Este ensayo comenta e intenta ofrecer interrogante s y explicaciones sobre las características de la gestión e las referencias médicas en una muestra obtenida de las Áreas de Salud de todas las regiones de la CCSS. Los datos se toman del estudio "La gestión de las referencias médicas del primer nivel de atención a otros niveles de mayor complejidad, todas las regiones de salud. 1998-1999".

Se destaca en el artículo aquellos aspectos que influyen directa o indirectamente en la gestión de las referencias médicas, desde la perspectiva de la oferta de los servicios, su contribución a la realidad de la consolidación de la red de servicios, perfilada en el modelo re adecuado de atención del primer nivel. Se toma en consideración que los datos que arroja el estudio fueron recolectados en los inicios. de la reforma de salud; no obstante, en virtud de que la continuidad y la calidad de los servicios son pilares del nuevo modelo, se presentan resultados que aportan señales para ser consideradas en el diseño de estrategias de seguimiento y monitoreo, así como de valoración de la efectividad del sistema de salud.

]]> No pretendemos ofrecer una respuesta acabada a estas cuestiones cruciales para garantizar la calidad de los servicios de salud del primer nivel de atención y el cumplimiento de los objetivos del modelo readecuado de atención de la salud, definido en la Reforma de la Caja Costarricense del Seguro Social a partir de 1994, fecha en que se inician los cambios propuestos. Intentamos, en este artículo, describir algunas características de la demanda de las Referencias Médicas en el primer nivel de atención a otros de mayor complejidad.

Se entiende por "referencia médica", el registro que contiene los datos administrativos de la institución que refiere y la destinataria, y los datos sociodemográficos y clínicos del paciente, para la atención continuada en otro nivel de atención. (CCSS, 1978 ).

Se coloca el énfasis del análisis en las características de la oferta de servicios, tipo de servicio solicitado y establecimiento de salud según la región de salud; así como algunas calidades de los y las pacientes que requieren los servicios.

Los datos que se presentan son parte del estudio "La gestión de las Referencias Médicas del Primer Nivel de Atención a otros niveles de mayor complejidad de la CCSS, todas las Regiones de Salud. 1998-1999" ³ . Se analizaron 6993 referencias médicas, con un rango de 800 a 1000 por cada región, según volumen de solicitudes.

El objetivo central estuvo en valorar algunas variables de la estructura de los servicios como dimensión de. calidad, analizada independientemente de la dinámica y la mecánica de éstos y de los equipos de salud, EBAIS; por otra parte, señalar aspectos de la oferta de servicios de salud, desde la perspectiva del acceso a los tipos de establecimientos de salud según la región. Con esto se pretende contribuir al mejoramiento de la efectividad para la consolidación de la red de servicios por niveles y la organización sistémica del modelo de atención en salud actual.

Uno de los objetivos específicos del estudio en mención consideró precisamente la identificación de los servicios médicos especializados requeridos en las referencias, lo que permitió en buena medida relacionar las necesidades de atención de la población y la confluencia con los recursos humanos, materiales y tecnológicos, definidos en la capacidad resolutiva de ese nivel. Pero, por otro lado, observar y explorar estas demandas en las distintas regiones de salud.

La variable, tipo de especialidad de otro nivel de mayor complejidad, por razones operativas, se estudió con las cuatro categorías de servicios tradicionales: especialidades de Medicina, las Quirúrgicas, las Gineco-obstétricas y las Pediátricas, y sus respectivas subespecialidades en las que se agrupan ⁴ . Al respecto, los resultados indican que para todas las regiones de salud, las especialidades quirúrgicas ocupan el primer lugar, con un 38,5%, le siguen las pediátricas con un 25,4%; quedan en último orden las subespecialidades del grupo del servicio de medicina, con un 19.3% y las de gineco-obstétricas, en cuarto lugar, con un 15.7%.

]]> El comportamiento de ese tipo de demanda varía en forma particular en las distintas regiones y áreas de salud, tal y como lo podemos ver en el gráfico No 1 ; por ejemplo, en la Región Brunca casi la cuarta parte del total de sus referencias son para especialidades quirúrgicas, le sigue en frecuencia la Atlántica y la Chorotega. El dato llama la atención, en virtud de que la oferta de servicios en esas zonas es de hospital tipo regional, el 54.1% de todas las referencias se derivan hacia este tipo de hospitales. Por lo tanto, pareciera que existe adecuada accesibilidad y sugiere niveles aceptables de resolución de las necesidades de las poblaciones atendidas en el primer nivel.

Además, cabe comentar la importancia de la presencia de problemas de salud considerados de patología social (suicidios, homicidios, accidentes de tránsito y otro tipo de violencia) emergentes en esas regiones y sus áreas de salud. Por otro lado, también debemos reconocer que el estudio no permitió conocer la cantidad y tipo de referencias desde el hospital regional hacia un hospital nacional. Es decir no se siguió la cadena de acontecimientos de una persona referida en los distintos niveles.

En relación con las especialidades pediátricas, que se colocan en el segundo lugar de destino de las referencias, las regiones y áreas de salud que más las demandan son las Regiones Central Sur, la Pacífico Central y la Atlántica. Cada una de ellas reporta en forma independiente casi una quinta parte del total de sus referencias; por el contrario, las más bajas en derivar a este tipo de especialidad son las regiones Brunca y Central Norte.

Dadas características de esta demanda, en principio, no resulta pertinente generar algunas hipótesis; sin embargo, nos podríamos aventurar, a riesgo de ser incautas, de plantear la necesidad de confrontar esas demandas con el tipo de recurso humano, en especial el tipo de especialista médico. Ahora, ¿cabría suponer que las regiones Brunca y Central Norte disponen de más médicos pediatras que el resto de ellas?

¿ Cuál es el criterio de dotación de recursos médicos especializados? Serán los criterios demográficos los prevalecientes? Según el último censo 2000 y las proyecciones para las distintas regiones, el peso y la distribución de la población en las primeras edades no presenta proporcionalmente grandes diferencias. No obstante, es importante considerar que alrededor del 25% del total de las referencias estudiadas, son para los grupos de edad de 0 a 14 años, como lo veremos más adelante.

Por el contrario, la remisión de referencias a los servicios de Gineco-obstreticia, que ocupan el cuarto lugar, presentan un comportamiento muy similar entre las regiones; o sea, que las referencias no alcanzan el 2% del total para cada una de ellas. Se destaca con la más baja cantidad de ese tipo de referencias la región Central Norte, menos de la tercera parte.

Lo anterior hace suponer que podría existir una mayor cobertura de atención por especialista en ese campo médico, ¿será que hay mayor dotación de este tipo de especialista? O, ¿es el médico general quien atiende las condiciones y enfermedades propias de esa especialidad? ¿será que existe, además, personal de enfermería que también contribuye a este tipo de atención? Por cierto, la canasta básica de atención de la salud en ese primer nivel incluye acciones de promoción, prevención y tratamiento en los que participan otros profesionales y técnicos, en su accionar como equipos de salud.

La reforma del sector salud, en concreto, en el modelo de atención de salud en la CCSS, incluyó en su primera fase, el incremento de servicios de salud, con preocupación primordial por las áreas de la periferia del país, las más deprimidas en lo socioeconómico, con una población más dispersa y supuestamente con menor acceso a los servicios de salud. También, con establecimientos de salud de menor tamaño y complejidad; medidas con las que evidentemente se pretendía reducir la in equidad de la brecha en el acceso.

Los datos que observamos a continuación sobre el comportamiento de las referencias médicas, con respecto al tipo de establecimiento y cuáles regiones los accesan, nos ofrece signos interesantes sobre las posibilidades de que el primer nivel cumpla con su rol de enlace, continuidad y calidad en la atención integral de la salud.

En las referencias médicas que se derivan predomina la solicitud hacia los hospitales con un 82.2%, ya sean estos nacionales, regionales o periféricos; al menos, en las referencias que registraron ese dato. Dentro de ese grupo aparece con mayor demanda el hospital de tipo regional con un 54%. Como vemos en general, la información resulta coherente con las necesidades de atención, evidenciada por las demandas al tipo de especialidades, y a la preferencia de las personas por accesar directamente a los hospitales, según lo reflejan algunos estudios.

El resto de las referencias son para las clínicas de cualquier tipo, concentrándose en las de tipo III con un 68%. Es importante mencionar que en un 15% del total de las referencias no se reportó el establecimiento de destino de ésta, subregistro que se estima muy alto en un documento médico, cuyo propósito es de continuidad a la atención de las personas y enlaces al sistema.

  Fuente: estudio "La gestión de las referencias médicas, del primer nivel de atención a otros niveles de mayor complejidad, todas las regiones de salud. 1998-1999
 
 
La distribución de los establecimientos de salud según su complejidad es probable que sea el factor más influyente en la derivación de las referencias. Esto, en función de los recursos tecnológicos y de especialistas con que ellos cuentan y la particularidad de las características demográficas y socioeconómicas prevalentes de los espacios- población. ]]> Los datos del estudio en mención reflejan que las regiones Central Norte y Atlántica son las que más refieren a hospitales nacionales con un 38.3% y 41.5% respectivamente.

Del total de las referencias médicas a hospital regional, corresponden los primeros lugares a la región Pacífico Central, la Huetar Norte, y la Chorotega, en ese orden con porcentajes alrededor del 21% .

Con respecto al tipo de clínica, en su conjunto todas las regiones refieren más a las clínicas tipo III, dentro de esa categoría la región Central Norte es la que más utiliza ese tipo de establecimiento de salud, con un 65.5%;. Además, el 59% de las referencias a clínicas tipo II se da en la Región Pacífico Central, seguido por la Central Norte con un 31%.

III. Algunas características con referencia médica de las personas

¿Quienes demandan las referencias médicas del primer nivel de atención?, consideramos que este es un dato importante no sólo para la gestión de las referencias sino para la calidad y tipo de atención del primer nivel. En el estudio del cual tomamos los datos el 62.8% de todas las referencias corresponden al sexo femenino; cabe entonces preguntarse si este dato es similar en todas las edades. La información sugiere que en relación con el sexo y la edad de los y las pacientes, las referencias se concentran para ambos sexos en las edades de 4 y 9 años, aproximadamente con un 20% del total; factor que influye en la cantidad de solicitudes por las especialidades pediátricas, como vimos anteriormente. Le siguen en importancia independientemente de la especialidad demandada, los grupos de edad entre 24 y 44 años con un 40% de las referencias; edad a partir de la cual se nota un descenso. No obstante, en este grupo tienen mayor peso las correspondientes alas mujeres.

Para ilustrar esta característica ponemos como ejemplo la razón de masculinidad en el grupo etario de 24-39 años, cuyo indicador es de 3.25, lo que nos muestra que, por cada hombre se refieren más de 3 mujeres; cifra que desciende sensiblemente a partir de los 64 años y más, en donde la razón de masculinidad es de 1.4.

Por último, y a manera de reflexión final, vale destacar la consolidación de esfuerzos producto de la primera "ola" de la reforma en cuanto a la disponibilidad y distribución de servicios de salud en el país. Pero, también se requiere plantear la necesidad de que, la gestión de las referencias médicas sea un proceso de coordinación entre los distintos niveles de atención y no sólo una actividad médica, sin mayor control de gestión. Decisiones estratégicas, tácticas y logísticas deben definirse, tanto al interior de los servicios de salud del primer nivel como de los otros niveles. Todo ello en la consecución de una mejor calidad y continuidad de la atención en el sistema de salud local y nacional.

Bibliografía

Segarra, M., Castillo Martínez, A. Módulo de Registros de Salud. Cursos de Auxiliares en Redes. Serie Paltex para técnicos medios y auxiliares, número 17. OPS/OMS, Washington, E.U.A., 1991.         [ Links ]