a la rendición de cuentas en cualquier nivel de gestión. Los Compromisos de Gestión, han de considerar elementos de productividad de servicios, pero muy vinculados con la calidad de estos y contener los indicadores suficientes para la medición del impacto.

b. El envejecimiento de la población se presenta como un reto para los servicios de salud y de pensiones. En los primeros, por cuanto la red de servicios de salud deben enfrentar cambios para la atención de patologías crónicas y para atender a una población, a la cual debe garantizársele no solo la atención de la salud con niveles de acceso oportunos, sino que se deben desarrollar programas que contribuyan con la calidad de vida. La accesibilidad debe estar garantizada en cuanto a oportunidad, eficiencia y con un nivel de resolución lo más cercano posible al medio en donde vive la persona. En materia de pensiones²⁴ , debe garantizarse la sostenibilidad financiera del régimen, mediante diversos mecanismos como el aumento de los niveles de cobertura de los trabajadores independientes; el aumento en los niveles actuales de contribución; el mejoramiento de los sistemas de recaudación; la capitalización adecuada del régimen y transformación de los regímenes especiales en regímenes complementarios o suplementarios, como algunas de las opciones que se han considerado para tratar en forma, conciliada con organizaciones laborales, empresariales, estatales, comunitarias y el Poder Legislativo.

3. La calidad de los servicios de salud es otro de los compromisos importantes, especialmente en lo que se refiere a un mejor acceso a estos, mediante un trato humanizado y cálido. Bajar los tiempos de espera para tratamientos, exámenes o cirugías forman parte de los planes para incentivar una mejor atención. La oferta de servicios debe adecuarse a una demanda acelerada y cada vez con mayores niveles de exigencia. Es necesario ampliar y fortalecer los procesos de acreditación, habilitación y evaluación con la finalidad de que los servicios públicos y privados respondan a las necesidades de la población en términos de calidad y de eficiencia. Se está trabajando en un sistema de Garantía de Calidad en el Sector Salud como prioridad nacional²⁵. Los equipos de mejoramiento continuo de la calidad deben ser fortalecidos en la consecución de sus propósitos. La regulación es otro aspecto en la garantía de la calidad: es necesario crear una normativa que permita circunscribir la actividad pública y privada a ciertos requerimientos mínimos en cuanto a instalaciones físicas, equipos, personal, patrones de calidad, medidas de seguridad, satisfacción de los usuarios y control de precios, entre otros. En el campo privado de la salud, la regulación no se ha de considerar como una barrera para el desarrollo, sino como un modo de fortalecer su crecimiento, en el cual se favorezca tanto el interés económico particular como el bien público.

4. La tecnología debe asumirse como un elemento inherente a la atención de los, servicios de salud, disponiendo de una política para organizar la gestión tecnológica que incorpore criterios de adquisición, uso, accesibilidad y evaluación de su impacto. Debe garantizarse que la tecnología adquirida, especialmente la de alta complejidad, tenga una distribución equitativa entre los diferentes centros de trabajo y responda a las necesidades de la demanda. Es necesario contar con criterios técnicos de reposición tecnológica que respondan a las necesidades de trabajo y no a demandas profesionales o exigencias del mercado por introducir variantes que aportan poco al aumento de los niveles de accesibilidad y equidad.

5. En materia de medicamentos, debe desarrollarse una política de farmacovigilancia congruente con las necesidades de la población que refuerce la actual política de registro y control de medicamentos. Con el propósito de facilitar la accesibilidad a los medicamentos, debe reforzarse la política que fomenta el empleo de los genéricos con estudios previos de equivalencia terapéutica que garanticen su calidad y eficacia. Es importante, continuar con las normas de calidad y eficacia y los esfuerzos plasmados en los reglamentos de Validación de Métodos de Análisis, el de Elaboración de los Estudios de Estabilidad y el del Control Estatal, así como el de Validación de Métodos Analíticos requeridos para el Registro Sanitario de Medicamentos ante el Ministerio de Salud.

6. En el campo de los recursos humanos, los retos pendientes están orientados en la calidad y cantidad de personal para atender la demanda de los servicios. La política de recursos humanos debe ser conciliada entre los diferentes actores sociales que participan en la formación, la capacitación, el empleo y el ejercicio técnico y profesional de las disciplinas de la salud. Ha de asegurarse que la oferta académica responda a un modelo de atención más integral que eminentemente biologista y donde se garantice una alta calidad de los egresados. Lo deseable es que las carreras afines al Área de la Salud sean acreditadas por el Sistema Nacional de Acreditación de la Educación Superior. Se hace necesario reforzar los procesos de investigación y planificación de recursos humanos, sustentados en sistemas de información actualizados.

7. El sistema de salud costarricense debe continuar reforzando los temas especiales como VIH/SIDA, Salud Mental, Salud Ambiental y Vulnerabilidad y Preparativos para Desastres, como componentes esenciales de la salud pública. La idea es reforzar los mecanismos de promoción y prevención en esta temática, iniciando por los estilos de vida saludables que implican una coherencia entre las actitudes personales y el de las otras personas y el respeto por el ambiente en el cual se desarrollan las interrelaciones sociales. La salud como factor multifactorial, entre otros elementos, depende de un ambiente saludable y libre de riesgos innecesarios, muchas veces producto de la sobreexplotación de la naturaleza y del desprecio por la calidad de vida de quienes están inmersos dentro de un ambiente específico. El reto que se impone, es seguir optando por el desarrollo, sin detrimento de los avances que el país ha logrado en materia de protección ambiental. El desarrollo no implica necesariamente el consumo desmedido de los elementos naturales ni justifica el daño irreversible que se le pueda causar al planeta.

Conclusiones

El sistema costarricense de salud ha optado por una cobertura universalizada de prestaciones en salud, y el cual ha dado logros significativos para el desarrollo social. Este sistema ha estado sustentado en políticas públicas orientadas a preservar la salud como un derecho fundamental y en principios como la universalidad, la obligatoriedad, la unidad, la equidad y la calidad.

Existen retos por enfrentar, a fin de que los servicios sean accesibles y financieramente sustentables, y que la sociedad esté en disponibilidad de sostener. Uno de los retos más importantes es poder sostener los adecuados índices alcanzados, y seguir trabajando en aquellos elementos que aún presentan rupturas y que tienen gran influencia sobre la salud pública costarricense. Esas rupturas, que son motivo de iniquidad, están relacionadas con aspectos de accesibilidad, distribución de recursos tecnológicos y humanos, género, distribución de la riqueza, organización ciudadana y creación de oportunidades. Hay un estancamiento en el combate a la pobreza, lo cual debe replantearse como uno de los principales retos, especialmente dentro de un contexto global que patrocina elevados niveles de competencia.

En los últimos diez años la población de Costa Rica ha entrado en un proceso de envejecimiento relativo, el cual continuará en el futuro y tendrá fuerte incidencia en los servicios de salud y de pensiones. En los primeros, por las demandas en la atención de enfermedades crónicas, y en pensiones, por la presión sobre las reservas financieras existentes y la sostenibilidad del régimen.

Bibliografía