Como parte del Programa Modular de Capacitación y Desarrollo Humano de la Gerencia División Administrativa, se organizó un curso de planificación estratégica, impartido por el Lic. José Pablo González Rojas, y denominado "De la planificación estratégica a la acción estratégica". Este curso tenía como propósito fundamental, que los estudiantes se familiarizaran con diversos instrumentos metodológicos de planificación estratégica, los que luego podrían ser utilizados, con el máximo de flexibilidad, en los casos concretos que se analizarán.

Este proyecto representa el análisis de la problemática presentada en los últimos años, a raíz de la atención integral de los pacientes en las diferentes áreas de salud, que ocasiona una reducción en los cupos de consulta por morbilidad.

Según el Plan de Atención de las Personas, para el período 2001- 2006, elaborado por la Caja Costarricense de Seguro Social,²¹ para la atención integral se requiere de una intervención en salud, la cual se define como:

1. Conjunto de acciones cuya aplicación integrada, adecuada y oportuna, en presencia de un problema determinado, produce un efecto conocido sobre la salud.

]]> 2. Conjunto de acciones aplicadas desde los servicios de salud (promoción, prevención, curación y rehabilitación) a un individuo, familia o población y que permite evitar, reducir, tratar o paliar un problema de salud.

Este nuevo modelo de atención integral ha disminuido los cupos que tradicionalmente se han dado con carácter preferencial a la atención de morbilidad. La atención integral demanda más tiempo del profesional en salud, para cada paciente, por lo que las áreas de salud se ven en la necesidad de disminuir las citas enfocadas, únicamente a la morbilidad.

El propósito de este trabajo es hacer un plan estratégico para disminuir el impacto negativo de esta situación y, en forma consecuente, mejorar la atención del usuario y la imagen institucional.

Marco teórico y metodológico

La planificación estratégica constituye uno de los más modernos enfoques gerenciales, todavía con poca aplicación en la gestión de entidades estatales. Involucra un análisis de las variables ambientales e institucionales, que más influencia pueden tener sobre la capacidad de una organización de desarrollarse y alcanzar los fines para los que fue constituida.

Con este propósito se realiza un análisis del ambiente externo, que intenta identificar las variables en los ámbitos político, jurídico, económico, financiero, cultural, entre otros; que poseen capacidad inmediata o mediata de influencia positiva o negativa, sobre la organización. De este estudio del entorno, se obtienen las oportunidades y amenazas más importantes que deberán ser aprovechadas o enfrentadas. A partir de este análisis, es posible valorar el posicionamiento de la organización respecto del usuario, y respecto de sus competidores en el mismo mercado; además, establecer la proclividad del ambiente actual y futuro para el desarrollo organizacional y el logro de la misión institucional.

Luego se hará un análisis interno para determinar las potencialidades y debilidades de la organización y, posteriormente, definir la misión y visión que han sido propuestas a mediano y largo plazo, en el ambiente actual y proyectado en el que se deberá desarrollar. Como consecuencia de este análisis, se determinarán las fortalezas y debilidades de la organización y una medida de su capacidad interna de gestión.

Con la información obtenida se elaborará la matriz FODA² y se procederá a plantear la misión y visión institucionales y los objetivos estratégicos. Luego se definirán las acciones más adecuadas que desarrollarán las áreas de salud de la Caja, de acuerdo con las oportunidades y amenazas del medio y sus propias fortalezas y debilidades.

]]> Análisis del entorno

El último tramo del siglo se ha caracterizado por cambios en casi todos los órdenes de la vida. América Latina es, en la actualidad, un gran campo para los procesos de reforma del estado y del sector salud en particular.

El desarrollo económico, social y educativo, en cada país, ha ido creciendo en forma paralela con el incremento de la Seguridad Social, transformándose éste en un instrumento de estabilidad y equilibrio social.

El crecimiento económico no garantiza una mejor distribución del ingreso, ni la incorporación al reparto de los grupos humanos postergados. En América Latina se amplía la brecha económica, con un aumento de la pobreza.

Los programas de ajuste definidos por el Fondo Monetario Internacional, tienen como objetivo fundamental, la corrección de los desequilibrios fiscal y externo, la implantación de una estructura económica interna basada en el mercado y la transferencia al sector privado de un conjunto amplio de actividades que tradicionalmente eran ejecutadas por el sector público.

Este período de ajuste es difícil para los países latinoamericanos, con efectos sociales regresivos, por lo que se deberán aplicar ajustes fiscales, tributarios y financieros que corrijan los defectos anteriores.

En el campo de la Seguridad Social los costos irán aumentando, lo cual amenaza el principio de la universalización, se mantendrá la presión por adquirir tecnología compleja, costosa e innecesaria.

Indicadores macroeconómicos básicos entre el sector salud y la economía

La relación gasto / PIB brinda una idea de los esfuerzos destinados por la comunidad nacional a Ia atención de la salud en relación con la disponibilidad de los recursos.

El crecimiento de los gastos se explica básicamente por dos factores:

1. La cobertura de un volumen de población creciente en términos absolutos.

2. La incorporación de beneficios adicionales, o bien, tratamientos médicos cada vez más sofisticados, lo mismo que medicamentos de última línea.

Inflación

]]> Al estar el financiamiento íntimamente ligado a variables macroeconómicas, como son los salarios y la producción, los aumentos en los niveles de precios de manera sostenida, causan generalmente un deterioro de las finanzas que sustentan los servicios de salud. Dicho deterioro se produce por factores que se relacionan tanto con los ingresos como con los gastos.

En lo correspondiente a la inflación de costos que experimentan los servicios de salud, podemos encontrar su origen en dos componentes: uno interno y el otro externo.

Lo interno está determinado por la dinámica de crecimiento de los salarios que se pagan a los empleados de la institución y el externo, por los aumentos de precios en los bienes importados (equipo médico, laboratorio y medicamentos). Al menos un 80% de los materiales y suministros que se utilizan en los servicios de salud provienen del exterior.

Desempleo

El desempleo, ya sea el desempleo abierto o sub empleo visible o invisible, afecta el monto total de las remuneraciones percibidas por los empleados. En ausencia de cambios de otras variables, influye en el volumen de ingresos por concepto de contribuciones de patronos, trabajadores y del Estado.

El crecimiento medio anual en el período 1983-1992, fue inferior al crecimiento medio anual de los gastos.

Otra variable que puede tener injerencia en el desarrollo de un plan estratégico, es la de los desastres ambientales. La construcción de viviendas en los márgenes de los ríos, la deforestación indiscriminada, la contaminación de los ríos con toda clase de desechos sólidos, se han convertido en las principales causas de que durante el período lluvioso, se sucedan situaciones de emergencia en todo el país, particularmente en los barrios marginales.

]]> Además, debe considerarse la ubicación geográfica de nuestro país, en una zona donde es frecuente la actividad volcánica y sísmica entre otros. Sobre este particular, el Dr. Jorge Fonseca Renauld, hace las siguientes observaciones:

[...] la ubicación geográfica del país constituye un elemento muy importante desde el punto de vista de las condiciones de salud de la población, porque al estar el país en la zona tropical del Globo Terráqueo, ofrece condiciones para la existencia, aparición y reaparición de enfermedades propias de otras latitudes, como son el Dengue y el Paludismo. También, por tratarse de un territorio geológicamente nuevo existe una alta tendencia a la actividad volcánica y los movimientos sísmicos. ⁵

En ese sentido, es fundamental considerar la incidencia de desastres naturales, los cuales podrían, eventualmente, variar las condiciones de la prestación de servicios de salud en todo el país.

Debido a las bondades del sistema de seguridad social costarricense, y particularmente al resguardo del derecho a la salud que otorga la Constitución Política a todos los habitantes del país; Costa Rica se ha convertido en un sitio al que acude un importante grupo de inmigrantes, en particular, inmigrantes temporales, quienes ingresan al país solo a recibir tratamiento médico.

En el estudio realizado por Fernando Herrero y Andrea Collado, citado anteriormente, se hace referencia a esta situación en los siguientes términos:

En 1998, las exportaciones de servicios de salud representaron el 4% del gasto en salud total. Esta proporción consumida por extranjeros es producida tanto en el sector privado como en el público [...]

]]> - En el sector público los usuarios son en su mayoría, inmigrantes de bajo nivel de ingreso y escasa o nula capacidad de pago que demandan los servicios de hospitalización y atención ambulatoria de la CCSS.

Las estimaciones disponibles indican que el gasto en servicios prestados a extranjeros equivale al 5% del gasto de la CCSS.

- Los procesos migratorios de los últimos años, y en especial las migraciones temporales, han dado lugar a importantes prestaciones de servicios a extranjeros por parte del sistema nacional de salud. Esta tendencia tenderá a aumentar en los próximos años, debido a fallos de la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia que obligan a las instituciones públicas de salud a prestar sus servicios a extranjeros en las mismas condiciones que se prestan a los nacionales. La única restricción para ello es asegurarse un momento antes de solicitar la prestación de los servicios. ⁶

- Este fenómeno expande la oferta de servicios del sector privado pero contrae la oferta pública de servicios de salud, pues los extranjeros que acuden a la CCSS no están, en la mayoría de los casos financiando ni directa ni indirectamente los servicios que se consumen, de modo que sus gastos corren por cuenta del Estado o se toman de las contribuciones de los asegurados y patronos, disminuyendo la disponibilidad de recursos para el consumo doméstico.

- Al sector privado acuden los extranjeros con capacidad de pago, especialmente por servicios de cirugía cosmética. ⁷

Consulta clínica privada

A pesar de que la Caja continúa siendo el principal proveedor de servicios de salud en el país, es interesante observar el crecimiento que ha tenido, en los últimos años, la atención médica privada. Las carencias de que adolece el sistema público de atención de la salud, han sido aprovechadas por la oferta privada. La descortesía de sus trabajadores, la poca oferta de medicamentos y los largos períodos de espera para exámenes y citas, han sido suficientes para que muchos asegurados recurran a los servicios de atención médica privados.

Esta situación ha aumentado el desprestigio institucional y ha fortalecido una imagen negativa de la Caja; ⁸ por lo que se considera que de no variar la estrategia de mercadeo institucional y fortalecer los servicios-, la prestación de servicios en el sector privado (sin ningún ligamen con la Institución), podría aumentar.

]]> Debido a las condiciones en que se prestan los servicios de consulta privada, no se ha logrado establecer mecanismos ágiles de coordinación entre la Institución y los consultorios privados; por lo que la duplicidad de esfuerzos encarece la atención de los usuarios y pone en peligro su atención integral.

Las campañas de vacunación organizadas en farmacias privadas, la duplicidad de exámenes (tanto en el sector privado como en el público), la entrega de medicamentos que no son utilizados por el paciente y, en la mayoría de los casos, no son devueltos a la Institución. ⁹

En ese sentido, la consulta clínica privada se convierte en una amenaza para el desarrollo de los planes estratégicos institucionales.

Modernización del sector salud

Mediante Ley No.7441 del 14 de noviembre de 1994, el Gobierno de la República de Costa Rica suscribió el contrato de préstamo con el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento, con el fin de financiar el proyecto de Reforma del Sector Salud. En ese proyecto se establecieron como objetivos:

a) Mejorar la eficiencia, efectividad y calidad de los servicios de atención de salud prestados por la CCSS, y

b) Mejorar el control de calidad y los sistemas de supervisión del sector salud. ¹⁰

Surgen también, dentro del proceso de modernización, las funciones compradora y financiera, asumidas por las Gerencias Administrativa, Médica y Financiera, para obtener los servicios de salud de las unidades médicas que se constituyen en unidades proveedoras de esos servicios, mediante el uso de una nueva figura: el compromiso de gestión.

]]> El compromiso de gestión es un instrumento que suscriben las diferentes unidades prestadoras de servicios, donde se comprometen a cumplir con ciertas metas en el área que les compete. Es importante destacar el hecho de que, con el nuevo modelo de atención, se procura brindar al usuario una atención integral que se caracteriza por ser personalizada y educativa.

El cumplimiento de lo pactado durante el proceso de suscripción de los compromisos de gestión, provee a cada unidad de incentivos financieros que pueden utilizarse de acuerdo con la discrecionalidad de cada centro. En ese sentido, el cumplimiento del compromiso se convierte en una especie de carrera, en la que compiten las diferentes unidades para obtener los incentivos económicos prometidos.

Es importante hacer referencia, además, al proceso de desconcentración que se ha desarrollado en los últimos años en la Caja, y del cual se desprende el "compromiso de gestión" como instrumento que define las relaciones entre la Caja y las unidades desconcentradas.

En ese sentido, es importante destacar el hecho de que las instituciones del Estado, en aplicación de la Ley de Administración Pública, tienen la facultad de desconcentrar las funciones para la prestación de los servicios.

La Caja, en diferentes épocas, ha implementado la desconcentración. En el año 1979, como parte del Plan de Desconcentración Administrativa, fueron creadas las Direcciones Regionales de Servicios Médicos y de Sucursales, trasladándose a esas unidades las funciones de aprovisionamiento, personal, mantenimiento y presupuesto.

En 1998, con la aplicación de la Ley No.7852, nuevamente se desconcentran funciones. Esta vez se trasladan a hospitales, clínicas y áreas de salud, las funciones de recursos humanos, contratación administrativa y presupuesto, y se concede a los centros que reúnen las condiciones previstas, la desconcentración máxima; a ese efecto se les otorga personería jurídica instrumental (poder general al Director Médico del ente desconcentrado, hasta el límite de la asignación presupuestaria).

]]> La Ley de Desconcentración de Clínicas y Hospitales también pretende la participación social en el desarrollo institucional. Por este motivo crea las Juntas de Salud como ente asociado a las unidades desconcentradas, que será conformado por miembros de la comunidad en la que se presta los servicios de salud y cuyo cometido es coadyuvar en los objetivos de la Caja de velar por el bienestar comunitario.

No obstante, las Juntas de Salud se han convertido en algunos casos en una plataforma política para algunos líderes comunitarios; quienes pretenden, en primer lugar, destacar su propia imagen en detrimento de la labor realizada por la Caja en cada comunidad.

En ese sentido se convierte más que en facilitador a (que debería ser su función primordial) en fiscalizadora de la labor institucional. Su carácter persecutorio impide, en muchas comunidades, el desarrollo de las funciones que le han sido asignadas a la cada unidad, y se pierde en ese sentido- la perspectiva que le dio origen. Este tipo de juntas de salud se convierte, eventualmente, en una amenaza para la organización.

El proceso de gerencia estratégica es un proceso interactivo, por lo que requiere una coordinación efectiva entre todas las áreas funcionales de la organización.

La auditoría interna analiza y evalúa las interrelaciones entre las áreas funcionales de una empresa, las debilidades y fortalezas internas, combinadas con los factores externos clave y con una clara formulación de misión, dan las bases para la fijación de estrategias y objetivos empresariales.

La gestión gerencial

Los gerentes realizan cinco actividades básicas: planificación, organización, motivación, administración de recursos humanos y control.

]]> La planificación aumenta la probabilidad del logro de los resultados deseados. Se origina en las altas esferas de las organizaciones y desciende hacia niveles más bajos. Corresponde a la alta gerencia fijar la misión, estrategias y objetivos de una entidad. La planificación permite detectar las oportunidades y amenazas ambientales para que se reduzca a un mínimo el impacto de las amenazas externas y se pueda aprovechar las oportunidades. También puede establecer la probabilidad de hechos y tendencias futuras que podrían ser dañosos o beneficiar a una empresa; además, puede desarrollar sinergia en la organización y permite adaptarse a ambientes cambiantes y dar forma a su propio destino.

En el caso de la Caja Costarricense de Seguro Social, los tres niveles que conforman la planificación son:

El nivel institucional, que es el de la más alta jerarquía y de la toma de decisiones, con respecto a la planificación institucional. Establece las políticas gerenciales, la misión y los objetivos estratégicos.

El nivel intermedio tiene la responsabilidad de dar respuesta general a las necesidades de una región geográfica.

El nivel local concretiza y pone en operación la planificación de los niveles anteriores. En él se encuentran las unidades de trabajo, las cuales transforman los objetivos generales en actividades específicas.

La segunda actividad gerencial es la organización. El propósito de ésta es obtener un esfuerzo coordinado mediante la definición de relaciones de autoridad, tareas y funciones. Es importante recordar, en ese sentido, el proceso de desconcentración que se ha imp1ementado en la Caja en los últimos años, y que ha permitido la delegación y asignación de autoridad en los niveles medios e inferiores. Así, los gerentes pueden dedicar más tiempo a labores más importantes como la planificación estratégica.

Otra actividad gerencial es la motivación, la cual se define como el proceso que hace a la gente actuar. La función motivadora de la gerencia incluye algunos componentes como el liderazgo, la dinámica de grupo y los flujos de comunicación.

Luego está la administración de los recursos humanos, que es fundamental en los esfuerzos de ejecución de estrategias. Es fundamental, en ese sentido, que las oficinas de recursos humanos colaboren estrechamente en la planificación organizacional.

]]> La última función de la gerencia es el control, que incluye las actividades llevadas a cabo para asegurar que las operaciones reales estén de acuerdo con las planificadas. Las funciones de control incluyen cuatro pasos básicos: fijar normas de rendimiento, medir el rendimiento real, comparar el rendimiento actual con las normas esperadas y realizar las actividades correctivas.

No obstante, en la realidad institucional las funciones gerenciales no se realizan como corresponde. Los servicios que presta la Caja no están exentos en ese sentido de la mediocridad y la falta de capacitación que se ha generalizado en la prestación de los servicios públicos.

Al evaluar el proceso de desconcentración de los servicios de la Caja, que operó en el año 1979, con la creación de las Direcciones Regionales; se demostró la falta de capacidad para asumir las funciones que se estaban desconcentrando: personal, mantenimiento, adquisiciones y presupuesto. Esa falta de capacidad de gestión sigue latente en la actualidad, con o sin desconcentración.

Lo anterior se comprueba con el análisis de los elementos en los que se origina la mayoría de los procesos judiciales que se entablan contra la Institución. De ellos se evidencia la falta de empoderamiento (entiéndase como el conocimiento y la pericia necesarios para realizar eficaz y eficientemente una función) de los funcionarios de la Caja que, por desconocimiento o negligencia, actúan erróneamente en detrimento de los intereses institucionales.

Uno de los efectos más evidentes de la escasa capacidad gerencial, es la inadecuada negociación de los compromisos de gestión. Por un lado, el compromiso de gestión pretende medir, por medio de diferentes variables (índices de cobertura, concentración y otros), el rendimiento logrado, lo cual no siempre coincide con la realidad. Pero, por otra parte, las unidades prestadoras de servicios han sido incapaces de presentar planes alternativos a la unidad compradora, sobre la base de una verdadera planificación estratégica que haga un análisis coherente del entorno y de la situación interna de la organización.

Una de las fortalezas con que cuenta la Institución es su personal. Cuenta con un recurso humano capacitado profesionalmente para realizar su trabajo y es una de las instituciones que más personal en ciencias médicas posee. Además, tiene importantes programas de capacitación de los que se ven beneficiados no solo sus trabajadores sino también otras personas, mediante el sistema de becas.

A pesar de ello, un importante porcentaje de su personal no ha adquirido el compromiso necesario con la Institución y se resiste al cambio. No es nuevo que los sindicatos que representan a sus trabajadores, se opongan a muchos programas que pretenden la modernización del servicio institucional.

]]> Es fundamental en ese sentido, establecer las estrategias necesarias para que el personal de la Caja se comprometa con los objetivos institucionales y comprenda que el cambio es inherente a toda organización que pretenda mantenerse vigente.

En ese sentido es fundamental que los líderes del proceso estén dispuestos a negociar y promuevan la motivación del personal para lograr así, altos niveles de productividad.

El establecimiento de dinámicas de grupo es importante en la satisfacción y el estado de ánimo de los empleados. El reconocimiento de grupos informales es de vital importancia en todas las organizaciones. La comunicación en los dos sentidos facilita el proceso de gestión estratégica.

El cambio debe administrarse en un ambiente laboral adecuado, donde se reconozca como necesario y beneficioso, de manera tal que las personas puedan adaptarse a él con mayor facilidad. El proceso de gestión estratégica se puede definir, en ese sentido, como un proceso de administración del cambio.

Muchas de las propiedades en las que se establecen las áreas de salud, no han sido construidas para funcionar como tales, por lo que dificultan la prestación de los servicios.

Esta es una debilidad que debe afrontar cada unidad desconcentrada, y que en el futuro podrá eliminarse con una mejor administración de los recursos financieros.

El sistema de salud actual es el resultado de múltiples acciones desarrolladas con el objeto de responder a demandas sociales, a un perfil epidemiológico determinado y a la política social del Estado.

Aunque el sistema de salud no es estático, ya que con el correr del tiempo se han ido desarrollando diversas estrategias que le han permitido adecuarse a las necesidades del ambiente externo e interno (por ejemplo la universalización del seguro social, el traspaso de hospitales, la estrategia de atención primaria en el desarrollo del Programa de Salud Rural por parte del Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social), se arriba a la década de los noventas con problemas sin resolver y con una mayor insatisfacción de usuarios internos y externos al sistema de salud, que justifican la introducción de cambios en el sistema.

En relación con el enfoque de atención, la prestación de servicios de salud se ha desarrollado bajo una óptica biologista, con el nuevo modelo se pretende concebir al individuo en una forma integral, por lo que se hace necesario cambios en la estructura, organización y en el marco legal. Con respecto a la calidad de la atención, no se cuenta con metodologías e indicadores que permitan darle seguimiento. Por otra parte, se evidencian importantes desigualdades en el acceso a los servicios, tanto en infraestructura como en la distribución de los recursos. Otros factores organizacionales que han incidido negativamente son la falta de motivación de los trabajadores y la falta de incentivos que premien su esfuerzo y dedicación.

A los usuarios no se les ha considerado como verdaderos protagonistas en la construcción de su salud. Es necesario brindarles la educación necesaria para su autocuidado y propiciar un amplio espacio de participación, que les permita canalizar sus inquietudes, así como posibilitarles una mayor intervención en la gestión de los servicios de salud.

En relación con el componente de Fortalecimiento Institucional, se está llevando a cabo el proceso de descentralización administrativa y la incorporación de la función gerencial en los distintos niveles de la organización.

Con el nuevo mecanismo de asignación de recursos, que separa las funciones de financiador, comprador y proveedor, se pretende trasladar algún grado de riesgo a los proveedores, además de mejorar la gestión empresarial de los recursos públicos.

Con los compromisos de gestión se pretende aumentar la productividad en la atención, la reducción de costos y la búsqueda de calidad. Según sus postulados, la reforma sectorial está dirigida a incrementar la equidad de la acción en salud, aumentar la eficiencia de los servicios, mejorar la calidad de los mismos, lograr la sostenibilidad financiera del sistema e impulsar la participación comunitaria.

Si bien es cierto, con la universalización de los servicios de la Caja se pretendía alcanzar a toda la población, esto no había sido posible ante la poca infraestructura de la Caja en zonas alejadas. Esta situación ha cambiado en los últimos años, con el esfuerzo realizado para hacer llegar los servicios de la Caja a todas las comunidades del país. Para ello se ha recurrido a diferentes estrategias como por ejemplo, la conformación de Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) , constituidos por un médico, un auxiliar de enfermería, uno o varios técnicos de atención primaria, un funcionario de registros médicos y si es posible- un técnico de farmacia.

Tecnología

El desarrollo tecnológico en la Institución está lleno de altibajos. Hay unidades que cuentan con el equipo necesario para ejecutar su labor, en tanto hay otras que no cuentan con el mínimo de equipo necesario para prestar un servicio. No obstante, las autoridades institucionales han tomado conciencia de la importancia del uso de las tecnologías para el logro de sus objetivos.

Por ese motivo se considera que el desarrollo tecnológico es una fortaleza institucional y se encuentra encaminado en una vía de constante mejoramiento. La adquisición de equipo médico y de tecnologías de la información, ha facilitado el mejoramiento de los servicios que presta la Institución, por un lado, y una mejor gestión administrativa, por otro.

Si bien es cierto la crisis económica que afecta al país ha incidido en la inversión que ha hecho el Estado en el sector salud, por una parte y, por otra, en el creciente endeudamiento de los patronos y el Estado; es claro que importantes leyes dictadas recientemente han servido para fortalecer financieramente a la Institución.

Al respecto es importante citar la reforma del artículo 73 de la Ley Constitutiva de la Caja, hecha por medio de la Ley de Protección al Trabajador, que exige a todas los particulares (empresas e individuos), comprobar que no tienen deudas con la Institución antes de realizar cualquier trámite en la Administración Pública.

Por su parte, las unidades desconcentradas se ven fortalecidas al adquirir mayor control respecto de sus recursos financieros y, en caso de cumplir con los objetivos formulados en el compromiso de gestión, podrían recibir incentivos económicos que aumenten su capacidad de gestión financiera.

A partir del análisis realizado, se procederá a definir el plan estratégico de las áreas de salud, en lo relativo a resolver el problema de la falta de cupo por morbilidad. Para ello, se definirán, en primera instancia, la misión y visión de las áreas de salud, elaborada a partir de las institucionales, y los valores de la organización. Además, se definirán los objetivos generales y específicos (estos últimos referidos al problema en cuestión).

]]> La Caja Costarricense de Seguro Social es la institución del Sector Salud líder que guía y facilita el cumplimiento de planes, políticas nacionales y estrategias en el campo de la salud y de las pensiones; con objetivos de corto, mediano y largo plazo. Propicia la cobertura de trabajadores y patronos, así como la integración de la comunidad en los programas de prevención y atención de la salud.

Sus esfuerzos aseguran el beneficio óptimo del usuario y la satisfacción laboral del personal, mediante una gestión de calidad en toda la organización y con los recursos financieros y económicos que procuran un balance sostenible y adecuado entre las demandas de la población asegurada y las posibilidades financieras. Su capital humano se destaca por su honestidad, creatividad, responsabilidad, compromiso, respeto, productividad y espíritu de equipo.

Se distingue como una institución con una cultura de trabajo en equipo, interacción e innovación, que coadyuva al aprendizaje permanente del personal y al mejoramiento continuo de los sistemas, procesos, beneficios para la protección de la salud y otros de orden económico y social, contribuyendo así al bienestar físico y mental de la población y por ende, a la producción de bienes y servicios del país.

Otro aspecto importante de valorar, y que no debe dejarse de lado, son los principios sobre los cuales se establecieron los seguros sociales en nuestro país. Estos deberán consolidarse en el nuevo modelo de atención, o modificar se según los cambios que se den. El Lic. Jorge Iván Calvo León ³¹ los define así:

1. Principio de universalidad: Todas las personas deben participar de los beneficios del sistema de seguridad social.

2. Principio de solidaridad: Toda la población, en la medida de sus posibilidades, debe contribuir económicamente al financiamiento del sistema.

3. Principio de unidad: El sistema de seguridad social como un todo, debe funcionar con criterios congruentes y coordinados, y otorgar las prestaciones o beneficios similares para los diferentes colectivos que se protegen.

4. Principio de igualdad: Se debe dar el mismo trato a todas las personas que se encuentran en la misma situación, y a la inversa, debe darse un trato distinto y adecuado a cada circunstancia a las personas que se encuentren en situaciones distintas.

]]> 5. Principio de evolución progresiva de los beneficios de la seguridad social: Este principio tiene una doble vertiente. Significa por un lado que los beneficios de la seguridad social deben crearse paulatinamente y continuar elevando progresivamente los beneficios más allá de los niveles mínimos de protección.

Significa, también, que una vez superada una fase evolutiva en relación con el contenido de las prestaciones, no es dable retroceder a otra etapa.

6. Principio de concordancia de la seguridad social con la realidad económica: El desarrollo de la seguridad social debe responder a su vez al desarrollo económico de la sociedad. Un modelo de sistema de seguridad social que por exceso o defecto se aparte de la realidad económica está condenado al fracaso. Para ello es necesario la planificación y la coordinación.

7. Principio de participación social: Los diferentes colectivos protegidos deben estar representados en la dirección de las entidades que administran los diferentes programas de seguridad social; además, deben tener participación en el diseño del sistema y de los cambios que se puedan dar en general, y en particular, en el perfil de los beneficios.

8. Principio de integralidad: Las prestaciones de la seguridad social del sistema deben ser acordes con las necesidades de los colectivos que se pretende proteger.

9. Principio de inmediatez: Los beneficios de la seguridad social deben llegar en forma oportuna al beneficiario.

10. Principio de subsidiaridad del Estado: Es la colectividad la responsable de la seguridad social, no el órgano o ente que administra un determinado programa. Por ello, en última instancia el Estado debe hacerle frente a los programas de seguridad social.

11. Principio de asignación preferente de recursos: El Estado debe dar preferencia a la asignación de recursos económicos a los programas de seguridad social, particularmente aquellos que tienden a la satisfacción de las necesidades fundamentales.

]]> Misión y visión de las áreas de salud

El propósito del Nuevo Modelo es contribuir al desarrollo económico y social del país, brindando una atención integral de calidad a la población, de acuerdo con sus necesidades, dentro de un marco institucional de mayor autonomía administrativa y financiera, que le permita utilizar mejor los recursos para poder aumentar en forma equitativa y eficiente el bienestar de la población.

Fortaleceremos la organización, pasando de un modelo descentralizado a otro de mayor desconcentración y autonomía, aprovechando los recursos y la infraestructura existente, tratando de crear incentivos que aumenten la satisfacción del usuario interno para poder brindar una respuesta eficiente y oportuna a las necesidades de la población.

Participación democrática: La participación debe permitir la libre expresión e incorporación de los intereses y necesidades de todos los participantes o actores sociales en el Modelo Integral de la Salud.

Equidad: Los actores sociales deben tener las mismas oportunidades de participar en la negociación de sus intereses, deberes y derechos relacionados con la Atención Integral de la Salud.

Accesibilidad: La información, los horarios, distancias y transporte, entre otros, deben ser accesibles a los actores sociales y se deben tomar en consideración con el fin de facilitar su participación en los procesos de construcción social de la salud.

Respeto: La participación de los actores sociales en el proceso de construcción de la salud, debe producirse y tomarse en consideración, sin distingo de credo, cultura, condición socioeconómica, condición de género, grupo étnico, nacionalidad, edad, afinidad política u otro.

]]> Crecimiento personal: La Participación Social en Salud crea un espacio y las oportunidades

para que los actores sociales puedan desarrollarse como personas capaces de negociar sus intereses, deberes y derechos en la salud integral.

Creatividad: La Participación Social en Salud debe estimular la iniciativa, la creatividad y el desarrollo de todos los actores sociales.

1. Establecer coherencia entre los planteamientos trazados en la Plan Nacional de Salud, el Plan Nacional de Desarrollo, el Plan Estratégico Corporativo de la Caja y los planes estratégicos de las diferentes áreas de salud, que permita contribuir con el mejoramiento de la salud y la calidad de vida de los habitantes del país, de acuerdo con las particularidades de cada región.

Se hará, a partir de lo postulado, un análisis de las fortalezas y debilidades de la organización y de las oportunidades y amenazas del entorno; aplicado, en particular, a la resolución del problema de falta de cupo por morbilidad. Luego del entrecruce de las variables, se determinará las variables claves del éxito, y se propondrán las acciones necesarias para fortalecer lo positivo y enfrentar lo negativo.

Tenemos muy claro la necesidad de fortalecer la atención integral, pues es uno de los objetivos estratégicos institucionales. El nuevo modelo de atención pretende el fortalecimiento de la atención primaria. Se trata de hacer una realidad el lema de la Caja que por muchos años fue su estandarte: es mejor prevenir que curar. Es claro, para las autoridades institucionales, que la inversión que se haga en una atención primaria integral, se verá a corto plazo en la disminución de los padecimientos que requieren de atención especializada.

Es por este motivo que la prioridad es el fortalecimiento de la atención integral, pero ésta debe darse aparejada con un proceso de educación, tanto al personal como al usuario, porque pasaremos de un modelo tradicional que ha mantenido la Caja por muchos años y al que se han acostumbrado los usuarios, a uno de avanzada, en el que se pretende la atención en salud.

Pasar de la previsión a la curación no es nada fácil. Nuestra sociedad se ha acostumbrado, en todas las áreas, a resolver los problemas que se presentan día a día, sin elaborar planes a futuro que contemplen la planificación de los riesgos. Por este motivo es fundamental, en primer lugar, cambiar la mentalidad del personal de la Institución. No se puede mantener los modelos de pensamiento que han prevalecido en la Caja durante todos estos años. Hay que desechar las ideas que existen respecto de que el funcionario público es ineficiente y se mueve al ritmo del aparato burocrático.

Se debe formar al personal de la Caja para que esté en la capacidad de formar al usuario. La buena atención es fundamental para convencer al usuario de que la propuesta del nuevo modelo de atención es la mejor. Para ello deberán fortalecerse las herramientas de administración con que se cuenta. Cada unidad desconcentrada debe contar con la autonomía necesaria para organizar sus recursos de la mejor mariera, de acuerdo con las necesidades de su área de acción. Para ello se requerirá capacitar al personal para que sepa leer su entorno y elabore un diagnóstico situacional actualizado que le permita planificar sus estrategias de trabajo.

Este trabajo de planificación le permitirá contar con los elementos necesarios para negociar, en mejores condiciones, los compromisos de gestión que le propongan las autoridades de la Caja. También facilitará la gestión de su personal, pues en una buena planificación se promueve la participación de todo el personal; de tal forma que se sientan parte del proceso y se comprometan con los planes de acción que se elaboren.

Luego de que se dé ese cambio interno, con el consecuente fortalecimiento de los recursos para laborar; es importante iniciar un proceso de educación al usuario. Para ello se debe mantener los canales de comunicación siempre abierto, mediante la planificación de actividades en forma coordinada con las juntas de salud y los grupos organizados de la comunidad; además, con el propósito de mantener la información clínica actualizada, se abre la posibilidad de suscribir alianzas estratégicas con los prestadores de servicios médicos de la comunidad, de tal forma que pasen de ser competidores a ser aliados. Es fundamental que se coordinen las acciones (por ejemplo mediante el intercambio de información del expediente clínico por supuesto, con la debida autorización del asegurado) para no incurrir en la duplicidad de exámenes y prescripción de medicamentos.

Es evidente que el proceso de desconcentración que se ha desarrollado en los últimos años aún no ha dado sus frutos. Todavía la sede central no cree que las unidades desconcentradas estén preparadas para administrar sus recursos sin los incontables controles que le son impuestos; y las unidades desconcentradas, por su parte, no sienten la libertad que requieren para poder organizar sus recursos de acuerdo con las necesidades de cada comunidad, pues los controles que le son impuestos no tienen la flexibilidad que se requiere para adecuarse a cada situación.

Para lograr que ambas partes cedan y se comprometan con el nuevo modelo de atención (que pretende la desconcentración de todas los centros de salud de la Caja), se requiere en primer lugar- del mejoramiento de la capacidad de gestión gerencial de las unidades desconcentradas. Cuando esa circunstancia se dé, será más sencillo convencer a las autoridades institucionales y a los políticos que gobiernan nuestro país, de dictar las normas que se requieran para aumentar el ámbito de acción de los personeros de estos centros desconcentrados.

]]> Por este motivo se proponen dos acciones fundamentales: el convencimiento a los políticos y altas autoridades de la Caja, para lograr políticas institucionales que brinden mayor autonomía de gestión y, el desarrollo de la capacidad de gestión en las áreas de salud. Estas acciones deberán ir de la mano con la gestión general del área de salud; pues es ahí donde se verá el desarrollo de la capacidad gerencial. La planificación estratégica cumplirá en ese sentido, un papel fundamental.

Si las autoridades del sector salud perciben que los administradores de las áreas de salud saben administrar sus recursos, para alcanzar los objetivos con efectividad y eficiencia; podrán confiar en la posibilidad de darles más libertad de acción. Es claro en ese sentido, el ligamen existente entre los cuatro programas estratégicos que se proponen.

Sentido de pertenencia del personal de la Caja

El primer paso para demostrar un desarrollo pleno de la capacidad de gestión gerencial, se da con la administración del recurso humano. Para ello es fundamental que éste se comprometa con el nuevo modelo.

Como ya lo hemos visto en el desarrollo de este trabajo, la mejor forma de lograr el compromiso de una persona con un plan de acción, es mediante la participación. No es posible que alguien se comprometa con algo en lo que no ha participado.

En ese sentido es fundamental facilitar la participación en el proceso de planificación estratégica. Para ello se debe promover la celebración de reuniones del personal de cada servicio, en las que las jefaturas designadas se conviertan en líderes y tengan la capacidad necesaria para escuchar las propuestas de sus subalternos respecto de la mejor forma de realizar su labor. Las mejores soluciones provienen de quienes realizan el trabajo, pues son quienes realmente tienen el conocimiento. Luego, deberá promoverse las reuniones de jefaturas, quienes pondrán en conocimiento del director las sugerencias propuestas por su personal.

Estas prácticas permitirán que el personal se sienta parte del programa de trabajo que se planee para cada período y de esa forma será más sencillo el compromiso de todo el personal.

En esas reuniones es fundamental que se dé el proceso de educación necesario para que todo el personal conozca los planes de acción estratégica en el sector salud, promovidos por las autoridades del sector (tanto institucionales como gubernamentales). Pero, no deberán quedarse ahí, porque se trata de aplicar esos planes de acuerdo con la especificidad de cada área (de acuerdo con las características de su personal, de sus recursos materiales y, por supuesto, de la comunidad y de la zona en que está ubicada).

]]> De la mano de este proceso de planificación de las labores, debe ir una gestión eficiente de los recursos humanos. La posibilidad de alcanzar una mayor autonomía permitirá la elaboración de un proceso de reclutamiento y selección de personal acorde con las necesidades particulares del área; además, se podrá realizar un proceso de inducción y de acreditación que esté ligado estrechamente con las características de la comunidad. No se trata de preparar al personal de la Caja para que se desempeñe eficientemente en cualquier área de salud del país (lo cual no está demás), sino de preparar un funcionario que se identifique con la comunidad en la cual labora y que considere que los problemas de esa comunidad son sus problemas y debe, junto con las personas adscritas al área de salud, buscar las mejores soluciones a esos problemas.

Es fundamental, además, la capacitación constante del personal y el establecimiento de incentivos (no necesariamente económicos), de acuerdo con los recursos de cada área de salud.

Desarrollo del concepto servicio al usuario externo e interno

En el momento en que la Institución cuente con un personal debidamente capacitado y comprometido con el nuevo modelo de atención integral, podrá iniciar el proceso de educación del usuario.

El usuario de los servicios de salud que asiste regularmente a la Caja, lo hace por tres motivos fundamentales:

1. Está convencido de que se le rebaja mucho de seguro y que una forma de recuperarlo es asistiendo a la Caja, aún sin estar enfermo, para que le den medicamentos.

2. El centro de salud se convierte en una especie de centro social, al que asiste la gente para encontrarse con sus amigos y compartir con ellos.

3. Más que problemas fisiológicos el paciente presenta problemas de salud mental que no siempre son tratados por el especialista correspondiente y considera que padece de múltiples enfermedades.

]]> Estos tres tipos de usuarios le causan un daño importante a los servicios de salud, pues muchos no utilizan los medicamentos que le son recetados y luego los botan; y otros ocupan tiempo de consulta con los profesionales de la Institución, sin tener un verdadero motivo para ser atendidos.

Con la implementación del nuevo modelo de atención integral, este problema se ha incrementado notablemente, pues ahora se requiere de más tiempo de atención por persona, lo que disminuye los cupos que se dan cada día.

Es evidente que la atención en salud va a ser el objetivo primordial de la Caja, pues de esta forma se evitará que la gente se enferme y que acudan a los servicios de la Institución con padecimientos graves. Por tal motivo, lo que debe hacerse es fortalecer la formación del usuario para hacerle ver la importancia de no recurrir a los servicios de la Caja cuando no los necesite realmente.

Se debe iniciar un proceso de educación por medio de la publicidad, para crear conciencia respecto del costo, no solo para la Caja sino para el país, del desperdicio de medicamentos. Es fundamental, en ese sentido, la implementación del expediente clínico electrónico, para evitar la doble prescripción de medicamentos en las diferentes, unidades institucionales; además, mediante el establecimiento de alianzas estratégicas con las clínicas y consultorios particulares, podrá evitarse la prescripción de medicamentos que no van a ser utilizados por el paciente.

Es importante, también, establecer alianzas estratégicas con las organizaciones de la comunidad, a fin de organizar actividades recreativas y educativas que poco a poco trasladen a las personas que convierten el centro de salud en un centro de tertulia a otro tipo de actividades que no requieran de la atención tradicional que brinda la Caja. Si se fomenta la creación de grupos recreativos de diversa naturaleza (deportes, manualidades, literatura y otros), se mejorará notablemente la salud mental de la población y, en forma paralela, se desarrollará una visión diferente de la Institución. La Caja no será solamente la institución en que se opera a las personas con padecimientos graves o el lugar donde curan la gripe y otros males menores, sino también, una institución que fortalezca la salud tanto física como psíquica- de la comunidad. El nuevo modelo nuevamente toma gran importancia en esta acción estratégica: se trata, principalmente, de mantener sana a la población, y, luego, en caso necesario, curar sus dolencias.

En ese sentido, las juntas de salud se convertirían en importantes aliados, pues generalmente están conformadas por personas que conocen muy bien a su comunidad y podrían, en el mejor de los casos, gestionar la adquisición de recursos a nivel local para la implementación de este tipo de programas.

Es fundamental, además, mantener abiertos los canales de información entre las partes, para ello se recomienda el fortalecimiento de las contralorías de servicios, el apoyo al proceso de conformación de las juntas de salud y la constante elaboración de encuestas a los usuarios (en las que no solo se pregunte por el servicio que presta la institución, sino también por las necesidades que consideren que ésta debe satisfacer) .

Esto, igualmente, fortalecerá el proceso de diagnóstico situacional y, en forma consecuente, la planificación estratégica y la negociación de los compromisos de gestión.

El fortalecimiento del modelo de atención integral es fundamental para alcanzar mejores índices de salud en la población. En ese sentido, es imposible dar marcha atrás con la vuelta al modelo tradicional en que cada médico veía la mayor cantidad de pacientes enfermos en el menor tiempo y atendía, solamente, al padecimiento del cual se quejaba.

No obstante, es claro que solo mediante la consolidación de un proceso de formación del usuario y del trabajador, podrá adquirirse el conocimiento y el compromiso necesarios para que este nuevo modelo de atención sea un éxito. Con el tiempo será posible tener el máximo control respecto de las características de cada miembro de la comunidad, a fin de que se le dé el control preventivo que se requiera. En ese sentido, la atención personalizada se convierte en uno de los estandartes de la seguridad social en nuestro país.

Para lograr estos objetivos se proponen cuatro programas estratégicos. Con estos cuatro programas se pretende aumentar los límites de decisión de las áreas de salud y otorgarle más libertad para organizarse de acuerdo con los requerimientos de cada comunidad. No obstante, este aumento en sus facultades debe ir de la mano con una mejor capacidad gerencial y con el compromiso de los trabajadores con el nuevo sistema de atención.

"Sector Salud". En: http://www.mideplan.go.cr/pnd/actores/sectorpúblico/salud/         [ Links ][24/10/02]
 
  ]]>   1 María Gabriel Céspedes Jiménez. Enfermera, Área de Salud La Unión

Rebeca Ramírez Hernández. Filóloga, Dirección Jurídica Corporativa.
Carmen Rodríguez Picado. Directora del Área de Salud Turrialba Caja Costarricense de Seguro Social, Plan de Atención ala Salud de las Personas 200 1-2006. Costa Rica, 2001, pág. 143.

2 El Lic. José Pablo González R., define el análisis FODA así: "es un instrumento de análisis estratégico, que puede ser usado por todos los niveles de la organización y en diferentes unidades de análisis, tales como producto, mercado, producto-mercado, línea de productos, corporación, empresa, división, unidad estratégica de negocios, etc.

Las conclusiones obtenidas como resultado del análisis FODA, son de gran utilidad en el análisis del mercado y en las estrategias de mercadeo.

]]> El análisis FODA debe enfocarse solamente hacia los factores claves para el éxito de su negocio.

Debe resaltar las fortalezas y debilidades diferenciales internas al compararlo de manera objetiva y realista con la competencia y con las oportunidades y amenazas claves del entorno.". En: José Pablo González Rojas, "De la planificación estratégica a la acción estratégica", Programa Modular de Capacitación y Desarrollo Humano de la Gerencia División Administrativa.

3 Fernando Herrero y Andrea Collado, "El gasto en el Sector Salud de Costa Rica: un acercamiento a las cuentas nacionales de salud", enero 2001, pág.23. En: Serie Cuadernos de Trabajo No.2001-01, Procesos, ( http://www.procesos.org).

4 Ibid, pág.28.

5 Jorge Fonseca Renauld, Programa y Antología del Módulo "Planificación Estratégica". San José, Costa Rica: Instituto Centroamericano de Administración Pública ICAP, Área de Gerencia Social, AGES, mayo de 2001, pág.29.

6 Sobre este particular es importante destacar el hecho de que la Caja, por medio de su Junta Directiva, podría regular las condiciones de ingreso al sistema de salud, tal y como lo ha hecho desde que la Institución fue creada. De esta forma, podría restringir se el uso de los servicios de salud por parte de los inmigrantes temporales, que pretenden recibir los servicios de la Caja en las mismas condiciones que cualquier otro asegurado. También, dado el desarrollo del sistema de salud en el país, podría plantearse la posibilidad de que la Caja venda servicios médicos a los extranjeros, tal y como lo ha hecho Cuba en las últimas décadas, y así evitar incurrir en gastos excesivos, sin recibir a cambio el financiamiento necesario para cubrirlos.

7 Fernando Herrero y Andrea Collado, Op cit, pág.32.

8 No obstante es importante destacar en este punto que la última encuesta realizada por Unimer para la Caja, destaca que el 44% de los encuestados está satisfecho con el servicio que recibe de parte del personal de la Caja, el 13%estámuy satisfecho y el 12% nada satisfecho; además, el 42% opina que la Caja se ha mantenido igual en los últimos años, el 39% considera que ha mejorado y el 15% que ha empeorado. Unimer, "Estudio Cuantitativo Caja Costarricense de Seguro Social", agosto 2002.

9 En la misma encuesta realizada por Unimer se observa que el 42,9% de los encuestados botan las medicinas que les sobran, el 41,2% las guarda, 8,1% las regala y solo el 6,2% las devuelve.

10 Alcance No.29 a La Gaceta No. 216 del 14 de noviembre de 1994.

]]> 31 Jorge Iván Calvo León, "Principios de la seguridad social", Revista Jurídica de Seguridad Social, Caja Costarricense de Seguro Social, No.8, enero de 1998, pp.33-36.

32 Coincidimos plenamente con los valores expuestos en el "Plan Estratégico de Participación Social C.C.S.S. (1999-2004)", elaborado por la Comisión Institucional de Participación Social, Sección de Trabajo Social, de la Gerencia División Médica, en agosto de 1999.