Este artículo presenta una sinopsis del desarrollo de la educación médica en la CCSS, con énfasis en los programas de especialidades médicas. Forma parte de un análisis que se está realizando en el CENDEISSS, sobre determinación de necesidades de médicos especialistas en la CCSS, junto con otros temas de interés relacionados, tales como la exploración sobre docencia hospitalaria y el desempeño de los egresados de este tipo de programas.
Este tipo de trabajo forma parte del análisis de políticas públicas en el área de los Recursos Humanos, en dos de sus vertientes: la planificación de los recursos necesarios conforme las características de nuestro país y la formación en salud, como apoyo a los programas atinentes a la cobertura y accesibilidad de la población costarricense a los Servicios de Salud en sus diferentes niveles de atención.
Antecedentes:
A finales del Siglo XIX e inicios del XX, los médicos eran graduados en el extranjero. Muchos médicos graduados en Europa, por ejemplo, fueron transmitiendo la situación social y económica imperante en el viejo continente. Muchos de ellos no solo ejercieron su profesión médica, enfrentando los escasos recursos de aquel entonces, sino, de que se distinguieron en los campos de la ciencia, la política y la educación. Su contribución al desarrollo del país fue innegable, no solo en salud pública sino en materias tan diversas como la economía, las relaciones internacionales, la ciencia, la educación y la política, solo para nombrar las más relevantes.
En el Siglo XIX, la Universidad de Santo Tomás (1843-1888), cuyo origen fue la Casa de Enseñanza de Santo Tomás (1814), tenía la Facultad de Medicina y Cirugía, la cual no llegó a funcionar por la falta de recursos e instalaciones. No obstante, en 1850 inició cursos y graduó a algunos estudiantes como bachilleres en medicina, entre ellos a Cirilo Meza, quienes tuvieron que hacer las prácticas en el Hospital San Juan Dios fundado en 18452. Por su parte, y con referencia al funcionamiento de la Universidad de Santo Tomás, el Dr. Carlos Arguedas Chaverri apunta: "Pese a que volvemos a encontrar la creación de la Facultad de Medicina, esta no funciona, pues no existían alumnos matriculados en dicha carrera. Durante toda su existencia, sólo se graduó un médico costarricense, el Dr. Cirilo Meza, en 1877." 3 ]]>
En 1857, el Presidente Juan Rafael Mora, instituye el Protomedicato Médico de Costa Rica, cuyo objetivo era regular las labores de los profesionales en ciencias médicas e impulsar su progreso. Estaba constituido por un tribunal médico y una sociedad médica. "Puede decirse con propiedad que ésta fue la primera directiva de lo que hoyes el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica". 4 Se refiere, el autor citado, a quienes integraron el Protomedicato: Dr. Nazano Toledo, Lic. Bruno Carranza, don Lucas Alvarado, don Andrés Sáenz y don Manuel María Esquivel.Anota don Carlos E. González Pacheco, citado, que el Hospital San Juan de Dios en 1875 contaba con dos médicos: un médico cirujano y uno auxiliar que se llamaba en caso de urgencia. En este año de 1875, se incorpora el Dr. Carlos Durán, quien creó el Departamento de Cirugía e introdujo una serie de técnicas (especialmente de asepsia) y de prevención de enfermedades infectocontagiosas. A partir de la intervención organizativa del Dr. Carlos Durán, se eliminó al establecimiento el carácter de simple casa de salud que había tenido por tantos años.5 Según el Dr. Arguedas Chaverri, citado, en 1875 en Costa Rica había 24 facultativos.
De los primeros años del Siglo XX caben las siguientes anotaciones históricas de importancia. Una de ellas se refiere al Hospital San Juan de Dios, en las primeras décadas del siglo: "Comenta el Dr. Peña que no tenía médicos internos y ni aún residentes para atender el nosocomio; dice que en las noches, en la década de los treintas y cuarentas, se quedaban en el Hospital San Juan de Dios dos o tres médicos para cuidar una población de 500 a 600 pacientes y atender las emergencias, y que la mayoría de los facultativos trabajaban una o dos horas al día, máximo cuatro, como médicos del hospital, para dedicar el resto de su tiempo a la práctica de la medicina privada."6 Se cita al entonces director del Hospital, Dr. Antonio Peña Chavarría.
A mediados del S.XX, aparecen los médicos residentes en el Seguro Social. "En 1954, aparecieron los Médicos Residentes, aunque no como una actividad académica, sino asistencial, fue una manera de mejorar la atención del Hospital 7 con personal adiestrado que permaneciera ocho horas y para llamadas de emergencia en las noches, para darle apoyo a los internos de guardia. Dos años después estas plazas se transformaron ya en médicos en residentes universitarios, asignándose dos a Medicina y dos a Cirugía". 8
Según el mismo autor antes citado, hasta ese momento era el Colegio de Médicos y Cirujanos el que otorgaba la calificación de las Especialidades. En este tiempo, el Colegio de Médicos incorporaba a los especialistas tomando en consideración la calidad y tiempo de estudios en el exterior, o el tiempo laborado dentro de una misma disciplina hospitalaria, todo ello debidamente documentado. El mínimo de experiencia en el campo para ser certificado como Especialista era de cinco años, previa certificación del centro respectivo. Así fue como se comenzaron a formar las especialidades básicas y alrededor de cada una de ellas la respectiva Asociación, la cual era una forma de consolidar tanto al grupo de asociados como a ... darle cuerpo a cada especialidad. 9
En 1960 comenzó a funcionar la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica y para marzo de 1961 recibe los primeros 11 alumnos.10 Hasta esa época, la educación médica fue totalmente foránea y, por ese hecho, se marca un hito de gran trascendencia en la salud nacional. 11
En 1964, la Universidad de Costa Rica asume la responsabilidad de extender los títulos de Médico y Cirujano y los de Especialistas. Dice el Dr. Guido Miranda, en su título citado, que para el efecto de extender el título correspondiente la Universidad crea una Comisión de Internados y Residencias Universitarias (C.l.R.U), la cual regula la distribución de internos en los dos hospitales (San Juan de Dios y Calderón Guardia), supervisa los programas y los contenidos curriculares. Esta comisión es la encargada, entonces, de coordinar esta actividad académica así como de observar las facilidades disponibles en los centros autorizados para la docencia. Los primeros postgrados autorizados fueron: Medicina Interna, Cirugía, Pediatría, Psiquiatría, Anatomía Patológica, Ginecología, Obstetricia y Medicina Legal. 12 "Todos tenían una duración de 3 años, a excepción de Cirugía General, cuya duración era de 4 años." 13
El número de plazas para residencias las fijaban los hospitales afiliados, en coordinación con la Comisión de Internados y Residencias Universitarias (CIRU).
Estos postgrados, están muy relacionados con el desarrollo hospitalario que ya en esa época adquiría una mayor fuerza y que corresponde a una división organizacional que se mantiene a la fecha.
La organización funcional citada, es lo que George Rosen identifica como una herencia de los hospitales voluntarios del siglo XVIII de Gran Bretaña y Estados Unidos. 14 ]]>
En 1965, se gradúan los primeros médicos de la Universidad de Costa Rica. El total de personas graduadas fue de 10: 8 hombres y 2 mujeres. 15En 1966 comenzaron las Cátedras Paralelas del Seguro Social a recibir estudiantes, lo cual permite llevar la docencia a los terrenos del Seguro Social, que según lo indica el Dr. Guido Miranda ya citado, no había ocurrido hasta entonces. 16
En 1972 se presenta el proyecto de creación del Centro de Docencia para el desarrollo del personal de la CCSS. Este proyecto fue aprobado y en 1974 se inaugura el edificio que alberga dicho Centro, ahora llamado CENDEISSS.
En 1975 se origina el primer Consejo Asesor de Posgrado.17 "... se elaboró un programa nacional para el adiestramiento de médicos especialistas, como propuesta institucional de solución a las necesidades crecientes de formación de esta clase de profesionales." 18 Estas necesidades se fundamentan en la universalización del seguro social, la extensión de la cobertura, la creación de clínicas y el traspaso de hospitales públicos a la Caja Costarricense de Seguro Social aprobado por ley en 1973.
En el año 1976 se iniciaron negociaciones con el Sistema de Estudios de Postgrado de la Universidad de Costa Rica (SEP), para la aprobación de los programas propuestos por la CCSS, la cual asume la responsabilidad administrativa de su desarrollo y el costo de las residencias para la formación de especialistas. La CCSS colabora con la planta física requerida y el aparato logístico que corresponda para esta actividad.
En noviembre de ese mismo año, la Rectoría de la Universidad de Costa Rica (UCR) comunica la aprobación del Comité Director de los Programas de Postgrados en Especialidades Médicas, que desde el Centro de Docencia, rige la calidad y el número de cursos. 19
En 1990 "... La Gerencia de División Médica en asocio con la Dirección del Centro de Desarrollo Estratégico en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS), coordinó con la Universidad de Costa Rica los aspectos pertinentes; de manera que las especialidades médicas se formen de acuerdo con un diagnóstico de situación de necesidad del recurso por región de salud del país. De esta forma, al concluir su especialidad, el médico está conciente de su compromiso laboral con la institución y es conocedor del Centro hospitalario donde deberá prestar sus servicios por un mínimo de tres años. Así las cosas, para febrero de 1994, tendremos los primeros especialistas que se destacarán en hospitales regionales, periférico s y de área y también nacionales, pero ahora sobre la base de un diagnóstico de necesidad profesional técnicamente elaborado."
Similar situación ocurre con la preparación de las tecnologías y del recurso administrativo. 20 ]]>
Finalmente, debe señalarse que la especialidad médica se obtiene mediante un estudio de postgrado que se centra en una formación práctica especializada en un área determinada de la profesión. Se llega a la especialidad mediante estudios que "...equivalen a lo que en el vocabulario médico se denomina "residencia". Esta tiene las siguientes particularidades: dedicación exclusiva, tiempo completo con labor asistencial y docente, y actividades académicas simultáneas..." A una residencia médica, el profesional se puede incorporar por medio de un proceso de admisión que se inicia en el año 1982 en forma coordinada SEP / UCR y CENDEISSS / CCSS.En cuanto a educación médica se refiere, cabe citar nuevamente al Dr. Edgar Cabezas quien dice: " En Costa Rica, como probablemente ha ocurrido en otros lugares, el desarrollo de la educación médica ha reflejado, con claridad, el camino de la evolución ascendente del país en general." 22
En el apartado que sigue, se muestran algunos datos sobre especialidades médicas, en cuanto a cantidad de personal que las conforma y la distribución de estas en la CCSS.
Distribución de Especialistas:
Con base en datos de la Dirección de Recursos Humanos de la CCSS, año 2001, se hizo un recuento de aquellas especialidades que agrupan a más de 70 profesionales en cada una de ellas. Estas especialidades con el número de personas apuntado resultan ser Pediatría, Medicina Interna, Ginecología, Anestesiología, Cirugía General y Psiquiatría. Este grupo de especialidades, que lo conforman 609 plazas, representa el 43% de los profesionales nombrados en esta categoría, los cuales son 1389 médicos. 23
De ellas Pediatría y Medicina Interna son las que concentran más personal, 127 y 126 respectivamente. Ginecología ocupa un tercer lugar con 105 profesionales en dicha categoría. Solo estas tres especialidades representan el 25% del total de especialistas en la CCSS. Las restantes tres especialidades con mayor concentración son Anestesiología (93), Cirugía General (87) y Psiquiatría (71):24
| Especialidad | |
| Pediatría | |
| Med. Interna | |
| Ginecología | |
| Anestesiología | |
| Cirugía General | |
| Psiquiatría | |
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| ]]> Reg. Central Norte | | |
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Perspectivas de investigación
Este marco de antecedentes, es un breve repaso introductorio que forma parte de una investigación sobre educación médica en Costa Rica, desarrollada desde el CENDEISSS, la cual la hemos dividido en tres fases:
La primera es un estudio de las necesidades de médicos especialistas en la CCSS, con base en ciertas variables de análisis tales como crecimiento de la población, estimación de egresados por matrícula, necesidades regionales, personal a retirarse por pensión y criterio de los directores de postgrado. Por supuesto, que estas variables no son exhaustivas puesto que se comprende que en determinación de necesidades de personal existen otras variables de análisis de similar o igual importancia.
Se considera que estas necesidades, han de resolverse por dos vías: una, la formación de recursos humanos adecuada a las necesidades del país en materia de salud; la otra, es la contratación de personal especialista, en caso de que hubiera disponibilidad de este recurso en el país.
La otra fase se encarga de explorar la docencia en Residencias Médicas, en cuanto a uniformidad y calidad del proceso de enseñanza aprendizaje, vinculado con las necesidades del país en cuanto a Servicios Asistenciales y a la Investigación de problemas nacionales de salud. En este estudio de carácter exploratorio, se contaría con el criterio de los estudiantes, de los docentes, de las jefaturas de servicio, de los egresados de los programas y de autoridades académicas vinculadas con este proceso.
Una tercera fase de este análisis se refiere a estudiar el desempeño de los egresados de aquellos programas que patrocina el CENDEISSS. Se iniciará con los egresados de los programas de especialidades médicas, y se extenderá a otro tipo de egresados de actividades de formación apoyadas por el CENDEISSS. Lo que interesa indagar es si los graduados desempeñan funciones atinentes a su nivel de formación y su impacto en los serviciQs de salud. En este sentido el Dr. Orlando Quesada y el Dr. Roberto Pacheco Coronado plantean lo siguiente: "Sería conveniente para la comunidad médica y para el país en general el poder contar con datos precisos de cuantos de los profesionales formados en el sistema de posgrado ejercen las funciones para los cuales fueron entrenados. "25
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Bibliografía
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1 CENDEISSS/CCSS.
2 Carlos Eduardo González Pacheco. Hospital San ,Juan de Dios: 150 años de historia. Ednasss/Cendeisss/CCSS, San José, C.K 1995. Pág, 107.
3 Carlos Arguedas Chaverri. "La educación médica antes y después de la Facultad de Medicina." En: Revista Costarricense de Ciencias Médicas, Caja Costarricense de Seguro Social/ Centro Nacional de Docencia e Investigación, Vol. 1, Número 1, Junio de 1980. Pág. 3
4 Edgar Cabezas Solera (Dr.). La medicina en Costa Rica hasta 1900. Ednass/Cendeisss/ CCSS, San José, Costa Rica, 1990. ]]>
5 Carlos Eduardo González Pacheco, Op.cit. pág. 67.6 Alfredo Blanco Odio. Los médicos en Costa Rica y su influencia en el desarrollo social y económico. Imprenta y Litografía Mundo Gráfico S.A. San ,José, Costa Rica, 1997.
7 Se refiere al Hospital Central, hoy Hospital Dr. Calderón Guardia.
8 Guido Miranda Gutiérrez, (Dr.). La seguridad social y el desarrollo en Costa Rica. Il edición, EDNASSS/CCSS, San José, Costa Rica, 1994: pags, 273-4
9 Cfr. Guido Miranda Gutiérrez, Op.cit. pág. 275
10 La Escuela de Medicina, fue creada por ley 1053 del 21-R-47. sancionada el 25-8-47 por el Presidente Teodoro Picado y el Ministro de Educación PÚblica Hernán Zamora Elizondo.
11 Cfr. Edgar Cabezas Solera (Dr.), Op.dt. 161
12 Cfr, Guido Miranda Gutiérrez, Op.cit. 275-6.
13 Orlando Jaramillo Antillón, Vilma Villegas y Marielos Cubero. "Origen y desarrollo del programa de posgrado en especialidades médicas y psicología social." En Revista Costarricense de Ciencias Médicas, Caja Costarricense de Seguro Social/ Centro Nacional de Docencia e Investigación en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS),Vo1.1, Nº1 (junio 1980), pág. 21.
14 George Rosen, De la Policía Médica a la Medicina Social: ensayos sobre la historia de la atención de la salud, (1974) Siglo veintuno editores. México, 1985. Entre muchos temas, uno que para los efectos interesa es la organización hospitalaria, independencia administrativa de los médicos y las horas de asistencia proveídas a favor de la asistencia pública de estos y práctica privada dentro de las instalaciones públicas. ]]>
15 Dr. Carlos Arguedas Chaverri, Op.cit. Pág. 9 (Cuadro Graduaciones).17 Orlando Jaramillo, Vilma Villegas y Marielos Cubero. Op.cit. pág,19
18 Mario Pacheco Mena (Dr.), "El recurso humano en la Caja Costarricense de Seguro Social, en Elías, Jiménez Fonseca, La Seguridad Social en Costa Rica: problemas v perspectivas. EDNASSS/CCSS, 1994: 187.
19 Guido Miranda Gutiérrez, Op.cit. 279
20 Eduardo Sánchez Jovel (Dr.) "La atención médica en la Caja Costarricense de Seguro Social: un enfoque gerencial". En Elías Jiménez Fonseca, Op.cit. 175-6
21 GuilIermo Calderón, Javier Gainza y Orlando Jaramillo. "Las especialidades médicas en Costa Rica", En Revista costarricense de ciencias médicas, Caja Costarricense de Seguro Social/Centro Nacional de Docencia e Investigación en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS), Vol.. 1, Nº 1, San ,José, Costa Rica (junio de 1980). Pág. 11
22 Edgar Cabezas Solera (Dr.) Op.cit. 161
23 Según datos obtenidos de la Dirección de Recursos Humanos (2001), hay 4412 plazas de Profesionales en Ciencias Médicas. De este total, 3363 corresponden a Médicos y Cirujanos en sus distintas categorías. De ellos se reportan 1389 médicos nombrados en plazas de Asistentes Especialistas. ]]>
24 En la CCSS, la mayoría de las especialidades agrupan menos de 70 de personas en cada una de ellas. Según archivos consultados (Profesionales en Ciencias Médicas, CCSS, 2001), se contabilizan 54 especialidades médicas (incluidas las subespecialidades). En algunas solo se registran 1 ó 2 especialistas.25 Dr. Orlando Quesada Vargas y Roberto Pacheco Coronado. "Medicina Costarricense: Algunos Problemas y Perspectivas". En Gaceta Médica de Costa Rica, Suplemento 1 Año 2000. San ,José, Costa Rica: 23.
(Este artículo plantea una visión crítica de la formación del recurso humano para la salud, así como reflexiona sobre la práctica médica como un proceso que está "... íntimamente relacionado con todos aquellos factores que afectan el desarrollo social de un país". (pág.7). La calidad de la formación, la falta de educación continua, la selección, la mística y el proceso de trabajo forman parte de un análisis interpretativo de la realidad nacional.
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