Elizabeth Rodríguez Jiménez
Economista de la salud

Resumen:

Se analizan algunas técnicas de análisis de costos en salud y se propone introducir la perspectiva económica dentro de los estudios de costos, como complemento necesario en el contexto de la reforma del sector salud. Se revisan brevemente algunos cambios específicos que se requiere introducir en los estudios tradicionales y se concluye que dichos cambios son en sí mismos costo-beneficiosos, pues sólo requieren elevar levemente la complejidad de los estudios para incrementar significativamente su utilidad.

Tradicionalmente, los estudios de costos en la Caja Costarricense de Seguro Social se han realizado desde una perspectiva contable, fundamentalmente con el fin de establecer tarifas a población no asegurada.¹ Estos estudios llenaron una necesidad de la Institución durante mucho tiempo, sin embargo, las necesidades han cambiado. Los motivos de la demanda por este tipo de estudios están hoy día, y hacia el futuro, más relacionados con la asignación de recursos, sea esta entre tratamientos alternativos, entre prestación interna o externa, entre centros de atención de la salud o cualesquiera otras formas alternativas de asignar recursos. Esta situación demanda de la introducción de factores sociales y económicos en el análisis tradicional de costos. ]]> La necesidad de elevar la eficiencia, con el fin de mejorar la prestación de servicios a la población, exige que los recursos sean asignados a las mejores alternativas disponibles, lo cual en el sector salud sólo es posible mediante la realización de estudios profundos, que contemplen de manera exhaustiva las ventajas y desventajas-costos y beneficios-  de tales alternativas.

Con frecuencia nos enfrentamos en la Caja con la necesidad de elegir entre dos opciones que ofrecen básicamente los mismos resultados, pero con costos diferentes. Un ejemplo es la elección entre prestación interna o contratación externa de servicios: la diferencia está en los costos – en términos de costos monetarios, tiempos de espera, etc.– , pues si la tecnología es la misma tanto interna como externamente, los beneficios no difieren de manera significativa. En tales casos, se recomienda realizar un análisis de minimización de costos.² Este tipo de estudios se emplea cuando, para enfrentar una necesidad de atención de la salud o de organización de servicios, se dispone de dos o más opciones, todas las cuales ofrecen resultados muy similares.

Existen diferentes tipos de análisis de costos, con características y objetivos diferentes, que es necesario conocer para aplicarlos a la solución de problemas específicos.³
 

Diferentes tipos de estudios de costos

En materia de costos, una primera diferenciación que se debe hacer es entre los costos económicos y los costos contables. Los costos contables ayudan a la planificación de flujos de efectivo, al establecimiento de tarifas o a la asignación de recursos presupuestarios, pero tienen limitaciones respecto a la evaluación económica de aquellos costos que no involucran flujos de efectivo, así como respecto a la evaluación de resultados.

Un segundo tipo de estudio se refiere a la descripción de costos. Estos estudios se limitan a hacer una recopilación de todos los costos en los que es necesario incurrir para llevar a cabo una intervención. ⁴ La descripción de costos puede incluir costos económicos en general, pero no es una evaluación económica como tal, en tanto no compara con otras alternativas ni tampoco evalúa los resultados. La utilidad de estos estudios es muy limitada; en general pueden servir cuando no se dispone de otras alternativas para resolver un problema particular o como primera etapa para estudios económicos completos.

Otro tipo de estudios es el análisis de costos, el cual compara dos intervenciones alternativas en relación con sus costos. Este tipo de análisis es una evaluación económica parcial, por cuanto no contempla los resultados de las opciones analizadas. Un proyecto de inversión puede tener un costo bastante inferior a otro, precisamente por que no incorpora todos los requerimientos necesarios para resolver el problema en cuestión. Es análisis de costos puede ser útil cuando se dispone de un monto reducido y fijo para la inversión, que obliga a elegir la opción de menor costo, dejando de lado los resultados.

Finalmente está el análisis de minimización de costos, que constituye una evaluación económica completa, en tanto en términos de costos como de beneficios. Este tipo de análisis tiene la particularidad de comparar intervenciones con resultados básicamente iguales, por lo que un paso previo a la realización de un análisis de minimización  de costos es probar que las intervenciones a comparar no difieran sustancialmente respecto a los resultados.
  ]]> Análisis de minimización de costos

El análisis de minimización de costos aparece así como un tipo de estudio que responde a gran aparte de las necesidades actuales de evaluación de costos por parte de la Institución.

Puesto que estos estudios se realizan con el fin de servir  a la toma de decisiones, deben cumplir una serie de requisitos formales que permitan su lectura a un sector relativamente amplio de profesionales (médicos, administradores, etc.). Por esta razón, se recomienda que tengan las siguientes características.⁵

1. Deben explicar claramente el problema que pretenden resolver, los objetivos del estudio
y la metodología general que se emplea.

2. Debe realizar una descripción exhaustiva de las opciones disponibles para enfrentar el problema incluyendo la opción de no hacer nada. Esta descripción debe incluir los métodos que se emplean y los posibles efectos sobre el paciente, tanto en términos puramente clínicos como de la prestación en sí (incomodidades producidas, efectos secundarios, etc.) En este sentido, se debe hacer lo posible por basarse en pruebas existentes a nivel nacional o internacional. ⁶

3. Se debe analizar o al menos mencionar si se vislumbran otras alternativas hacia el futuro y cuál sería, en términos generales, el impacto potencial de las mismas.

4. Identificar claramente todos los costos y beneficios relevantes a nivel social. Como ente público, la Caja no busca maximizar sus ganancias corporativas sino los beneficios sociales. Por tal razón, dentro de los costos de los programas se deben contemplar los de la población, los del sector productivo y los de otras instituciones públicas.

5. Medir en unidades apropiadas y homogéneas tanto costos como beneficios y evaluar explícitamente los métodos utilizados, con sus ventajas y desventajas.

6. Identificar la distribución temporal de costos y beneficios y presentar los resultados al momento actual, utilizando tasas de actualización apropiadas. Para los usuarios del estudios, los resultados son más claros si se traen al presente que si se ubican en otro punto del espacio temporal. ]]> 7. Cuando los costos o los beneficios no son constantes por unidad de producción para alguna de las alternativas evaluadas, se debe realizar un análisis marginal de costes y beneficios. Es posible que para algunas tecnologías los costos promedio crezcan o se reduzcan cuando aumenta la producción. Igualmente, un incremento de la producción puede reducir el beneficio del tratamiento, sea por hacinamiento de los pacientes, porque la calidad de la atención personal baja o por otras razones. Esta situación requiere un análisis de punto de equilibrio de la producción, lo que podría conducir eventualmente a la elección de una combinación de alternativas. De nuevo, un ejemplo es la disyuntiva entre producción interna y contratación externa, donde una combinación de alternativas podría ser el óptimo en algunos servicios. ⁷

8. Realizar un análisis de sensibilidad que permita observar el impacto del cambio de magnitud de algunas de las variables utilizadas en el análisis, como por ejemplo el número de pacientes tratados, la tasa de descuento, la vida útil de equipo y, en fin, todas aquellas variables cuyas magnitudes han sido supuestas o estimadas y que podrían variar dentro de determinado rango.

El análisis de minimización de costos requiere ante todo ser exhaustivo con los costos relevantes. Las principales categorías de costos que se deben tener en cuenta se presentan en el cuadro N° 1. Los costos irrelevantes, es decir, los que no aportan una diferencia fundamental al resultado, se pueden omitir, pues muchas veces el costo de recopilarlos hace que su inclusión no sea en sí misma costo beneficiosa.

Un aspecto relevante al hacer minimización de costos es tener clara la perspectiva desde la que se hace el análisis. Un elemento que es un costo para uno de los participantes podría resultar un beneficio para otro. Cuando se utiliza una perspectiva social, el análisis incluye los costos de todos los agentes económicos involucrados. Este es el análisis más amplio siempre que haya dudas respecto a los costos y beneficios a tomar en cuenta.

Cuando se comparan opciones, es posibles obviar los costos comunes entre las mismas y comparar únicamente  los costos que difieren. Por ejemplo dos opciones pueden tener los mismos costos administrativos, implicar los mismos costos de traslado del paciente, etc., lo que permite excluirlos del análisis. Sin embargo, la exclusión de costos impide la comparación futura con nuevas opciones que difieren en los costos omitidos.
 

Posibles problemas en la determinación de costos

La valoración de cada uno de los elementos, tanto por el lado de los costos como de los beneficios, se debe hacer a precios de mercado. Sin embargo, en algunos casos hay razones particulares para utilizar otro tipo de costo. Un ejemplo es una situación en la que se recibe una donación externa de un activo, pero se requiere acondicionar un espacio, en este caso el costo real que se debe imputar al proyecto es el del acondicionamiento del espacio. El precio del activo no se contempla, pues no representa un costo de oportunidad para el sistema, es decir, el activo se recibe o no se recibe, pero no puede ser intercambiado por otra opción.

En otras situaciones se requiere imputar costos de oportunidad a bienes y servicios no disponibles en el mercado o se debe prorratear el costo de una inversión entre varios servicios o varios periodos de tiempo. En estos casos se tiene que recurrir a algunas técnicas especiales para asignar los costos, las cuales detallamos a continuación.

- Valoración del tiempo no laborado del paciente y sus familiares o acompañantes. Esta situación presenta dos problemas: por un lado se debe imputar un salario a cada una de estas personas y, por otro, se debe estimar el tiempo que cada una de ellas destina a la atención. Puesto que estas cifras varían de un paciente a otros, la estimación el tiempo requiere que se revise la distribución de características que lo pueden afectar, como son la edad y las posibilidades de movimiento (que determinan, por ejemplo, la necesidad de un acompañante), dispersión geográfica de la población atendida, tiempo promedio de duración del tratamiento, etc. En cuanto a la valoración del tiempo destinado a la atención de la salud, se utiliza el salario promedio o un salario representativo de lo que podrían ganar el paciente y sus familiares durante el tiempo que dedican a los cuidados; sin embargo, cuando es necesario destinar tiempo libre a la atención de la salud, se utiliza ña tasa de las retribuciones extraordinarias (pagos por jornadas extraordinarias). El argumento detrás de esta última valoración es que es la tasa a la que se paga en el mercado la renuncia al tiempo de ocio.

- Inversiones de capital. Los costos de capital presentan varias diferencias respecto a los costos de funcionamiento de los programas. A diferencia de estos últimos, los costos de capital representan pagos de una sola vez, normalmente al inicio del programa. Estos pagos se invierten en un activo que se utiliza a lo largo del tiempo, y que se va depreciando durante ese período. De esta manera, la inversión de capital representa dos costos: por un lado está el costo de oportunidad del monto invertido y, por otro, el costo de la depreciación que va sufriendo el activo conforme pasa el tiempo. Un método para tratar estos dos costos conjuntamente es el de analizar la inversión inicial de capital a lo largo de la vida útil del activo, calculando su costo anual equivalente. Otra forma de tratar las inversiones de capital consiste en determinar la amortización anual mediante algún método contable y luego determinar el costo de oportunidad a partir del saldo no depreciado del activo.

- Otro problema que se presenta a la hora de evaluar costos es el de los costos compartidos por programas. Aunque no existe una forma exacta de prorratear esos costos entre programas, si existen varias técnicas entre las que se puede elegir para llevar a cabo tal tarea. La idea es determinar una base de asignación, que se considera está relacionada con la utilización del servicio, para asignar los costos de mantenimiento; el número de horas contratadas por el servicio con relación al número de horas contratadas por todos los servicios de producción final, para asignar gatos de administración; el número de empleados del servicio respecto al total de trabajadores del hospital, para asignar gasto en teléfono. Una fórmula que aunque burda, puede resultar práctica para la distribución de gastos generales es:
Costo del programa = Costo directamente asignable + (Gasto neto hospitalario / total de pacientes-dia X (número de pacientes-día atribuibles al programa).

Cuando la diferencia de este cálculo respecto a uno más fino no es significativa, esta fórmula resulta apropiada. Este es un principio que se debe aplicar en todos los cálculos más exacto conlleva un esfuerzo muy grande y la ganancia en exactitud no tiene un efecto significativo sobre el resultado final, es preferible utilizar una aproximación burda.
  ]]> Conclusiones y recomendaciones

- El nuevo modelo de asignación de recursos, implantado por el proceso de reforma, requiere de la introducción de una nueva perspectiva en los estudios de costos, pasando de los estudios contables a los estudios económicos, los cuales, entre otras cosas, introducen una perspectiva social en la evaluación de costos y beneficios.
- Los estudios económicos de minimización de costos aparecen como la técnica apropiada para resolver muchas de las disyuntivas en materia de asignación de recursos. En efecto, en el ambiente hospitalario y en la administración de los recursos del sistema de salud, en general, se presenta con frecuencia el problema de elegir entre dos o más alternativas con iguales resultados pero con diferencias de costos, problemas que deben ser resueltos a partir de un análisis de minimización de costos.
- Los estudios de minimización de costos no difieren significativamente de los estudios de costos contables en lo que se refiere a la dificultad que conlleva su elaboración; sin embargo presentan diferencias significativas desde la perspectiva de su utilidad. Por tal razón, el cambio de perspectiva que se propone resulta en sí mismo costo-beneficioso.
- La institución cuenta con recursos humanos de amplia experiencia en la evaluación de costos, lo que facilita el desarrollo de un equipo especialista en la materia. El incremento en la demanda por este tipo de estudios, que se vislumbra aún mayor hacia el futuro, justifica plenamente la inversión que la institución realice con el fin de desarrollar una unidad con tales funciones.
 

Bibliografía

1. Drummond, M; Stoddart, G; Torrance, G. Métodos para la evaluación económica de los programas de atención de la salud. Madrid: Díaz de Santos. 1991.         [ Links ]

2. Dirección Financiero Contable, CCSS, Departamento de Costos. Consideraciones acerca de la compra del servicio de resonancia magnética. Documento interno, Caja Costarricense de Seguro Social. Octubre de 1999.         [ Links ]

3. Dirección Financiero Contable, CCSS, Departamento de Costos. Estudio de costos por tratamiento de radioterapia. Documento interno, CCSS.         [ Links ]
 

¹ Consulta al señor Carlos Montoya Murillo, jefe del Departamento de Costos de la dirección Financiera Contable.

2 Cuando tanto los costos como los beneficios de intervenciones alternativas difieren, se deben recurrir al análisis de costo efectividad, costo utilidad o costo beneficio, según sean las características del problema y los objetivos del estudio.

3 Con  base en: Drummond, M; Stoddart, G; Torrance, G. Métodos para la evaluación económica de los programas de atención de la salud. Madrid: Díaz de Santos. 1991. Capítulos 3 y 4.

4 Dentro de este término incluimos tanto las intervenciones directas en salud, como las que realizan dentro del sistema de salud para mejorar la prestación de servicios y la organización del sistema en sí.

5 Ibid. Págs. 49-62.

6 Aunque los estudios de minimización de costos no cuantifican en detalle los beneficios no difieren significativamente.

7 este resultado puede derivar de la indivisibilidad de algunos factores: una máquina puede no ser suficiente, dos ser demasiado y adquirir una máquina y media no es posible. ]]> 1991 Dirección Financiero Contable, CCSS^dDepartamento de Costos Octu br e Dirección Financiero Contable, CCSS^dDepartamento de Costos