Luis Bernardo Villalobos²
Mario A. Piedra González ³

I. Introducción ]]> La evolución de la salud costarricense se vio afectada en los primeros años de la década de los `80 no solo por la crisis económica y financiera que vivió el país, sino también por la migración centroamericana con motivo de los conflictos bélicos en sus respectivas naciones, así como por las políticas d ajuste estructural que se impulsaron para tratar de corregir la crisis de la deuda y para, «modernizar» el aparato estatal, luego de dos Programas de Ajuste Estructural, en que se diseñó el PAEIII, dentro del cual la Reforma del Estado es quizá su principal componente. En ese marco, se plantea la Reforma del Sector Salud, a partir de la cual se pretende, entre otras cosas, «lograrla efectiva descentralización administrativa y funcional y el fortalecimiento de los servicios de salud a nivel local. Ello llevará a un descongestionamiento del nivel central de las instituciones y facilitará la toma de decisiones oportunas y adecuadas a la necesidades reales del nivel regional y local».⁴

Es precisamente ese «fortalecimiento de los servicios de salud a nivel local»  lo que nos interesa destacar, ya que en estos momentos está por discutirse en la Asamblea Legislativa un proyecto de Ley, que busca efectuar una modificación al Régimen Municipal del país, se replantea su organización y funcionamiento para enfrentar los retos del nuevo siglo.

La época actual presenta condiciones que en muchos casos promueven una mayor conjunción de acciones entre salud, gestión local y participación comunitaria, en vista de que a partir de la Reforma del Sector Salud y la implementación del nuevo modelo de atención, basado en la estrategia de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS).

En ese marco, el "espacio de lo local"^* ha adquirido una nueva dimensión que está generando un mayor involucramiento de las organizaciones de la base social en la atención de la salud. Sin embargo, en dicho proceso es necesario que participen los gobiernos locales, pues son estos los que pueden potencializar aún más su desarrollo a partir de una gestión que permita la coordinación intersectorial, interinstitucional e interorganizacional para atender los problemas y necesidades de la población en los ámbitos social, económico, cultural, ambiental y político, entre otros.

II. Contexto histórico y caracterización de la Reforma del Sector Salud⁵

Las bases de la Política social en Costa Rica se desarrollaron con mayores énfasis desde la década de los cuarenta. Es durante "estos años que el Estado costarricense se va modificando: al estado Liberal, gendarme de la sociedad, lo reemplaza progresivamente un Estado que es agente cada vez más importante de la producción y reproducción de la sociedad⁶ . Fue en la década de los setenta que surgieron el 47% de las instituciones creadas en un período de 30 años (50-80), en el consiguiente incremento del número de los empleados públicos, la definición de mecanismos redistributivos, la extensión de cobertura con servicios sociales⁷, la creación de instancias par la canalización de los conflictos sociales. Este proceso estuvo acompañado, contradictoriamente, de una disminución relativa del protagonismo jugado por los sectores populares de décadas anteriores a la de 1940.⁸

A partir de la década que comenzó en 1980 se agudizó una crisis en el financiamiento de los programas sociales, de las cuales salud también resultó afectada. Es suficientemente conocido que la transferencia de recursos financieros de la periferia al centro se acentúa con los Programas de Ajuste Estructural, prescritos por los organismos financieros internacionales como condición para continuar con los préstamos y otras «ayudas» para fortalecer el quehacer del Estado. Con las iniciativas de reestructuración del Estado propuestas por los Programas de Ajuste Estructural (PAE`s), se inició un camino que condujo a la disminución de la intervención estatal en la prestación de los programas sociales. El Estado «prestador« de servicios y con una función redistributiva pasa a tener un papel de «regulador».

Paradójicamente, el Estado costarricense asume esta última función sin estar debidamente preparado, ya que ese papel le exige de una «inteligencia organizacional»⁹ que le permita detectar, controlar y corregir todas las disfunciones posibles dentro de la política social. Este hecho es importante y se muestra claramente dentro de lo que está estipulado en el Proyecto de Reforma del Sector Salud, que le asigna al Ministerio de Salud la misión institucional de "garantizar la salud de la población estableciendo las condiciones para el cumplimiento de los principios de equidad, universalidad y solidaridad, mediante el ejercicio de la Rectoría sobre las personas físicas y jurídicas relacionadas con la salud la ejecución de programas prioritarios, para contribuir al logro de la calidad de vida de la población y al desarrollo del país."¹⁰

La crisis económica, que como apuntamos, repercutió en los programas sociales, encontró un Estado costarricense en la década de los ochenta que propendía a alcanzar una cobertura con programas de salud y seguridad social de tipo universal, por lo menos en lo que a la parte legal respecta.¹¹

Las anteriores consideraciones nos remiten a una reforma muy particular iniciada en el país, sobre la base de la crisis económica, de la ineficiencia administrativa de las instituciones del sector salud y de la caducidad del modelo de atención adoptado por el país años atrás.¹² ]]> El proyecto cuenta con una serie de componentes operativos, a saber:¹³

• Rectoría y fortalecimiento del Ministerio de Salud.

• Readecuación del modelo de atención.

• Desarrollo institucional de la Caja Costarricense de Seguro Social.

• Finaciamiento.

• Capacitación y desarrollo de los recursos humanos.
]]>
• Fortalecimiento del Instituto de Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA).
Asimismo, es importante delimitar otros aspectos relativos al proceso de Reforma del Sector Salud, a los cuales debemos ponerle atención.
• Se reformula el modelo de atención de la Salud, trascenciendo de la acciones médicas a las acciones con base comunitaria. Se pretenden crear más de 800 Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), constituidos por un médico, una auxiliar de enfermería y una asistente de atención primara, los cuales estarían a cargo del estado de salud de una 4000 personas.
• Se crean el áreas de salud, que equivalen básicamente a los cantones sanitarios u oficinas locales de salud (con similar distribución a la geográfica en la mayoría de los casos). En estas áreas habrá un equipo de apoyo profesional y técnico, junto con un Consejo de Area, el cual pretende que sea interinstitucional e involucre a la comunidad.
• Ofrece un paquete básico mínimo de atención, que tiene una serie de consultas programadas en el campo de atención a las personas, fundamentada básicamente en el campo de la atención médica.
• Una gran mayoría del personal de campo del Ministerio de Salud pasa a formar parte de la CCSS.
]]>
• Se le plantea al funcionario de la CCSS una nueva forma d e prestación de servicios, aun cuando la perspectiva vigente en muchos establecimientos de esa institución apunta a un enfoque médico y fármaco-céntrico de corte biologista.
• Se reafirman los principios de equidad, calidad, solidaridad y cobertura universal que han venido rigiendo a las instituciones.
• Al asumir el papel de rectoría por parte del Ministerio, le exige a esa institución que le provea al Sector Salud la «inteligencia sectorial», lo que quiere decir que debe contar con los funcionarios más capacitados del país para tal efecto, para asumir lo más adecuadamente posible el proceso de atención integral de la salud.
• La estrategia de ABAIS se inicia por lo local, lo que posibilita enfrentar la problemática de salud desde la base, promoviendo una perspectiva de atención integral desde la óptica que ya hemos mencionado.
Es necesario enfatizar que el punto de partida conceptual, es decir la construcción epistemilógica que sustenta el Proyecto de Reforma, es fundamental para su operacionalización. Si no se tiene claro lo que quiere, cualquier cosa puede ser satisfactoria, aunque con el transcurso del tiempo muestre su inoperacia en el marco de una determinada realidad. La reforma en salud es en sí un quehacer, es decir, una política que el Estado costarricense ha definido, producto de la interacción de intereses, muchas veces opuestos, pero que plantean la necesidad de un cambio.¹⁴

Dentro del proceso de formulación y puesta en operación de nuevos enfoques respecto a la atención de la salud de los costarricenses, se han planteado algunos puntos de partida que intentan propiciar un enfoque integral de la salud. Así, el Proyecto de Reforma apunta lo siguiente: ]]> "El modelo planteado tiene como eje central de atención integral y pretende garantizar a todos los costarricenses, bajo un concepto de universalidad y solidaridad, el derecho a la atención básica, para protegerlo del riesgo de enfermar, así como para facilitarle las condiciones básicas par el pleno desarrollo de sus potencialidades y el logro de sus aspiraciones". Asimismo, se plantea que "...El modelo se caracterizará por un enfoque biosicosocial del proceso salud-enfermedad; por un atención integral y continua de la salud de las personas y del ambiente, con énfasis en las acciones de promoción y prevención, fundamentada en la estrategia de Atención Primaria".¹⁵

En el marco anterior, está claro que la reforma sanitaria es un proceso que modifica enfoques conceptuales y que tiene una alta repercusión sobre el futuro de la salud a finales de siglo, como han señalado alguno autores.¹⁶ En ese sentido, el planteamiento de atención integral puede manejarse en ámbitos en que la actividad biomédica es la que predomina, y por lo tanto, el proceso reformador corre el riesgo de no alcanzar su objetivo inicial. En esta línea, en el caso costarricense de lo que se trata es de convertir a la reforma de salud en una política de Estado y no de un gobierno en particular, de manera tal que se propicie un nuevo abordaje para los asuntos d salud de la población, en los que los actores y los escenarios de acción también se transformen. Es decir, si el Estado cambia, las políticas que lo sustentan también se modifican y por ende las acciones resultantes toman un nuevo matiz.

Todo parece indicar que los cambios dentro del poder formal gubernamental en el futuro próximo no afectarán las transformaciones iniciales y es que este proceso nace anclado a préstamos de organismos internacionales, fundamentalmente el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, con los que el Estado –y no solamente el gobierno costarricense- ha asumido que trascienden una determinada administración pública.

Es importante destacar que la reforma en salud costarricense hace un gran progreso en el sentido que se acepta explícitamente la necesidad de atender integralmente el proceso de la salud –enfermedad. De esa forma, la atención integral en la salud deja de ser una especie de "óptimo posible" para convertirse en una "necesidad operativa" que el país y el Estado costarricense deben intentar alcanzar en los próximos años.

Los dos componentes del proyecto de Reforma del Sector Salud más impulsados hasta la fecha y por ende a los que haremos mención son ¹⁷:

a) Rectoría de fortalecimiento del Ministerio de Salud. La Rectoría y Fortalecimiento Institucional del   MINSA constituye uno de los componentes del Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud. El   objetivo de este componente es el de fortalecer la función rectora del MINSA y contribuir a garantizar los  principios fundamentales de universalidad, de solidaridad en el financiamiento, de integridad en la   prestación de los servicios de salud a la personas y de equidad en el caso a los mismos. Esa función   rectora se hará operativa mediante el desarrollo de las funciones estratégicas de: Dirección, Coordinación   y Conducción; Vigilancia y Planificación de la Salud; Regulación, Control y Evaluación; Investigación y   Desarrollo Tecnológico.

b) Readecuación del Modelo de atención ¹⁸.   Los cambios en el contexto internacional y nacional, tanto a nivel socioeconómico como la en la situación de salud, exigen que los servicios se adecuen, fundamentalmente por tres aspectos: la decisión política de impulsar una reforma del Estado y dentro de ella, la del Sector Salud; los cambios cuantitativos a nivel de la demanda que han rebasado la capacidad de respuesta del Sistema de Salud; los cambios cualitativos en la demanda, caracterizados fundamentalmente por un nuevo perfil de morbi-mortalidad.

III. El Sector Municipal: Su papel en la Reforma del Sector Salud

La salud de la población depende de una conjunción de determinantes y de una respuesta social que debería ser concentrada para promover el bienestar humano.

Las construcciones elaboradas hasta el momento en torno al abordaje integral del proceso salud-enfermedad son muy importantes, pero algunas son insuficientes par ofrece un enfoque de carácter operativo que pueda comprometer la acción de otros actores hasta ahora excluidos, tanto de la discusión como de la gestión de los asuntos relacionados con la salud de la población. ]]> Hace algún tiempo hemos venido elaborado un modelo que pretende complementar las propuestas anteriores y está basado en una serie de acepciones, que combinan fundamentalmente los determinantes del proceso salud-enfermedad con la respuesta social, asociado a la vez, los actores y planos de acción de los que está fundamentada esa respuesta.¹⁹

Dentro de este marco, el modelo parte una primera acepción en la que la salud y la enfermedad no son manifestaciones individuales y aisladas, sino que ambas son parte de un proceso: el proceso de salud-enfermedad, el cual está construido sobre una base socio-cultural e histórica particular.(ver fig. 1)
 
 


Figura 1.
La salud y la enfermedad como proceso^*



* La evolución del estado de salud, representada por la línea continua, tiene diferentes cursos en la historia particular de cada persona. En la figura hemos representado solo un ejemplo posible. ]]> No podemos hablar entonces de que una persona o un grupo social está sano o enfermo, sino que presenta un estado de salud adecuado o no adecuado para los parámetros que han sido definidos social, cultural e históricamente. Ese estado de salud se modifica en el tiempo según la magnitud de los determinantes del proceso y la capacidad o la incapacidad de la respuesta social para atenderlos, como veremos adelante.

En línea con las anteriores consideraciones, una segunda acepción (ver figura 2) plantea que el enfoque integral de la salud involucra el plano de los determinantes y el de la respuesta social para enfrentar el proceso.

Por lo tanto, el enfoque integral de la salud tiene dos componentes:

a. Los Determinates del Proceso, que pueden ser entre otros, de carácter biológico, geográfico, social, económico, cultural, educativo, político o ambiental. Todos ellos están relacionados y ninguno per-se es determinante único.

Figura 2
Los determinantes y la respuesta social del proceso salud-enfermedad^*



*Los determinantes y la respuesta social se encuentran en un proceso interactivo de doble vía y entre sí y su amplitud depende de la construcción cultural que haga un determinado grupo social respecto del proceso salud-enfermedad y muerte, así como del desarrollo científico y tecnológico en un momento histórico definido. Por ello, el proceso salud-enfermedad no se construye, por ejemplo, igual en Costa Rica que en Japón. También esa situación nos hace precisar que la interpretación de ese proceso no es lo misma en este momento–casi a las puertas del siglo XXI que en el siglo XIX.
  ]]> b. La Respuesta Social al Proceso, complementariamente, abarca acciones que van más allá del queahacer del sector salud, para involucrar a otros sectores y organizaciones, tales como agricultura, ambiente y energía, ciencia y tecnología, educación , vivienda, economía y finanzas, todos los cuales entre otros, pertenecen a la instancia Estado-Gobierno. Además están involucrados en ello el sector (si es que lo podemos llamar así) de la sociedad civil, que involucra a la comunidad, las organizaciones sociales no gubernamentales y a la empresa privada. En este sentido, el ciudadano, como objeto de derechos está involucrado en el proceso de respuesta social, ya que él es autor y beneficiario de las acciones que procuran su propio bienestar y el de los demás. Esta precisión implica que es necesaria un acción más concertada en los aspectos de salud, que se puede lograr si se atiende el proceso justo en el lugar en el que él se genera, es decir, en el espacio de "lo local".

La puesta en operación de un modelo de atención integral que tome como referencia es espacio de lo local, debe considerar los siguientes aspectos adicionales que orientan ese enfoque:

• La salud es responsabilidad de todos: Estado – gobierno y sociedad civil.
• La atención integral de la salud requiere de un abordaje interdisciplinario, intersectorial e interorganizacional. En este sentido, un solo grupo de profesionales y de técnicos no puede ni debe ser responsable por el estado de salud de toda la población, ya que ello sería desconocer los múltiples determinantes del proceso salud-enfermedad y la amplitud e componentes que se entrelazan para una respuesta social con una perspectiva integral e integradora.
• Un modelo pensado de esta manera tiene como requisitos fundamentales, entre otros, los espacios- población comunes, la información compartida y la formación de capacitación de recursos humanos bajo un paradigma que estimule el abordaje de la salud y el bienestar humano.
De manera complementaria a los postulados antes enunciados, es necesario precisar una tercera acepción que se refiere fundamentalmente a los planos de la atención integral de la salud (ver figura 3), El marco de referencia nos permite indentificar tres planos diferentes, pero que deberían ser complementarios, cada un con actores y escenarios también subsidiarios:
• ATENCION DE LA SALUD, en la que participan una serie de actores profesionales como, comunicadores, arquitectos, abogados y economistas, así como los grupos de la sociedad civil a los que ya hemos hecho referencia, aparte de los profesionales y técnicos que conforman el sector salud. Sus acciones se desarrollan en escenarios tan diversos como un acueducto, una carretera, una fábrica, una escuela o cualquier otro plano o actividad que procure el bienestar humano, ambiental y económico.
]]> ATENCION MEDICA, que se refiere a la acción que desarrollan los profesionales o técnicos que tradicionalmente hemos vinculado con el sector salud, tales como los médicos, las enfermeras, los odontólogos, los microbiólogos los farmacéuticos, los sociólogos, y las trabajadoras sociales. Su escenario de acción es el hospital, la clínica, el consultorio comunitario, etc.
• LA PRACTICA PROFESIONAL O TECNICA, que se realiza por los profesionales y los técnicos de las instituciones de atención médica en escenarios específicos como los consultorios o los laboratorios.


Figura 3
LOS PLANOS DE LA ATENCION
INTEGRAL EN SALUD


]]> En la línea de las consideraciones anteriores, como habíamos, apuntado, es necesario resaltar que solo es posible hablar de atención integral de la salud si se aborda el proceso salud-enfermedad a partir del "espacio de lo local".

Para que la Reforma del Sector Salud pueda llevarse a cabo de una manera efectiva y con participación de la comunidad, se hace necesario el fortalecimiento de los gobiernos locales. El nivel local ofrece espacios para alcanzar e interesar a políticos y administradores e incorporarlos en el movimiento. La idea de municipios permite comprometer los diferentes sectores sociales a nivel local.²⁰

Pero la ocupación en el proceso de promoción de salud de la salud por parte de los habitantes de una localidad, sería poco efectiva si no se lleva a cabo una transformación de los gobiernos locales, con el objetivo de descentralizar las funciones del Estado y otorgar mayor autonomía a los gobiernos locales.

Al hablar de la necesidad de promover la estrategia de atención integral de la salud en el espacio de lo local, como podría ser a nivel municipal, se está claro que esto no significa que estemos de acuerdo - ante los niveles de pobreza creciente y en consiguiente constreñimiento de la política social de algunos países con la "compartimentalización" hacia el municipio de las responsabilidades que el Estado debe asumir como un todo.

En lo que respecta al concepto de municipio saludable, algunos lo define como aquel en que las autoridades políticas y civiles, las instituciones y organizaciones públicas y probadas, los propietarios, empresarios y trabajadores, y la sociedad en general, dedican constantes esfuerzos a mejorar las condiciones de vida, trabajo y cultura de la población, estableciendo una relación armoniosa con el medio físico y natural, y ampliando la cobertura de los recursos comunitarios para el mejoramiento de la convivencia, el desarrollo de la solidaridad, la cogestión social y la democracia.²¹

El Artículo IV del Código Municipal decretado en 1970 en Costa Rica define entre las funciones de las municipalidades las siguientes:
 

a) Promover el progreso de la cultura, las ciencias y las artes.

b) Impulsar la educación general y vocacional de los habitantes del cantón, coordinado su actividad con los organismos nacionales o particulares dedicados a labores educativas de todo orden.

c) Establecer una política de planteamiento urbano que permita en desarrollo eficiente y armonioso de  centros urbanos y que garantice eficientes servicios de electrificación, comunicaciones, abastecimiento de agua apta para el consumo humano; disposición adecuada de aguas servidas; iluminación y ornato; servicios de construcción; reparación y limpieza de calles, acueductos; programas parques; programas de vivienda de interés social; jardines y zonas verdes y en general,   planes concretos y prácticos para hacer confortable la vida de la población.

d) En el plano rural, debe formular una política integral tendiente a llevar a las comunidades rurales un  mínimo de servicios públicos y los estímulos necesarios para que la población campesina del cantón   mejore sus condiciones de vida y de trabajo. ]]> e) Proteger los recursos naturales de todo orden, asociado a un acción energética municipal a la  nacional prevista en materia forestal, para proteger las fuentes hidrográficas, los bosques y la fauna  silvestre.

f) Fomentar el turismo interno y externo, protegiendo las bellezas naturales, regulando el uso y la  explotación de los lagos, islas, bahías y playas aptas par la recreación y el deporte, dando el estímulo   necesario a los programas públicos y privados de orden turístico, pero vigilando por el respeto a la flora   y la fauna marina.²²

Sin embargo, no siempre hay consonancias entre lo escrito y lo que se hace. Los municipios no siempre tienen los elementos conceptuales ni la capacidad técnica para poner en operación una serie de iniciativas que permitan una verdadera gestión de la política social, particularmente la de salud en ese espacio local.

Existen varias iniciativas a nivel de la Asamblea Legislativa y también a nivel de las comunidades para otorgar mayor autonomía y fortalecer el Régimen Municipal. Desde el inicio de la Administración Figueres Olsen (mayo de 1994), un grupo de diputados involucrados con el Régimen Municipal consideraron conveniente formar un a comisión que se encargara del fortalecimiento de los gobiernos locales. La iniciativa busca darle a las municipalidades para de esa forma lograr descentralizar la toma de decisiones así como la ejecución de programas, que ha estado concentradas en el Gobierno Central prácticamente desde 1948.

Algunos de los logros alcanzados en la presente Administración (1994-1998) par fortalecer las Municipalidades han sido, entre otros, la aprobación de la Ley de Impuestos sobre Bienes Inmuebles, que favorece la descentralización de la recolección de impuestos, al tiempo que le da un mayor contenido económico a los gobiernos locales. Respecto de este último punto debe indicarse que uno de los problemas o limitantes que han tenido que enfrentar las Municipalidades en el país, es precisamente la poca capacidad financiera para contratar personal técnico calificado -como apuntamos- que realice evaluaciones de los proyectos económicos, productivos, habitacionales o ambientales que se desarrollan en cada uno de los cantones del país.

A pesar de esos esfuerzos, existen corrientes de la misma Asamblea y entre los mismos gobernantes, para impedir el fortalecimiento de las municipalidades. Por ejemplo, de que los diputados otorguen partidas específicas a las comunidades que representan, les brinda la oportunidad de organizar e involucrarse en la administración directa de los bienes de las localidades, lo cual le otorga poder político y económico, en algunos casos propiciando el clientelismo político, a todas luces perjudicial para la democracia y el desarrollo del país. Por esta razón, hay oposición implícita en algunos miembros del Congreso para la aprobación de Leyes que promuevan la autonomía municipal. Esta oposición se manifiesta en la lentitud que ha tenido el proyecto de reformas al Código Municipal para pasar al debate en primera línea.

Uno de los cambios fundamentales que se están promoviendo desde la CORIM, es un Proyecto de Ley tendiente a la descentralización de los gobiernos locales y al nombramiento de un Alcalde a través de la elección popular. Este Alcalde vendría a sustituir la posición, que actualmente ocupan los ejecutivos municipales. El proyecto pretende abrir las puertas a la participación popular directa en la elección y la rendición de cuentas de sus representantes en los gobiernos locales.

No obstante las dificultades y la oposición a una mayor autonomía municipal, exiten en el país importantes iniciativas que indican que hay una importante dirección en este sentido. El movimiento de municipios saludables es un ejemplo de las iniciativas que se están llevando a cabo en el país. La más antigua de esas experiencias es la del cantón de San Carlos, que surgió por iniciativa de los habitantes de ese cantón al norte del país, casi en los límites de Nicaragua. En Heredia, una iniciativa promovida por el Sector Salud centró su acción en la prevención de accidentes. En Cartago y con el apoyo del Instituto sobre el Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), se organizó el proyecto denominado Sistema Municipal de Participación Ciudadana para la prevención primaria de la farmacodependencia.²³

Otros ejemplos importantes de procesos de construcción de lo local son los cantones d e Desamparados y Sarapiquí, sonde se ha presentado un cambio global no solamente a nivel administrativo sino también a nivel de la promoción de la participación social. ²⁴

La Reforma en el Sector Salud está íntimamente relacionada con una reforma integral municipal, en el sentido de otorgar mayor participación, y por ende poder, a las comunidades en la toma de decisiones y en la ejecución de acciones para la promoción de la salud, la protección del ambiente y el mantenimiento del bienestar como todo. ]]> Los gobiernos locales constituyen el nivel de gobierno más cercano a los pueblos y con sus recursos pueden lograr importantes mejorías en la salud sin recurrir a otros niveles. Como representantes de la comunidad, los gobiernos locales están en la mejor posición para involucrar a políticos y administradores a otros sectores y a la comunidad misma, y por lo tanto liderar proyectos conjuntos. Los gobiernos locales también tienen posibilidades de influir sobre las condiciones de vida a través de sus acciones en economía, empleo, cultura, recreación, educación, seguridad, ambiente, planeamiento urbano y organización comunitaria; es decir, el nivel local es un importante espacio que debe considerarse en la puesta en práctica de políticas en el campo de la salud, pues en el nivel local es posible concertar voluntades en torno a problemas y soluciones propias y específicas de cada grupo sociocultural y llevarlas a acciones concretas que conduzcan a un mayor bienestar de la población²⁵.

Finalmente, la Reforma del Sector Salud debe involucrar al municipio como escenario geográfico político de gestión y resolución de los problemas de la gente. Es decir, como espacio de concertación interinstitucional. Es conocido que en el país se pretende una reforma constitucional que pasa por la modificación del proceso de elección municipal. Recordemos que el Estado, mediante la Caja Costarricense de Seguro Social, ha puesto en operación las estrategias de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), como unidad de atención de la salud que parte de un espacio concreto, con un grupo familiar específico bajo su responsabilidad. Un conjunto de EBAIS cubrirá de esa manera el territorio municipal; sin embargo, se deben concertar acciones para que estos equipos básicos y las autoridades municipales puedan promover, conjuntamente con otras instancias el espacio de lo local, las acciones que garanticen una atención integral de la salud, usando como referencia, por ejemplo, el modelo que hemos expuesto. Si esto pudiera ligarse con la iniciativa de reforma, posiblemente se estaría promoviendo un verdadero cambio en la forma de entender los problemas de salud de Costa Rica e iniciándose el fortalecimiento del paradigma de lo local para el manejo de los asuntos de salud en el país».²⁶

Bibliografía Consultada

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---------------La Reforma del Sector Salud: en procura de una lectura diferente. En: <<Nuestro Derecho a...La Salud en Costa Rica>> (UNICEF, Año 2, No.1; Julio/1996).         [ Links ]

¹ Las ideas expresadas no necesariamente representa el pensamiento de la institución a la que pertenecen los autores.

² Médico. M. Sc. en Salud Pública. Coordinador del Programa de Investigación en Políticas de Salud. Escuela de Salud  Pública. Pública. Universidad de Costa Rica. Email: Ibvillal@cariari.ucr.ac.Costa Rica ]]> ³ Sociólogo, Investigador Asociadado. Programa de Investigación en Políticas de Salud. Escuela de Salud Pública. Universidad de Costa Rica. Email: mpiedra@cariari.ucr.ac.cr

⁴ Ministerio de Salud. Proyecto Rectoría y Fortalecimiento del Ministerio de Salud. San José, Costa Rica: Unidad   Preparatoria del Proyecto. Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud CR-0120/BID; Agosto, 1992.

^* Debe entenderse como "espacio de lo local" aquella unidad geográfica poblacional donde se generan muchos de los   determinantes y existen posibilidades de brindar una respuesta social interdisciplinaria, intersectorial e interorganizacional para atender globalmente el proceso salud-enfermedad. Villalobos S., Luis Bernardo. El concepto de salud en la Reforma: implicaciones operativas para una atención integral. Documento en prensa a ser publicado por   UNICEF, Costa Rica, 1997.

⁵ Elaborado con base en: Villalobos Solano, Luis B. "El concepto de salud en la Reforma: implicaciones operativas para   una atención integral". Documento en prensa a ser publicado por UNICEF, Costa Rica, 1997.

⁶ José Manuel Valverde, María Eugenia Trejos y Minor Mora. Integración o Disolución Socio-Cultural: El Nuevo Rostro de la Política Social. San José, Editorial Porvenir. Iera. Edición. 1993. p. 34.

⁷ Por ejemplo en 1973 se creó en el país el Programa de Salud Rural, que fue un esfuerzo por extender los servicios básicos de atención al área rural y más adelante, en 1976, en las áreas marginales urbanas se inició el Programa de Salud Comunitaria, las cuales bajo la premisa de la integración y el eficientismo se transformaron a finales de la década de los 80 en el Programa que confusamente se ha denominado de <<Atención Primaria>>.

⁸ Cf. Ibid pp. 35-36.

⁹ Blaise Cronin. ¿Qué es lo social en relación con la inteligencia social? Social Inteligence Vol. I, N^o 2, 1991.Traducción   de Ana de Sánchez. Fundación Escuela de Gerencia Social, Serie de Lecturas N^o 4, 1992 Venezuela

¹⁰ Ministerio de Salud El Proyecto de Reforma del Sector Salud. Resumen. 1994 P.5

¹¹ A este respecto, algunos investigadores ya señalaban una serie de desafíos de la política nacional de salud frente a la crisis. Consulte por ejemplo:

]]> Mesa-Largo, Carmelo. Atención de Salud en Costa Rica: auge y crisis. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 102 (1): 1-17. 1987.
• Jaramillo A., Juan. Cambios en las estrategias para la atención de la Salud en Costa Rica. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 102 (3): 217-225. 1987
¹² Cf. Ministerio de Salud. El Proyecto de Reforma del Sector Salud. Resumen. 1994. pp. 1-2

¹³ Ministerio de Salud. IBID. p. 2

¹⁴ Cf. Mamgón. Tahis. Las políticas sociales: discusión teórica, conceptual y metodológica. CID-OPS. Serie de Informes Técnicos No. 4 Washington D.C. 1992 pp. 9-10

¹⁵ Ministerio de Salud. Op. Cit. pp. 11 y 12

¹⁶ Díaz Muñoz, Ana Rita y otros. Sistemas de Salud en proceso de reforma. OPS-OMS. Programa de Políticas de Salud. Buenos Aires. 1994. pvii

¹⁷ Elaborado con base en:

• Costa Rica: Ministerio de Salud. Informe anual, 1995. San José Costa Rica: 1996
]]> Costa Rica: Ministerio de Salud: Proyecto Rectoría y Fortalecimiento del Ministerio de Salud. San José, Costa Rica: Unidad preparatoria del proyecto Reforma del Sector Salud, Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud, CR-0120/BID. Agosto/1992.
• Costa Rica: Ministerio de Salud: Proyecto Rectoría y fortalecimiento del Ministerio de Salud: Perfil Funcional. San José, Costa Rica: Dirección Desarrollo de Sistemas de Servicios de Salud. Unidad Ejecutora, Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud (CR-0120/BID); Diciembre/1992.
¹⁸ Elaborado con base en:
• Acta Médica Costarricense. El proyecto de Reforma del Sector Salud. Vol: 36. N^o. 1: 1993.
¹⁹ En varias publicaciones recurro a este modelo que aparece originalmente publicado en: Villalobos Solano Luis B. "El concepto de salud en la Reforma: implicaciones operativas para una atención integral", que aparecerá a finales de   1997 en una publicación de UNICEF, Costa Rica, cuyo tema central es la Reforma del Sector Salud.

²⁰ OPS/OMS. Municipios Saludables: una estrategia de promoción de la salud en el contexto local. Mayo, 1992.
²¹ Idem, p.4

²² Costa Rica. Instituto de Fomento y Asesoría Municipal (IFAM). Código Municipal Comentado. 4^a Edición, 1991; pp. 12-15

²³ Costa Rica: Ministerio de Salud; OPS/OMS. Proyecto de Red de Cantones Ecológicos y Saludables en Costa Rica.  En: Recopilación de material bibliográfico sobre cantones ecológicos y saludables (Centro de Documentación de la OPS/OMS, diciembre de 1996).

²⁴ Angulo, G. y otros. Descentralización y gestión local en Costa Rica: el caso de Sarapiquí y Desamparados. Memoria   del Seminario de Graduación. Universidad Costa Rica, Facultad de Ciencias Sociales, Escuela de Antropología y Sociología, Depto. de Sociología. Setiembre, 1992. ]]> ²⁵ OPS/OMS. Municipios Saludables; op. cit.

²⁶ Villalobos, op. cit. ]]> 1996 ^dAsociación de Empleados del Seguro Social. Caja Costarricense de Seguro Social. 1995 Caja Costarricense de Seguro Social Ministerio de Salud 1996 Febr er o/ Ministerio de Planificación y Política Económica^dMinisterio de Salud 1993 Ministerio de Salud 1997 Agos to /1 Dici em br Agos to /1 Instituto de Fomento Asesoría Minicipal 1991 02 1997 Juli o/ 19 2 1 1