Objetivo: Caracterizar la población de adolescentes con trastornos de la alimentación y presentar el modelo de intervención de la Clínica de Adolescentes del Hospital Nacional de Niños.
Pacientes: 22 adolescentes seleccionados con el diagnóstico de anorexia o bulimia
Resultados: Se encontraron los siguientes aspectos relevantes: dinámica familiar disfuncional donde sobresale conflictos a nivel del subsistema parental, adolescentes con rendimiento escolar alto previo a la enfermedad, síntomas ansiosos y preocupación por la imagen corporal desde la infancia, como antecedentes premórbidos.
Se da una asociación significativa de la enfermedad con trastornos afectivos, trastornos ansioso y con conductas de riesgo de los adolescentes.
Los trastornos más frecuentemente encontrados a través de exámenes de laboratorio son: anemia, enfermedad eutiroidea, alteraciones del sodio y de las gonadotropinas hipofisiarias.
El modelo de intervención planteado enfatiza sobre el abordaje interdisciplinario y de la necesidad de complementar la intervención con opciones adecuadas para el internamiento
Palabras claves: anorexia, bulimia, equipo interdisciplinario, conductas de riesgo, disfunción familiar. ]]>
Los trastornos de la conducta alimentaria, concretamente la anorexia y bulimia nerviosa, han estado presentes a lo largo de la historia. Sin embargo es en nuestros días cuando existe una mayor preocupación respecto a ellas, debido al incremento de la población con esta problemática. Las descripciones de auto inanición se han encontrado en redacciones medievales y la anorexia nerviosa fue definida por primera vez como problema médico en 1873.Los trastornos alimentarios son enfermedades devastadoras producida por una compleja interacción de factores, que pueden incluir trastornos emocionales y de la personalidad, disfunción o familiar, una posible sensibilidad genética o biológica, y el vivir en una cultura en la cual hay una obsesión por la delgadez.
La bulimia nerviosa generalmente empieza a principios de a adolescencia cuando las jóvenes intentan las dietas restrictivas, fracasan y reaccionan con hartazgos. En respuesta a lo anterior, se purgan mediante la toma de laxantes, pastillas para la dieta o medicamentos para reducir líquidos o inducen el vómito.
En general, las personas bulímicas tienen un peso corporal de nivel normal alto, pero este puede fluctuar por mas de 10 libras debido al ciclo de hartazgos-purgas. Las estimaciones de la prevalencia de bulimia entre mujeres jóvenes varían de 4% a 10%, aunque algunos investigadores sostienen que este problema es subestimado por que muchas pacientes son capaces de ocultar sus purgas o vómitos, y no se presentan pérdida significativa de peso.
Las personas anoréxicas, por el contrario llegan con frecuencia al punto de inanición perdiendo entre un 15% a un máximo de 60% del peso corporal normal. Las motivaciones primarias de su repulsión para el comer, son un temor abrumador de estar con sobrepeso junto con una imagen distorsionada de su cuerpo.
La anorexia nerviosa es la tercera enfermedad crónica más común de mujeres adolescentes y se estima que se presentará en 0.5% a 3% de todos los adolescentes. Algunos estudios indican que la prevalencia de ambas (anorexia y bulimia) en los Estados Unidos fluctúan de 2% a 18% cerca de un 90% son mujeres y sólo el 10% son varones.
Se ha encontrado tasas de mortalidad que varían de 4% a 20%, y el riesgo de muerte aumenta significativamente cuando la paciente tiene un déficit de peso/talla de 40%.
Por ser una enfermedad multicausal, podríamos encontrar varios detonantes, aunque cada tipo de trastorno es determinado por diferentes combinaciones de estos, entre ellos culturales, familiares, químicos y psicológicos. La ropa diseñada y modelada para cuerpos delgados, ñas jóvenes cuya autoestima se basa en la aprobación externa y en la apariencia física; los deportes que premian la figura esbelta, la proliferación de anuncios y programas para la reducción de peso, hacen que los adolescentes, sean más susceptibles a los trastornos de la conducta alimentaria.
La violencia doméstica, el abuso sexual ,la carencia de afecto, padres controladores y excesivamente críticos de sus principales desencadenantes y perpetuadores de estos trastornos. Con frecuencia están acompañados por la depresión, trastornos de ansiedad o ambos.
El incremento en la morbilidad uy mortalidad, así como la poca existencia en nuestro país de programas de tratamiento que brinden la intervención adecuada, aunado al despliegue de información vinculada a la perdida de peso de las personas sin importar el estado de salud o las consecuencias que esto conlleva, son algunas de las razones que llevan al equipo de investigadores a interesarse en el tema. ]]>
Conociendo que durante el proceso terapéutico los pacientes pueden presentar alteraciones biológicas o mentales, que implican un riesgo vital y que por este motivo suele precisarse el tratamiento en un régimen intra hospitalario, se realizó una revisión en los servicios de registros médicos de diferentes hospitales encontrando un total de ochenta y siete egresos desde el año 97 con diagnostico de ANOREXIA y BULIMIA, distribuidos de la siguiente manera:
Debido al incremento de consulta por estos trastornos en los últimos años en la Clínica de Adolescentes del Hospital Nacional de Niños es que el equipo de atención integral se ha dado a la tarea de realizar una caracterización de la población atendida en el periodo 2000-2002 y una sistematización de la atención (tabla 1).
Marco teórico general
Las personas con anorexia y bulimia suelen tener rasgos de trastornos de personalidad, presentan dificultades de expresar sentimientos y emociones, tienen una reducida capacidad de pensamiento mágico y fantasioso que va más allá de baja autoestima. Carecen de un acuerdo sentido de identidad y son sensibles a la crítica y al fracaso (Turón Gil, 1999).
Este tipo de pacientes a menudo experimentan trastornos de ansiedad, incluyendo fobias y el trastorno obsesivo compulsivo; cerca del 25% de pacientes con anorexia tienen fobias sociales- temor de ser escrutado y humillado públicamente- (Monografía 2000), sin embargo son más propensos al trastorno obsesivo compulsivo. Un estudio del 96 (Cervera) informó que ocurría esta comorbilidad en un 83% de los casos estudiados, las obsesiones son imágenes mentales, pensamientos o ideas recurrentes y persistentes, que dan lugar al comportamiento compulsivo, por ejemplo con los ejercicios, las dietas, los alimentos, el peso, la evitación, entre otros.
Otras investigaciones sugieren que entre un 40% a un 80% de todos los pacientes con trastornos alimentarios experimentan depresión, sin embargo esta no es una relación causal, particularmente en la anorexia, porque los trastornos del comer no ceden cuando la medicación antidepresiva se suministra como único tratamiento. Por otro lado, el cuadro depresivo mejora después de que los pacientes anoréxicos empiezan a subir de peso.
Existen investigaciones que indican que cantidades bajas de ciertos neurotransmisores en algunas personas con anorexia y bulimia, permanecen incluso bajas aún después de haber recuperado su peso. Estos niveles bajos también se encuentran en las personas con depresión y con el trastorno obsesivo compulsivo.
Si ene realidad causan o no los trastornos del comer, la ansiedad y la depresión definitivamente si incluyen en las personas en ser más susceptibles a los sentimientos de baja autoestima, que con certeza contribuyen al desarrollo del trastorno alimentario.
Las personas con un pronóstico reservado en los trastornos de la alimentación son: las que han estado enfermas por más de seis años, quienes estaban obesas antes de la anorexia, quienes tienen trastornos de la personalidad y adolescentes con padres con relaciones disfuncionales. Los hombres están a un riesgo particular para las complicaciones médicas potencialmente, porque son diagnosticados más tardío que las mujeres. ]]>
Generalmente el abordaje de los trastornos alimentarios requiere de un tratamiento largo e intenso que si se realiza en las etapas adolescentes tiene resultados muy positivos (Storber et al.,97). Durante el proceso terapéutico, los pacientes pueden cumplir criterios de gravedad o de evolución negativa, con riesgos inmediatos para la vida o de cronificación del trastorno. Cuando ello ocurre es necesario el ingreso a un centro hospitalario dado los riesgos biológicos que presentan estos pacientes.Las estancias hospitalarias medias en los ingresos por anorexia nerviosa suelen ser más largas que las de otros trastornos y suelen oscilar entre 40 y 140 días (Mckensie y Joyce, 92), aunque en los últimos años se ha ido acortando siguiendo la tendencia general de los ingresos psiquiátricos en niños y adolescentes (Pottick et al., 2000). La recuperación del peso debe ser lenta y sostenida a pesar de la resistencia del paciente a ello, por ende además del control y tratamiento de las alteraciones biológicas, se debe incluir programas conductuales que llevan a la normalización de la conducta alimentaria y al aumento de peso. En la experiencia del HNN el rango de estancia hospitalaria es de 3 a 6 semanas.
Acortar el promedio de estancia hospitalaria es uno de los objetivos de la intervención, dado el costo económico y especialmente en adolescentes, no desarraigar al joven de su vida social, familiar y escolar.
En diferentes estudios se ha encontrado un índice de reingresos elevado de entre 25 y 35% en pacientes adultos y de hasta el 63% en adolescentes (Mckenzie y Joyce, 92). En el caso de pacientes entre 10 y 14 años el porcentaje de reingresos se ha encontrado hasta un 82%. Algunos investigadores han señalado que a más bajo sea el peso del paciente más posibilidad de evolución negativa hay; otras variales que han relacionado con una mejor evolución en general son: mayor edad, menor tiempo de evolución, índice de masa corporal de ingreso más elevados, no presencia de sintomatología purgativa no de sicopatología (Howard et al, 99, Nozoe 95, Ostuzzi et al, 99).
El programa global de tratamiento tiene diversos objetivos a corto y largo plazo, dentro de los primeros tenemos: mejorar las condiciones biológicas que implican un riesgo vital, mejorar el estado nutricional y la conducta alimentaria disfuncional. Es fundamental la normalización del peso lo antes posible y que no transcurran muchos meses en un peso bajo y amenorrea, dadas las consecuencias que pueden tener sobre la masa ósea (castra et al, 99).
La frecuente presencia de síntomas depresivos como hipotímia, astenia, anedonia, asociados ala anorexia por el peso e imagen corporal como pensamientos obsesivos, condujo a la utilización de fármacos inhibidores de la recaptura de la serotonina en este trastorno. (Alonso, 2002).
Actualmente se conoce que los estudios son más optimistas cuando la utilización de los antidepresivos se realiza durante la fase de recuperación nutricional y de peso, en el contexto de un abordaje cognitivo-conductual intensivo (Kaye 98 citado por Alonso 2002).
Marco teórico de intervención perspectiva de desarrollo
Reconocemos a los trastornos de la alimentación como un fenómeno complejo de naturaleza multifactorial, condicionado por factores de origen intrapsíquico, familiares, somáticos y ambientales. La anorexia es un fenómeno distintivo de la adolescencia, desencadenado por los cambios puberales, donde subyacen los cambios maduracionales psicobiológicos. En términos existenciales y de adaptación representa un intento extremo y a veces inexpicable de resolver la crisis de la identidad. Guarda semejanza con los cambios propios adolescentes, en que la imagen corporal, autonomía y el autocontrol son aspectos claves de este período. La psicopatología del trastorno alimentario hace que estas preocupaciones se traduzcan en fobia hacia el peso, déficit en la autonomía y distorsión de la imagen corporal.
Cambios en la adolescencia ]]>
En este período se can a dar no solo cambios físicos y de maduración sexual significativos, sino que también en los intereses y actividades, donde la sexualidad y el grupo de pares se constituye en un patrón de referencia fundamental.Las capacidades cognitivas se incrementan, pasando de un pensamiento concreto a pensamientos abstractos y a la aplicación de la lógica. Esto le permite al adolescente la resolución de dsonancias y a considerar el potencial de crecimiento y cambio para ganar una mayor autonomía, manifestada principalmente por una progresiva desidealización y separación de los valores de los padres, de un sentimiento creciente de que se es único y una búsqueda y obtención de gratificaciones emocionales fuera del círculo familiar.
A la par de lo anterior se da la aparición de un estable y cohesionada estructura del ego, evidenciada esta tarea por una síntesis de múltiples procesos del desarrollo, incluyendo la internalización de la autoestima, la integración del ego y las representaciones objetales y la construcción concomitante de un sistema propio de creencias y valores.
Cambios en adolescentes con trastornos de la alimentación
Van a predominar los factores de vulnerabilidad, que se instalan desde la infancia y que interactúan entre si reforzándose: actitudes acerca del proceso de crecimiento y maduración, ansiedades de la autoestima, patrones característicos de defensas psicológicas y de reducción de la tensión, regulación y manejo de la afectividad, confianza en sí mismo o necesidad de aprobación externa, calidad de internalización de las identificaciones parentales y conflictos en la aceptación genérica y de la apariencia personal.
Todo lo anterior puede exponer al adolescente a influencias de la familia y los pares que afectan la aceptación o rechazo del desarrollo puberal. Por otro lado, la familia usualmente impone controles estrictos a los desafíos del ser adolescente y viven la separación de manera conflictiva y con gran ansiedad, incluyendo los cambios físicos. Los cambios del desarrollo adolescente son vividos con deficiencias de adaptación, que van también a exponer al adolescente a tener mayor vulnerabilidad para la patología anoréxica. La consecuencia es que el proceso de adaptación puberal y de salud psicológica no están presentes o están parcialmente desarrollados o estable del ego, una tolerancia ala ambigüedad y presencia de intensidad emocional e incremento en la flexibilidad del funcionamiento cognitivo psicológico.
El resultado es una autoexpresión afectiva disminuida y una gran necesidad de reconocimiento externo, imponiéndose el adolescente nuevos desafíos para compensar sus sentimientos de vulnerabilidad. La maduración se vive como dolorosamente disruptiva e intrusiva, fomentándose los sentimientos de exploración y de control por elementos externos. La inanición es positivamente valorada, aunque a los otros pueda parecer despiadada y brutal, pero que le sirve al adolescente como una afirmación de disciplina y autodeterminación, cubriendo los cambios físicos externos y teniendo una mayor simplificación de la existencia (no crecer).
Es por esto que los objetivos de la intervención van a estar orientados hacia cambios relevantes en el paciente con el trastorno de la alimentación: incremento en la apertura a manejar la experiencia afectiva, mayor tolerancia a los cambios inciertos del crecimiento, mejoramiento de la introspección, abstracción del pensamiento, panorama realístico de las limitaciones personales, competencia y potencialidades e incremento de la comprensión de la dinámica de los factores que inhiben la separación – individuación.
Criterios diagnóstico para anorexia nervosa
1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerado la edad y la talla (Pérdida de peso que da lugar a n peso inferior al 85% del esperable o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable). ]]>
2. Miedo intenso de ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.3. Alteración en la percepción del peso o la silueta corporal, exageración de su importancia en la auto evaluación o negación del peligro que implica el bajo peso.
4. En mujeres postpuberales, presencia de amenorrea: ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos ( se considera amenorreica a una mujer cuando sus menstruaciones se presentan únicamente con tratamientos hormonales.
Subtipos:
TIPO RESTRICITVO: Durante el período de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a episodios de ingesta exagerada (bacanales) o a purgas (provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas.
TIPO COMPULSIVO / PURGATIVO: Durante el episodio de la anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a episodios de ingesta excesiva (bacanales) o a purgas (provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
Criterios diagnósticos de bulimia nerviosa
1. Presencia de ingesta excesiva de alimentos, caracterizados por:
a. Ingesta de alimentos en un corto período de tiempo (por ejemplo en 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingeriría en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
b. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimentos (por ejemplo sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo. ]]>
2. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación de vómitos, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo.3. Las ingestas excesivas (bacanales) y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de tres meses.
4. La auto evaluación esta exageradamente influida por el peso y la silueta corporal.
5. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Subtipos:
TIPO PURGATIVO: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enema en exceso.
TIPO NO PURGATIVO: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no vómito o uso de laxantes, diuréticos o enemas.
Trastorno de la conducta alimentaria no especificado
La categoría trastorno de la conducta alimentaria no especificada denota aquellos trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria específica. Algunos ejemplos son:
1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares. ]]>
2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la normalidad.3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la excepción que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.
4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p.ej., provocación del vómito después de haber comido dos galletas).
5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.
6. Trastorno por atracón: consiste en atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa.
Proceso metológico
La metodología utilizada es de tipo cualitativa, para fines de este documento se divide en cinco momentos:
1. Se seleccionó, a criterio de los profesionales de la Clínica de Adolescentes del H.N.N., la población sujeta de investigación con que se trabajaría. Para ello se realizó una revisión cuidadosa de los expedientes clínicos de los adolescentes que tuvieran diagnósticos de trastornos alimentarios y que hubiesen sido valorados por todos los miembros del equipo durante el período comprendido entre enero del 2001 y febrero del 2002. En total se seleccionaron 22 casos con diagnósticos definitivos de trastorno alimentario del tipo bulimia o anorexia.
2. Se llevó a cabo una investigación bibliográfica a fin de conocer los distintos estudios y proyectos que tanto a nivel nacional como internacional existen sobre la temática.
3. Se procedió a confeccionar el instrumento que se utilizaría para el desarrollo de la investigación sobre las principales características que posee dicha población y de este modo realizar un primer acercamiento al perfil biopsicosocial de los adolescentes con trastornos alimentarios. Para esto se elaboró un cuestionario, en donde cada profesional aportó las variables que de acuerdo a su especialidad eran importantes de conocer. ]]>
4. Se aplicó el instrumento a los distintos adolescentes que participaban de la investigación. De este modo se seleccionó un día a la semana en donde todos los profesionales del equipo atenderían de forma individual a los adolescentes y/o a sus familiares, para proceder a completar la información necesaria.5. Se realizó el análisis y categorización de la información, destacando los aspectos más importantes encontrados en la aplicación del instrumento. Dicho análisis se desarrolló de forma grupal mediante sesiones reflexivas de realimentación en donde cada profesional expuso sus hallazgos.
6. Finalmente se sistematizó la información en el presente artículo.
Resultados
Del análisis realizado con los 22 adolescentes participantes en la investigación, el equipo interdisciplinario destaca lo siguiente: Los principales diagnósticos encontrados al iniciar el tratamiento con estas adolescentes fueron: Anorexia en un 50%, bulimia 22.7% y trastorno mixto 27.3%.
La mayoría de la población consultante de la Clínica de Adolescentes con trastornos alimentarios, está constituida por mujeres, representando el 91% del total. Lo anterior corrobora los hallazgos de investigaciones internacionales, en donde se establece que la prevalencia es mayor en mujeres, con una relación de 9:1.
La mayoría de los adolescentes se ubica en la adolescencia temprana y media, con un 69% del total, lo cual guarda relación con el período de la vida donde se encuentre más frecuentemente le enfermedad (figura 1).
Los datos de rendimiento académico e refiere al momento en que el paciente está cursando con la enfermedad, por lo que se ha dado un impacto negativo sobre el mismo, ya que la historia previa es de ser estudiantes con rendimiento académico ubicado entre muy bueno y excelente. Aún así el 40.4% se ubican entre muy bueno y bueno.
En relación a la ubicación geográfica de la población, provienen de San José (54.56%) Alajuela (31.81%) y Heredia (13.63%). Las familias de estos adolescentes se caracterizan por ser en su mayoría nucleares y uniparenterales, lo que determina el tipo de vínculos y relaciones ocurridas entre los miembros, siendo que el 95% se encuentran dentro de esta estas estructuras familiares.
La dinámica familiar se caracteriza por presentar comunicación difusa entre los miembros del grupo familiar (40.41) autoridad débil de los supervisores para con los adolescentes (59.09%), límites difusos (72.73%), los cuales influyen en el origen del síntoma e interfieren negativamente en la recuperación del adolescente. Asimismo tanto los adolescentes como los padres asumen roles que no les corresponden, produciéndose interacciones disfuncionales en la dinámica familiar, un 63.64% de las familias posee roles inconsistentes.
Dichas familias posen climas tensos, agresivos, distantes, poco afectuosos y sobreprotectores en donde la labor de los adultos de establecer límites claros se convierte en una meta difícil de alcanzar. Algunos factores que pueden interferir en la aparición y/o mantenimiento del trastorno alimentario podrían relacionarse con historias de vida donde hay presencia de violencia intrafamiliar. En nuestro caso, tenemos que en el 40% de los adolescentes reporta historia de violencia en sus hogares, de éstos el 41% corresponden a situaciones de abuso sexual y en el mismo porcentaje también, a abuso psicológico o emocional, mientras que en un 17% reporta abuso físico.
Es notable que en los diferentes estudios y en nuestra experiencia profesional, se encuentra una gran cercanía y parentesco entre las víctimas de abuso y el ofensor, y esta investigación no es la excepción, ya que los perpetradores de la agresión hacia los jóvenes, en el orden de mayor a menor frecuencia se ubica la madre, padrastro, padre y tíos.
Impacto de la enfermedad
En relación a la evolución del trastorno, se ha de anotar que al momento de llegara solicitar tratamiento profesional al H.N.N., el 18% de la población reporta estar padeciendo la enfermedad desde hace seis meses, el 41% aproximadamente desde hace un año, el 235 año y medio y el 18% con más de año y medio.
Los datos anteriores revelan que el 82% de la población atendida presenta más de seis meses de evolución del trastorno, lo que puede impactar negativamente el pronóstico de la intervención. Esto ocurre dado la probabilidad de que mientras se estuviese enfrentando la enfermedad sin intervención profesional, existe mayor vulnerabilidad de desarrollar otros trastornos (afectivos, ansiedad, entre otros), y tal como sucede en los casos de esta investigación, en donde el 77% presenta trastornos del afecto (depresión mayor y distimia principalmente) y el 54% trastornos de ansiedad (crisis de angustia y trastorno obsesivo compulsivo), lo que afirma la relación entre esta enfermedad y este tipo de patologías. (figura 2)
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Los trastornos de la conducta alimentaria en nuestra investigación, aparecen acompañados por trastornos del efecto y trastornos de ansiedad, dentro de los que destacan elementos de tipo distímico y de depresión mayor, lo cual vendría a agravar la situación del joven, dado que acentúa sus problemas de aislamiento, bajo autoestima, apatía, abulia, problemas del sueño y del apetito.
Aunque las personas con estos trastornos reconocen que estos pensamientos obsesivos y hasta peligrosos, no logran detenerlos a pesar de sus esfuerzos para ignorarlos o suprimirlos, lo que provoca un rígido sistema de vida con un desgaste psíquico y físico importante.
Esto, aunado a un pobre control de impulsos que se presenta en el 41% de los casos, nos indica que los adolescentes con estas enfermedades fácilmente caen presa de los rituales y obsesiones (realizar ejercicios, controlar sus comidas, manejar la ingesta de calorías, pesarse constantemente, uso de ropas de mayor tamaño a su talla, mentiras e imagen corporal mayormente distorsionada).
Los rasgos de personalidad inmadura tienen una estrecha relación con las figuras de autoridad tanto femenina como masculina, lo que se relaciona directamente con la dinámica familiar, lo cual se evidenció en nuestros casos, donde existen importante disfuncionalidad de una seria dificultad a "crecer" por parte del adolescente con trastornos alimentarios, como respuesta esta disfuncionalidad familiar.
Al estar centrados en la enfermedad del joven por todas las implicaciones físicas que conlleva y que, posiblemente hasta le puede provocar la muerte, producen en el respuestas de tipo negativista y oposicionista, lo vuelven sensible a la crítica y a los comentarios de los demás, muy especialmente los de su familia y conductas de riesgo en el adolescente, con aislamiento total, enojo reprimido, autolesiones, entre otros. ]]>
El 68% de los adolescentes estudiados presentan dificultad para el manejo de las obsesiones siendo que estas interfieren en forma negativa en su cotidianidad e incrementan aún más su comportamiento anoréxico y/o bulímico.
De la población analizada el 54% reporta conductas de hartazgos ante las ideas obsesivas y el 64% indica estos comportamientos como incontrolables; situación muy semejante a un trastorno obsesivo compulsivo.
Los pacientes al presentar situaciones de tipo Trastorno Obsesivo Compulsivo (T.O.C.) pueden ir aumentando otros cuadros de ansiedad tal como fobias específicas y fobias sociales. En nuestro caso un dato muy interesante de lo anterior es que el 73% de los adolescentes evitan comer en lugares públicos, lo que aumenta sus niveles de ansiedad y por ende, posiblemente sus conductas e ideas obsesivas.
Como ejemplo de lo anterior, podemos ver que el 55% de los jóvenes han reportado conductas de vómitos después de comer, de ellos, el 36% con una frecuencia de 1-3 veces al día y el 18% de hasta 4-5 veces por día. Un 27% han usado algún tipo de laxantes y un 55% han tenido rituales de esconder o botar la comida como medio compensatorio para disminuir la ansiedad que el ingerir alimentos les causa.
Diagnóstico nutricional
20/22 pacientes 891%) refirieron no tener un tratamiento dietético previo supervisado por un profesional, por lo que las restricciones alimentarias las hacían basadas en creencias personales, generalmente deficitarias con relación a los requerimientos nutricionales del adolescente.
La mayoría de los casos, un 91% refiere hacer menos de cinco tiempos de comida, y casi la mitad solo dos, algo lógico tratándose de desordenes en la alimentación. Se debe de tomar en cuenta que para llenar las necesidades nutricionales de un adolescente la distribución calórica debe hacerse por lo menos en cinco tiempos de comida. Al respecto hay que hacer mención de la importancia que tiene en el tratamiento de estos pacientes el hecho de mejorar o implementar adecuados hábitos de alimentación, sin utilizar dietas con porciones de alimentos, ya que estas les generan una gran ansiedad y refuerzan las ideas obsesivas. ]]>
Como era de esperarse, los alimentos que aportan menos cantidad de calorías y que son considerados "Saludables" fueron los que se destacaron en la lista de alimentos que más agradan. Por otro lado aquellos que son considerados "Menos Saludables" por aportar más calorías como las carnes, leguminosas y cereales (harinas) son los que encabezaron la lista de los menos agradables, que causan temor o cuya ingesta les provocada angustia o temor. Cabe destacar que las frituras fueron ampliamente mencionadas en la lista de alimentos desagradables o causantes de angustia. Los chocolates fueron mencionados por varios pacientes dentro de la lista de productos de alimentos que más les agradan, lo que no significa que los consuman.El 68% de los pacientes refirió realizar algún tipo de ejercicio físico, como un medio de quemar calorías y por ende disminuir de peso (máquinas 7%, abdominales o aeróbicos 73%, caminar o correr 13%). La mayor cantidad de pacientes, un 73% menciona como actividad física que realiza los ejercicios aeróbicos, las causas podrían ser:
- Económicas, solo uno de los casos refirió utilizar máquinas de un gimnasio lo cual implica un desembolso económico mensual importante.
- La disponibilidad de tiempo y espacio, ya que el ejercicio aeróbico puede realizarse en cualquier momento y lugar, incluida la casa, y sin ser supervisados.
Se debe mencionar que los ejercicios abdominales son muy utilizados como medio para disminuir la "grasa" ubicada en esa región del cuerpo, que es considerada una de las regiones que más angustia les causa a estos pacientes. Un 60% de los pacientes refiere hacer ejercicio físico más de cuatro veces por semana y casi la mitad (un 47%) dice hacerlo todos los días; lo que resalta la importancia que le dan al ejercicio físico como medio de disminución de peso.
Nueve pacientes, 41% refirió utilizar otros métodos para bajar de peso. El método más empleado fue el vómito, usado por el 23% de los pacientes; le siguió el uso de laxantes y el ayuno de varios días; los cuales representaron en un 9% cada uno.
Evaluación Antropométirca
De los 22 casos, 14 aumentaron el indicador Peso/Talla, durante el proceso de intervención. Se destaca un caso en donde el aumento fue de un 39%, pasando de 66% a 105%, así como otro que logró un aumento del 15% en esta relación, de 89% a 104%. Por otra parte, 7 casos disminuyeron, de los cuales uno bajó de un 109% a 91%. Once casos iniciaron con una relación Peso/Talla inferior al 100%, de estos 4 logran alcanzar una adecuación óptima, mientras que 5 tuvieron un porcentaje de adecuación inferior a 90%, lo que significa que presentaban algún grado de desnutrición, uno llegó al 89% y otro no alcanzó el 80%. Así mismo, se puede mencionar que 3 casos iniciaron y se mantuvieron con sobre peso, y que un caso inició con peso normal y terminó con sobre peso.
De los 22 casos, 17 iniciaron con una relación Talla/Edad inferior al 100%; de estos 17, uno logró llegar al 100%, y tres tuvieron una relación inferior con la inicial, o sea que su crecimiento no estuvo acorde con su edad. Los restantes 7 casos la mantuvieron igual, o sea que su crecimiento estuvo acorde con su edad.
Los últimos 5 casos tuvieron la relación Talla/Edad superior o igual al 100%, indicando un crecimiento acorde a su edad. En conclusión un 64% de los casos (14) mostraron mejoría en el indicador, y un caso se mantuvo igual. Además 5 casos iniciaron con una adecuación Peso/Talla inferior al 90%, lo que significa que presentaban algún grado de desgaste. En cuanto al indicador Talla/Edad, solo dos casos indican una redacción, por lo que se puede decir que la mayoría mostró un crecimiento esperado para su edad. ]]>
De los exámenes de laboratorio, las alteraciones más frecuentes fueron anemia (4 pacientes), niveles de gonadotropinas hipofisirias por debajo de lo esperado para la edad y etapa de maduración sexual (6 pacientes), niveles bajos de triyodotironina que corresponde a lo descrito en anorexia como enfermedad autiroidea (tres pacientes), nivel de sodio ligeramente por debajo de lo normal (tres pacientes) y un caso de hipokalemia.Aspectos asociados a la enfermedad
En lo que respecta alas partes del cuerpo que le generan mayor angustia el 59% señala la "panza" (abdomen), manifestando disgusto con su figura lo que se relaciona también con la carencia de un adecuado sentido de identidad así como la sensibilidad a la critica y el fracaso. O anterior guarda relación directa con la cultura predominante donde la delgadez extrema es un ideal a alcanzar. Otros puntos de importancia fueron las piernas y los brazos en menor cuantia.
De la percepción que tenían los adolescentes de su peso en las edades entre los 6 y 12 años se destaca que los mismos se ubican en 31% en sobrepeso y extremadamente gordo el 9%, mostrando igual posición e la percepción de su peso en el momento que presenta el trastorno; lo que confirma la distorsión de su imagen corporal característica en estos trastornos.
Se tiene que el 68% de los casos estudiados reportan historias de familiares con trastornos del afecto, el 36% presenta historia de haber padecido algún tipo de trastorno de ansiedad, y un 18% con antecedentes de psicosis. Tomando en cuenta estos hallazgos se establece la relación entre los antecedentes familiares y la vulnerabilidad a desarrollar algún tipo de trastorno alimentario.
En cuanto a los antecedentes personales se destaca que el 41% de la población estudiada presentó en algún momento de su desarrollo diferentes tipos de trastornos de ansiedad (terrores nocturnos, fobias especificas y ansiedad de separación). Es importante destacar que el 100% de la población estudiada presentó rasgos obsesivos compulsivos.
En lo correspondiente a la percepción de la autoestima se destaca que el 68% de la población presenta una inadecuada percepción de la misma lo que pone en evidencia la sensibilidad a la crítica, al fracaso y la vulnerabilidad a desarrollar el trastorno de alimentación.
En cuanto a conductas de riesgo, el 41% ha consumido tabaco, el 45.4% a ingerido bebidas alcohólicas, el 18% ha utilizado la marihuana., el 32% ha presentado en algún momento ideación suicida. Por último tenemos que el 14% de la población estudiada han iniciado una vida sexual activa, uy el 14% han tenido acceso a la pornografía. Del total de 22 pacientes, 7 pacientes ameritaron internamiento, uno de ellos en dos ocasiones, con rango de estancia de 15 a 54 días. De estos, 5 pacientes tenían el diagnóstico de anorexia, una mixto y uno de bulimia, siendo este último el único varón internado, por un intento de autoeliminación.
Modelo de intervención atención individual por áreas
Enfermería ]]>
La primera entrevista se realiza conjuntamente con la paciente y los padres y en caso que lo amerite, se hace ampliación sólo con la paciente. En la consulta inicial se realizan las siguientes acciones: toma medidas antropométricas y toma presión arterial. En el momento de pesar y tallar a la paciente, se hace estando de espaldas la paciente a la báscula y no se le informa acerca del peso específico, sino que se le explica si el mismo está ubicado o no dentro de parámetros de normalidad de peso para talla y talla para edad, de acuerdo a los percentiles 90% a 110% cuando es peso para talla y 95% a 105% en talla para edad.Se procede posteriormente a la aplicación del instrumento de Atención Integral de Trastornos de la Alimentación. Una vez realizada este interrogatorio se ubica la categoría de riesgo, de acuerdo al instrumento utilizado y como parte de la impresión diagnóstica inicial. Posteriormente se explica al paciente y los padres los riesgos detectados, sus implicaciones, cuál va a ser el modelo de intervención y se brinda contención a los mismos. Adicionalmente se inicia el proceso de consejería y apoyo con la paciente y los padres, que se mantendrá mientras dure el tratamiento interdisciplinario.
En las visitas subsecuentes se valoran de nuevo los parámetros antropométricos y la presión arterial y se realiza entrevista corta con la paciente y acompañante, detectando riesgos, vigilando la evolución y se hacen observaciones pertinentes para la consulta médica. Se brinda además consejería sobre aspectos relacionados a la etapa adolescente y la enfermedad.
Pediatría
Primera consulta:
- Se realiza historia clínica completa, enfatizando sobre aspectos de la evolución de la enfermedad, con el paciente y los padres
- Se realiza exámen físico, dando énfasis a condición nutricional, hemodinámica y estado mental.
- Se valoran medidas antopométricas
- Se valora las posibles complicaciones médicas, a descartar las siguientes: Desbalance Hidroelectrolítico, Hipokalemia, Hiponatremia, Alcalosis Hipoclorémica, Elevación Nitrógeno Ureico y Cetonuria.
Además se realiza una evaluación cardiovascular, gastrointestinal, dermatológica, endocrinológica, esquelética, hematológico, y neurológica. ]]>
Se valora hospitalización si se destaca:- Desnutrición: Peso por debajo del 80% del peso para talla
- Deshidratación
- Trastornos electrolíticos sintomáticos o de alto riesgo
- Arritmias cardiacas
- Instabilidad fisiológica (Bradicardia severa, hipotermia, cambios ortostáticos)
- Rechazo a alimentarse
- Incontrolables episodios de ingesta excesiva/vómitos/uso laxantes/
- Complicaiones agudas de destrucción: síncope, convulsiones, fallo cardiaco, pancreatitis.
- Diagnóstico concomitantes que interfieren con el tratamiento: Depresión mayor, ideación suicida, psicosis, severa disfuncionalidad familiar. ]]>
- hemograma completo. Orina general, glicemia, sodio, potasio, calcio, pruebas de función renal, hepáticas y tiroides.
- radiografía de cráneo y focalizada a silla turca
- si hay trastornos menstruales prolongados o amenorrea: subunidades beta, prolactina, FSH y LH y ultrasonido de útero y ovarios.
Según los hallazgos, se valora envío de ultrasonido abdominal, tránsito gastrointestinal, TAC de cerebro p cualquier otro estudio pertinente.
- Se explica al paciente y padres la etiología de la enfermedad, los riesgos de la misma y la necesidad de un cumplimiento estricto de las indicaciones.
- Se explica a paciente y padres dinámica de la intervención, enfatizando sobre papel del médico de fiscalización y monitoreo de la condición física, en estrecha coordinación con nutrición y enfermería.
- Se valora prescripción de medicamentos, de acuerdo a condición de la paciente y recursos familiares, priorizando sobre el uso de antidepresivos inhidores de la recaptura de serotonina.
- Se establece contrato por escrito con la paciente de las metas fijadas del tratamiento, que incorpore límites de pérdida o ganancia de peso , detención de pérdida o ganancia de peso, detención de conductas alternativas para control del peso (ejercicio excesivo, uso de laxantes o diuréticos, vómitos incontrolables, restricción severa) y consecuencias por deterioro de condición de la paciente o persistencia de conductas descritas.
- Se procede a hacer referencias y coordinaciones para la atención de los otros profesionales del equipo interdisciplinario. ]]>
Consultas subsecuentes- Se da seguimiento a la condición nutricional, hemodinámica y mental de la paciente. Se monitorea parámetros antropométricos
- De acuerdo a evolución se envían controles de exámenes de laboratorio y gabinete
- Se valora cumplimiento de contrato
- Se le informa a paciente y padres condición del momento
Nutrición
Primera consulta:
- Se toman datos generales y antropométricos del paciente , entre ellos: peso, talla y pliegues cutáneos, para iniciar evaluación del estado nutricional. Se clasifica el estado nutricional y se les informa a la paciente y a la familia la desviación del rango ideal, siendo lo normal entre 90 y 110% de adecuación de peso para talla. Esta información será la que se le transmitirá a la paciente y no un peso ideal específico como meta.
- Se indaga sobre peso usual y el cambio de peso que hay tenido en determinado tiempo, con la finalidad de establecer el riego nutricional. Para lo anterior se utiliza el indicador de porcentaje de cambio de peso, donde se considera como pérdida severa cuando la misma sea: mayor de un 2% en una semana, mayor a un 5% en un mes, mayor a un 7.5% en tres meses, mayor de un 10% en seis meses
- Se indaga sobre hábitos alimentarios: número de tiempos de comida actuales, lugares donde los realiza, gustos y preferencias alimentarias, disponibilidad de alimentos, temores acerca de los alimentos, entre otros. Actividad física: tipo, frecuencia, duración ]]>
- Síntomas asociados: caída de cabello, cambios de la piel y uñas, regularidad de menstruación, percepción de imagen corporal.- Indicación e dieta: - establecimiento inicial de tres tiempos de comida como mínimo y reintroducción paulatina de alimentos que se habían dejado de consumir y/o establecimiento de cinco tiempos de comida
Lo que se pretende es llegar a una dieta normal, en un plazo variable, que idealmente no se extienda más allá de seis meses. Esta dieta deberá llenar los requerimientos de energía (según tasa de gasto metabólico basal de Harris Benedict), macronutrientes (especialmente calcio y hierro), que le permitan al adolescente un crecimiento, desarrollo y maduración normal. En cuanto a la ganancia de peso, se fija una meta de al menos 500grs. Por semana, para el manejo ambulatorio.
En conjunto con el médico, se da seguimiento a los exámenes bioquímicos de control que se le realizan al paciente.
Psicología
El objetivo inicial de la intervención es la contención del paciente y sus padres ante el trastorno alimentario, para posteriormente realizar entrevista a profundidad a ambos.
Para esto se considera que el trabajo interdisciplinario permitiría que psicología profundice en la historia de la paciente y trabajo social en la historia longitudinal de los aspectos de la dinámica familiar, con los padres. El énfasis de la intervención se realiza bajo un enfoque de terapia congnitivo conductual sin dejar de lado otros modelos de intervención terapéutica, que en un momento determinado pueden reforzar positivamente el tratamiento.
En una primer etapa o fase aguda se prioriza sobre la protección de la paciente, buscando disminuir las conductas que los ponen en riesgo: vómitos, purgas, atracones incontrolables, restricción severa, ideación suicida, ejercicio extremo, consumo medicamentos y/o drogas, actividad sexual desprotegida, etc. si en este momento se ha detectado un deterioro significativo de su estado nutricional o mental (trastornos del pensamiento, ideación suicida, depresión mayor), se valorará como primera intervención el internamiento del o la paciente.
En una segunda etapa de la atención psicológica ambulatoria, se enfatiza sobre aspectos de la estructura de la personalidad, que incorporen: aspectos del desarrollo, formación de la identidad, imagen corporal, expectativas del rol de género, regulación del afecto, conflictivos interpersonales, relaciones de autoridad, sexualidad, resolución de conflictos y el manejo de la ansiedad y el control de impulsos.
Adicionalmente se analizan la presencia de comorbilidad psicológica, que puede acompañar a este trastorno (depresión, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de personalidad, trastorno de conducta, otros trastornos de ansiedad como fobia social, ansiedad generalizada o síndrome de estrés postrauma) ]]>
Como instrumentos psicodiagnósticos se utilizan los siguientes: Test de Rorschach, Escala de Desesperanza, Escala de Depresión de Beck o de Zung, Test de la Figura Humana, Test de Oraciones Incompletas y la Escala de Suicidio.En la tercera etapa de la intervención, que tiende a ser la de mayor duración, se emplean técnicas congnitivo conductuales para modificar el repertorio conductual y de pensamiento que están generando y perpetuando el trastorno, utilizando: técnicas de autoregistros, técnicas de relajación, pensamientos dirigidos, tareas específicas, conductas alternativas, entre otros. También se trabaja con las relaciones vinculares que mantiene la paciente y sus figuras parentales y las dificultades de comunicación entre ellos.
Una cuarta etapa consiste en el reforzamiento del repertorio adquirido para el manejo del trastorno, para finalmente pasar a la a última etapa de seguimiento, bajo los mismos lineamientos pero con citas más distanciadas.
Algunas consideraciones que se deben tener en cuenta en la intervención son las siguientes:
- Presencia de abuso y dependencia de sustancias: de acuerdo a la literatura, la presencia de abuso de sustancias es común entre las mujeres con trastornos alimentarios, encontrándose más elevado en pacientes bulímicas o en las pacientes anoréxicas del tipo compulsivo–purgativo y menor en las pacientes anoréxicas restrictivas exclusivamente. Fundamentalmente esta comorbilidad interfiere de manera significativa con el tratamiento del trastorno alimentario cuando se presenta concomitantemente, y es usual que requiera intervenciones psicoterapeúticas más prolongadas.
- Trastornos del afecto y ansiedad: la presencia de depresión unipolar puede interferir con el tratamiento del trastorno alimentario pero no es determinante para el resultado final, sobretodo si se ha utilizado tratamiento medicamentoso antidepresivo, que en la actualidad más frecuentemente se indica también para los trastornos de la alimentación.
En los pacientes con anorexia nerviosa, los trastornos de la ansiedad más frecuentes son la fobia social y el trastorno obsesivo compulsivo, la excesiva ansiedad puede preceder la aparición del trastorno de la alimentación. Sin embargo se ha documentado que la presencia de este tipo de comorbilidad no ha mostrado interferencia significativa con el resultado del tratamiento.
- Trastornos de personalidad: individuos con anorexia nervosa tienden a tener mayores posibilidades de trastornos de personalidad tipo C (personalidad dependiente, evitación y personalidad obsesivo compulisva) y con bulimia nervosa el tipo B (narcisista, fronterizo, sociopático, histriónico).
La asociación con trastornos de la personalidad fronterizo incrementa la aparición de mayores trastornos de la conducta alimentaria, es más frecuentes las hospitalizaciones, los gestos suicidas y automutilación, además de un pobre pronóstico de tratamiento y de posibilidad de mayor psicopatología en el seguimiento. La relación de trastornos de personalidad y de la conducta alimentaria, especialmente si se trata de trastorno fronterizo, determinan terapias más prolongadas.
- Síndrome de estrés postrauma: este siempre debe ser considerado, especialmente con historia de abuso sexual en pacientes bulímicas. ]]>
Trabajo socialLa labor desarrollada por el área de trabajo social se fundamenta en la utilización de la terapia de familia, como sustento teórico metodológico de intervención. Se pretende con ello promover el saludable crecimiento de todos los miembros del grupo familiar, profundizando en la interrelaciones familiares y en los procesos comunicativos que de manera directa o indirecta están incidiendo en la presencia del trastorno alimentario en el o la adolescencia.
Se explorarán las relaciones interpersonales y las normas que regulan la vida de los grupos con los cuales el adolescente bulímico o anoréxico tenga más contacto, a fin de evaluar la incidencia de los factores perturbadores propiciadores de la descompensación en el adolescente y su familia. Lo anterior con el objetivo de propiciar cambios en las interrelaciones familiares.
Se analizarán los vínculos familiares y socioambientales que inciden en la situación problema. En este sentido el síntoma biológico deberá verse dentro del contexto familiar en el cual se presente. La intervención desarrollada por el profesional estará constituida de cuatro fases: A. Fase de inducción, B. Elaboración del diagnóstico familiar, C. Creación de estrategias familiares propiciadoras del cambio y D. Fase de terminación.
Inducción
Constituye el primer acercamiento que se tiene con el adolescente bulímico o anoréxico y su familia. Pretende establecer los primeros contactos con las personas más significativas en la vida del adolescente. Su finalidad es establecer los principales objetivos del proceso de intervención.
Diagnóstico familiar
Dicho diagnóstico contempla siete áreas de trabajo mediante las cuales se conocerá la dinámica familiar del adolescente bulímico o anoréxico.
- La primera de ellas la constituye la estructura familiar: interesa observar el liderazgo familiar, el tipo de jerarquía existente, las alianzas o coaliciones, la demarcación de los subsistemas, la manera cómo se ejerce el control del comportamiento y los patrones de comunicación, a fin de identificar la existencia de disfuncionalidades en las pautas de interracción familiar y la forma como estas repercuten en el adolescente.
- La segunda área estará dada por el estudio de la flexibilidad familiar: importa captar cuan flexible es el sistema familiar y la actitud asumida por el grupo familiar, principalmente en aquellos aspectos que están incidiendo de forma negativa en le bienestar del adolescente. ]]>
- La tercera área la constituye la resonancia familiar que se asocia a dos fenómenos familiares importantes: el aglutinamiento y el distanciamiento familiar. En las familias aglutinadas cualquier situación que ocurra afecta a todos los miembros, presentándose un alto nivel de resonancia. En las familias distanciadas ocurre lo contrario, por lo que la resonancia es baja. En las familias distanciadas ocurre lo contrario, por lo que la resonancia se podrá analizar las repercusiones del trastorno en el funcionamiento familiar y si el mismo es percibido como una situación individual o familiar.- La cuarta área se denomina contexto de vida: pretende ubicar a la familia en el contexto donde se halla inmersa, tomando en cuenta los subsistemas más importantes que influyen en el adolescente bulímico o anoréxico y la manera como estos están determinando las conductas del adolescente.
- La quinta área se relaciona con el nivel de desarrollo familiar: es ubicar a la familia en el ciclo vital familiar en el que se encuentra, valorando si los comportamientos familiares están acorde con la etapa del ciclo familiar que atraviesa. Esto ya que de lo contrario las disfuncionalidades familiares se darán con mayor facilidad.
- La sexta área se asocia a los síntomas del adolescente bulímico o anoréxico: interesa observar el papel que los síntomas tienen en la familia, si es de sobreprotección, centralidad o visión negativa al adolescente.
- La última área se centra en los patrones de resolución de conflictos: conlleva la exploración de los patrones utilizados por la familia para resolver los conflictos, con el objetivo de analizar si los mismos facilitarán el desarrollo de la intervención.
Una vez realizado el diagnóstico familiar, en donde se hayan identificado las fortalezas y debilidades familiares, se comienza a dirigir la intervención de forma tal que se libere al adolescente de ser el responsable del caos familiar. En caso de haberse detectado disfuncionalidades familiares importantes, se empieza a trabajar en la modificación de los patrones de interacción.
Creación de estrategias propiciadoras del cambio familiar
Esta fase constituye uno de los más difíciles de la intervención ya que conlleva a que todos los miembros significativos en la vida del adolescente, participen de la sesiones. Consiste en la construcción de alternativas que permitan a la familia producir cambios en el tipo de relaciones existentes entre los miembros del grupo familiar. El adolescente y su familia deberán modificar las interacciones en donde se hayan identificado disfuncionalidades, asimismo mostrar apertura a cambiar pautas de comportamiento vigentes a lo largo del desarrollo familiar.
En este momento se buscará que cada miembro logre clarificar el rol que le corresponde asumir en su familia, responsabilizándose de sus comportamientos. Se buscará establecer límites generacionales apropiados entre los hijos, los pares, los hermanos y aquellos familiares significativos en la vida del adolescente bulímico o anoréxico. El objetivo fundamental es de buscar la diferenciación entre los miembros de la familia y promover el saludable crecimiento familiar.
En resumen, la atención se dirigirá al adolescente con el trastorno, buscando rescatarlo de la dinámica patológica familiar, que perpetúa el síntoma; enfatizando en las conexiones que hace con los otros y logrando con ello incidir de forma positiva en la red de relaciones que posee la familia. ]]>
Coordinación de la atención en equipo interdisciplinarioEsta coordinación se realiza de la siguiente manera:
A. En el momento de atención, se produce un intercambio de información cuando se requiera, entre los diferentes profesionales; o bien se anota en el expediente clínico puntos relevantes que debe conocer otro profesional.
B. Sesiones semanales de equipo interdisciplinario para discusión y toma de decisiones de cada uno de los casos.
C. Sesiones programadas en donde participa el equipo interdisciplinario y la familia y/o el paciente para llegar a acuerdos sobre situaciones específicas.
D. Sesiones programadas de coordinación con otros profesionales o instituciones que participan en la atención del adolescente y/o su familia.
Protocolo atención grupal para padres con adolescentes que presentan algún trastorno de la conducta alimentaria
Los trastornos de la conducta alimentaria se caracterizan por ser de orden multicausal y por ende, su abordaje debe ser multidisciplinario. Desde esta pluralidad del fenómeno se hace necesario abordar el sistema familiar para favorecer los procesos de recuperación del adolescente, donde los padres puedan ser apoyados y puedan ensayar formas alternativas de relación con sus hijos.
Objetivos generales:
A. Crear un espacio para que los padres con hijos con trastornos de la conducta alimentaria, compartan sentimientos y experiencias afines, promoviendo un proceso de autoayuda. ]]>
B. Promover formas alternativas de relación y de comunicación entre los padres y sus hijos adolescentes.Objetivos específicos:
A. Promover un espacio para la discusión y reflexión de los procesos adolescentes esperables para la edad.
B. Brindar información sobre los trastornos de la conducta alimentaria, sus implicaciones físicas y psicosociales.
C. Brindar un espacio de contención y apoyo para los padres.
D. Promover formas de relación y comunicación más adecuadas ente los padres y sus hijos.
E. Promover la participación activa de os padres en el recuperación de sus hijos con trastornos de la conducta alimentaria.
Las sesiones encuadradas para estos grupos, que se proyectan al menos dos por año, son de aproximadamente 8 con una duración de 90 minutos.
En un primer momento se hablará de los procesos adolescentes "normales" lo que se espera para cada etapa de la adolescencia (inicial, media y tardía).
Los cambios a nivel físico y psicosocial, así cómo los padres pueden ayudar o entorpecer estos cambios en sus hijos. ]]>
Posteriormente se darán las características de los trastornos de la conducta alimentaria y las repercusiones de estos en los jóvenes y sus implicaciones a nivel físico, social y psicológico.Se abordarán las diferentes explicaciones de estos trastornos y el abordaje que realiza la Clínica de Adolescentes del Hospital Nacional de Niños
Trabajaremos en el impacto que causa este fenómeno en las familiar y su dinámica, así como la posibilidad de variar aspectos que se crean fomentan y perpetúan la enfermedad por parte de la familia, buscando nuevas y más adecuadas formas de comunicación y dinámica dentro de la familia.
Conclusiones
Caracterización:
- La gran mayoría de los casos se ubican en la adolescencia temprana y media, en las que se da el inicio de los cambios puberales, y por lo tanto hay una mayor fijación y conciencia del cuerpo.
- En la dinámica familiar destaca la conflictiva en el subsistema parental, lo que influye negativamente en el desarrollo saludable del adolescente. Existe además serias dificultades en el manejo de límites familiares lo que adicionalmente genera conflios entre los diferentes subsistemas.
- Se encontraron alianzas entre los subsistemas que generan una homesostasis patológica al inferior de la familia, ejemplo e ello el elevado porcentaje de violencia intrafamiliar que se detectó en el estudio, favoreciendo que se perpetúe la sintomatología del trastorno alimentario.
- Esta disfuncionalidad familiar se convierte en un factor de riesgo ya no sólo para desarrollar trastornos de la alimentación sino de otras conductas de riesgo
- En cuanto al impacto psicológico de los trastornos de la alimentación destaca la comorbilidad con trastorno del afecto (depresión mayor y distimia) y trastornos de ansiedad (trastorno obsesivo-compulsivo). ]]>
- Desde el punto de vista nutricional destaca como antecedentes importante de la enfermedad los tiempos inadecuados de alimentación y la preferencia por alimentos que aportan menos calorías pero que son insuficientes para cubrir las necesidades energéticas del adolescente.- Es importante destacar como la percepción del peso como excesivo es un hallazgo que se destaca frecuentemente desde antes de que la enfermedad se establezca y que junto con los trastornos de ansiedad se convierten en factores premórbidos.
- En cuanto a las actividades escolares destaca la imagen perfeccionista y obsesiva en los pacientes con el trastorno
- En conductas de riesgo asociados se encuentran un elevado consumo de drogas lícitas e ílicitas y el acceso a la pornografía.
- Abuso sexual sigue siendo un antecedente importante como factor de riesgo para desarrollar trastornos de la alimentación y otras conductas de riesgo.
Intervención:
El modelo de intervención planteado mostró las siguientes fortalezas:
- intervención interdisciplinaria
- concentración de la atención interdisciplinaria en un solo día, lo que permite que el paciente y su familia no tengan que ausentarse de sus actividades regulares en diferentes momentos
- lo anterior facilita adicionalmente la interacción del equipo interdisciplinario ]]>
- definición de énfasis de la intervención de cada uno de los profesionales: Trabajo social prioriza en la dinámica familiar, psicología en la atención psicoterapeútica del o la paciente, enfermería en consejería, nutrición en la recuperación de hábitos saludables y pediatría en el seguimiento de los parámetros biomédicos y nutricionales. Adicionalmente el pediatra asume el papel de figura de autoridad ante la paciente, supervisando el paciente, supervisando el cumplimiento de las indicaciones del equipo interdisciplinario y de responsable de definir el manejo ambulatorio o intrahospitalario, aunque las decisiones son acordadas interdisciplinariamente. Lo anterior tiene la finalidad de que no se de una ruptura de la relación terapeútica con los otros profesionales y que sea el médico, quien maneja datos objetivos de la evolución del paciente (peso, talla, exámenes de laboratorio y gabinete), el que la paciente identifica como control externo. Este modelo permite, que en la atención de una patología crónica y compleja no se recargue en un solo profesional, con el consiguiente desgaste. Adicionalmente se da un refuerzo de la intervención a través del trabajo grupal con los padres de adolescentes con trastornos alimentarios. Todo lo anterior disminuye la posibilidad de no contar con información pertinente para la intervención y por lo tanto mejora la atención y previene las recaídas.- La utilización de antidepresivos inhibidores de la recaptura de la serotonina, durante el proceso de recuperación de los pacientes, mostró ser de gran utilidad, coincidiendo con lo que reporta la literatura mundial
- La experiencia nos ha mostrado que el período de tratamiento y seguimiento no puede ser menor a dos años.
- La demanda de esta problemática compleja pone en evidencia la insuficiencia de recurso humano capacitado para al atención y de lugares donde los adolescentes y padres pueden recurrir, por lo que si en general las alternativas de atención de atención para adolescentes son deficitarias, particularmente para abordar los trastornos alimentarios es crítica, más aún ante una demanda creciente.
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