1409-1259 1409-1259 S1409-12591999000200002 00 07 1999 00 07 1999 7 2 07 22 La infección intrahospitalaria y los compromisos de gestión
en la Caja Costarricense de Seguro Social  
 

Dra. Nuria Montero Chinchilla (1)

 
A. Compromisos de Gestión
 

Antecedentes

A partir de 1.993 se gesta el plan de reforma del sector salud y de modernización institucional, dados los problemas que enfrentaba el sistema público de salud costarricense. En el esquema 1 se describen los elementos que justifican la introducción de un cambio en el Sistema Nacional de Salud de Costa Rica. ]]> La finalidad de este proceso es lograr un mayor nivel de eficiencia y calidad en la prestación de servicios de salud y la satisfacción de los usuarios.

En el esquema 2 se enuncia los elementos que toma en cuenta la reforma del sistema de salud de Costa Rica.

Ante tales retos, se proponen como componentes de la modernización del sistema de salud:

1. Otorgamiento y reglamentación de la rectoría al Ministerio de Salud, para mejorar la conducción y evaluación del sistema de salud.

2. Readecuación del modelo de atención, para otorgar una atención integral de salud a todos los habitantes de la República, de acuerdo con los principios de universalidad, solidaridad y equidad, tanto para el primer nivel de atención como para la atención hospitalaria.

3. Implementación de un nuevo modelo de asignación de recursos financieros, basado en las necesidades de salud de la población.

4. Fortalecimiento institucional, con énfasis en adecuaciones a la organización del nivel central, regional y local y en la desconcentración administrativa.

En el cuadro 1 adjunto se presenta una síntesis de las acciones que ejecuta cada uno de los componentes de la modernización

]]>
 
 



Con estas medidas se busca que el Sistema de Salud de Costa Rica sea:
 

  Sistema de asignación de recursos financieros

En Costa Rica, la forma tradicional de asignación de recursos por presupuesto histórico, impide que los recursos se distribuyan según las necesidades reales de salud de la población, por lo que existe una enorme inequidad en la asignación, dado que aquellas regiones que más necesitan no reciben los recursos en función de la demanda de servicios de atención que enfrentan.

La equidad en la distribución de recursos, se refiere a la igualdad de oportunidades de acceso a los servicios de salud de aquellos usuarios que poseen iguales necesidades. Por lo tanto, la equidad en la distribución de los recursos permite asignar éstos de una manera efectiva y al menor costo posible para la sociedad.

Mediante diversos estudios se han podido identificar los principales factores de riesgo que atentan contra la sostenibilidad financiera en el sector salud y específicamente en la Caja Costarricense de Seguro Social, institución responsable de la atención de la salud de las personas, en el marco del sistema de salud del país. Entre los principales factores tenemos:
 

Como respuesta a los múltiples problemas que enfrentan los servicios de salud en cuanto a eficiencia, calidad y equidad entre otros, se propuso la implantación de un nuevo modelo de asignación de recursos financieros, cuyo modelo está basado en los principios filosóficos del Seguro Social (universalidad, solidaridad, unidad, igualdad y obligatoriedad), la búsqueda de una mayor satisfacción de los usuarios externos e internos y de una gestión eficiente de los recursos públicos.

Las características del nuevo sistema de asignación de recursos financieros (SARF) se describen en el esquema 3

Con la introducción de tres estrategias básicas, a saber:

El SARF pretende responder a los retos de la atención de la salud y de la seguridad social en el nuevo entorno internacional y nacional, como son el envejecimiento de la población, la prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas, la emergencia de enfermedades infecciosas y el nuevo paradigma de una satisfacción progresiva de las necesidades y expectativas del cliente-usuario externo.
 

Contrato-compromiso de gestión

Se entiende por contrato-compromiso de gestión, el acuerdo al que llegan el comprador y el proveedor, relacionado con las actividades y la calidad esperada del proveedor partiendo de lo establecido por el comprador, en que se definen no solo los objetivos y metas a cumplir por el proveedor, sino además los deberes y derechos de ambas partes. En otras palabras, el compromiso de gestión se entiende como el acuerdo entre partes que define y evalúa la relación entre la asignación de recursos y la producción en salud, tipificada con criterios de calidad y oportunidad, en respuesta a las necesidades y problemas de salud de la población.

Por lo tanto, el contrato-compromiso de gestión es un instrumento que sirve para:


 


]]>

En el marco de los contratos-compromiso de gestión al financiador-comprador le corresponde:
 

   En este mismo marco, le corresponde al proveedor-unidad de salud la (el):
  Son elementos básicos de los compromisos de gestión los siguientes: Los compromisos de gestión que se están ejecutando en los hospitales en el año 1999 contienen seis cláusulas contractuales:
 

Cláusula primera: Del objeto contractual

Tiene como objetivo general, que el Hospital de acuerdo con su capacidad resolutiva, brinde atención integral en salud equitativa, oportuna, eficiente y de alta calidad, con el propósito de satisfacer las necesidades y problemas de salud de la población. Se plantean para el cumplimiento de esta cláusula, dos objetivos específicos:

1. Otorgar a la población adscrita acceso real a los servicios de salud que ofrece el hospital (3%) ]]> 2. Conocer la condición de asegurado de la población atendida (2%).
 

Cláusula segunda: De los servicios

Tiene como objetivo general brindar la atención hospitalaria como: egresos, consulta especializada de primera vez, consulta especializada subsecuente, cirugía ambulatorio, consulta extempóranea, consulta de medicina general y atención de urgencias, como productos finales y productos intermedios en apoyo a la red, utilizando como estrategias para facilitar el proceso de fortalecimiento de la red de servicios de salud, la educación en salud, la participación social y el trabajo en equipo.

Se plantean para el cumplimiento de esta cláusula, diez objetivos específicos:

1. Asegurar que el hospital brinde servicios de hospitalización integrales y de alta calidad (9%).

Para corroborar el cumplimiento de este objetivo se establece como uno de los indicadores específicos el Registro y Análisis de las Infecciones Intrahospitalarias por Servicio.
 

2. Asegurar que a la población parturienta se le brinden los servicios de atención integral en sus diferentes fases: labor de parto, expulsivo, alumbramiento y post parto inmediato (9%)

3. Asegurar que a la población de recién nacidos se le brinden servicios de atención integral (9%) ]]> 4. Asegurar que el Hospital brinde servicios de consulta externa integrales y de alta calidad (9%)

5. Asegurar que el Hospital brinde servicios de urgencia integrales y de alta calidad (9%)

6. Asegurar la gestión eficiente del servicio de laboratorio clínico (5%)

7. Asegurar la gestión eficiente del servicio de farmacia (5%)

8. Asegurar la gestión eficiente del servicio de radiodiagnóstico (5%)

9. Asegurar la gestión eficiente del servicio de patología (5%)

10. Desarrollar acciones de investigación y docencia (5%)
 

Cláusula tercera: De la gestión interna

Tiene como objetivo general, generar procesos internos de trabajo que permitan al Hospital como un todo, desarrollar las capacidades gerenciales en busca de una desconcentración máxima dentro de la normativa institucional vigente, con la utilización de herramientas de trabajo como la gestión clínica, el mejoramiento de los sistemas de información y el desarrollo organizacional. ]]> Se plantean, para el cumplimiento de esta cláusula, tres objetivos específicos:

1. Desarrollar sistemas administrativos que fortalezcan la gestión interna (3%)

2. Desarrollar sistemas de información que faciliten la gestión interna (7%)

3. Fortalecer los procesos de gestión (10%)
 

Para corroborar el cumplimiento de este objetivo se establece como uno de los indicadores específicos, el Registro de Eventos Hospitalarios, donde se consigna como una de las entidades, las Infecciones Intrahospitalarias

Cláusula cuarta: De la calidad

Tiene como objetivo general que el Hospital conduzca la gestión local hacia el mejoramiento continuo de la calidad de la atención de la salud, por lo que deberá conocer y promover la satisfacción de los clientes internos y externos y a construir participativamente los planes de intervención relacionados con las mejoras de la satisfacción de los usuarios, en conjunto con la comunidad.

Se plantean para el cumplimiento de esta cláusula, un solo objetivo específico: incorporar en la gestión interna el enfoque de mejoramiento continuo de la calidad (5%).
  ]]> Cláusula quinta: De las condiciones

Esta cláusula tiene definidos cinco apartados:

1. De la gestión financiera contable, con cinco objetivos específicos:

2. De la asignación de recursos adicionales, con tres objetivos específicos: 3. De la gestión de ingresos extraordinarios, con dos objetivos específicos:
 


4. De la facturación de servicios, con un objetivo específico: evidenciar la relación entre la producción hospitalaria y el gasto a través de facturas mensuales que detallan la cantidad, costo y la naturaleza de los productos pactados entre comprador y proveedor.
 

Cláusula sexta: De la evaluación y el monitoreo ]]> Tiene esta cláusula como objetivo general, incorporar la evaluación como una cultura institucional de rendición de cuentas, que garantice una medición efectiva del grado de cumplimiento de los objetivos pactados en elcompromiso de gestión.

Para el presente año, se utilizarán dos modalidades de evaluación:
 

Los resultados de la evaluación son el mecanismo que se utiliza para determinar el porcentaje de acceso a la asignación de recursos adicionales al que se hace acreedor el proveedor, de acuerdo con el cumplimiento de lo pactado en el compromiso de gestión.
 

B. La infección intrahospitalaria como elemento del control de calidad hospitalario

Las infecciones originadas durante el proceso asistencias hospitalario, tanto en su forma endémica como en la epidémica, son un problema de notable actualidad e importancia por la morbilidad y mortalidad que producen y el sufrimiento humano y costo económico que conllevan, por lo que se constituyen en uno de los problemas principales de la asistencia de salud, ya que ponen en peligro la salud de los pacientes y de los trabajadores en el ambiente hospitalario; prolongan la estancia de los pacientes en la institución y ocasionan el aumento de la morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados.

Una infección hospitalaria es aquella que se desarrolla durante la hospitalización del enfermo y que no se hallaba presente, o en período de incubación, en el momento de la admisión en el centro. En este concepto también se incluyen las infecciones adquiridas en el hospital, pero que no se manifiestan hasta después de la salida del paciente.

El interés por las infecciones hospitalarias en la medicina del presente siglo se acentuó a principios de la década de los sesenta, durante la cual se produjo un aumento considerable de las infecciones estafilocócicas. Desdeentonces hasta el momento actual se han producido notables cambios; por una parte ha aumentado considerablemente la frecuencia de infecciones originadas por los bacilos gramnegativos y por otro lado, ha aumentado la población susceptible. Además, las bacterias de hábitat hospitalario han sufrido modificaciones en sus patrones habituales de sensibilidad antibiótico que han conducido a la aparición de cepas resistentes. Un factor que ha influido en ello en estos últimos años, ha sido la excesiva prescripción antibiótico. ]]> Para algunos autores, la infección hospitalaria es una enfermedad iatrogénica resultante de medidas terapéuticas o de diagnóstico, por cuanto el origen de estas infecciones está en actuaciones sanitarias, ya sean éstas inadvertidas o por inhibiciones de actos higiénicos. En este marco es importante tener en cuenta que el paciente hospitalizado es atendido por una multiplicidad de personas y que los procesos iatrogénicos abarcan a todo el personal que atiende al enfermo e inclusive a la estructura social hospitalaria, por lo que se puede afirmar que la infección hospitalaria es responsabilidad de la institución misma.

El Hospital, además de razones éticas y científicas, está obligado a prevenir las infecciones nosocomiales también por razones económicas, de prestigio y legales. Los avances científicos, el uso inadecuado de antimicrobianos y la práctica excesiva de procedimientos invasivos, ya sea para fines diagnósticos o de tratamiento, han hecho que la incidencia de las infecciones nosocomiales haya alcanzado niveles muy elevados, con el consiguiente aumento del tiempo de hospitalización, de los costos hospitalarios y de los índices de morbimortalidad.

Estudios estadounidenses, europeos, africanos y brasileños han demostrado que los costos de una infección hospitalaria oscilan entre $ 382,00 y $1.833,00 (De  108.488,00 a  520.572,00 al tipo de cambio al 31 de mayo de 1.999). Estas cifras justifican el conocimiento y la elaboración de una evaluación de las medidas preventivas de actuación en las etapas de la cadena epidemiológica.

Sin embargo, con la excepción de las instituciones hospitalarias de los Estados Unidos, Canadá y Europa, en general en América Latina, aún no se cuenta con programas de control de infecciones nosocomiales bien estructurados, posiblemente por falta de evaluación de la magnitud y de los costos de las infecciones hospitalarias y también, por la falta de interés y apoyo de las autoridades en cuanto a la aplicación de las medidas de esos programas.

No es posible eliminar las infecciones hospitalarias. A pesar de la aplicación de intensas medidas de control existe un mínimo irreductible, muy difícil de evitar. Hasta cierto punto, pueden considerarse como un tributo a pagar por el uso de las tecnologías y la instrumentación. Existen ciertos factores que predisponen a los pacientes a la infección y que los clínicos no pueden modificar, como la edad y el grado en que se hallan afectados por la enfermedad, y otros factores sobre los que no puede ejercerse más que un control limitado, como son el tipo y el número de procedimientos invasivos, el tratamiento y la duración de la estancia, entre otros. Sin embargo un porcentaje variable de las infecciones nosocomiales se considera evitable o prevenible.

Una parte importante de las infecciones nosocomiales endémicas es evitable mediante la aplicación de medidas simples de eficacia reconocida como: el lavado de manos; la correcta esterilización del material; la cuidadosa utilización, de acuerdo con normas técnicas e higiénicas, de los sistemas de drenaje urinario, catéteres intravenosos y la asistencia respiratoria; el uso de la técnica de no tocar las heridas con las manos al curarlas y el empleo de profilaxis antibiótico en aquellos procedimientos quirúrgicos donde está indicada. Otras medidas, como las precauciones a seguir en los pacientes infecciosos y la educación e información al personal sanitario tienen una eficacia razonable, sugerida por la experiencia. Finalmente, existen otros procedimientos de eficacia dudosa o desconocida como el uso del flujo de aire laminar, la utilización de luz ultravioleta en quirófanos, la descontaminación medioambiental mediante fumigación, el control microbiólogico rutinario del medio ambiente inanimado y del personal, el uso de filtros bacterianos en las líneas de perfusión, el uso de campos de plástico adhesivos para intervenciones quirúrgicas y otros.

En cuanto a los brotes epidémicos, aunque no siempre son evitables, un buen sistema de vigilancia que permita su detección temprana, puede reducir en gran medida su impacto en relación al número y a la gravedad de los pacientes infectados.

Con la puesta en práctica de los programas de control de infecciones nosocomiales, se ha observado un efecto positivo en la salud y en la gestión hospitalaria. Según estudios realizados por los centros para el control y la prevención de enfermedades (CDC) de los Estados Unidos sobre la eficacia del control de las infecciones (SENIC), entre 1.974 y 1.983, se registró una reducción del 32% de los casos de infección hospitalaria, gracias a un control eficaz.

El estudio SENIC, también demostró que los hospitales podían reducir sus niveles de infección nosocomial si sus programas de prevención y control incluían cuatro componentes:

1) Desarrollo de la vigilancia y de las actividades de control ]]> 2) Una enfermera epidemióloga a tiempo completo por cada 250 camas
3) Un médico entrenado en epidemiología hospitalaria
4) Información periódica de los niveles de infección a los cirujanos.

Estos componentes generales pueden variar según cada tipo de infección nosocomial.

En 1.978 se estimaba que los hospitales americanos conseguían prevenir un 6% del total de infecciones nosocomiales, cifra que en 1.983 se estimó en un 9%.

Mediante la comprensión del fenómeno epidemiológico de la infección nosocomial se puede evaluar el problema y poner en práctica más objetivamente las medidas de prevención y control.

En el esquema 4 se describe el sistema de vigilancia y control de la infección hospitalaria, donde partiendo del conocimiento y del análisis del problema que plantea esta entidad, se pueden plantear acciones que permitan su control y su prevención.

A partir de las investigaciones y de la experiencia acumulada en los últimos veinte años, se ha hecho evidente que la prevención de las infecciones nosocomiales requiere programas de actuación desarrollados por personal especializado, que logren influir sobre la manera de actuar de los médicos, enfermeras y resto de personal del hospital. Estos programas se basan en la vigilancia epidemiológica y en el control. La primera consiste en el estudio y descripción de los niveles de infección que se producen en las diversas áreas del hospital, sus características y los factores asociados. En el control se engloban las acciones y medidas dirigidas a evitar las infecciones. Respecto al costobeneficio de tales programas, en EEUU se ha estimado que los costos de desarrollar y aplicar un programa eficaz (de acuerdo con los criterios SENIC) se compensan cuando se logra prevenir aproximadamente un 6%, de las infecciones nosocomiales. Si la prevención logra superar este 6% se produce un ahorro neto para el hospital.

Los indicadores de infección hospitalaria son de gran interés para la evaluación de la calidad asistencias. Determinados niveles de infección deben ser considerados como un resultado inadecuado de la estructura y organización hospitalarias, que en su actividad dedicada al diagnóstico y tratamiento de los enfermos deben producir en todo momento unos efectos de óptima calidad. En este sentido las tasas de infección hospitalaria son un indicador de resultado final.

Existen numerosos aspectos del proceso de atención al paciente o de la estructura organizacional del centro hospitalario que, con niveles óptimos de calidad, serían capaces, por sí mismos, de reducir el riesgo de infecciones. Resulta evidente pues, que existe un grupo de acciones que deben ser consideradas como componentes de un programa de control de calidad asistencias hospitalaria, ya que al ser realizadas modifican el riesgo del paciente a padecer una infección de origen hospitalario. ]]> Estas prácticas que reducen el riesgo de infección y que por tanto son asociados con la calidad del proceso de los cuidados, se refieren a:
 

De hecho, si las tasas de infección nosocomial pueden ser significativamente cambiadas dependiendo de la calidad del proceso de cuidados y de la estructura hospitalaria, es lógico pensar que su magnitud refleja el nivel de calidad alcanzado en algún aspecto de los mismos. Serían, por tanto, las tasas de infección nosocomial un INDICADOR DE LA CALIDAD, es decir, un criterio para evaluar la calidad asistencias del hospital.

Por los motivos expuestos es que se consideran como verdaderas las máximas que indican: