Jacqueline Castillo Rivas
Jefe Depto. de Estadística
Dirección Actuarial
Resumen
El expediente de salud es la descripción detallada de los datos relativos a la salud de una persona; es la base del sistema de información de la atención del paciente y un medio de comunicación entre médicos y otros profesionales que colaboran con ella. Si está bien estructurado y completo facilita la medición de la calidad y eficiencia de la atención brindada. Sirve además para proteger los aspectos médico - legales tanto del paciente, del dentro de salud o del cuerpo médico y provee datos para la investigación educación, la administración, la planificación y la evaluación de las acciones en salud. ]]>
En el país se ha detectado la falta de uniformidad en el registro de la información, así como la no anotación de datos básicos y necesarios para llevar a cabo un control continuo de la calidad. Por esa razón, se elaboró una metodología para evaluar estadísticamente la calidad de los registros de salud.La elaboración de esta metodología se basó en una muestra de expedientes, para la cual se diseñaron una serie de formularios para la recolección de la información y se construyeron dos índices de calidad, uno de completitud y el otro de aplicabilidad para cada uno de los registros contenidos en el expediente de salud. Dicha metodología ha sido probada por estudiantes de los cursos de Registros Médicos, de la Maestría en Salud. Asimismo es utilizada por los auditores de la Caja Costarricense de Seguro Social-como medida de la calidad de la información registrada en el expediente de salud.
Introducción
El Área de Salud y los Sectores dentro del la Reforma del Sector Salud están dedicados a realizar algunas o todas las actividades de recuperación, rehabilitación, fomento y protección de la salud mediante la atención cerrada o ambulatoria y domiciliaria incluyendo casos de emergencias. Sirven a su vez como centros de enseñanza y capacitación de profesionales, técnicos y personal administrativo de salud, investigación en salud en sus diversas modalidades en coordinación con centros e instituciones que desarrollen actividades en estas mismas localidades geográficas.
El expediente de salud, como evidencia documental del curso de la evaluación de la salud del paciente, del tratamiento y del cambio de su condición durante cada visita hogar, EBAIS, Clínicas u Hospital, está integrado por una serie de registros individuales producidos por diferentes especialistas en medicina, otros profesionales y técnicos que participan en la atención directa de la persona.
En él consignan los registros de salud, y el concepto de atención integral del individuo exige que sea único, debidamente identificado y reunir toda la información concerniente a la salud, alteraciones y evolución en los tratamientos recibidos, a través de toda la vida.
Es la base en la atención al paciente y un medio de comunicación entre médicos y los otros profesionales que colaboran en ella y facilita, cuando está completo y legible, la medición de la calidad y eficiencia de la atención brindada.
Como parte de un sistema de servicios de salud, su importancia radica en que constituye la base del sistema de información, para determinar el estado de salud, probar factores asociados con ella, conocer la utilización de recursos humanos y tecnológicos y evaluar la calidad de los servicios y acciones en salud.
De lo anterior, se deduce la importancia y necesidad de contar con un método de control estadístico de la calidad del expediente de salud aplicado a la información que en el se denota.
Recolección de datos ]]>
Para llevar a cabo la evaluación del expediente de salud, se recomienda la selección de una muestra sistemática de un expediente de salud por cada 150, en cada EBAIS. Con base en el formulario "Evaluación de la Calidad del Expediente de Salud"; en el cual se anota la existencia de información tomando en cuenta la aplicabilidad de cada uno de los registros de salud, considerando el diagnóstico y características sociodemográficas del paciente, además de la existencia de los datos que debe contener la carpeta y el ordenamiento del expediente.Codificación y Digitación
Cada una de las condiciones de las variables se codifica de la siguiente manera:
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Aplicabilidad de los registros del expediente
Con base en el formulario se calculan los siguientes indicadores para evaluar la aplicabilidad de los registros que conforman los expedientes de salud, cuyo rango de variación es entre 0 y 100, para facilitar su comprensión y comparabilidad, sumando todos los "1" marcados, se divide entre el total de variables a evaluar y se multiplica por 100.
Si una carpeta del expediente de salud está identificada por el número de cédula, entonces se marca el 1, si tiene anotado el primer apellido, se procede de igual manera.
Si por ejemplo no tiene anotado el segundo apellido entonces se marca el "0", y se procede así sucesivamente, al final se toman todos los "1", se dividen entre 7 y se multiplican por 100.
Una vez calculados todos los indicadores se procede a calcular el promedio para cada EBAIS, tomando el total de expedientes (n), de la siguiente forma:
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Una vez obtenidos los promedios de los indicadores de calidad para cada uno de los EBAIS, se procede a calcular el promedio para el área de salud, suponiendo que existen 10 EBAIS, de la siguiente forma:
Estos límites son importantes porque permiten evaluar la consistencia del sistema de registro y puede observarse, con la aplicación de muestras sucesivas del mismo tamaño, el impacto de las mediadas sobre el manejo de expedientes de salud que se implementen en el Área de Salud y a su vez comparar entre distintos EBAIS dentro de un Área, o bien comparar entre las Áreas de una misma región programática o de otras regiones.
Análisis de la completitud de los registros
Este análisis se basa en revisar el correcto llenado de todos los ítemes de un registro de salud, de acuerdo con las características del paciente, motivo por el que asiste a la consulta y tratamiento que se le ha efectuado, tomando en cuenta los datos mínimos requeridos para la identificación del paciente,con el fin de evitar pérdidas y traspapelación de los registros.
El grado de completitud de los registros depende de la información en él solicitada, del personal que debe llenarlo y de la legibilidad con que se registra el dato, ya que esto garantiza la continuidad de la atención del paciente, la validez de estas notaciones para la investigación y su uso para aspectos legales.
Los registros a los cuales se le evaluó su completitud son los siguientes:
Conclusiones
Aunque se realicen análisis del control de calidad y se determinen los promedios centrales y los límites de control para los indicadores, los comités de Registros Médicos, deben definir cuál deberá ser el promedio y los límites de control que deben cumplir los centros de atención de salud del país, la región o el área, lo cual permite llevar a cabo una evaluación cuantitativa y progresiva que ayudará a mantener expedientes, ordenados y completos y a su vez redundará en una atención de calidad del paciente. ]]>
El hecho de que falten datos de tipos administrativo, clínico y epidemiológicos y que algunos de estos sean ilegibles o estén anotados en otros registros, no importa que tan grande o pequeño sea ese porcentaje, debe llamar a la meditación e interpelar a la conciencia general sobre las implicaciones de los registros incompletos y mal estructurados en la calidad de la atención, la información estadística, en la investigación y la buena utilización de los recursos económicos y humanos con que cuentan los prestadores de servicios de salud, de enseñanza y de investigación.Bibliografía
Castillo Rivas, Jacqueline y Ramírez Coretti, Aldo. "Registros Médicos: Una evaluación estadística de su calidad". Tesis de Grado para optar por el grado de Licenciatura en Estadística en la Universidad de Costa Rica. 1993. [ Links ]
Caja Costarricense de Seguro Social. "Anuario Estadístico: 1995". Departamento de Estadística. Dirección Actuarial y Planificación Económica. [ Links ]
Anexo
Registros de Salud:
Evaluación de su Completitud
