El objetivo de este trabajo es analizar, en el marco de las transformaciones socioeconómicas, demográficas y epidemiológicas de Costa Rica, el comportamiento de las enfermedades crónicas desde la década de los setenta, y los costos de hospitalización y atención ambulatoria para los servicios de salud del país.

Se describen los cambios en el modelo de atención y desarrollo de Costa Rica y las tendencias de la mortalidad proporcional, tasas estandarizadas de mortalidad desde 1970 a 1998, tasas de egreso hospitalario y sus diferencias según sexo. Se estiman los costos de hospitalización y consulta ambulatoria de patologías crónicas y se comparan con enfermedades infecciosas como diarrea y neumonía.

Finalmente, se plantean algunos desafíos con respecto a la implementación de estrategias de prevención y atención de este tipo de enfermedades en los servicios de salud.

Como consecuencia del crecimiento de la población, se espera una mayor demanda de los servicios de salud, educación, vivienda, recreación, asistencia social y otros. Est demandas van a depender de las distintas etapas del ciclo de vida de los grupos poblacionales: niñez, adolescencia, adultez y vejez, y por otro lado estarán sujetas a las diferencias de género, estratos socioeconómicos y patrones culturales.

A partir de la década de los años 70, empezó a surgir una mayor preocupación por parte de los gobiernos y de las organizaciones internacionales, por las relaciones entre "población y desarrollo", motivada en gran medida por el aumento de la población mundial, sobretodo en las regiones más rezagadas económicamente (Krauskopf, 1994 p.13). Según las resoluciones de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, realizada en Cairo en 1994, "... las actividades cotidianas de todos los seres humanos, comunidades y países guardan estrecha relación con los cambios demográficos, las modalidades y los niveles de aprovechamiento de los recursos naturales, el estado del medio ambiente y el ritmo y la calidad del desarrollo económico y social". Existe una influencia recíproca entre parámetros demográficos como el crecimiento, la densidad, la estructura y el movimiento de la población y la pobreza persistente y generalizada, las modalidades de consumo y producción excesivas, el uso irracional de los recursos naturales, la degradación del medio ambiente, las graves injusticias sociales y la falta de equidad entre los sexos" (ONU, 1994 , P.20).

Estos planteamientos generales en torno a la relación entre desarrollo y salud, y desarrollo y dinámica demográfica, constituyen el punto de partida en el cual se fundamenta el presente trabajo. Las transformaciones que, a lo largo del tiempo, ocurren en los patrones de muerte, enfermedad e invalidez en las poblaciones evolucionan de manera paralela a las dinámicas sociales, demográficas y económicas de las naciones. La tendencia decreciente de la fecundidad y los cambios en el perfil de morbimortalidad han modificado la estructura de edad de la población que tiende envejecerse. Esta situación ha transformado la relación enfermedades transmisibles vrs no transmisibles y ha elevado el peso que las enfermedades crónicas provocan en el costo de los servicios de salud y la sociedad en su conjunto. Por otro lado, durante las últimas dos décadas, han resurgido enfermedades infecciosas y problemas carenciales que se creían controlados, por lo que el país enfrenta un perfil de salud que requiere de estrategias de prevención y control innovadoras e integrales. Este abordaje se complica aún más, ante las limitaciones financieras de las instituciones y la carencia de enfoques y métodos que faciliten la asignación eficiente de los recursos.

Por lo anterior, para orientar las políticas y la planificación de la salud hacia la situación que se perfila en el nuevo milenio, es necesario reconocer esos cambios, pues los recursos son limitados y resulta indispensable priorizar su asignación hacia aquellas áreas en las que sea posible alcanzar los mayores beneficios. El objetivo de este trabajo es analizar el comportamiento de las enfermedades crónicas desde los años 70 para, en el marco de las transformaciones socioeconómicas, demográficas y epidemiológicas del país, determinar el costo que, en la actualidad, representa la atención de este tipo de enfermedades en los servicios de salud. A partir de esta información y considerando las tendencias de los determinantes de estas enfermedades, se plantean algunos desafíos que se vislumbran hacia el nuevo milenio.

El trabajo realizado incorpora tres componentes básicos: el análisis del contexto socioeconómico, las tendencias de las enfermedades crónicas y sus factores de riesgo a partir de la década de los setenta y, la cuantificación del costo que generan en los servicios de hospitalización y consulta externa de la Caja Costarricense de Seguro Social. Para caracterizar el contexto social y económico del país se revisó y sistematizó bibliografía sobre esta temática, esto incluyó el análisis de documentos sobre el modelo de desarrollo implementado en Costa Rica a partir de los años cincuenta y hasta los años noventa. Para el análisis de tendencias se calcularon tasas estandarizadas de mortalidad y mortalidad proporcional desde 1970 a 1998, así como la razón de mortalidad según sexo por enfermedades crónicas seleccionadas.

Se emplearon los datos de población, mortalidad y egresos de la base de datos del Centro Centroamericano de Población de la Universidad de Costa Rica (CCP), agrupando las causas en siete categorías de enfermedades: signos, síntomas y estados morbosos mal definidos, enfermedades transmisibles (incluye las enfermedades infecciosas y parasitarias, meningitis, infecciones respiratorias agudas y neumonía), tumores (total y por tipo: pulmón, cérvico-uterino, mama, próstata y gástrico), enfermedades del aparato circulatorio (total y por tipo: hipertensión, enfermedad isquémica del corazón y cerebrovascular), anomalías congénitas, afecciones perinatales, traumatismos y causas externas.

Para calcular el costo de la hospitalización y la consulta ambulatoria de estas patologías se utilizaron las estimaciones de costos establecidas en los protocolos del proyecto "Capacidad resolutiva del nivel II y III de atención en salud", que fueron elaborados por grupos de expertos (OPS, 1995 ). Estas estimaciones incluyen los costos directos (cuantificación de insumos en términos de recurso humano, infraestructura y procedimientos necesarios para manejar cada patología según se establece en el protocolo de atención correspondiente) y los costos indirectos, calculados con base en la proporción reportada por el Sistema de Información Gerencial (SIG) de la CCSS, de acuerdo con la modalidad de atención (ambulatoria o internamiento) y según nivel de atención. Con base en estos parámetros y. el empleo de los datos de egresos hospitalarios de la CCSS para el año 1995, se elaboraron las estimaciones mínimas y máximas, para cada uno de los niveles de atención hospitalaria (periférico, regional y nacional). Para el cálculo del costo de la atención ambulatoria se estimó la cantidad de consultas externas utilizando los datos que reporta la CCSS durante 1996 y la proporción de consultas que, según la información de la encuesta de consulta externa representan cada una de las patologías señaladas anteriormente.

Es así como en la década de los 70, a los factores ya existentes se unieron la crisis internacional y centroamericana, y las limitaciones inherentes a la estrategia de desarrollo adoptada. Dichas limitaciones se concretaron en la imposibilidad de estimular la producción, de crear suficientes empleos y en consecuencia el incremento de la pobreza. En respuesta a esta situación se desarrolló el "estado empresarial", el cual insertó al país en el mercado internacional y facilitó la expansión de las políticas sociales para poder mantener la paz social y evitar la inestabilidad. De esta manera, la combinación de la tradición histórica del país con una mayor disponibilidad de fondos y la formación de un Estado fuerte, hicieron posible los resultados exitosos que se reflejaron en los indicadores sociales que para estos años logró el país. Sin embargo, esto no evitó que las crisis financiera internacional de finales de los 70 y comienzos de los 80, tuviera efectos bastantes fuertes en la sociedad costarricense.

En lo que a salud se refiere, para inicios de los años 70, el país alcanzó su madurez política para tomar decisiones importantes que llevaron a una transformación profunda del sector salud. La extensión del seguro de enfermedad y maternidad a los familiares de los trabajadores directos, el traspaso de los hospitales a la seguridad social, la construcción de infraestructura para la prestación de servicios de salud en todo el país, y el apoyo a los programas de salud rural y comunitaria, marcaron hitos en la historia de la salud en Costa Rica (PASCAP, 1992 , p.52). Lo anterior constituye el contexto socio económico en el cual se dio un significativo avance en las condiciones de salud del país que se hizo más evidente a partir de los años 70, gracias a esto, los indicadores de salud de Costa Rica ocuparon el segundo lugar en América Latina y El Caribe, después de Cuba ( Morgan, 1988 , pp.25-26).

Durante los primeros años de la década de los 80, el país entró en una profunda crisis económica e institucional (Guendell, 1997 , pp.72-73) que se manifestó en el aumento de la deuda externa y del déficit fiscal, la contracción de las principales actividades económicas, la disminución de los salarios reales y en la activación de la espiral inflacionaria. Las manifestaciones del deterioro como las que se enumeran, evidencian que ha sido una de las mayores crisis de la historia económica costarricense (Morice, 1998 , p.14, PASCAP, 1992 , pp.25-26). De acuerdo con Güendell, "... la crisis puso en cuestionamiento la sostenibilidad del modelo económico y social costarricense, basado en el Estado Social y en el fortalecimiento del mercado interno, y creó el marco para que resurgieran los enfoques políticos e ideológicos orientados a privilegiar la acción del mercado "vis a vis", la acción del Estado" (Güendel, 1997 ,p.72).

Hacia mediados de esa década, y como respuesta a la crisis, se impulsó una política de ajuste macroeconómico, que incluyó programas de estabilización económica y políticas de cambio estructural, orientadas a desregular la economía, racionalizar y reasignar el gasto público y promover la apertura comercial. Es así como, este período es también conocido como de "estabilización y ajuste" de la economía costarricense. Precisamente porque los gobiernos tomaron una serie de medidas para resolver o aliviar los graves desequilibrios financieros provocados por la crisis, a la vez que se insertaba al país en una nueva fase de crecimiento sostenido que permitiera no sólo recuperar el avance social perdido, sino continuar creciendo con una adecuada combinación de eficiencia y equidad (PASCAP, 1992 , pp.27). En el marco del ajuste, la producción inició un proceso de recuperación y crecimiento anual promedio cercano al 4%; por otro lado. el desempleo abierto se redujo del 8% en 1982 al 6% en 1986. A pesar de estas mejoras, no se habían recuperado aún los niveles de estos indicadores alcanzados antes de la crisis (PASCAP, 1992 , p.29).

Las tendencias económicas de este nuevo modelo, fueron condicionadas por factores externos e inspiradas por las corrientes neoliberales en auge, y que tienen como eje central, la reorganización del aparato productivo en una dirección más típicamente capitalista, con un papel más beligerante de la lógica de mercado. El deterioro en las condiciones de vida de la población y de los servicios de salud, producto de la

crisis económica, sin duda tuvo un efecto negativo en la salud. NO OBSTANTE no ha sido fácil medir ese impacto. Se menciona que, al mantenerse la cobertura de los servicios de salud y de los programas de nutrición y de atención primaria, se pudo prevenir un deterioro más significativo en la salud de la población (PASCAP, 1992 , p.85). Sin embargo, a mediados de la década de los 80, a raíz de los programas de ajuste estructural, que restringieron el gasto en salud, se comenzó a notar un deterioro de algunos de los indicadores de salud; ejemplo de ello fue el resurgimiento de enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria (PASCAP,1992 pp.84-85).

Las políticas de salud que han venido desempeñando un papel de gran relevancia en el desarrollo de nuestra sociedad sufrieron profundos cambios durante este período, tal como lo analiza Güendel, "Las políticas de salud, que habían sido un pivote de los procesos de mejoramiento y de integración social en las décadas precedentes, no fueron, obviamente, inmunes a estas transformaciones experimentadas por la sociedad costarricense. La crisis económica y el ajuste macroeonómico afectaron de diversa manera el financiamiento y la organización del sistema público de salud e incidieron en la cobertura y calidad de la atención. Pero sobre todo, crearon un ambiente propicio para el cuestionamiento del modelo de organización y de atención de los servicios, que desembocó en el impulso de diversas iniciativas de reforma, las cuales culminaron con el impulso del Proyecto de Reforma del Sector Salud" ( Güendell, 1997 , p. 73).

Situación demográfica

Las transformaciones en el contexto socioeconómico ocurridas a mediados del siglo XX determinaron modificaciones importantes en el perfil demográfico. El Cuadro 1 muestra que en la década del 70 la tasa global de fecundidad pasó de 5.1 a 3.6 hijos por mujer, para descender a 3.2 en 1990 y 2.4 en 1998. Existen algunas diferencias en las variaciones demográficas de acuerdo con el sexo. El aumento en la esperanza de vida durante la década de los setenta fue mayor en las mujeres (aumenta 9.1 años, o sea, 1.4 más años que el hombre). Ese comportamiento se revierte durante los ochenta, década en la que el hombre aumenta su esperanza de vida en 2.4 años y la mujer en 1.8, para estabilizarse en los años noventa. Esa tendencia permitió que, para 1998 exista una brecha de 2.6 años en este indicador que favorece a la mujer.

El envejecimiento de la población constituye una de las principales consecuencias de la "transición demográfica". La disminución de la fecundidad, combinada con la constante disminución de la mortalidad de las personas de edad, está produciendo cambios fundamentales en la estructura demográfica de la mayor parte de las sociedades con respecto a la edad. En Costa Rica, en particular, se han registrado aumentos sin precedentes en la proporción y el número de personas de edad, así como un número creciente de personas de edad muy avanzada. En 1970 cerca de 16 de cada 100 personas eran menores de 5 años, en 1998 esa cifra desciende a 10.7 y, a la inversa, la proporción de personas de 65 y más años aumenta de 3.2% a 5% en ese mismo período.

El aumento sostenido de los grupos en edad de trabajar, tiene importantes repercusiones en muchos países, tanto desarrollados como en desarrollo, principalmente sobre la viabilidad futura de las diversas modalidades de asistencia a las personas de edad. En Costa Rica, la razón de dependencia demográfica, o sea, la relación entre dependientes y la población económicamente activa, desciende de 4.8 a 2.2 entre 1970 y 1998, a expensas del descenso del grupo de personas menores de 15 años, dado que la variación de la proporción de individuos de 65 y más años se ha incrementado en un 54%. Las consecuencias económicas y sociales de este "envejecimiento de la población" representan a la vez, una oportunidad y un problema para las sociedades. Muchos países han vuelto a examinar sus políticas a la luz del principio de que la población de edad constituye un componente valioso e importante de los recursos humanos de que dispone la sociedad (ONU, 1994 , pp. 38-39).

Durante los años setenta los indicadores de salud en Costa Rica lograron una mejoría sustancial. Las tasas de la mortalidad mostraron una importante reducción de las causas transmisibles de muerte, que pasan de 210.8 por 100.000 en 1970 a 38.4 en 1980. La proporción de defunciones atribuidas a enfermedades transmisibles descendió de 31.7% en 1970 a 8.4% en 1980, pero su reducción es menor a partir de 1985, pues de 7.2% se mantiene en 6.9% en 1998. Otro grupo que muestra cambios importantes es la categoría de causas mal definidas, que pasa de 10.9% en 1970 a 2.71 % en 1998, reflejando una mejoría en la especificidad de los diagnósticos de muerte. Lo anterior ha determinado un incremento en el peso relativo de la mortalidad proporcional de patologías crónicas como las enfermedades del aparato circulatorio, los tumores y las causas violentas, al pasar de 36.2% en 1970, a 53.9% en 1980 y continuar ascendiendo hasta alcanzar un valor de 61.1% en 1998.

También se identifican diferencias importantes en las causas de muerte según grupos de edad, en donde las enfermedades infecciosas afectan fundamentalmente a los menores de un año y a las personas de 50 o más, mientras que las patologías crónicas no infecciosas son las principales causas de defunción en los individuos de mayor edad (Morice, 1998 ).

El Gráfico 1 muestra que la tasa de mortalidad por causas externas se reducen hasta 1985 y a partir de entonces se mantiene estable. Por el contrario, la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón muestra una tendencia creciente de 1970 hasta 1985 para lograr, a partir de ese año, una reducción progresiva. A diferencia de estas patologías, la tendencia en la mortalidad por accidente cerebro-vascular es decreciente desde inicios de los setenta.

Se identifican diferencias importantes relacionadas con la mortalidad según sexo (Cuadro 2 ). A excepción de las anomalías congénitas, la hipertensión arterial y la enfermedad cerebrovascular, el riesgo de morir es significativamente superior en hombres en todos los demás grupos de causas. Esa diferencia es más acentuada en las causas violentas de muerte (RR=1.56, IC95%= 1.53-1.6) y el cáncer de pulmón (RR=1.39, IC95%= 1.27-1.32). En la categoría de enfermedades cardiovasculares, el ser hombre representa un factor que reduce el riesgo de morir por hipertensión arterial (RR= 0.85, IC95%= 0.75-0.96) y en cuanto a la enfermedad cerebrovascular, ser mujer reduce el riesgo (RR= 0.93, IC95%= 0.87-0.99).

La Encuesta de Consulta Externa realizada por la CCSS en el año de 1997, reportó 81456.575 consultas, de las cuales el 65.2% correspondieron al sexo femenino ( CCSS, 1999 ). Las enfermedades respiratorias ocuparon el primer lugar como causa de consulta, seguidas de las enfermedades hipertensivas. En el grupo de 20-44 años la causa principal fueron las enfermedades respiratorias, seguidas de los trastornos dorsales en varones y las enfermedades ginecológicas en mujeres. En éstas las consultas de control (sin dolencia manifiesta) fueron dos veces más frecuentes que en varones.

El 3.3% de las consultas de hombres y 3.8% de mujeres fueron por diabetes. Esa proporción se eleva al aumentar la edad pues alcanza un valor de 13.2% en mujeres y 9.7% de los hombres con 60 y más años de edad. La hipertensión arterial es una causa importante de consulta y egreso hospitalario en la población adulta. En el año 1997, esta patología representó, para los servicios de la C.C.S.S., el 4.5% de las consultas en hombres y el 5. 9% en mujeres.

Con respecto a egresos hospitalarios, a pesar de que se ha incrementado el número en términos absolutos (N°= 316.461 en 1997), la distribución relativa de los grupos de causas se ha mantenido con pocas variaciones durante los años noventa. Las causas de egreso difieren de acuerdo con el sexo ( Cuadro 3 ). Al igual que el patrón de mortalidad, la frecuencia de egresos por hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular y diabetes es mayor en mujeres, pero con respecto a la cardiopatía isquémica, la razón de masculinidad de egresos es de 1.8, cifra similar a la encontrada en el cáncer de pulmón y gástrico.

No se cuenta con información sobre la prevalencia de hipertensión en la población costarricense de nivel nacional. A pesar de esta limitación, existen algunas investigaciones que analizan grupos específicos de población en Costa Rica. Se reporta que un 9% de las personas mayores de 15 años ( Arguedas, 1979 ) padecen de hipertensión y, un estudio que evaluó una muestra de niños y adolescentes de la región central del país (Ulate, 1989 ), encontró que un 5.1 % mostraban valores de presión arterial superiores al 95 percentil, y que el riesgo de hipertensión era mayor en los individuos que tenían antecedentes familiares de esta patología.

Con respecto a la diabetes mellitus, en 1998 se introdujo un módulo de preguntas en la Encuesta Nacional de Hogares que permitió conocer la prevalencia autorreferida de esta patología (Morice, 1999 ). Un 2.8% de la población encuestada se autonotificó como diabética, para un estimado de 94.377 individuos. En hombres, la prevalencia fue de 2.2% y en mujeres de 3.4%.

Un 60.9% de los diabéticos eran mujeres, para una razón mujer/hombre de 1.56. La prevalencia de diabetes en las personas de 40 años y más, fue mayor en mujeres (11% vrs 7.6% en hombres, razón de 1.45). Un 39% de los diabéticos indicaron que emplean insulina para su tratamiento. Con respecto a las limitaciones físicas, el 36.3% de los diabéticos mencionaron padecer algún tipo de limitación física. La principal limitación que refieren los diabéticos con 40 años y más es la disminución o pérdida de la visión (25.5% de la población diabética), seguida por las amputaciones que afectan al 4.8% de los diabéticos.

La situación de los factores de riesgo de las enfermedades crónicas, alarma ante las tendencias crecientes de determinantes como el consumo de grasa que, a pesar de que el valor promedio de ingesta es solo ligeramente superior a la recomendación, en 1996 se encontró que el 62% de los hogares tenían una ingesta de grasa superior a esa cifra. (Ministerio de Salud, 1997 ) Con respecto a la obesidad, el país enfrenta un aumento acelerado y progresivo: la proporción de pre-escolares con sobrepeso (peso para talla> 2 DS) aumentó de 2.3% en 1982 a 6.2% en 1996. El 14.9% de los escolares tenían sobrepeso en 1996, evaluados mediante el índice de masa corporal. Con respecto a las mujeres, un 23.2% del grupo de edad comprendido entre 15 y 19 años y el 45.9% de aquellas con 20 a 44 años tenían sobrepeso de acuerdo con el índice de masa corporal (IMC 25). Esta situación se agrava en las mujeres de 45 a 59 años, pues se reporta que esa cifra alcanza un 75%, valor que refleja un aumento importante pues en 1982 se había detectado un 55.6% de obesidad en esta población.

Aunque no se dispone de información de cobertura nacional, diversos estudios señalan que la práctica del ejercicio físico ha sido sustituida por hábitos que promueven el sedentarismo. La Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas en Costa Rica de 1995, señala que un 53.4% de la población de 12 a 70 años nunca realiza ejercicio físico (IAFA, 1995 ) y se reporta que los estudiantes dedican más tiempo a ver televisión (dos y media horas diarias en promedio) que el promedio diario de ejercicio (una hora) (Ministerio de Educación Pública, 1997 ). Con respecto a la población adolescente y de adultos jóvenes, un estudio que evaluó al grupo de 15 a 25 años del área metropolitana encontró que un 85.8% ve televisión diariamente, con un promedio de 6.7 horas al día.

La diabetes mellitus y la cardiopatía isquémica mostraron los costos más altos de internamiento en todos los niveles hospitalarios de atención de la CCSS, seguidas por las neumonías y diarreas que, a pesar de que muestran un costo de internamiento inferior, tienen un elevado número de egresos. La diabetes mellitus genera el costo mayor (de 1.011 a 1.461 millones de colones anuales) si se compara CQP la cardiopatía isquémica (de 717 a 970 millones), la neumonía infecciosa (614 a 824 millones) y la diarrea (520 a 610 millones). La hipertensión arterial de tipo esencial, en conjunto con sus manifestaciones renales y cardiacas, ocupa el quinto lugar en el nivel nacional, de costos de internamiento (de 531 millones a 569 millones de colones) (Cuadro 4 ). Sin embargo, a nivel ambulatorio, la hipertensión arterial genera costos mayores que la diabetes mellitus y las enfermedades infecciosas, dada la elevada frecuencia del número de consultas ( Cuadro 5 ).

Con respecto a los tumores, éstos provocan un costo considerable en los servicios de salud: el cáncer de cérvix representa para los hospitales del país, un costo estimado entre 204 a 235 millones de colones anuales. Esta información destaca la importancia de avanzar en la formulación y construcción de indicadores que permitan estimar los costos intangibles de la enfermedad y la muerte de patologías que, como los tumores, no constituyen una causa tan frecuente de consulta o internamiento, si se compara con enfermedades infecciosas, pero que producen discapacidad y costos económicos y sociales importantes en el país que no se visualizan en los indicadores tradicionales de gestión de servicios de salud.

Las tendencias sociales y demográficas del mundo actual han introducido nuevos desafíos para la salud pública, es así que, para reducir las brechas en salud que enfrentan los países será necesario mejorar la equidad y eficiencia en la distribución de los recursos. Aunque la expectativa de vida de la población se ha ido elevando, al reducir el número de defunciones infantiles, la posibilidad de seguir avanzando en este sentido, dependerá del descenso que se logre en las defunciones asociadas con las enfermedades crónicas no transmisibles. Existe evidencia de que es posible reducir la proporción de estas defunciones prematuras e incluso evitar la ocurrencia de nuevos casos mediante estrategias dirigidas a modificar factores de riesgo relacionados con condiciones de vida.

El conocimiento de las tendencias en los perfiles de salud es de fundamental utilidad para identificar disparidades en la distribución de la enfermedad y muerte. Estas brechas deberían reducirse al promover una mayor equidad en la distribución de recursos y un empleo más eficiente de la tecnología en salud. Esto implicaría, profundizar en el análisis para la identificación de estrategias innovadoras dirigidas a prevenir el incremento en la incidencia de las enfermedades crónicas no transmisibles. Para lograrlo, es indispensable avanzar en el control de los determinantes de estas patologías, por lo que la promoción de la salud representa una condición indispensable. Además, la investigación y la vigilancia de la situación de salud resaltan como herramientas indispensables, dado que aún enfrentamos muchos vacios de conocimiento con respecto a los factores de riesgo, su distribución epidemiológica y la efectividad de las intervenciones que permitirían controlar estos problemas de salud. Los grupos de riesgo de padecer de estas patologías han ido cambiando a través del tiempo, por lo que es indispensable implementar sistemas de vigilancia que nos permita conocerlos.

La posibilidad de reducir los factores de riesgo de las enfermedades crónicas requerirá de enfoques intersectoriales, pues aunque para realizar prácticas saludables en forma sostenida es necesaria una cuota de responsabilidad individual, también las redes de apoyo social y familiar, y el Estado deberán participar en este esfuerzo. Ejemplo de ello es la necesidad de dotar a las comunidades de condiciones adecuadas de infraestructura para la recreación y el ejercicio físico, disponibilidad y acceso a alimentos, seguridad vial y ciudadana, legislación y regulaciones para el mercadeo del tabaco y alcohol, entre otras. Los medios de comunicación social y, particularmente aquellos vinculados con empresas privadas, son también actores que ejercen un efecto importante en la población, por lo que es necesario que el sector salud establezca alianzas estratégicas para que la promoción de la salud incorpore estrategias exitosas en el ámbito de la educación y comunicación.

Los costos que generan estas enfermedades son elevados y han aumentado durante las últimas décadas. Provoca gastos considerables en los servicios de salud, derivados del tratamiento y manejo de las complicaciones, así como costos asociados a la pérdida de productividad de las personas afectadas. La mayor prevalencia que se encontró en mujeres con respecto a algunas patologías como la diabetes e hipertensión arterial, puede estar magnificada por un mayor acceso y diagnóstico a la enfermedad, dado que pueden ser captadas por los servicios en las citas de control sin patología, que son más elevadas en la población femenina (12.8% vrs 7.0% en hombres) (CCSS, 1997 ).

Las perspectivas hacia el futuro permiten prever que: la urbanización de las áreas que, como se evidenció en las zonas rurales dentro y fuera del Valle Central de Costa Rica, muestran riesgos relativos significativamente inferiores a los del área metropolitana con respecto a algunas enfermedades crónicas, sumado al envejecimiento de la población y el empleo de tecnología que eleve la sobrevida de las personas afectadas por estas patologías, incrementarán el número de casos que requieren de atención en los servicios de salud. Además, al promover programas de tamizaje y detección temprana de estas enfermedades, dada su cronicidad y la necesidad de control sistemático, se elevará el costo de los servicios de atención ambulatoria. Sin embargo, se espera que la puesta en práctica de este tipo de estrategías reducirá la incidencia de secuelas y complicaciones y, por ende, se mejore la calidad de vida de la población.

Para enfrentar los costos crecientes de las enfermedades crónicas, los servicios de salud deben asumir el reto de innovar en la implementación de enfoques de atención a la salud que diferencien según el énfasis en la curación y el énfasis en la prevención y promoción, por un lado, y por otro, según sea la estrategia de atención individual o la atención colectiva de la salud. La atención individual, como es sabido, se centra en lo curativo y da respuestas de corto plazo a los problemas de salud, por lo tanto, tienen poco impacto sobre la situación de salud. Por su parte, la atención colectiva, sobre todo la orientada a la prevención y promoción, tiene efectos más a largo plazo, pero más permanentes. En este sentido, se considera que impactan con mayor fuerza la situación de salud, especialmente si se trata de una estrategia que involucre acciones intersectoriales y políticas sociales.

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1 Médica, MSc Salud Pública y Epidemiología. Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud, Inciensa. Téléfono 279-9911, Ext. 103 y 104, Fax 279-5546. email: amorice@inciensa.sa.cr
   

2 Socióloga, MSc. Sociología y Población/Desarrollo. Instituto de Investigaciones Sociales, Universidad de Costa Rica, Teléfono 207 -3301, Fax 207 -5569, email: machio@cariari.ucr.ac.cr

 

Cuadro 1 Tendencias en algunos indicadores demográficos   ]]>

INDICADOR	1970	1980	1990	1998
Tasa bruta de mortalidad x1000	6.6	4.1	3.8	3.9
Tasa de mortalidad infantil x1000	]]> 61.5	19.1	15.3	12.6
Tasa global de fecundidad x1000	5.1	3.6	3.2	2.4
Crecimiento anual promedio por década (%)	- (70-79)	]]> 2.8% (80-89)	3.0% (90-1999)	2.6
Estructura de población (%) Total 0 a 4 5 a 14 15 a 64 65 y más	]]> 100.0 16.4 29.6 50.7 3.2	100.0 14.2 24.6 ]]> 57.6 3.6	100.0 13.1 23.1 59.6 4.2	100.0 ]]> 10.7 22.0 62.3 5.0
Razón <5 años /> 94 años	4.8	3.9	3.1	2.2
Razón de dependencia demográfica (%) 1	1.0	0.7	]]> 0.7	0.6
Expectativa de vida al nacer Total Hombre Mujer	65.5 63.8 67.2	]]> 74.2 71.6 76.9	76.7 74.3 79.2	76.7 74.2 ]]> 79.3
Cambio en expectativa de vida (años) Total Hombre Mujer	- - -	(1970-79) +8.4 ]]> +7.7 +9.1	(1980-89) +2.1 +2.4 +1.8	(1990-98) 0.0 -0.1 +0.1

]]>  

Fuente: Cálculos empleando datos de población estimados por el Programa Centroamericano de Población y nacimientos del Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Estadística y Censos.

Es la razón entre personas dependientes « 15 años y> 64 años) y el grupo de población económicamente productivo (15 a 64 años)
 

Cuadro 2 Riesgo relativo de morir e intervalos de confianza al 95% según causa y sexo. Costa Rica, 1998  

Grupo de causas	Hombre	Mujer	]]> RR(IC95%)
Grupo 0:  Signos, síntomas y estados  mal definidos	225   1 1899.529	174   1 1869.197	1,12    (1,03-1,22)
Grupo 1:  Transmisibles	]]> 612   1 1898.917	406   1 1868.965	1,19   (1,13-1,25)
Grupo 2:   Tumores   Tráquea, bronquios   y pulmón   Gástrico	]]> 1.623   1 1899.529  141   1 1899.388  381   1 1899.148	1.435   1 1869.311  60   1 1869.311  ]]> 227   1 1869.144	1,05   (1,02-1,09)   1,39   (1,27-1,52)   1,24   (1,17-1,32)
Grupo 3:  Aparato circulatorio   Hipertensión arterial  ]]> Enf. isquémica corazón  Enf. Cerebrovascular	2.191   1 1897.338  157   1 1897.338  1.159   1 1899.372  464   1 1899.065	]]> 2.034   1 1867.337  210   1 1869.161  865   1 1868.506  523   1 1868.848	1,03    (1,00-1,06)   ]]> 0,85    (0,75-0,96)   1,14    (1,09-1,18)   0,93    (0,87-099)
Grupo 4:  Anomalías congénitas	166   1 1899.363	148   ]]> 1 1869.223	1,05   (0,94-1,16)
Grupo 5:  Afecciones perinatales	280   1 1899.249	178   1 1869.193	1,21    (1,13-1,30)
Grupo 6:   ]]> Causas externas	1.347   1 1898.182	363   11869.008	1,56    (1,53-1,60)
Grupo 7:  Las demás causas	225   1 1899.304	]]> 174   1 1869.197	1,12    (1,0 3-1,22)

 
Fuente: Cálculos a partir de datos de mortalidad y estimaciones de población del Instituto Nacional de Estadística y Censos, Ministerio de Salud y Programa Centroamericano de Población

RR de morir significativamente mayor (p<0.05) en el hombre
RR de morir significativamente inferior (p<0.05) en el hombre
 
 

Cuadro 3 ]]> Tasas de egreso hospitalario según sexo y grupos de causas. Costa Rica, 1997 - Cifras por 100.000  

Grupos de causas	Hombre		Mujer		Razón de  masculinidad
	Nº	Tasa	N°	Tasa
Total	]]> 101.729	5.481,99	2147.32	11.763,20	0,47
Grupo 0  Mal definidas	2.009	108,26	2.149	117,72	]]> 0,92
Grupo 1  Transmisibles	10.561	569,11	8.256	452,27	1,26
Grupo 2  Tumores   Pulmón   Próstata   ]]> Gástrico   Útero   Mama	6.309   176   479   538   na   na	339,98   ]]> 9,48   25,81   28,99   na   na	11.202   96   na   309   1.072   ]]> 809	613,66   5,26   na   16,93   58,73   44,32	0,55   1,80   na   ]]> 1,71   na   na
Grupo 3  Enf.Cardiovasculares   Hipertensión arterial   Cardiopatía isquémica   Enf. Cerebrovascular	8.819   1.486   3.021   ]]> 1.007	475,24   80,08   162,80   54,27	8.291   1.601   1.643   1.011	454,19   ]]> 87,70   90,00   55,38	1,05   0,91   1,81   0,98
Grupo 4  Enfermedades congénitas   Grupo 5   Afecciones perinatales	]]> 3.533   6.295	190,39   339,23	2.562   5.004	140,35   274,12	1,36   1,24
Grupo 6  ]]> Traumatismos   y violencia	13.913	749,75	7.063	386,92	1,94

 

Fuente: Cálculos a partir de datos de egresos de la Sección de Estadísticas Biomédicas de la CCSS, tomados de hoja populi del Programa Centroamericano de Población.
 

Cuadro 4 ]]> Estimación del costo anual que representa la atención de enfermedades seleccionadas para los hospitales de la CCSS según nivel de atención. Costa Rica, 1995 -millones de colones  

Causa de egreso	Costo en hospitales   periféricos		Costo en hospitales   regionales		Costo en hospitales   nacionales		Costo en total de  ]]> hospitales
	Mínimo	Máximo	Mínimo	Máximo	Mínimo	Máximo	Mínimo	Máximo	]]> Orden
Diabetes mellitus	125	132	206	218	680	1112	1011	1461	1
Cardiopatía isquémica	75	80	131	139	511	752	717	970	]]> 2
Neumonía	67	70	112	117	436	637	614	824	3
Enf. diarreica	58	60	97	99	365	451	520	]]> 610	4
Hipertensión arterial 1	57	57	97	99	379	411	531	569	5
Cáncer cuello útero	27	]]> 27	46	46	132	161	204	235	6
Cáncer mama	17	17	28	28	93	116	137	161	]]> 7

 
1 Incluye las categorías de hipertensión arterial esencial, enf. cardiaca hipertensiva y enf. renal hipertensiva

Fuente: Elaboración con base en Registro de Egreso Hospitalarios de 1995 e información sobre costos publicada en el proyecto "Capacidad resolutiva del nivel II y III de atención en salud", Costa Rica, 1997

    Cuadro 5 Estimación del costo anual que representa el manejo ambulatorio de enfermedades seleccionadas en clínicas de la CCSSª. Costa Rica, 1996 - millones de colones  

Causa de consulta	Consultas  ]]> estimadas 1	Costo mínimo  atención ambulatoria 2	Costo máximo   atención ambulatoria 2	Costo mínimo   total estimado 3	Costo máximo  total estimado 3
Hipertensión arterial esencial	460362	13449.9	13605.5	]]> 1032	1044
Diabetes mellitus	230532	11346.5	11502.1	436	442
Neumonía	70284	7604.5	7760	]]> 267	273
Enf. diarreica	53416	4201.6	4399.3	224	235
Dorsopatías y lumbopatías	192579	5150	5305.6	]]> 165	170
Cardiopatía isquémica	24599	14093.2	14248.8	58	58

 

ª Se utilizaron los montos mínimos y máximos estimados de una consulta ambulatoria en una clínica tipo 4, o sea que cuenta con especialidades para atender cada una de las patologías

¹ Costos incluyen el número de consultas que se considera requiere anualmente la atención de cada caso que consulte por alguna de estas patologías Ej: 6 consultas para rliabetes, hipertensión, cardiopatía isquémica y dorsopatías, 2 consultas para neumonía y 1 para enfermedad diarreica. Por lo tanto, el cálculo de los costos incorpora esta corrección ³

]]> ² Total de consultas externas reportadas en establecimientos de la CCSS en 1996 x porcentajes estimados según Encuesta de Consulta de Morbilidad de 1992 para cada una de las patologías incluidas en el cuadro 3

³ Costo mínimo o máximo de la atención ambulatoria (corregido de acuerdo con nota aclaratoria 1 de este cuadro) según patología x N° consultas estimadas para cada patología
 

Fuente: Elaboración con base en Encuesta de Consulta de Morbilidad, CCSS 1992 e información sobre costos publicada en el proyecto "Capacidad resolu tiva del nivel II y III de atención en salud", Costa Rica, 1997
 

Gráfico 1 Mortalidad por causas externas, enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus. Costa Rica, 1970 1998 - Tasas estandarizadas por 100.000 habitantes - ]]>  
Fuente: Cálculos con datos de defunciones del Programa Centroamericano de Población, Instituto Nacional de Estadística y Censos y ministerio de Salud   Gráfico 2 Mortalidad por tumores malignos seleccionados. Costa Rica, 1970 a 1998 - Tasas estandarizadas por 100.000 habitantes -  

Fuente: Cálculos con datos de defunciones del Programa Centroamericano de Población, Instituto Nacional de Estadística y Censos y Ministerio de Salud.

]]> 1 1979 2 27 3 CCSS^dDirección Técnica Servicios de Salud 1995 8 4 CCSS^dSección de Información Biomédica 1999 5 Ministerio de Educación Pública Universidad de Costa Rica 1997 6 Ministerio de Salud 1996 7 Ministerio de Salud 1982 8 Ministerio de Salud 1996 9 1997 10 Instituto sobre Alcoholismo y Farmaco-dependencia 1996 11 1994 89 12 1998 13 1988 12 14 1998 15 1999 2 16 1993 673-699 17 Organización de Naciones Unidas 1994 18 Organización Panamericana de la Salud Caja Costarricense de Seguro Social 1995 19 Organización Panamericana de la Salud Universidad de Costa Rica^dInstituto de Investigaciones Psicológicas 1996 20 PASCAP OPS OMS 1992 25 21 1994 22 1989 3era. Edición 23 1986 3 24 1995 25 1989 33 ^s2 ^s2 2 83-88